Samenstelling
Zie voor hulpstoffen de productinformatie van CBG/EMA of raadpleeg een apotheker.
Vancomycine (als hydrochloride) Diverse fabrikanten
- Toedieningsvorm
- Poeder voor infusievloeistof
- Sterkte
- 500 mg, 1000 mg
Uitleg symbolen
| XGVS | Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS). |
| OTC | 'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel. |
| Bijlage 2 | Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. |
| Aanvullende monitoring | Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb. |
Advies
Vancomycine is een 'reserve' antimicrobieel middel. Toepassing ervan dient te worden gereserveerd voor de behandeling van infecties veroorzaakt door meticilline-resistente stafylokokken (MRS)-stammen.
Ook voor de behandeling van een (bacteriële) community-acquired_pneumonie (CAP) komt vancomycine pas in aanmerking op basis van onderzoek naar de aard en de gevoeligheid van de verwekker; dit onderzoek is noodzakelijk bij onvoldoende effect van de middelen die geadviseerd worden voor de initiële empirische behandeling. Bij een nosocomiale pneumonie wordt de keuze voor een specifiek antibioticum bepaald door de lokale situatie met betrekking tot de aard en de resistentie van de ziekenhuisflora.
Endocarditisprofylaxe is geïndiceerd bij een hoogrisico-patiënt die een hoogrisico-ingreep ondergaat. Geef eenmalig flucloxacilline 30–60 min voorafgaand aan een ingreep bij geïnfecteerd (huid)weefsel, óf amoxicilline bij een tandheelkundige ingreep of bij een ingreep in de tractus digestivus of urogenitalis. Vancomycine of clindamycine (offlabel) is een alternatief bij een penicilline-allergie, afhankelijk van de soort ingreep. Dat geldt ook als de patiënt ≤ 7 dagen voor de ingreep met een penicilline is behandeld. De behandeling van een infectieuze endocarditis bestaat uit langdurige behandeling met i.v.-antibiotica.
Vancomycine kan bij infectieuze endocarditis (IE) worden ingezet als empirische therapie óf bij IE die veroorzaakt is door de meest voorkomende verwekkers ervan (streptokokken, enterokokken, Staphylococcus aureus (alléén bij een kunstklep)), vooral bij een ernstige penicilline-allergie. Zie voor uitgebreide (keuze-)informatie de SWAB-richtlijn Infectieuze endocarditis. Zie voor de adviezen van de ESC ESC Guidelines for the management of endocarditis.
Indicaties
Infecties veroorzaakt door Gram-positieve of anaerobe bacteriën:
- gecompliceerde huid- en weke-deleninfecties;
- bot- en gewrichtsinfecties;
- bacteriële pneumonie;
- 'community-acquired' pneumonie (CAP);
- 'hospital-acquired' pneumonie (HAP);
- 'ventilator-associated' pneumonie (VAP).
- infectieuze endocarditis (zowel als behandeling als peri-operatieve profylaxe bij hoog-risico patiënten).
Vooral bij endocarditis kan combinatie met andere antibiotica nodig zijn.
Gerelateerde informatie
Doseringen
De opgegeven (start)doseringen zijn afkomstig van de pagina Vancomycine van de werkgroep TDM-monografieën van de Commissie Analyse en Toxicologie van de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers (NVZA, feb 2018). Over het algemeen dient men uit te gaan van het 'Actual Body Weight' (ABW); bij ernstig overgewicht wordt ook 0,85× het werkelijke gewicht aangehouden.
Er wordt kort na aanvang van de therapie verder gedoseerd op de serumspiegel van vancomycine: veelal is het streven naar een blootstelling (AUC) 0-24 uur/minimaal inhiberende concentratie (MIC) van ≥ 400. In sommige centra wordt een gemeten MIC gebruikt bij het vaststellen van de dosering. In de meeste gevallen wordt bij deze blootstellling een MIC ≤ 1 mg/l aangehouden.
Therapeutische dalspiegels zijn, uitgaande van een MIC van ≤ 1 mg/liter:
- bij volwassenen een streefwaarde van 15–20 mg/l voor de verwekkers S. aureus, MRSA en VISA;
- bij neonaten en kinderen ≥ 10 mg/l, dit geldt ook bij volwassenen in geval van een coagulase negatieve stafylokok (CNS);
- voor continue infusie bij volwassenen geldt een streefwaarde van 15-25 mg/liter;
- bij peritonitis bij CAPD is de streefwaarde ≥ 12 mg/liter.
De werkgroep TDM-monografieën adviseert om 2×/week serumspiegels te bepalen, evt. vaker bij veranderingen in nierfunctie, vullingstoestand, en klinische achteruitgang.
