endocarditis

Advies

Endocarditisprofylaxe is geïndiceerd bij een hoog-risicopatiënt die een hoog-risico-ingreep ondergaat. Geef eenmalig flucloxacilline 30–60 min voorafgaand aan een ingreep bij geïnfecteerd (huid)weefsel, óf amoxicilline bij een tandheelkundige ingreep of bij een ingreep in de tractus digestivus of urogenitalis. Clindamycine of vancomycine zijn een alternatief bij een penicilline-allergie, afhankelijk van de soort ingreep. Dat geldt ook als de patiënt ≤ 7 dagen voor de ingreep met een penicilline is behandeld. De behandeling van een infectieuze endocarditis (IE) bestaat uit langdurige behandeling met i.v. antibiotica. Zie voor uitgebreide informatie de SWAB-richtlijn Infectieuze endocarditis [1].

Behandelplan

In dit behandelplan wordt de preventieve behandeling van endocarditis besproken voor hoogrisico-patiënten bij hoogrisico-ingrepen in de eerste- en tweedelijnszorg. Zie voor de definities van hoogrisico-patiënten en hoogrisico-ingrepen de toelichting onder respectievelijk Stap 1 en Stap 2.

Het beleid bij een infectieuze endocarditis (IE) is complex en de keuze, dosering en behandelduur van antibacteriële therapie multifactorieel. Dit wordt enkel kort toegelicht in Uitgangspunten. Voor uitgebreidere informatie zie de SWAB-richtlijnInfectieuze endocarditis [1].

  1. Bespreek niet medicamenteus beleid

    Geef hoog-risicopatiënten voorlichting over hygiënische en preventieve maatregelen:

    • Goede hygiëne is belangrijk, in het bijzonder bij hoog-risicopatiënten met een wondinfectie;
    • Adviseer om het gebit goed schoon te houden om cariës en parodontitis te voorkomen;
    • Adviseer zo snel mogelijk een tandarts te raadplegen bij mogelijke infecties in de mond of drukplekken door een prothese;
    • Ontraad piercings en tatoeages;
    • Adviseer de patiënt om de tandarts, mondhygiënist en specialist te melden dat zij een hartafwijking hebben die endocarditisprofylaxe bij bepaalde medische ingrepen noodzakelijk maakt.

    Verwijs voor meer informatie over endocarditisprofylaxe naar thuisarts.nl.

    Combineer niet-medicamenteuze adviezen met de medicamenteuze profylaxe, zie stap 2.

    Toelichting

    Hoog-risicopatiënten voor endocarditis zijn:

    • patiënten die ooit een endocarditis hebben doorgemaakt;
    • patiënten met een kunst- of donorklep;
    • patiënten met bepaalde aangeboren afwijkingen:
      • ASD, VSD (met cyanose), open ductus die een operatie, of een interventie met een katheter, met prothesemateriaal ≤ 6 maanden geleden hebben ondergaan;
      • cyanotische aangeboren hartafwijkingen (zoals shunt of ‘banding’ bij pulmonalisatresie, tetralogie van Fallot, tricuspidalisatresie, univentriculair hart) die niet of gedeeltelijk behandeld zijn;
      • restshunt zoals rest-VSD, rest-ductus na operatie of interventie met een katheter, waarbij endothelialisatie mogelijk belemmerd wordt.

    Andere hartafwijkingen behoren niet tot de hoog-risicogroep, zoals:

    • onschuldig (functioneel) geruis;
    • secundum type ASD;
    • VSD zonder cyanose;
    • mitralisklepprolaps;
    • mitralisklepinsufficiëntie of –stenose;
    • aortabuisprothese zonder aortakunstklep;
    • bicuspide aortaklep;
    • ischemische hartziekten;
    • status na coronairinterventie, incl. stent of –chirurgie;
    • pacemaker of geïmplanteerde cardiodefibrillator;
    • hypertrofische cardiomyopathie.

    Ook patiënten met andere prothesen in situ (bv. heuprothese) behoren niet tot de risicogroep.

  2. Start antibioticum

    Geef profylaxe aan een hoogrisico-patiënt die één van de volgende hoogrisico-ingrepen ondergaat [3,4]:

  3. Bij ingreep in geïnfecteerd weefsel

    Eerste keus

    Tweede keus

    bij overgevoeligheid penicilline of als in de 7 dagen vóór de ingreep met een penicilline is behandeld:

    Behandel eenmalig 30–60 minuten voor de ingreep. Controle na de behandeling is niet nodig.

  4. Bij tandheelkundige behandeling:

    Eerste keus

    Tweede keus

    Geef bij overgevoeligheid penicilline of als in de 7 dagen vóór de ingreep met een penicilline is behandeld:

    Behandel eenmalig 30–60 minuten voor de ingreep. Controle na de behandeling is niet nodig.

