Farmaco-economie

Met een farmaco-economische evaluatie wordt berekend hoeveel gezondheidswinst met een medische interventie behaald kan worden.

1. Economische evaluaties in de gezondheidszorg

Gezondheidseconomie houdt zich onder andere bezig met de vraag hoe het gezondheidszorgbudget optimaal verdeeld kan worden. Met een economische evaluatie wordt berekend hoeveel gezondheidswinst met een medische interventie behaald kan worden voor een bepaald bedrag. Een vraag als 'besteden we geld aan het grootschalig behandelen van een verhoogd cholesterolgehalte of aan een vaccinatie tegen meningokokken, zodat dure ziekenhuisopnamen voorkomen kunnen worden?' kan in principe met behulp van de resultaten van gezondheidseconomische evaluaties beantwoord worden. Farmaco-economische evaluaties richten zich specifiek op geneesmiddelen.

In een farmaco-economische evaluatie wordt berekend hoeveel kosten een behandeling met een nieuw geneesmiddel met zich meebrengt, in relatie tot de gezondheidswinst die deze behandeling oplevert. Dit wordt vergeleken met de kosten en gezondheidswinst van de huidige standaardbehandeling.

Vergoedingsaanvragen voor zowel intra- als extramurale geneesmiddelen horen naast een therapeutisch, ook een farmaco-economisch onderzoek te bevatten. In sommige gevallen is dit niet noodzakelijk, bijvoorbeeld wanneer er een vrijstelling voor farmaco-economisch onderzoek is gegeven, of wanneer het nieuwe geneesmiddel therapeutisch gezien een gelijke waarde heeft ten opzichte van de standaardbehandeling.

2. Farmaco-economie bij Zorginstituut Nederland

Met behulp van een farmaco-economische evaluatie kan uitgerekend worden hoeveel gezondheidswinst er behaald kan worden als een behandeling met een nieuw geneesmiddel beschikbaar komt, vergeleken met de behandeling die al beschikbaar was. Daarnaast worden de (medische) kosten berekend die gepaard gaan met behandeling met het nieuwe geneesmiddel, ten opzichte van de bestaande behandeling, die niet per se een geneesmiddel hoeft te zijn. Op deze wijze kan inzichtelijk worden gemaakt hoe de kosten van de nieuwe interventie in verhouding staan tot de effecten. Effecten in de vorm van gezondheidswinst worden vaak uitgedrukt in QALY’s: 'quality-adjusted life year'. Een QALY is een generieke maat die iets zegt over de kwaliteit van leven en over een mogelijke overlevingswinst door het geven van een behandeling. Door gebruik te maken van deze generieke maat voor gezondheidswinst, kunnen uitkomsten van analyses die over verschillende soorten aandoeningen gaan, makkelijker met elkaar vergeleken worden. Bijvoorbeeld de - in het eerste hoofdstuk genoemde - effecten van de behandeling van een te hoog cholesterolgehalte met de meningokokkenvaccinatie. De uitkomst van een farmaco-economische evaluatie wordt dan ook uitgedrukt in kosten per voor kwaliteit van leven gecorrigeerd gewonnen levensjaar: kosten (€) per QALY. Dit wordt ook wel de ‘incrementele kosteneffectiviteitsratio’ (ICER) genoemd, de belangrijkste uitkomst van een farmaco-economische analyse. De ICER wordt afgezet tegen een bepaalde referentiewaarde. De gehanteerde referentiewaarde is afhankelijk van de ziektelast. Hoe hoger de ziektelast, hoe meer de overheid bereid is te betalen voor het nieuwe geneesmiddel. De referentiewaarden lopen uiteen van € 20.000 per QALY tot € 80.000 per QALY. Wanneer de ICER uit een farmaco-economische evaluatie lager is dan de referentiewaarde, dan wordt het nieuwe geneesmiddel als kosteneffectief beschouwd ten opzichte van de standaardbehandeling. In andere woorden, als maatschappij vinden we de kosten die moeten worden geïnvesteerd in het nieuwe geneesmiddel in relatie tot wat het oplevert in gezondheid acceptabel.