Raadpleeg voor de behandelduur bij de indicatie zo nodig relevante richtlijnen, zoals die van SWAB/therapie (en kies linksbovenin voor volwassenen of kinderen).
Behandeling systemische infecties
Volwassenen
I.v. als intermitterende langzame infusie: 15 mg/kg lichaamsgewicht 3×/24 uur óf 20 mg/kg 2×/24 uur; veelal 1 g 3×/24 uur óf 1,5 g 2×/24 uur. Overweeg een oplaaddosis van 25–30 mg/kg om snel de streefspiegels te bereiken, m.n. bij ernstig zieke patiënten op de intensive care.
I.v. als continu infuus: bij continue toediening kan al dat niet een oplaaddosis worden gegeven van veelal 15–20 mg/kg lichaamsgewicht. De totale dagdosis in mg/kg is vergelijkbaar met de dosering die intermitterend wordt toegediend (ca. 40–45 mg/kg/dag), maar wordt aangepast op basis van de spiegels en varieert derhalve.
Verminderde nierfunctie: Als richtlijn: GFR 50–100 ml/min: 15 mg/kg lichaamsgewicht intermitterend elke 12 à 24 uur; < 50 ml/min: 15 mg/kg. Bepaal meteen een topspiegel (1 uur ná voltooiing van de toediening) en verricht ook een tweede spiegelbepaling binnen 24 uur; doseer verder op geleide van deze spiegels.
Hemodialyse (HD) i.v.: begindosering < 70 kg lichaamsgewicht: 1 g; 70–100 kg: 1250 mg; > 100 kg: 1500 mg.
CAPD (heeft geen invloed op de klaring): i.v.: 15 mg/kg elke 4–7 dagen. Intraperitoneaal: 2 g 1×/5–7 dagen óf 50 mg 1×/dag via de CAPD-zak, voorafgegaan door een oplaaddosis.
CAVHD/CVVH(D): De invloed op de klaring kán aanzienlijk zijn. Begindosering: 15 mg/kg lichaamsgewicht, verder op geleide van spiegels. Bij HD, CAVHD en CVVHD de spiegel bepalen voorafgaand aan de volgende dialysebehandeling. Een spiegelbepaling voor én na de dialysebehandeling geeft inzicht in de vancomycineklaring door de kunstnier.
Ouderen
Vanwege een verminderde nierfunctie kunnen grotere dosisaanpassingen nodig zijn dan verwacht.
Kinderen van 1 maand tot 18 jaar
I.v. als langzame infusie: startdosis 40–60 mg/kg lichaamsgewicht/24 uur, verdeeld over 3 doses.
Verminderde nierfunctie: Doseer op geleide van de vancomycinespiegel. Als richtlijn geldt: GFR 50–80 ml/min/1,73 m²: dosisreductie op geleide van spiegels en intervalverlenging naar 24 uur; 10–50 ml/min/1,73 m²: dosisreductie op geleide van spiegels en intervalverlenging naar 48–72 uur; < 10 ml/min/1,73 m²: dosisreductie op geleide van spiegels en intervalverlenging naar 1×/week.
Pasgeborenen (voldragen)
Als intermitterende infusie: 0–7 dagen oud: oplaaddosis 20 mg/kg lichaamsgewicht/24 uur in 2 doses; 10 mg/kg elke 12 uur; 7–30 dagen oud: oplaaddosis 30 mg/kg lichaamsgewicht/24 uur in 3 doses; 10 mg/kg elke 8 uur.
Prematuren
Vanwege een verminderde nierfunctie kunnen grotere dosisaanpassingen nodig zijn dan verwacht.
Peri-operatieve profylaxe van endocarditis
Volwassenen
I.v.: Ten minste één uur voorafgaand aan de inductie van de anesthesie: 1 g als langzame infusie met een inlooptijd van ten minste 60 min. Afhankelijk van de operatieduur en de aard van de ingreep kan 12 uur postoperatief nogmaals 1 g intraveneus gegeven worden. Zie voor meer informatie over endocarditisprofylaxe de SWAB-sectie Endocarditis profylaxe.
NB: Continue i.v.-toediening geeft minder kans op nefrotoxiciteit dan intermitterende i.v.-toediening. Er kan worden gekozen intermitterend te starten en daarna over te schakelen op continue infusie.
Leverinsufficiëntie: er zijn geen aanwijzingen dat een dosisaanpassing noodzakelijk is.