  5. Bij ingrepen in de tractus digestivus en tractus urogenitalis:

    Eerste keus

    Behandel eenmalig 30–60 minuten voor de ingreep. Controle na de behandeling is niet nodig.

    Tweede keus

    Geef bij overgevoeligheid penicilline of als in de 7 dagen vóór de ingreep met een penicilline is behandeld:

    Behandel eenmalig 1-2 uur voor de ingreep. Controle na behandeling is niet nodig.

    Let op

    Adviseer de behandelaar om de hoogrisico-ingrepen bij voorkeur in een zitting van maximaal drie uur uit te voeren. Adviseer, als dat niet mogelijk is, een interval van ten minste 7 dagen tussen de behandelingen in acht te nemen [3].

    Toelichting

    Endocarditisprofylaxe is het preventief geven van antibiotica aan personen die door een bepaalde hartafwijking bij bepaalde medische ingrepen, meer kans hebben op endocarditis. Het gaat hier om diagnostische of therapeutische ingrepen waarbij bacteriëmie (bacteriën in de bloedbaan) kan ontstaan met endocarditis als gevolg.

    Bij hoogrisicopatiënten is endocarditisprofylaxe enkel geïndiceerd bij de volgende hoogrisico-ingrepen in de eerste- en tweedelijnszorg:

    • Ingrepen in geïnfecteerd (huid)weefsel, zoals incisie van een huidabces en ontlasten van een furunkel;
    • Ingrepen in de mondholte, zoals:
      • tandheelkundige of mondhygiënische behandelingen waarbij het tandvlees wordt gemanipuleerd;
      • wortelkanaalbehandelingen waarbij het instrumentarium door het foramen apicale gaat;
      • extracties of verwijdering van wortelresten;
      • alle overige operatieve ingrepen in de mond (kaakchirurgie incl. abcesincisie, parodontale chirurgie, operatieve ingrepen t.b.v. implantaten, incl. botankers voor orthodontische behandeling) [3].
    • Diagnostische en chirurgische ingrepen in de tractus digestivus of urogenitalis, waarbij antibiotica worden toegediend ter voorkoming van een wondinfectie of sepsis, bv:
      • cystoscopie bij een patiënt met (verdenking op) een urineweginfectie;
      • ERCP bij een patiënt met (verdenking op) een cholangitis (met als mogelijk gevolg galwegobstructie);
      • behandeling van een Zenker’s divertel.
    • Gastro-intestinale chirurgie of galwegchirurgie [4].

    Endocarditisprofylaxe is niet geïndiceerd bij:

    • het aanbrengen van een tatoeage;
    • het aanbrengen van een piercing;
    • het inbrengen of verwijderen van een IUD;
    • een ongecompliceerde bevalling;
    • een abortus curettage;
    • het inbrengen of verwijderen van een blaaskatheter;
    • het geven van lokale anesthesie;
    • het nemen van intra-orale röntgenfoto’s of het aanbrengen, aanpassen of verwijderen van orthodontische apparatuur;
    • natuurlijke uitval van (melk)gebitselementen;
    • een bloeding van de lippen of orale mucosa door een trauma;
    • gastroduodenoscopie met of zonder biopt;
    • colonoscopie met of zonder biopt/poliepectomie;
    • dilatatie van de slokdarm;
    • ‘banding’ van hemorroïden;
    • coagulatietherapie in de tractus digestivus;
    • sclerosering van spataderen in de tractus digestivus;
    • ERCP met of zonder sfincterotomie bij een patiënt zonder (verdenking op) galwegobstructie;
    • PEG inbrengen;
    • leverbiopt of andere, echogeleide, puncties;
    • endoecho (EUS);
    • laparotomie (schoon-besmette ingreep met kans op wondinfectie < 15%) [3,4]

    De profylaxe van endocarditis door vergroenende streptokokken gebeurt met een penicilline. Bij profylaxe gericht tegen enterokokken wordt amoxicilline gegeven en tegen Staphylococcus aureus het penicillinase resistente flucloxacilline.

    Als de patiënt in de 7 dagen voorafgaand aan de endocarditisprofylaxe met een penicilline is behandeld, is er kans dat de bacterie daarvoor minder gevoelig is geworden. In dit geval wordt daarom clindamycine of vancomycine gegeven, afhankelijk van waar de ingreep plaatsvindt.

Achtergrond

Definitie

Endocarditis is een ontsteking van het intracardiale endotheel en de hartkleppen. Er wordt onderscheid gemaakt tussen een niet-infectieuze en infectieuze endocarditis (IE), afhankelijk van of een micro-organisme bij het proces is betrokken.

