Advies
Endocarditisprofylaxe is geïndiceerd bij een hoogrisicopatiënt die een hoogrisico-ingreep ondergaat. Geef eenmalig flucloxacilline 30–60 min voorafgaand aan een ingreep bij geïnfecteerd (huid)weefsel, óf amoxicilline bij een tandheelkundige ingreep of bij een ingreep in de tractus digestivus of urogenitalis. Clindamycine of vancomycine is een alternatief bij een penicilline-allergie, afhankelijk van de soort ingreep. Dat geldt ook als de patiënt ≤ 7 dagen voor de ingreep met een penicilline is behandeld. De behandeling van een infectieuze endocarditis (IE) bestaat uit langdurige behandeling met i.v. antibiotica. Zie voor de adviezen van de ESC ESC Guidelines for the management of endocarditis.
Behandelplan
In dit behandelplan wordt de preventieve behandeling van endocarditis besproken voor hoogrisicopatiënten bij hoogrisico-ingrepen in de eerste- en tweedelijnszorg. Zie voor de definities van hoogrisicopatiënten en hoogrisico-ingrepen de toelichting onder respectievelijk Stap 1 en Stap 2. Dit behandelplan is gebaseerd op de NHG-behandelrichtlijn Endocarditisprofylaxe 1 en de SWAB-richtlijn Endocarditis profylaxe 2. Zie voor de adviezen van de ESC ESC Guidelines for the management of endocarditis. Deze ESC-richtlijn is nog niet vertaald voor de Nederlandse situatie.
Het beleid bij een infectieuze endocarditis (IE) is complex en de keuze, dosering en behandelduur van antibacteriële therapie zijn afhankelijk van meerdere factoren. Dit wordt alleen kort toegelicht in Uitgangspunten. Voor uitgebreidere (keuze-)informatie zie de SWAB-richtlijn Infectieuze endocarditis 3.
-
Bespreek niet-medicamenteus beleid
Geef hoogrisicopatiënten voorlichting over hygiënische en preventieve maatregelen 1:
- Goede hygiëne is belangrijk, in het bijzonder bij hoogrisicopatiënten met een wondinfectie;
- Adviseer om het gebit goed schoon te houden om cariës en parodontitis te voorkomen;
- Adviseer zo snel mogelijk een tandarts te raadplegen bij mogelijke infecties in de mond of drukplekken door een prothese;
- Ontraad piercings en tatoeages;
- Adviseer de patiënt om de tandarts, mondhygiënist en artsen te melden dat zij een hartafwijking hebben die endocarditisprofylaxe bij bepaalde medische ingrepen noodzakelijk maakt.
Verwijs voor meer informatie over endocarditisprofylaxe naar thuisarts.nl.
Combineer niet-medicamenteuze adviezen met de medicamenteuze profylaxe, zie stap 2.
Toelichting
Hoogrisicopatiënten voor endocarditis zijn patiënten 1:
- die ooit een endocarditis hebben doorgemaakt;
- met een kunst- of donorklep;
- met bepaalde aangeboren afwijkingen:
- Atrium septum defect (ASD), ventrikel septum defect (VSD) (met cyanose), open ductus die een operatie, of een interventie met een katheter, met prothesemateriaal ≤ 6 maanden geleden hebben ondergaan;
- cyanotische aangeboren hartafwijkingen (zoals shunt of ‘banding’ bij pulmonalisatresie, tetralogie van Fallot, tricuspidalisatresie, univentriculair hart) die niet of gedeeltelijk behandeld zijn;
- restshunt zoals rest-VSD, rest-ductus na operatie of interventie met een katheter, waarbij endothelialisatie mogelijk belemmerd wordt.
Niet tot de hoogrisicogroep behoren mensen met andere hartafwijkingen, zoals:
- onschuldig (functioneel) geruis;
- secundum type ASD (meest voorkomend type ASD, hierbij is sprake van een patent foramen ovale; het defect zit in het midden van het septum);
- VSD zonder cyanose;
- mitralisklepprolaps;
- mitralisklepinsufficiëntie of –stenose;
- aortabuisprothese zonder aortakunstklep;
- bicuspide aortaklep;
- ischemische hartziekten;
- status na coronairinterventie, incl. plaatsing van stent(s) of coronairchirurgie;
- pacemaker of geïmplanteerde cardio-defibrillator (ICD);
- hypertrofische cardiomyopathie.
Ook patiënten met andere prothesen in situ, bijvoorbeeld een heupprothese, behoren niet tot de risicogroep.
-
Start antibioticum
Geef profylaxe aan een hoogrisicopatiënt die één van de volgende hoogrisico-ingrepen ondergaat 1 2:
-
Bij een ingreep in geïnfecteerd (huid)weefsel
Eerste keus
- flucloxacilline oraal
Tweede keus
Bij penicilline-overgevoeligheid of als in de 7 dagen vóór de ingreep met een penicilline is behandeld:
- clindamycine oraal (offlabel)
Geef eenmalig 30–60 minuten voor de ingreep. Controle na de behandeling is niet nodig 1.