Toediening
- De dosis langzaam i.v. toedienen om pseudo-allergische reacties (bv. het 'red man syndrome') en flebitis te voorkomen: infusiesnelheid max. 10 mg/min, bij een dosis van 0,5–1,0 g is de inlooptijd dan ten minste 1 uur, bij hogere doses (1,5–2 g): 1,5 tot 2 uur. Hierbij een voldoende verdunde oplossing nemen: max. 5 mg/ml, bij een vochtbeperking max. 10 mg/ml;
- Wissel bij voorkeur steeds van infusieplaats, in verband met de kans op veneuze irritatie en flebitis;
- Omdat vancomycine sterk irriterend voor weefsels is, kan extravasatie necrose op de toedieningsplaats veroorzaken; daarom niet i.m. toedienen.
Bijwerkingen
Vaak (1-10%): bloeddrukdaling, 'red man syndrome' (roodheid van de huid van het hoofd en bovenlichaam, pijn en kramp in nek-, borst- en/of rugspieren, deze reactie hangt samen met de concentratie en inloopsnelheid van het vancomycine-infuus), (trombo)flebitis. Dyspneu, stridor. Exanthemen, urticaria, jeuk, mucositis. Nierinsufficiëntie: de eerste manifestatie is stijging van serumcreatinine of -ureum.
Soms (0,1-1%): voorbijgaand of permanent hogetonen-gehoorverlies (vaker voorkomend bij > 53 jaar; dan in ca. 19%).
Zelden (0,01-0,1%): overgevoeligheidsreacties, anafylaxie. (Geneesmiddelen)koorts, rillingen. Vasculitis. Oorsuizen, duizeligheid. Misselijkheid. Interstitiële nefritis, (meestal reversibele) acute nierinsufficiëntie. Trombocytopenie, neutropenie, agranulocytose, eosinofilie.
Zeer zelden (< 0,01%): hartstilstand. Pseudomembraneuze enterocolitis. Exfoliatieve dermatitis, Stevens-Johnsonsyndroom (SJS), toxische epidermale necrolyse (TEN, Lyell-syndroom), lineaire door IgA geïnduceerde bulleuze dermatitis.
Interacties
Voorzichtig met toediening van andere ototoxische en/of nefrotoxische geneesmiddelen (bv. aminoglycosiden, amfotericine B, colistine, cisplatine); controleer vaker de nierfunctie, vooral bij patiënten met een pre-existente nierfunctiestoornis. Bij combinatie met, of toepassing na gebruik van diuretica, ervoor waken dat de oto- of nefrotoxiciteit door volumedepletie eerder ontstaat. Overweeg controle van de gehoorfunctie om de kans op ototoxiciteit te minimaliseren bij patiënten met pre-existent gehoorverlies bij toediening van een ander ototoxisch middel (bv. een aminoglycoside, cisplatine).
Bij gelijktijdige toediening van anesthetica worden reacties door histamine-afgifte, zoals erytheem, voorbijgaande roodheid van het gezicht en anafylactische reacties frequenter gemeld; daarom vancomycine voorafgaand aan de inductie van de anesthesie toedienen, en houd rekening met de inlooptijd van ten minste 60 min. Vancomycine kan een door een anestheticum geïnduceerde myocarddepressie versterken. Als toediening tijdens de anesthesie noodzakelijk is, de dosis verdunnen tot een concentratie van max. 5 mg/ml en deze traag toedienen onder bewaking van de hartfunctie.
Tijdens of direct na de operatie toegediend kan vancomycine de neuromusculaire blokkade van spierrelaxantia (zoals suxamethonium) versterken en langer laten duren.
Zwangerschap
Vancomycine passeert de placenta.
Teratogenese: Bij de mens, onvoldoende gegevens. Er zijn slechts enkele casussen beschreven, met name over blootstelling na het 1e trimester. Bij dieren geen aanwijzingen voor schadelijkheid.
Farmacologisch effect: Enkele moeders uit de casussen ervoeren het 'red man syndrome' (zie rubriek Bijwerkingen). Bradycardie bij de foetus is gemeld na (te snelle) toediening aan de moeder (waarbij sprake was van maternale bloeddrukdaling). Bij tien kinderen blootgesteld in het 2e en 3e trimester werd geen oto- of nefrotoxiciteit gezien. Neonatale nefrotoxiciteit of ototoxiciteit kan echter niet geheel worden uitgesloten.
Advies: Alleen op strikte indicatie gebruiken; maak de afweging op basis van de ernst van de aandoening en mogelijkheid van een andere behandeling. Significant hogere doses kunnen vereist zijn om therapeutische serumconcentraties te verkrijgen.
