Met een farmaco-economische evaluatie wordt berekend hoeveel gezondheidswinst met een medische interventie behaald kan worden.
1. Economische evaluaties in de gezondheidszorg
Gezondheidseconomie houdt zich onder andere bezig met de vraag hoe het gezondheidszorgbudget (zo optimaal mogelijk) verdeeld kan worden. Met een economische evaluatie wordt berekend hoeveel gezondheidswinst met een medische interventie behaald kan worden voor een bepaald bedrag aan geld. Een vraag als 'besteden we geld aan het grootschalig behandelen van een verhoogd cholesterolgehalte of aan een vaccinatie tegen meningokokken, zodat dure ziekenhuisopnamen voorkomen kunnen worden?' kan in principe met behulp van de resultaten van gezondheidseconomische evaluaties beantwoord worden. Farmaco-economische evaluaties richten zich specifiek op geneesmiddelen.
In een farmaco-economische evaluatie wordt berekend hoeveel kosten een behandeling met een nieuw geneesmiddel met zich meebrengt in relatie tot hoeveel gezondheidswinst deze behandeling oplevert. De kosten en opbrengsten worden altijd vergeleken met de kosten en gezondheidswinst die de huidige standaardbehandeling met zich meebrengt.
Vergoedingsaanvragen voor zowel intra- als extramurale geneesmiddelen horen naast een therapeutisch ook een farmaco-economisch onderzoek te bevatten.
2. Farmaco-economie bij Zorginstituut Nederland
Met behulp van een farmaco-economische evaluatie kan uitgerekend worden hoeveel gezondheidswinst er behaald kan worden als een behandeling met een nieuw geneesmiddel beschikbaar komt, vergeleken met de behandeling die al beschikbaar was. Daarnaast worden de (medische) kosten berekend, die gepaard gaan met behandeling met het nieuwe geneesmiddel, ten opzichte van de bestaande behandeling, wat niet per se een geneesmiddel hoeft te zijn. Op deze wijze kan inzichtelijk worden gemaakt hoe de kosten van de nieuwe interventie in verhouding staan tot de effecten. Effecten in de vorm van gezondheidswinst worden vaak uitgedrukt in QALY’s: 'quality-adjusted life year'. Een QALY is een generieke maat die iets zegt over de kwaliteit van leven door het geven van een behandeling in plaats van een standaardbehandeling en over een mogelijke overlevingswinst. Door gebruik te maken van deze generieke maat voor gezondheidswinst, kunnen uitkomsten van analyses die over verschillende soorten aandoeningen gaan, makkelijker met elkaar vergeleken worden. Bijvoorbeeld de - in het eerste hoofdstuk genoemde - effecten van de behandeling van een te hoog cholesterolgehalte met de meningokokkenvaccinatie. De uitkomst van een farmaco-economische evaluatie wordt dan ook uitgedrukt in kosten per voor kwaliteit van leven gecorrigeerd gewonnen levensjaar: kosten (€)/ QALY.
2.1 Extramurale geneesmiddelen
Sinds 1 januari 2005 is het voor nieuwe extramurale geneesmiddelen die een therapeutische meerwaarde claimen ten opzichte van bestaande behandelingen, verplicht een farmaco-economische evaluatie op te nemen in het vergoedingendossier. Dit is vastgelegd in het Besluit Zorgverzekering en de Regeling Zorgverzekering (Besluit 2006; Regeling 2006). Zorginstituut Nederland beoordeelt voor elk van deze nieuwe middelen de therapeutische waarde, de kosteneffectiviteit en de impact op het farmaciebudget, die gepaard gaan met een opname van het geneesmiddel op bijlage 1B van de Regeling Zorgverzekering in het kader van het geneesmiddelvergoedingssysteem (GVS). In uitzonderlijke gevallen kan een vrijstelling voor farmaco-economisch onderzoek worden verleend, of kan met een beperktere analyse (zoals KMA, zie Analysetechniek), worden volstaan.
Voor extramurale geneesmiddelen bestaat een toetsing aan de poort. In het kader van een meer risicogerichte benadering bij de pakkettoetsing van nieuwe extramurale geneesmiddelen, kan de toetsing worden verlicht in gevallen waarbij geen of kleine financiële risico’s zijn gemoeid. Zo is het in de meeste gevallen niet langer nodig om de kosteneffectiviteit te toetsen als de te verwachten totale kosten en/of omzet van een nieuw geneesmiddel niet hoger zijn dan € 2,5 miljoen per jaar 3 jaar na opname in het basispakket.