-
Bij tandheelkundige behandeling
Eerste keus
- amoxicilline oraal
Tweede keus
Geef bij penicilline-overgevoeligheid of als in de 7 dagen vóór de ingreep met een penicilline is behandeld:
- clindamycine oraal (offlabel)
Geef eenmalig 30–60 minuten voor de ingreep. Controle na de behandeling is niet nodig 1 2.
-
Bij ingrepen in de tractus digestivus en tractus urogenitalis
Eerste keus
- amoxicilline oraal
Geef eenmalig 30–60 minuten voor de ingreep. Controle na de behandeling is niet nodig.
Tweede keus
Geef bij penicilline-overgevoeligheid of als in de 7 dagen vóór de ingreep met een penicilline is behandeld 2:
Dien vancomycine eenmalig 1–2 uur voor de ingreep toe. Controle na de behandeling is niet nodig.
Let op
Adviseer de behandelaar om de hoogrisico-ingrepen bij voorkeur in één zitting van maximaal 3 uur uit te voeren. Adviseer, als dat niet mogelijk is, een interval van ten minste 7 dagen tussen de behandelingen in acht te nemen 1.
Toelichting
Endocarditisprofylaxe is het preventief geven van antibiotica aan mensen die door een bepaalde hartafwijking bij bepaalde medische ingrepen, een vergrote kans hebben op endocarditis. Het gaat hier om diagnostische of therapeutische ingrepen waarbij bacteriëmie (bacteriën in de bloedbaan) kan ontstaan met endocarditis als gevolg.
Bij hoogrisicopatiënten is endocarditisprofylaxe alleen geïndiceerd bij de volgende hoogrisico-ingrepen in de eerste- en tweedelijnszorg:
- Ingrepen in geïnfecteerd (huid)weefsel, zoals incisie van een huidabces en ontlasten van een furunkel;
- Ingrepen in de mondholte, zoals:
- tandheelkundige of mondhygiënische behandelingen waarbij het tandvlees wordt gemanipuleerd;
- wortelkanaalbehandelingen waarbij het instrumentarium door het foramen apicale gaat;
- extracties of verwijdering van wortelresten;
- alle overige operatieve ingrepen in de mond (kaakchirurgie incl. abcesincisie, parodontale chirurgie, operatieve ingrepen t.b.v. implantaten, incl. botankers voor orthodontische behandeling) 1 2.
- Diagnostische en operatieve ingrepen in de tractus digestivus of urogenitalis, waarbij antibiotica worden toegediend ter preventie van een wondinfectie of sepsis, bv 2:
- cystoscopie bij een patiënt met (verdenking op) een urineweginfectie;
- ERCP bij een patiënt met (verdenking op) galwegobstructie;
- behandeling van een Zenker-divertikel.
- Gastro-intestinale chirurgie of galwegchirurgie 2.
Endocarditisprofylaxe is niet geïndiceerd bij 1 2:
- het aanbrengen van een tatoeage of piercing;
- het inbrengen of verwijderen van een IUD;
- een ongecompliceerde bevalling;
- een abortus curettage;
- het inbrengen of verwijderen van een blaaskatheter;
- het geven van lokale anesthesie;
- het nemen van intra-orale röntgenfoto’s of het aanbrengen, aanpassen of verwijderen van orthodontische apparatuur;
- natuurlijke uitval van (melk)gebitselementen;
- een bloeding van de lippen of orale mucosa door een trauma;
- gastroduodenoscopie met of zonder biopt;
- coloscopie met of zonder biopt of poliep-ectomie;
- dilatatie van de slokdarm;
- ‘banding’ van hemorroïden;
- coagulatietherapie in de tractus digestivus;
- sclerosering van spataderen in de tractus digestivus;
- ERCP met of zonder sfincterotomie bij een patiënt zonder (verdenking op) galwegobstructie;
- PEG-sonde inbrengen;
- leverbiopt of andere, echogeleide, puncties;
- endo-echo (EUS);
- laparotomie (schoon-besmette ingreep met kans op wondinfectie < 15%).
De profylaxe van endocarditis door vergroenende streptokokken gebeurt met een penicilline. Bij profylaxe gericht tegen enterokokken wordt amoxicilline gegeven en tegen Staphylococcus aureus het penicillinase resistente flucloxacilline.
Als de patiënt in de 7 dagen voorafgaand aan de endocarditisprofylaxe met een penicilline is behandeld, is er kans dat de bacterie daarvoor minder gevoelig is geworden. In dit geval wordt daarom clindamycine (oraal of i.v.) of vancomycine (i.v.) gegeven, afhankelijk van waar (tractus) de ingreep plaatsvindt 1 2.
