ritonavir

Samenstelling

Norvir Bijlage 2 Abbvie bv

Toedieningsvorm
Capsule, zacht
Sterkte
100 mg

De capsule bevat tevens: alcohol (12% g/g), polyoxyl 35 ricinusolie.

Toedieningsvorm
Poeder voor orale suspensie
Sterkte
100 mg
Verpakkingsvorm
Sachet
Toedieningsvorm
Tablet, omhuld
Sterkte
100 mg

Ritonavir Bijlage 2 Diverse fabrikanten

Toedieningsvorm
Tablet, omhuld
Sterkte
100 mg

Uitleg symbolen

XGVS Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS).
OTC 'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel.
Bijlage 2 Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering.
Aanvullende monitoring Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb.

ritonavir vergelijken met een ander geneesmiddel.

Advies

Eerste keus in de behandeling van therapie-naïeve volwassen patiënten met een HIV-1-infectie is tripletherapie bestaande uit een integraseremmer (INSTI) met twee nucleoside reverse-transcriptaseremmers (NRTI’s). De keuze voor een combinatie van antiretrovirale middelen is afhankelijk van diverse factoren. Het dient te worden gemaakt op geleide van het resistentieprofiel. Zie voor meer informatie de richtlijn HIV op NVHB.nl.

Ritonavir kan worden gebruikt als booster.

Aan de vergoeding van ritonavir zijn voorwaarden verbonden, zie Regeling zorgverzekering, bijlage 2.

Indicaties

  • Behandeling van een HIV-1-infectie in combinatie met andere anti-retrovirale middelen bij volwassenen en kinderen van 2 jaar en ouder.

Gerelateerde informatie

Dosering

Bij dit geneesmiddel wordt (tevens) gedoseerd op geleide van de bloedspiegel; zie voor meer informatie hierover op HIV-middelen van tdm-monografie.org.

Klap alles open Klap alles dicht

HIV 1-infectie als antiviraal middel:

Volwassenen:

Richtlijn: 600 mg 2×/dag.

Schema voor insluipend doseren bij een combinatieschema met alleen ritonavir als HIV-proteaseremmer: dag 1–3: 300 mg 2×/dag, daarna binnen een periode van ten hoogste 14 dagen in stappen van 100 mg verhogen tot 600 mg 2×/dag.

Kinderen ≥ 2 jaar:

Aanvankelijk 250 mg/m² lichaamsoppervlak 2×/dag, vervolgens elke 2–3 dagen verhogen met 50 mg/m² lichaamsoppervlak 2×/dag tot 350 mg/m² lichaamsoppervlak 2×/dag; maximaal 600 mg 2×/dag.

HIV 1-infectie als farmacokinetische versterker (booster):

Volwassenen en kinderen van ten minste 2 jaar (afhankelijk van de HIV-remmer):

100 mg 1× of 2×/dag.

Zie voor eventuele benodigde dosisaanpassingen van ritonavir bij sommige andere geneesmiddelinteracties de pagina HIV-interacties van de UCSF (University of California, San Francisco).

Ouderen: er is geen dosisaanpassing nodig.

Verminderde nierfunctie: op basis van farmacokinetische gegevens is de verwachting dat een dosisaanpassing niet nodig is.

Verminderde leverfunctie: bij een milde tot matig-ernstige leverfunctiestoornis (Child-Pughscore 5-9) is geen dosisaanpassing nodig. Bij ernstige leverfunctiestoornis (Child-Pughscore 10-15) niet gebruiken bij een gedecompenseerde lever en bij een stabiel ziektebeeld zonder decompensatie alleen onder nauwkeurige controle, zie ook de rubriek Waarschuwingen en voorzorgen.

Toedieningsinformatie: de tablet en capsules in hun geheel (zonder te kauwen, breken of fijn te malen) bij voorkeur met voedsel innemen. Poeder voor suspensie: schud de volledige inhoud van het sachet poeder voor suspensie over een kleine hoeveelheid zacht voedsel heen (bv. appelmoes of vla) en eet al het vermengde voedsel binnen 2 uur op óf meng de volledige inhoud van het sachet met chocolademelk, flesvoeding of water. De bittere nasmaak kan verminderd worden door direct na toediening bv. pindakaas, chocopasta of bessensiroop te geven. De suspensie kan na vermenging met water worden toegediend per sonde.

Bijwerkingen

Ritonavir als farmacokinetische versterker: de bijwerkingen zijn afhankelijk van de andere proteaseremmer die wordt gebruikt.

Ritonavir als antiretroviraal middel: Zeer vaak (> 10%): smaakstoornissen, circumorale en perifere paresthesie, hoofdpijn, duizeligheid, perifere neuropathie. Moeheid, asthenie, overmatig blozen, warmtebeleving. Faryngitis, orofaryngeale pijn, hoesten. Buikpijn, misselijkheid, (soms ernstige) diarree, braken, dyspepsie. Artralgie, rugpijn. Jeuk, (erythemateuze en maculopapuleuze) huiduitslag.