Infectieuze endocarditis (IE) wordt meestal veroorzaakt door een tijdelijke bacteriëmie. In Nederland krijgen per jaar ongeveer 250 personen IE. De mortaliteit tijdens opname is 20% en afhankelijk van het type verwekker. De belangrijkste verwekkers van IE zijn Gram-positieve bacteriën zoals streptokokken, enterokokken en Staphylococcus aureus [5].

De bron van een bacteriëmie is meestal de mondkeelholte en soms de (geïnfecteerde) tractus digestivus of urogenitalis of de (geïnfecteerde) huid. Bij een met infectie gepaard gaande tandvleesontsteking (gingivitis) en bij kleine infecties van de huid of andere lichaamsdelen kan een bacteriëmie ontstaan. Ook bij bepaalde chirurgische, tandheelkundige en andere medische of diagnostische ingrepen, en door intraveneus drugsgebruik kunnen bacteriën in de bloedbaan terechtkomen. Bij de meeste personen leidt dit niet tot problemen, en worden de bacteriën snel door leukocyten verwijderd. Echter, bij personen met bepaalde hartafwijkingen of een klepprothese is er een grote kans dat bacteriën zich aanhechten op de binnenbekleding of op de kleppen van het hart. Ook bij personen met gezonde hartkleppen kan in geval van sepsis, wanneer de bacteriële belasting groot genoeg is, endocarditis ontstaan. Veelal is hierbij de linkerharthelft aangedaan. Als een IE echter door i.v.-drugsgebruik wordt veroorzaakt, is meestal de rechterharthelft geïnfecteerd.

Op een geïnfecteerde hartklep vormen zich vegetaties, die bestaan uit een ophoping van bacteriën en bloedstolsels. De vegetaties kunnen in de loop van de tijd losraken (embolie-vorming) en in andere delen van het lichaam leiden tot (gedeeltelijk) afsluiten van aders of slagaders. IE kan daarmee leiden tot complicaties zoals hartklepinsufficiëntie, secundaire infecties elders in het lichaam, hartfalen en een (ischemisch) CVA [5,6].

Risicofactoren voor endocarditis bij kinderen en adolescenten zijn voornamelijk aangeboren hartafwijkingen, met name afwijkingen waarbij bloed van het ene deel van het hart naar het andere deel kan lekken. Daarnaast hebben personen met een (donor- of kunst)protheseklep meer kans op endocarditis, omdat bacteriën zich hierop gemakkelijker kunnen nestelen.

Een niet-infectieuze endocarditis is zeldzaam en ontstaat ook doordat zich vegetaties vormen op beschadigde hartkleppen. De klepbeschadiging kan het gevolg zijn van een aangeboren afwijking, acute reuma of een auto-immuunziekte. Het beleid bij een niet-infectieuze endocarditis valt buiten het bestek van deze achtergrondinformatie.

Symptomen

De symptomen van endocarditis zijn veelal aspecifiek en kunnen sterk variëren. Een acute endocarditis is een snel progressieve infectie, die gepaard gaat met plotselinge hoge koorts, vaak begeleid door tachycardie, transpireren, slechte eetlust en gewichtsverlies. Een subacute endocarditis presenteert zich doorgaans als een chronische ziekte met weinig koorts. Vaak ontstaat een nieuw of veranderend hartgeruis. Andere mogelijke verschijnselen bij acute en subacute endocarditis zijn gewrichtspijn, een bleke huidskleur, een opgezette milt en verwardheid. Kleine gedeelten van de vegetaties (‘micro-embolieën’) die van de hartkleppen zijn losgeraakt kunnen in de capillairen terechtkomen en kunnen rode vlekjes op de huid, in het oogwit of rode strepen onder de vingernagels (zogenaamde ‘splinterbloedingen’) veroorzaken. Grotere embolieën kunnen maagpijn, bloed in de urine, pijn of gevoelloosheid in arm of been of in het uiterste geval een myocardinfarct of (ischemisch) CVA veroorzaken [6].

Behandeldoel

Het geven van antibiotica als endocarditisprofylaxe heeft als doel om aanhechting van bacteriën op het endocardium na een tijdelijke bacteriemie te verhinderen en daarmee een infectieuze endocarditis te voorkomen.

De behandeling van infectieuze endocarditis met antibiotica is gericht op het doden van bacteriën in de vegetaties, het genezen van de infectie en het voorkómen of herstellen van endocarditis-gerelateerde complicaties.

Uitgangspunten

Behandeling infectieuze endocarditis

Vanwege de ernst van infectieuze endocarditis is na diagnose opname en snel starten van antimicrobiële therapie noodzakelijk. Het beleid bij IE bestaat doorgaans uit langdurige behandeling (gemiddeld 6 weken) met hoge doses intraveneus toegediende antibiotica en dient door of in overleg met een internist-infectioloog of arts-microbioloog plaats te vinden.