2.1 Extramurale geneesmiddelen

Sinds 1 januari 2005 is het voor nieuwe extramurale geneesmiddelen die een therapeutische meerwaarde claimen ten opzichte van bestaande behandelingen, verplicht een farmaco-economische evaluatie op te nemen in het vergoedingendossier. Dit is vastgelegd in het Besluit Zorgverzekering en de Regeling Zorgverzekering (Besluit 2006; Regeling 2006). Zorginstituut Nederland beoordeelt voor elk van deze nieuwe middelen de therapeutische waarde, de kosteneffectiviteit en de impact op het farmaciebudget, die gepaard gaan met een opname van het geneesmiddel op bijlage 1B van de Regeling Zorgverzekering in het kader van het geneesmiddelvergoedingssysteem (GVS). In bepaalde gevallen kan een vrijstelling voor farmaco-economisch onderzoek worden verleend.

Voor extramurale geneesmiddelen bestaat een toetsing aan de poort. In het kader van een meer risicogerichte benadering bij de pakkettoetsing van nieuwe extramurale geneesmiddelen, kan de toetsing worden verlicht in gevallen waarbij geen of kleine financiële risico’s zijn gemoeid. Zo is het sinds 1 januari 2019 niet meer verplicht om een farmaco-economische evaluatie uit te voeren wanneer de verwachte impact op het farmaciebudget op enig moment over een periode van drie jaar na marktintroductie minder dan € 10 miljoen per jaar zal bedragen. De grens is toen verhoogd van € 2,5 miljoen per jaar naar € 10 miljoen per jaar.

2.2 Intramurale geneesmiddelen

Een intramuraal geneesmiddel dat op de Nederlandse markt komt, stroomt in principe automatisch het basispakket in wanneer het voldoet aan de stand van de wetenschap en praktijk. Een deel van de intramurale geneesmiddelen die op de Nederlandse markt komen, brengt een groot financieel risico met zich mee. Om die reden heeft de minister voor Medische Zorg en Sport een procedure ingebouwd om te voorkomen dat dergelijke middelen automatisch instromen. Deze procedure heet zogenaamd de sluisprocedure. Bij een sluisprocedure wordt behandeling met het betreffende geneesmiddel vooralsnog uitgesloten van het basispakket door middel van een wijziging van de Regeling Zorgverzekering. Een geneesmiddel wordt in de sluis geplaatst wanneer de verwachte macrokosten voor één of meerdere indicaties samen meer dan € 20 miljoen per jaar bedragen, en/of wanneer de verwachte kosten van het geneesmiddel voor een nieuwe indicatie per patiënt jaarlijks € 50.000 of meer zijn en de verwachte macrokosten meer dan € 10 miljoen per jaar bedragen. De sluis heeft als doel om nieuwe, relatief dure intramurale geneesmiddelen op betaalbare wijze toegankelijk te maken en te houden binnen het basispakket. De farmaco-economische evaluatie van een intramuraal geneesmiddel verschilt niet van die van een extramuraal geneesmiddel, en wordt door het Zorginstituut op dezelfde manier beoordeeld.

3. Farmaco-economische evaluatie

Onderstaand hoofdstuk licht toe op welke manier deze (incrementele) kosten en effecten berekend moeten worden en aan welke eisen een farmaco-economische analyse moet voldoen. De toelichting wordt gedaan aan de hand van de geldende Nederlandse Richtlijn voor economische evaluaties in de gezondheidszorg. 

3.1 Richtlijn voor economische evaluaties in de gezondheidszorg

De richtlijn bestaat uit verschillende delen: het hoofddocument met daarin de feitelijke richtlijn en daarnaast een aantal verdiepingsmodules. De verdiepingsmodules beslaan op dit moment de onderwerpen ‘Onzekerheid en Value of Information’, ‘Kwaliteit van Leven’, ‘Budget Impact Analyse’ en een herziening van de eerdere kostenhandleiding uit 2010. In de losse modules wordt verder ingegaan op specifieke onderdelen van de richtlijn. De modules maken onderdeel uit van de gehele richtlijn en hebben daarom dezelfde status. In de richtlijn is uiteengezet aan welke kenmerken analyses van alle economische evaluaties ten minste moeten voldoen aan de hand van een standaardanalyse. De verschillende onderdelen van de standaardanalyse worden verder uitgelegd in paragraaf 3.2 ‘Beschrijving standaardanalyse’. De kostenhandleiding biedt handvatten voor het meten en waarderen van zorggebruik en het analyseren van en rapporteren over de kostengegevens.