Lactatie
Overgang in de moedermelk: Ja, in kleine hoeveelheden.
Farmacologisch effect: Vancomycine wordt oraal nauwelijks geabsorbeerd vanuit het maag-darmkanaal van de zuigeling. Naar verwachting heeft vancomycine geen nadelige effecten bij de zuigeling. In theorie is het mogelijk dat de darmflora van de zuigeling wordt beïnvloed. Dit leidt hooguit tot diarree.
Advies: Kan worden gebruikt.
Waarschuwingen en voorzorgen
Ernstige en soms fatale overgevoeligheidsreacties zijn mogelijk; bij het optreden van hiervan de therapie met vancomycine onmiddellijk staken. Kruisovergevoeligheid met teicoplanine is gemeld, waaronder gevallen leidend tot fatale anafylactische shock. Bij symptomen van het Stevens-Johnsonsyndroom (bv. progressieve huiduitslag, vaak met blaren en/of slijmvliesreacties) de therapie met vancomycine eveneens staken en een dermatologische beoordeling verrichten.
Infusie-gerelateerde reacties: snelle bolusinjectie (d.w.z. in enkele minuten) kan samen gaan met versterkte hypotensie (incl. shock en, zelden, hartstilstand), histamine-achtige reacties en maculopapuleuze of erythemateuze huiduitslag (het 'red man syndrome'). Daarom vancomycine langzaam infunderen in een verdunde oplossing (van 2,5 tot 5 mg/ml) met een snelheid < 10 mg/min en gedurende een periode van minstens 60 min. Het staken van de infusie leidt gewoonlijk tot een snelle beëindiging van deze reacties. De frequentie van het optreden van de infusiegerelateerde reacties (hypotensie, roodheid, erytheem, urticaria en jeuk) neemt toe bij gelijktijdige toediening van anesthetica (zie rubriek Interacties). Verminder de kans hierop door vancomycine toe te dienen middels infusie die ten minste 60 min duurt, voordat de anesthesie ingeleid wordt.
Nefrotoxiciteit: Bij aanhoudend hoge concentraties vancomycine (o.a. bij snelle infusie), bij langdurige behandeling met vancomycine en bij gebruik van andere nefrotoxische geneesmiddelen geldt extra voorzichtigheid; in het bijzonder bij een verminderde nierfunctie (waaronder anurie). Controleer daarom regelmatig de bloedspiegels van vancomycine bij de hiervoor genoemde situaties. Let extra op bij een verminderd hoorvermogen en gelijktijdige toediening van ototoxische stoffen (zie ook rubriek Interacties).
Ototoxiciteit: Vermijd de toediening van vancomycine bij eerder gehoorverlies. De incidentie van ototoxiciteit neemt toe bij verhoogde serumconcentraties (zoals bij te snelle infusie of een verminderde nierfunctie), bij langdurige behandeling met vancomycine en bij gebruik van andere ototoxische geneesmiddelen (zie rubriek Interacties). Doofheid, soms voorafgegaan door oorsuizen, kan progressief zijn ondanks het staken van de behandeling met vancomycine. De gevolgen kunnen voorbijgaand of permanent zijn. Bepaal om de kans op ototoxiciteit te verkleinen daarom periodiek de bloedspiegel van vancomycine. Periodiek testen van de gehoorfunctie wordt aanbevolen. Ouderen zijn in het bijzonder gevoelig voor de gehoorschade. Controleer bij hen tijdens en ook na de behandeling de vestibulaire en gehoorfunctie. Vermijd gelijktijdig of opeenvolgend gebruik van ototoxische stoffen.
Samengevat: controles tijdens gebruik
- bepaal regelmatig (2–3×/week) de bloedspiegel van vancomycine;
- controleer de nierfunctie;
- voer een urineanalyse uit;
- verricht hematologische onderzoeken bij alle patiënten die vancomycine ontvangen, en voer regelmatig de leukocytentelling uit bij langdurige therapie met vancomycine of bij gelijktijdig gebruik van andere geneesmiddelen die neutropenie of agranulocytose kunnen veroorzaken;
- controleer bij ouderen de vestibulaire en gehoorfunctie;
- voorkom volumedepletie die ontstaat bv. door het gebruik van diuretica;
- het toepassen van Therapeutic Drug Monitoring (zie rubriek Dosering), leidt tot hogere klinische effectiviteit en afname van nefrotoxiciteit, vergeleken met het niet toepassen ervan.