Bij een acute endocarditis moet de therapie onmiddellijk worden gestart. Bij een subacute endocarditis kan in de meeste gevallen het resultaat van de bloedkweken worden afgewacht en vervolgens op geleide van de determinatie en de MIC van de bacterie voor het antibioticum met de therapie worden gestart.

Veelal zal men beginnen met de behandeling nog voordat de kweekuitslagen en gevoeligheidspatronen bekend zijn. Er wordt dan gestart met antibiotica die gericht is op de meest waarschijnlijke verwekker(s); de empirische therapie.

Zodra de kweekuitslagen bekend zijn, wordt de therapie op basis hiervan bijgesteld. De keuze voor antimicrobiële therapie, de dosering en de behandelduur zijn dan o.a. afhankelijk van het type verwekker, diens gevoeligheid en de aangedane klep (natieve klep of kunstklep) . In het algemeen heeft een β-lactamantibioticum de voorkeur; enerzijds omdat deze potenter is dan andere klassen antibiotica en anderzijds omdat overige antibiotica vaak reservemiddelen zijn en daarom bij voorkeur worden gereserveerd voor uitzonderlijke gevallen.

Antibiotica bij IE moeten langdurig en in hoge doses intraveneus worden toegediend en bij voorkeur bactericide zijn, omdat in de vegetaties bacteriën vaak in hoge dichtheid aanwezig zijn, de bacteriën in een metabool inactieve groeifase verkeren en omgeven zijn door trombocyten, fibrine en biofilm. Hierdoor zijn ze slecht toegankelijk voor fagocyterende cellen en relatief ongevoelig voor antimicrobiële therapie.

Bij tot 10% van de patiënten wordt een penicilline- of beta-lactamallergie geconstateerd. In de praktijk is echter slechts in een klein deel van deze gevallen sprake van een klinisch relevante allergie. In geval van een niet-ernstige allergie wordt een alternatief β-lactamantibioticum, zoals cefazoline of cetriaxon, geadviseerd. Bij een ernstige β-lactamallergie dient een allergoloog of dermatoloog te worden geraadpleegd. In gecontroleerde situaties kan eventueel alsnog een cefalosporine worden gegeven of komt desensitisatie in aanmerking. Zie voor meer informatie de SWAB-richtlijn Infectieuze endocarditis [1].

Indien sprake is van ernstige beschadiging van de hartklep, abcesvorming rond de hartklep of bij complicaties zoals embolisatie van geïnfecteerde trombi, is een operatieve klepvervanging noodzakelijk.

Endocarditisprofylaxe

Endocarditisprofylaxe is geïndiceerd bij personen met een bepaalde aangeboren of verworven hartafwijking die bij bepaalde diagnostische of therapeutische ingrepen meer kans hebben op infectieuze endocarditis. Het gaat hierbij om ingrepen waarbij een bacteriemie kan ontstaan. De kans op endocarditis is afhankelijk van de hartafwijking, de aard van de ingreep en het micro-organisme dat daarmee samenhangend in de circulatie komt. De kans op endocarditis is waarschijnlijk erg klein en antibiotica kunnen niet alle gevallen van endocarditis voorkomen. Bovendien bestaat er bij antibiotica de kans op een anafylactische reactie. Weeg om deze redenen de voor- en nadelen van endocarditisprofylaxe goed af. Alleen bij hoogrisicopatiënten die hoogrisico-ingrepen ondergaan wegen de voordelen van het preventief geven van antibiotica op tegen de nadelen [2]. De keuze voor het antibioticum bij endocarditisprofylaxe is afhankelijk van de meest waarschijnlijke verwekker(s) en gerelateerd aan het gebied waarin de ingreep plaatsvindt [3].

Geneesmiddelen

aminoglycosidenToon kosten

antibacteriële middelen, overigeToon kosten

cefalosporinenToon kosten

glycopeptidenToon kosten

penicillinenToon kosten

Literatuur

  1. SWAB. Richtlijn Infectieuze endocarditis, (pdf 1,1 MB, juni 2019).
  2. ESC. Guidelines voor management of infective endocarditis (2015).
  3. NHG-Behandelrichtlijn Endocarditis profylaxe (2016).
  4. SWAB AntibioticaBoekje Endocarditisprofylaxe (2018).
  5. Het Acute Boekje. Endocarditis. Laatste update: 23-08-2017.
  6. MSD Manual. Infective endocarditis. Laatste update: juli 2019.
  7. Nederlandse Hartstichting. Preventie bacteriële endocarditis (2009).

Zie ook

Geneesmiddelgroep

Vergelijken

endocarditis vergelijken met een andere indicatie.