3.1.1 Opbouw hoofddocument

Het hoofddocument bestaat uit zes inhoudelijke hoofdstukken en een overzicht van de standaardanalyse waaraan alle economische evaluaties aan moeten voldoen.

  • Hoofdstuk 1 gaat in op het opzetten van een economische evaluatie met daarin aandacht voor het opstellen van de PICOT en scoping.
  • Hoofdstuk 2 is gericht op de methode en gaat onder meer in op verschillende onzekerheidsanalyses.
  • In hoofdstuk 3 is er aandacht voor de verschillende inputgegevens, zoals kosten, effecten en kwaliteit van leven gegevens, bij een economische evaluatie.
  • Op welke manier een uitgevoerde evaluatie moet worden gerapporteerd is verder uitgewerkt in hoofdstuk 4.
  • Hoofdstuk 5 is geheel gericht op budget impact analyses ook wel bekend als kostenconsequentieraming.
  • Ten slotte wordt in hoofdstuk 6 aandacht geschonken aan de specifieke aandachtspunten voor een aantal toepassingsgebieden: preventie, diagnostiek, medical devices/hulpmiddelen, langdurige zorg en forensische zorg.

3.2 Beschrijving standaardanalyse

Onderstaande tabel bevat een overzicht van de eisen waaraan een farmaco-economische evaluatie in ieder geval moet voldoen, de standaardanalyse.

Tabel 1 : Standaardanalyse

Onderdeel Standaardanalyse Zie richtlijn
Perspectief Maatschappelijk perspectief 1.2
PICOT

P: Populatie in de Nederlandse praktijk
C: Standaard en/of meest gebruikelijke behandelingen in Nederland 
T: Tijdshorizon: bij voorkeur levenslang
Scoping vooraf met relevante partijen

 1.4
Type economische evaluatie Kostenutiliteitsanalyse (KUA) 2.1.1
Disconteren Kosten 4% en effecten 1,5% 2.2
Onzekerheid- en gevoeligheidsanalyse Univariaat, probabilistische gevoeligheidsanalyse en scenario's 2.3
Effectiviteit

Systematische review
Alle kosten binnen de gezondheidszorg, patiënt en familie en andere sectoren.

 3.1
Kosten

Productiviteitsverliezen: frictiekostenmethode.
Gebruik voor referentieprijzen, waar mogelijk de module 'kostenhandleiding'.

 3.2
Effecten Uitgedrukt in QALY, tenminste de EQ-5D-5L met Nederlandse waarderingen en indien relevant ook gewonnen levensjaren. 3.3
Rapporteren resultaten Totale kosten en effecten, incrementele kosten en effecten, incrementele kosteneffectiviteitsratio (ICER) 4.2
  Univariate gevoeligheidsanalyse: Tornado-diagram en tabel
Scenarioanalyse: tabel
Probabilistische gevoeligheidsanalyse: CE-plane en CEAC		 4.3

3.2.1 Perspectief

Dit betreft de vraag welke gegevens over kosten en effecten moeten worden verzameld in een economische evaluatie. Volgens de richtlijn voor economisch onderzoek moet een economische evaluatie in Nederland uitgevoerd worden vanuit het maatschappelijk perspectief. Alle kosten en baten, ongeacht wie de kosten draagt of aan wie de baten toevallen, moeten in de analyse worden meegenomen. Dit houdt in dat er niet alleen naar kosten en effecten binnen de gezondheidszorg wordt gekeken, maar ook naar effecten op bijvoorbeeld arbeidsverzuim of mantelzorg.

3.2.2 PICOT

Patiëntenpopulatie (P)
Bij de patiëntenpopulatie wordt beschreven voor welke groep patiënten de behandeling bedoeld is in de Nederlandse praktijk.  Indien beschikbaar moeten Nederlandse epidemiologische gegevens worden gebruikt  voor het omschrijven van de betreffende populatie en de relevante subgroepen.

Interventie (I)
De te beoordelen behandeling of interventie is een interventie zoals die in de Nederlandse praktijk kan worden toegepast voor de gedefinieerde patiëntenpopulatie. Hierbij is de setting waarin de behandeling zal worden uitgevoerd van belang.