2.2 Intramurale geneesmiddelen
Vanwege automatische instroom van specialistische geneeskundige zorg zijn geneesmiddelen bedoeld voor intramuraal gebruik, direct beschikbaar voor patiënten op het moment van marktregistratie. Bij geneesmiddelen waarvan Zorginstituut Nederland afziet van verdere beoordeling, zijn de verzekeraars, behandelaren en apothekers of inkoopgroepen verantwoordelijk voor het gepast gebruik en voor het kosteneffectief inkopen ervan. Dit zijn vooral geneesmiddelen met een relatief lage kostenprognose of geneesmiddelen met een (claim voor) gelijke therapeutische waarde. Als het Zorginstituut geneesmiddelen als risicovol beschouwt, zal zij overgaan tot beoordeling.
Het Zorginstituut gaat alleen over tot het beoordelen van specialistische geneesmiddelen als er een risico van betaalbaarheid of kwaliteit is voor het pakket: dit noemen we risicogericht pakketbeheer.
Beoordelingen van intramurale geneesmiddelen bestaan uit een initiële beoordeling en doorgaans een herbeoordeling, die meestal 4 jaar na opname in het pakket plaatsvindt. Een farmaco-economische analyse is onderdeel van zowel de initiële als de herbeoordeling. Bij een initiële beoordeling kan de farmaco-economische analyse ook dienen om informatie te krijgen, over welke parameters of gegevens (bijvoorbeeld effecten of zorgconsumptie) veel onzekerheid bestaat, en die van grote invloed zijn om te bepalen hoeveel gezondheidswinst of kosten het nieuwe geneesmiddel met zich meebrengt. Onderzoek naar deze parameters is dan aangewezen om bij de herbeoordeling een meer betrouwbare schatting van de uitkomsten te kunnen krijgen.
3. Farmaco-economische evaluatie
3.1 Uitvoeren van een economische evaluatie voor geneesmiddelen
Onderstaand hoofdstuk licht toe op welke manier deze (incrementele) kosten en effecten berekend moeten worden en aan welke eisen een farmaco-economische analyse moet voldoen. De toelichting wordt gedaan aan de hand van de geldende Nederlandse Richtlijn voor economische evaluaties in de gezondheidszorg. De nieuwe richtlijn bestaat uit verschillende delen: het hoofddocument met daarin de feitelijke richtlijn en daarnaast een aantal verdiepingsmodules. De verdiepingsmodules beslaan op dit moment de onderwerpen ‘Onzekerheid en Value of Information’, ‘Kwaliteit van Leven’, ‘Budget Impact Analyse’ en een herziening van de eerdere kostenhandleiding uit 2010. In de losse modules wordt verder ingegaan op specifieke onderdelen van de richtlijn. De kostenhandleiding biedt voor het meten en waarderen van zorggebruik en het analyseren van en rapporteren over de kostengegevens.
3.2 Richtlijn voor economische evaluaties in de gezondheidszorg
De richtlijn bestaat uit verschillende delen: het hoofddocument met daarin de feitelijke richtlijn en daarnaast een aantal verdiepingsmodules. In de losse modules wordt verder ingegaan op specifieke onderdelen van de richtlijn. De modules maken onderdeel uit van de gehele richtlijn en hebben daarom dezelfde status. In de nieuwe richtlijn is uiteengezet aan welke kenmerken analyses van alle economische evaluaties ten minste moeten voldoen aan de hand van een standaardanalyse. De verschillende onderdelen van de standaardanalyse worden verder uitgelegd in paragraaf 3.3 ‘Beschrijving standaardanalyse’.
3.2.1 Opbouw hoofddocument
Het hoofddocument bestaat uit zes inhoudelijke hoofdstukken en een overzicht van de standaardanalyse waaraan alle economische evaluaties aan moeten voldoen.
- Hoofdstuk 1 gaat in op het opzetten van een economische evaluatie met daarin aandacht voor het opstellen van de PICOT en scoping.
- Hoofdstuk 2 is gericht op de methode en gaat onder meer in op verschillende onzekerheidsanalyses.
- In hoofdstuk 3 is er aandacht voor de verschillende inputgegevens, zoals kosten, effecten en kwaliteit van leven gegevens, bij een economisch evaluatie.