Kinderen (vnl. < 12 jaar): Volgens de fabrikant kunnen de huidige doseeraanbevelingen bij een substantieel deel van de kinderen leiden tot subtherapeutische vancomycinespiegels. De veiligheid van een hogere dosering vancomycine is echter niet goed bepaald en hogere doses dan 60 mg/kg lichaamsgewicht per dag kunnen niet in het algemeen aanbevolen worden. Gebruik vancomycine bij prematuren en jonge zuigelingen met speciale zorg vanwege de onvolgroeide nieren en mogelijke toename van de serumconcentratie; controleer daarom bij deze kinderen de vancomycineconcentratie in het bloed nauwkeurig. Ook bij kinderen is gelijktijdige toediening van vancomycine en anesthetica in verband gebracht met histamine-achtige reacties met erytheem. Frequente controle van de serumspiegel van vancomycine en de nierfunctie is geïndiceerd in verband met een verhoogd risico op nefrotoxiciteit bij gelijktijdig gebruik van nefrotoxische middelen zoals aminoglycosiden, amfotericine B of NSAID's (bv. ibuprofen voor het sluiten van een open ductus arteriosus).
Langdurige therapie kan aanleiding geven tot overgroei van niet-gevoelige micro-organismen. Overweeg bij ernstige of aanhoudende diarree tijdens of na de toediening de diagnose pseudomembraneuze colitis. Vermijd bij bevestiging of een vermoeden van pseudomembraneuze colitis het gebruik van geneesmiddelen die de peristaltiek remmen.
Overdosering
Symptomen
De incidentie van oto- en nefrotoxiciteit is verhoogd bij patiënten met verhoogde serumconcentraties (bv. > 35 microg/liter 1 uur na de infusie).
Neem voor meer informatie over een overdosering van vancomycine contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.
Eigenschappen
Vancomycine is een tricyclisch glycopeptide antibioticum, verkregen uit Amycolatopsis orientalis. Het werkt bactericide voor delende micro-organismen. Vancomycine remt de bacteriële celwandsynthese door zich met hoge affiniteit te binden aan de D-alanyl-D-alanine-terminus van celwandprecursoren, bovendien tast het de permeabiliteit van de bacteriële celmembraan aan en blokkeert het de RNA-synthese. Het werkingsspectrum omvat Gram-positieve micro-organismen.
Doorgaans gevoelig zijn:
- Gram-positief: Enterococcus spp. (incl. Enterococcus faecalis), Staphylococcus spp. (incl. Staphylococcus aureus (incl. meticilline resistente stammen; 'MRSA'), coagulase-negatieve Staphyllococceae, Staphylococcus epidermidis (incl. meticilline resistente stammen)) en Streptococcus spp. (incl. Streptococcus pneumoniae).
- Anaerobe soorten: Clostridioides difficile, Clostridium spp. (behalve Clostridium innocuum) en difteroïden, Eubacterium spp. en Peptostreptococcus spp.
Een verworven resistentie kan een probleem zijn bij: Enterococcus faecium.
Doorgaans ongevoelig zijn: Chlamydia spp., Mycobacterium spp., Mycoplasma spp. en Rickettsia spp.
Inherent resistent zijn: alle Gram-negatieve bacteriën, Clostridium innocuum, Erysipelothrix rhusiopathiae, heterofermentatieve Lactobacillus, Leuconostoc spp. en Pediococcus spp.
Kinetische gegevens
| V d | ca. 0,4–0,9 l/kg. |
| Overig | vancomycine bereikt therapeutische spiegels in pericardvocht, hartspier en -kleppen, pleura- en ascitesvocht, synovia en urine. Ook dringt het door in de liquor cerebrospinalis bij ontstoken hersenvliezen. |
| Metabolisering | in zeer geringe mate. |
| Eliminatie | voornamelijk onveranderd door de nieren; na i.v.-toediening tot 90% binnen 24 uur via glomerulaire filtratie met de urine. Bij toepassing van hemodialyse met een high-flux filter (HF-HD), hemodiafiltratie (HDF) of hemoperfusie wordt vancomycine deels verwijderd uit de circulatie, doorgaans voldoende voor een vervangende dosis (aan het einde van de hemodialysessie in geval van intermitterende hemodialyse). Peritoneale dialyse verwijdert vancomycine vrijwel niet uit de circulatie. |
| T 1/2el | 5–11 uur (volwassenen), 2,2–3 uur (kinderen), verlengd tot ca. 7,5 dag bij een ernstige nierfunctiestoornis. |
Uitleg afkortingen
| F | biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt) |
| T max | tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening |
| V d | verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam) |
| T 1/2 | plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren) |
| T 1/2el | plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd |
Groepsinformatie
vancomycine (intraveneus) hoort bij de groep glycopeptiden.