Comparator/vergelijkende behandeling (C)
Bij een economische evaluatie wordt altijd een vergelijking gemaakt met de kosten en effecten van een andere behandeling. De uitkomsten van de vergelijking worden dus mede bepaald door de keuze van de vergelijkende behandeling. Bij een farmaco-economische analyse die onderdeel is van een vergoedingsaanvraag, moet uitgegaan worden van de standaardbehandeling (kan ook best ondersteunende zorg zijn) zoals gebruikt wordt bij de beoordeling van de therapeutische waarde. In de praktijk kunnen zich problemen voordoen met de juiste keuze van de vergelijkende behandeling. Het voorschrijfgedrag en de therapeutische inzichten kunnen in de loop van de jaren wijzigen. Omdat klinisch onderzoek een internationaal karakter draagt kan de keuze van de vergelijkende behandeling afwijken van wat in Nederland als gebruikelijk wordt gezien. Belangrijk is dat iedere keuze goed wordt gemotiveerd en zoveel mogelijk aansluit bij de Nederlandse situatie.

Uitkomstmaten (0)
Bij effectiviteitonderzoek wordt de waarde van de te onderzoeken interventie ten opzichte van de gebruikelijke behandeling gemeten, aan de hand van vooraf gedefinieerde uitkomstmaten. Er zijn verschillende soorten uitkomstmaten. Klinische uitkomstmaten weerspiegelen  de morbiditeit, mortaliteit of kwaliteit van leven. De keuze voor een bepaalde uitkomst hangt af van de te onderzoeken patiëntenpopulatie, van de aandoening en van het doel van de behandeling. De QALY is de standaard uitkomstmaat in de richtlijn voor het uitvoeren van economische evaluaties in de gezondheidszorg. De uitkomsten van een economische evaluatie bestaan enerzijds uit klinische uitkomstmaten en maten die de kwaliteit van leven beschrijven en waarderen, en anderzijds uit de kosten van behandeling. Deze uitkomsten vormen de basis van de economische evaluatie.

Tijdshorizon (T)
De analyseperiode van een farmaco-economische evaluatie moet zodanig zijn dat een geldige en betrouwbare uitspraak kan worden gedaan over de effecten en kosten van de te vergelijken behandelingen. De analyseperiode is bij voorkeur levenslang.

3.2.3 Type economische evaluatie

De volgende typen economische evaluaties kunnen worden onderscheiden:

  • Kostenutiliteitsanalyse (KUA): hierbij worden de kosten in geld uitgedrukt, de effecten in het aantal gewonnen levensjaren die zijn gecorrigeerd voor de kwaliteit van leven; de QALY. De kwaliteit van leven wordt uitgedrukt in een getal dat kan variëren van 0 (dood) tot 1 (perfecte gezondheid).
  • Kosteneffectiviteitsanalyse (KEA): bij deze analysetechniek worden de kosten van de te vergelijken behandelingen in geld uitgedrukt en de effecten in fysiologische bepalingen of klinische indicatoren (bv. bloeddruk of aantal epileptische aanvallen).

Het voordeel van een KUA boven een KEA is dat hiermee de uitkomsten van farmaco-economische evaluaties met betrekking tot verschillende aandoeningen onderling kunnen worden vergeleken. Het Zorginstituut accepteert alleen een KUA, met optioneel een KEA erbij.  

3.2.4 Disconteren

Indien gegevens over de effecten en kosten verzameld worden over een periode langer dan één jaar, moeten de effecten en kosten gegenereerd na het eerste jaar gedisconteerd worden. De kosten moeten met een constante disconteringsvoet van 4% worden gedisconteerd. Toekomstige effecten moeten met een constante disconteringsvoet van 1,5% worden gedisconteerd.

3.2.5 Onzekerheid- en gevoeligheidsanalyse

Bij het bepalen van de kosteneffectiviteit van de onderzochte behandeling worden meestal meerdere aannames gedaan, zijn er methodologische keuzen gemaakt en zijn parameters geschat. Voordat er een definitieve raming van de kosten, effecten en een ICER kan worden gepresenteerd, is het wenselijk om allereerst voor de relevante parameters een boven- en een ondergrens te formuleren die de onzekerheidsmarge weergeven. Vervolgens kan worden nagegaan in hoeverre de kosten, effecten en de ICER veranderen als van de extremen wordt uitgegaan. Wanneer dit opeenvolgend voor alle parameters afzonderlijk wordt gedaan, wordt gesproken van univariate deterministische gevoeligheidsanalyses. Met behulp van dergelijke univariate gevoeligheidsanalyses kan dus worden nagegaan wat de impact van de verschillende parameters op de ICER is.