- Op welke manier een uitgevoerde evaluatie moet worden gerapporteerd is verder uitgewerkt in hoofdstuk 4.
- Hoofdstuk 5 is geheel gericht op budget impact analyses ook wel bekend als kostenconsequentieraming.
- Ten slotte wordt in hoofdstuk 6 aandacht geschonken aan de specifieke aandachtspunten voor een aantal toepassingsgebieden, zijnde preventie, diagnostiek, medical devices/hulpmiddelen, langdurige zorg en forensische zorg.
3.3 Beschrijving standaardanalyse
Onderstaande tabel bevat een overzicht van de eisen waaraan een farmaco-economische evaluatie in ieder geval moet voldoen, de standaardanalyse.
Tabel 1 : Standaardanalyse
| Onderdeel |
Standaardanalyse |
Zie richtlijn |
| Perspectief |
Maatschappelijk perspectief |
1.2 |
| PICOT |
P: Populatie in de Nederlandse praktijk
C: Standaard en/of meest gebruikelijke behandelingen in Nederland |
T: Levenslang
Scoping vooraf met relevante partijen
|
1.4 |
| Type economische evaluatie |
Kostenutiliteitsanalyse (KUA) |
2.1.1 |
| Disconteren |
Kosten 4% en effecten 1,5% |
2.2 |
| Onzekerheid- en gevoeligheidsanalyse |
Univariaat, probabilistische gevoeligheidsanalyse en scenario's |
2.3 |
| Effectiveiteit |
Systematische review
Alle kosten binnen de gezondheidszorg, patiënt en familie en andere sectoren.
|
3.1 |
| Kosten |
Productiviteitsverliezen: frictiekostenmethode.
Gebruik voor referentieprijzen, waar mogelijk de module 'kostenhandleiding'.
|
3.2 |
| Effecten |
Uitgedrukt in QALY, tenminste de EQ-5D-5L met Nederlandse waarderingen en indien relevant ook gewonnen levensjaren. |
3.3 |
| Rapporteren resultaten |
Totale kosten en effecten, incrementele kosten en effecten, incrementele kosteneffectiviteitsratio |
4.2 |
| |
Univariate gevoeligheidsanalyse: Tornado diagram en tabel
Scenarioanalyse: tabel
Probabilistische gevoeligheidsanalyse: CE-plane en CEAC |
4.3 |
3.3.1 Perspectief
Dit betreft de vraag welke gegevens over kosten en effecten moeten worden verzameld in een economische evaluatie. Volgens de richtlijn voor economisch onderzoek moet een economische evaluatie in Nederland uitgevoerd worden vanuit het maatschappelijk perspectief. Alle kosten en baten, ongeacht wie de kosten draagt of aan wie de baten toevallen , moeten In de analyse worden meegenomen. Dit houdt in dat er niet alleen naar kosten en effecten binnen de gezondheidszorg wordt gekeken, maar ook naar effecten op bijvoorbeeld arbeidsverzuim of mantelzorg.
3.3.2 PICOT
Patiëntenpopulatie (P)
Bij de patiëntenpopulatie wordt beschreven voor welke groep patiënten de behandeling bedoeld is in de Nederlandse praktijk. ndien beschikbaar moeten Nederlandse epidemiologische gegevens worden gebruik t voor het omschrijven van de desbetreffende populatie alsook de relevante subgroepen.
Interventie (I)
De te beoordelen behandeling of interventie is een interventie zoals die in de Nederlandse praktijk kan worden toegepast voor de gedefinieerde patiëntenpopulatie. Hierbij is het van belang om de setting waarin de behandeling zal worden uitgevoerd.
Comparator/vergelijkende behandeling (C)
Bij een economische evaluatie altijd een vergelijking gemaakt met de kosten en effecten van een andere behandeling. De uitkomsten van de vergelijking worden dus mede bepaald door de keuze van de vergelijkende behandeling. Bij een farmaca economische analyse die onderdeel is van een vergoedingsaanvraag moet uitgegaan worden van de standaardbehandeling (kan ook best ondersteunende zorg zijn) zoals gebruikt wordt bij de beoordeling van de therapeutische waarde. In de praktijk kunnen zich problemen voordoen met de juiste keuze van de vergelijkende behandeling. Het voorschrijfgedrag en de therapeutische inzichten kunnen in de loop van de jaren wijzigen. Omdat klinisch onderzoek een internationaal karakter draagt kan de keuze van de vergelijkende behandeling afwijken van wat in Nederland als gebruikelijk wordt gezien. Belangrijk is dat iedere keuze goed wordt gemotiveerd en zoveel mogelijk aansluit bij de Nederlandse situatie.