Vaak (1-10%): allergische reacties zoals urticaria en faciaal oedeem. Hypertensie, (orthostatische) hypotensie, perifere kou. Mondzweren, anorexie, gastro-oesofageale refluxziekte, gastro-intestinale bloedingen, flatulentie. Pancreatitis. Hepatitis en verhoogd bilirubine (met icterus), ALAT, ASAT, γ-GT. Slapeloosheid, angst, verwardheid, aandachtsstoornis, syncope. Wazig zien. Toename mictiefrequentie, verslechtering nierfunctie (oligurie, verhoogd creatinine). Menorragie. Dehydratie, (perifeer) oedeem. Acne. Myositis, rabdomyolyse, myalgie, myopathie. Koorts, gewichtsverlies. Verhoogde waarden van aantal eosinofielen, triglyceriden, cholesterol, CK, amylase en urinezuur. Verlaagde waarden van kalium, vrij en totaal thyroxine, hemoglobinegehalte, aantal witte bloedcellen en neutrofielen. Trombocytopenie.

Soms (0,1-1%): myocardinfarct. Acuut nierfalen. Ontwikkeling of verergering van diabetes mellitus. Verhoogd aantal witte bloedcellen en neutrofielen, verhoogde waarden van glucose, magnesium en alkalische fosfatase.

Zelden (0,01-0,1%): anafylaxie, Stevens-Johnsonsyndroom (SJS), toxische epidermale necrolyse (TEN).

cART: Anti-retrovirale combinatietherapie (cART) is in verband gebracht met gewichtstoename en metabole stoornissen (zoals hypertriglyceridemie, hypercholesterolemie, insulineresistentie en hyperglykemie). Ook osteonecrose kan voorkomen, vooral bij gevorderde HIV-infectie of langdurige blootstelling aan cART; wees hierop bedacht bij het optreden van pijnlijke en/of stijf worden van gewrichten.

Verder is gemeld: een kleine verlenging van QTc en PQ-tijden wordt gezien, zonder dat de 500 ms voor de QTc tijd wordt overschreden, of dat tweede- of derdegraads AV-blok wordt gezien.

Interacties

Ritonavir is een krachtige remmer van CY3A en CYP2D6, hierdoor kan de blootstelling aan middelen die substraat zijn voor deze iso-enzymen significant toenemen. Volgens de fabrikant van ritonavir is gelijktijdige toepassing met de volgende middelen daarom gecontra-indiceerd: alfuzosine, amiodaron, flecaïnide, kinidine, propafenon, avanafil, sildenafil voor de indicatie pulmonale arteriële hypertensie, vardenafil, clorazepinezuur, clozapine, lurasidon, pimozide, quetiapine, diazepam, flurazepam, oraal toegediend midazolam, colchicine (bij patiënten met een lever- en/of nierfunctiestoornis), ergotamine, pethidine, piroxicam, rifabutine (bij gebruik van ritonavir als antiretroviraal middel), simvastatine, sint-janskruid, fusidinezuur (systemisch), venetoclax, voriconazol (bij gebruik van ritonavir ≥ 400 mg 2×/dag). Let er op dat deze informatie kan afwijken van die op de pagina HIV-interacties (hieronder).

Zie voor meer informatie over deze en andere interacties van ritonavir en eventuele benodigde dosisaanpassingen de pagina HIV-interacties van de UCSF (University of California, San Francisco).

Zwangerschap

Teratogenese: Uitkomsten van een groot aantal zwangerschappen (> 6100; ca. 2800 hiervan gedurende het 1e trimester) bij de mens heeft geen verhoogde incidentie van aangeboren afwijkingen laten zien. Bij deze zwangerschappen was ritonavir vooral als farmacokinetische versterker gebruikt (dus in een lage dosering). Bij dieren zijn toxische effecten (embryosterfte, vertraagde beenvorming, viscerale veranderingen) opgetreden, dit bij doses die óók toxisch waren voor het moederdier.
Advies: Kan als farmacokinetische versterker worden gebruikt. Alleen op strikte indicatie als HIV-proteaseremmer inzetten. Denk er wel om dat de capsules tevens alcohol bevatten.
Overig: Ritonavir heeft een ongunstige interactie met diverse orale anticonceptiva (zie link in de rubriek Interacties), daarom tijdens de behandeling een alternatieve effectieve methode van anticonceptie gebruiken wanneer dit gewenst is.

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Ja.
Advies: Het geven van borstvoeding door vrouwen met een HIV-infectie wordt sterk ontraden om 1) het overdragen van HIV aan HIV-negatieve zuigelingen en 2) het ontwikkelen van virale resistentie bij HIV-positieve zuigelingen en 3) eventueel ernstige bijwerkingen bij de zuigeling in het algemeen, te voorkómen.

Contra-indicaties

  • gedecompenseerde leverziekte.

Voor meer contra-indicaties zie de rubriek Interacties.