Naast univariate deterministische gevoeligheidsanalyses worden probabilistische gevoeligheidsanalyses (PSA) toegepast. Een PSA maakt inzichtelijk met hoeveel onzekerheid de ICER omgeven is.

3.2.6 Effectiviteit

De economische evaluatie kan worden uitgevoerd als onderdeel van een empirische studie (‘piggyback’–studie, bij een RCT of observationele studie) of een modelmatige studie. Indien het gaat om een empirische studie zullen de inputgegevens over effectiviteit afkomstig zijn van de studie. Aanvullende data over de effectiviteit moet indien nodig uit andere relevante literatuur worden meegenomen. Een modelmatige economische evaluatie moet gebaseerd zijn op data van alle relevante studies met een voldoende wetenschappelijke kwaliteit. Hoe deze studies moeten worden geïdentificeerd en welk  niveau van bewijs voor effectiviteit minimaal vereist is, is afhankelijk van de vraagstelling.

3.2.7 Kosten

Uitgaande van het maatschappelijk perspectief kunnen de volgende drie kostencategorieën worden onderscheiden:

  1. Kosten binnen de gezondheidszorg
    1. Alle kosten die rechtstreeks verband houden met of beïnvloed worden door de ziekte of behandeling zelf. Hiertoe behoren ook de kosten van de behandeling van bijwerkingen. 
    2. Alle zorgkosten die zich voordoen in de gewonnen levensjaren, ook wel bekend als indirecte medische kosten. Het gaat hierbij om alle medische kosten die zich voordoen als gevolg van het levensverlengende effect van een behandeling. In een farmaco-economische analyse voor het Zorginstituut worden deze kosten alleen meegenomen in een scenarioanalyse.
  2. Kosten van patiënten en familie
    De kosten voor patiënt en familie kunnen onder andere bestaan uit reiskosten, eigen betalingen of aanpassingen van de eigen woning. Een van de belangrijkste kostenposten betreft de tijd die de interventie de patiënt en diens familie kost. Bijvoorbeeld de tijd van een patiënt om een behandeling te ondergaan of de tijd die het bieden van informele zorg (mantelzorg) kost. De tijd die aan mantelzorg wordt besteed kan ten koste gaan van betaald werk, onbetaald werk en vrije tijd.
  3. Kosten binnen andere sectoren
    Welke kosten gemaakt worden in andere sectoren is sterk afhankelijk van de te evalueren interventie. Het kan bijvoorbeeld gaan om kosten die een gemeente maakt voor welzijnswerk, kosten van speciaal onderwijs of justitie, of de kosten van vrijwilligers. Belangrijk is om volledig te zijn, en dubbeltellingen te vermijden. Indien ziekte of behandeling mensen belemmert om productief te zijn, leidt dit tot kosten. Voor het waarderen van productiviteitsverliezen als gevolg van verzuim van betaald werk, dient in economische evaluaties de frictiekostenmethode te worden gehanteerd. De gedachte achter deze methode is dat de kosten van productiviteitsverliezen afhankelijk zijn van de tijd die een werkgever nodig heeft om een zieke werknemer te vervangen, de frictieperiode.

3.2.8 Effecten

Een QALY is een maat die iets zegt over de kwaliteit van leven en over een mogelijke overlevingswinst door het geven van een bepaalde behandeling. Het meten van de kwaliteit van leven gebeurt met behulp van gevalideerde instrumenten (vragenlijsten). Daarbij gaat de voorkeur uit naar de EuroQol 5D (EQ-5D). De EQ-5D wordt door patiënten of direct betrokkenen (familie of naasten) ingevuld. Uit de antwoorden op de vragen worden daarna met behulp van algoritmen, waarderingen berekend. Deze waarderingen worden vervolgens vermenigvuldigd met het aantal (gewonnen) levensjaren om zo het aantal QALY’s te bepalen.

3.2.9 Rapporteren resultaten

Het resultaat van een farmaco-economische evaluatie wordt uitgedrukt in een ICER. Dit is de ratio van het verschil in kosten van de te vergelijken behandelingen, gedeeld door het verschil in effecten. Op basis van de incrementele verschillen in effecten en kosten tussen de te vergelijken behandelingen wordt de kosteneffectiviteit van de behandelingen inzichtelijk gemaakt.

4. Aanbevolen literatuur