Uitkomstmaten (0)
Bij effectiviteitonderzoek wordt de waarde van de te onderzoeken interventie ten opzichte van de gebruikelijke behandeling gemeten aan de hand van vooraf gedefinieerde uitkomstmaten. Er zijn verschillende soorten uitkomstmaten. Klinische uitkomstmaten weerspiegelen de morbiditeit, mortaliteit of kwaliteit van leven. De keuze voor een bepaalde uitkomst hangt af van de te onderzoeken patiëntenpopulatie, van de aandoening en van het doel van de behandeling. De QALY de standaard uitkomstmaat in de richtlijn voor het uitvoeren van economische evaluaties in de gezondheidszorg. De uitkomsten van een economische evaluatie bestaan enerzijds uit klinische uitkomstmaten en maten die de kwaliteit van leven beschrijven en waarderen, en anderzijds uit de kosten van behandeling. Deze uitkomsten vormen de basis van de economische evaluatie.
Tijdshorizon (T)
De analyseperiode van een farmaca-economische evaluatie moet zodanig zijn dat een geldige en betrouwbare uitspraak kan worden gedaan over de effecten en kosten van de te vergelijken behandelingen. De analyseperiode is bij voorkeur levenslang.
3.3.3 Type economische evaluatie
De volgende typen economische evaluaties kunnen worden onderscheiden:
- Kostenutiliteitsanalyse (KUA): hierbij worden de kosten in geld uitgedrukt en de effecten In het aantal gewonnen levensjaren die zijn gecorrigeerd voor de kwaliteit van leven, de QALY. De kwaliteit van leven wordt uitgedrukt in een getal dat kan variëren van 0 (dood) tot 1(perfecte gezondheid). Het voordeel van een KUA boven een KEA is dat hiermee de uitkomsten van farmaca economische evaluaties met betrekking tot verschillende aandoeningen onderling kunnen worden vergeleken.
- Kosteneffectiviteitsanalyse (KEA): bij deze analysetechniek worden de kosten van de te vergelijken behandelingen in geld uitgedrukt en de effecten in fysiologische bepalingen of klinische indicatoren (bv. bloeddruk of aantal epileptische aanvallen).
- Kostenminimalisatieanalyse (KMA): Bij deze analysetechniek wordt aangenomen dat er geen verschil in effectiviteit (op de primaire effectmaat) bestaat tussen twee behandelingen. In de analyse worden alleen de kosten van de te vergelijken behandelingen berekend.
Het Zorginstituut accepteert alleen in heel specifieke gevallen een KMA als farmaca economische analyse. Het doel van de KMA is in dit specifieke geval om aan te tonen dat opname van het geneesmiddel niet tot meerkosten zal leiden. Bij deze berekening zijn ook kosten die optreden buiten het farmaciebudget, Inclusief de maatschappelijke kosten, belangrijk.
3.3.4 Disconteren
Indien gegevens over de effecten en kosten verzameld worden over een periode langer dan één jaar moeten de effecten en kosten gegenereerd na het eerste jaar gedisconteerd worden. De kosten moeten met een constante disconteringsvoet van 4% worden gedisconteerd. Toekomstige effecten moeten met een constante dlsconterlngsvoet van 1,5% worden gedisconteerd.
3.3.5 Onzekerheid- en gevoeligheidsanalyse
Bij het bepalen van de kosteneffectiviteit van de onderzochte behandeling worden meestal meerdere aannames gedaan, zijn er methodologische keuzen gemaakt en zijn parameters geschat. Voordat er een definitieve raming van de kosten, effecten en een incrementele kosteneffectivlteitsratio kan worden gepresenteerd Is het wenselijk om allereerst voor de relevante parameters een boven- en een ondergrens te formuleren die de onzekerheidsmarge weergeven. Vervolgens kan worden nagegaan In hoeverre de kosten, effecten en de incrementele kosteneffectivlteitsratio veranderen als van de extremen wordt uitgegaan. Wanneer dit opeenvolgend voor alle parameters afzonderlijk wordt gedaan wordt gesproken van univarlate deterministische gevoeligheidsanalyses. Met behulp van dergelijke univarlate gevoeligheidsanalyses kan dus worden nagegaan wat de impact van de verschillende parameters op de ICER is.