Waarschuwingen en voorzorgen

Leveraandoeningen/functie: Wees voorzichtig bij een bestaande leverziekte (o.a. actieve chronische hepatitis B of C) of leverenzymafwijkingen. Bij toepassing van antiretrovirale combinatietherapie bij patiënten met chronische hepatitis B of C is er meer kans op ernstige, potentieel fatale leverbijwerkingen. Bij bestaande leverfunctiestoornis de leverfunctie regelmatig controleren; bij verslechtering de behandeling tijdelijk stopzetten of definitief staken. Ritonavir niet toepassen bij gedecompenseerde leverziekte (zie Contra-indicaties), ook niet als farmacokinetische versterker. Er zijn geen onderzoeksgegevens over toepassing bij patiënten met een stabiele ernstige leverfunctiestoornis zonder decompensatie; ritonavir dan met voorzichtigheid gebruiken, omdat verhoogde spiegels van de gelijktijdig toegediende HIV-proteaseremmer kunnen optreden; specifieke aanbevelingen zijn afhankelijk van welke HIV-proteaseremmer gelijktijdig wordt toegediend, zie de betreffende preparaattekst.

Wees voorzichtig bij ernstige immuundeficiëntie omdat er meer kans is op een ontstekingsreactie op asymptomatische of nog aanwezige opportunistische pathogenen (bv. CMV-retinitis, focale en/of gegeneraliseerde mycobacteriële infecties en Pneumocystis jiroveci-pneumonie) die tot ernstige klinische ziektebeelden kunnen leiden. In dit kader kunnen ook auto-immuunreacties (zoals de ziekte van Graves of auto-immuunhepatitis) optreden, vaak pas vele maanden na aanvang van de behandeling.

Gewicht, serumlipiden en bloedglucosespiegels kunnen toenemen tijdens de behandeling met cART.

Pancreatitis: bij optreden van aanhoudende buikpijn de diagnose pancreatitis overwegen; bij vaststelling van pancreatitis de behandeling staken. Pancreatitis wordt onder andere waargenomen wanneer zich een hypertriglyceridemie ontwikkelt. In een gevorderd stadium van de HIV-ziekte is er meer kans op verhoogde triglyceridenwaarden en pancreatitis.

Ernstig aanhoudend braken en/of diarree samenhangend met het gebruik van ritonavir kan de nierfunctie en absorptie en werkzaamheid van ritonavir en andere geneesmiddelen verminderen.

Wees voorzichtig bij een bestaande nierfunctiestoornis.

Bij een aantal hemofiliepatiënten die HIV-proteaseremmers gebruikten zijn spontane of toegenomen bloedingen (subcutane of musculaire hematomen, hemartrosen) opgetreden.

Veilig gebruik van de suspensie bij kinderen < 2 jaar is niet vastgesteld.

Overdosering

Symptomen
relatief weinig informatie over symptomen bij overdosering vermeld paresthesieën en een geval van nierfalen met eosinofilie.

Therapie
er is geen specifiek antidotum. Bij recente inname: maagspoeling, voorts kan geactiveerde kool onderdeel zijn van de behandeling. Door de grote mate van eiwitbinding zal dialyse niet in significante mate bijdragen tot de eliminatie van ritonavir.

Voor meer informatie over symptomen en behandeling bij een vergiftiging met ritonavir neem contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.

Eigenschappen

Ritonavir is een antiviraal middel, behorend tot de HIV-proteaseremmers. Het werkingsspectrum is beperkt tot HIV-type 1 en, zij het in mindere mate, HIV-type 2. Het is een selectieve, competitieve, reversibele remmer van HIV-protease. De remming van HIV-protease leidt tot de productie van onrijpe niet-infectieuze HIV-deeltjes. Vanwege metabolisme-remmende eigenschappen (ritonavir is tevens een sterke CYP3A4-remmer), wordt het vooral gebruikt als farmacokinetische versterker van andere proteaseremmers.

Kinetische gegevens

Resorptievoedsel verlaagt de blootstelling (AUCinf) en max. plasmaspiegel van ritonavir (m.n. bij toediening als suspensie met matig vet, of vetrijk voedsel) ten opzichte van inname onder nuchtere condities.
T maxca. 4 uur.
V d0,3–0,6 l/kg.
Overigpenetratie in liquor: minimaal.
Eiwitbinding98–99%.
Metaboliseringuitgebreid in de lever door vooral CYP3A4, in mindere mate door CYP2D6 tot o.a. één actieve verbinding, die even werkzaam is als ritonavir. De blootstelling aan deze metaboliet is echter maar 3% van die van ritonavir zelf.
Eliminatieca. 86 % met de feces. Door de sterke eiwitbinding geen belangrijke mate van eliminatie door hemodialyse of peritoneale dialyse.
T 1/2el3–5 uur.

Uitleg afkortingen

F biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt)
T max tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening
V d verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam)
T 1/2 plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren)
T 1/2el plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd

Groepsinformatie

ritonavir hoort bij de groep CYP3A-remmers.

ritonavir hoort bij de groep HIV proteaseremmers.

Kosten

Kosten laden…

Zie ook

Geneesmiddelgroep

Indicaties

Externe links