Naast univarlate deterministische gevoeligheidsanalyses worden probabilistische gevoeligheidsanalyses (PSA) toegepast. Een PSA maakt inzichtelijk met hoeveel onzekerheid de ICER omgeven is.
3.3.6 Effectiviteit
De economische evaluatie kan worden uitgevoerd als onderdeel van een empirische studie (piggy-back studie bij een RCT of observationele studie) of een modelmatige studie. Indien het gaat om een empirische studie zullen de Inputgegevens over effectiviteit afkomstig zijn van de studie. Aanvullende data over de effectiviteit moet Indien nodig uit andere relevante literatuur worden meegenomen. Een modelmatige economische evaluatie moet gebaseerd zijn op data van alle relevante studies met een voldoende wetenschappelijke kwaliteit. Hoe deze studles moeten worden geïdentificeerd en welk niveau van bewijs voor effectiviteit minimaal vereist Is, is afhankelijk van de vraagstelling.
3.3.7 Kosten
Uitgaande van het maatschappelijk perspectief kunnen de volgende drie kostencategorieën worden onderscheiden:
- Kosten binnen de gezondheidszorg:
a. Alle kosten die rechtstreeks verband houden met of beïnvloed worden door de ziekte of behandeling zelf. Hiertoe behoren ook de kosten van de behandeling van bijwerkingen.
b. Alle zorgkosten die zich voordoen in de gewonnen levensjaren, ook wel bekend als indirecte medische kosten. Het gaat hierbij om alle medische kosten die zich voordoen als gevolg van het levensverlengende effect van een behandeling. In een farmacoeconomische analyse voor het Zorginstituut worden deze kosten alleen meegenomen in een scenarioanalyse.
- Kosten van patiënten en familie:
De kosten voor patiënt en familie kunnen onder andere bestaan uit reiskosten, eigen betalingen of aanpassingen van de eigen woning. Een van de belangrijkste kostenposten betreft de tijd die de interventie de patiënt en diens familie kost. Bijvoorbeeld de tijd van een patiënt om een behandeling te ondergaan of de tijd die het bieden van informele zorg (mantelzorg) kost. De tijd die aan mantelzorg wordt besteed kan ten koste gaan van betaald werk, onbetaald werk en vrije tijd.
- Kosten binnen andere sectoren:
Welke kosten gemaakt worden in andere sectoren is sterk afhankelijk van de te evalueren interventie. Dit kan bijvoorbeeld gaan om kosten die een gemeente maakt voor welzijnswerk, kosten van speciaal onderwijs of justitie, of de kosten van vrijwilligers. Belangrijk is om volledig te zijn, en dubbeltellingen te vermijden. Indien ziekte of behandeling mensen belemmert om productief te zijn, leidt dit tot kosten. Voor het waarderen van productiviteitsverliezen als gevolg van verzuim van betaald werk dient in economische evaluaties de frictiekostenmethode te worden gehanteerd. De gedachte achter deze methode is dat de kosten van productiviteitsverliezen afhankelijk zijn van de tijd die een werkgever nodig heeft om een zieke werknemer te vervangen, de frictieperiode.
3.3.8 Effecten
Een QALY is een maat die iets zegt over de kwaliteit van leven door het geven van een behandeling in plaats van een standaardbehandeling en over een mogelijke overlevingswinst. Het meten van de kwaliteit van leven gebeurt met behulp van gevalideerde instrumenten (vragenlijsten). Daarbij gaat de voorkeur uit naar de EuroQol SD- 5 levels). De EQ-5D wordt door patiënten of direct betrokkenen (familie of naasten) ingevuld. Uit de antwoorden op de vragen worden daarna met behulp van algoritmen, waarderingen berekend. Deze waarderingen worden vervolgens vermenigvuldigd met het aantal (gewonnen) levensjaren om zo het aantal QALYs te bepalen.
3.3.9 Rapporteren resultaten
Het resultaat van een farmaco-economische evaluatie wordt uitgedrukt in een incrementele kosteneffectiviteitsratio, de ICER. Dit is de ratio van het verschil in kosten van de te vergelijken behandelingen gedeeld door het verschil in effecten. Op basis van de incrementele verschillen in effecten en kosten tussen de te vergelijken behandelingen wordt de kosteneffectiviteit van de behandelingen inzichtelijk gemaakt.