Achtergrond
Definitie
Endocarditis is een ontsteking van het intracardiale endotheel en de hartkleppen 4. Er wordt onderscheid gemaakt tussen een niet-infectieuze en infectieuze endocarditis (IE), afhankelijk van of een micro-organisme bij het proces is betrokken.
Infectieuze endocarditis (IE) wordt meestal veroorzaakt door een tijdelijke bacteriëmie. In Nederland krijgen per jaar ongeveer 250 personen IE. De mortaliteit tijdens opname is ca. 20% en mede afhankelijk van het type verwekker. De belangrijkste verwekkers van IE zijn Gram-positieve bacteriën zoals streptokokken (bv. uit de Viridans groep of S. gallolyticus (S. bovis)), enterokokken en Staphylococcus aureus 4.
De bron van een bacteriëmie is meestal de mondkeelholte en soms de (geïnfecteerde) tractus digestivus of urogenitalis of de (geïnfecteerde) huid. Bij een met infectie gepaard gaande tandvleesontsteking (gingivitis) en bij kleine infecties van de huid of andere lichaamsdelen kan bacteriëmie ontstaan. Ook bij bepaalde operatieve, tandheelkundige en andere medische of diagnostische ingrepen, en door intraveneus drugsgebruik kunnen bacteriën in de bloedbaan terechtkomen 5. Bij de meeste personen leidt dit niet tot problemen, en worden de bacteriën snel door leukocyten verwijderd. Echter, bij personen met bepaalde hartafwijkingen of een klepprothese is er een grote kans dat bacteriën zich aanhechten op de binnenbekleding of op de kleppen van het hart. Ook bij personen met gezonde hartkleppen kan in geval van sepsis, wanneer de 'bacterial load' groot genoeg is, endocarditis ontstaan. Veelal is hierbij de linkerharthelft aangedaan (de mitralis- of de aortaklep). Als een IE echter door i.v.-drugsgebruik wordt veroorzaakt, is meestal de rechterharthelft geïnfecteerd (de tricuspidalis- of de pulmonalisklep) 5.
Op een geïnfecteerde hartklep vormen zich vegetaties, die bestaan uit een ophoping van bacteriën en bloedstolsels. De vegetaties kunnen in de loop van de tijd losraken (embolie-vorming) en in andere delen van het lichaam leiden tot (gedeeltelijk) afsluiten van aders of slagaders (bv. van het brein, longen of de milt) 6. IE kan daarmee leiden tot complicaties zoals hartklepinsufficiëntie, secundaire infecties elders in het lichaam, hartfalen en een (ischemisch) CVA 4 5 6.
Risicofactoren voor endocarditis bij kinderen zijn voornamelijk aangeboren hartafwijkingen, met name afwijkingen waarbij bloed van het ene deel van het hart naar het andere deel kan lekken. Daarnaast hebben personen met een (donor- of kunst)protheseklep een verhoogd risico op endocarditis, omdat bacteriën zich hierop gemakkelijker kunnen nestelen.
Een niet-infectieuze endocarditis is zeldzaam en ontstaat ook doordat zich vegetaties vormen op beschadigde hartkleppen. De klepbeschadiging kan het gevolg zijn van een aangeboren afwijking, acute reuma of een auto-immuunziekte. Het beleid bij een niet-infectieuze endocarditis valt buiten het bestek van deze achtergrondinformatie.
Symptomen
De symptomen van endocarditis zijn veelal aspecifiek en kunnen sterk variëren.
- Een acute endocarditis is een snel progressieve infectie, die gepaard gaat met plotselinge hoge koorts, vaak begeleid door tachycardie, transpireren, slechte eetlust en gewichtsverlies.
- Een subacute endocarditis (endocarditis lenta) presenteert zich doorgaans als een chronische ziekte met (intermitterend) koorts met een temperatuur < 39°C. Vaak ontstaat een nieuw of veranderend hartgeruis.
- Andere mogelijke verschijnselen bij acute en subacute endocarditis zijn gewrichtspijn, een bleke huidskleur, een opgezette milt en verwardheid.
- Kleine gedeelten van de vegetaties (‘micro-embolieën’) die van de hartkleppen zijn losgeraakt, kunnen in de capillairen terechtkomen en voor infarcering zorgen (in de longen, nieren, milt, het centraal zenuwstelsel) en er kunnen rode vlekjes in het oogwit ('Roth spots') of rode strepen onder de vingernagels veroorzaken (zogenaamde ‘splinterbloedingen’) 4 5.
- Grotere embolieën kunnen maagpijn, bloed in de urine, pijn of gevoelloosheid in arm of been veroorzaken, of in het uiterste geval een myocardinfarct of (ischemisch) CVA 4 5 6.
- Perifere verschijnselen van vasculitis (door neerslag van immuuncomplexen) kunnen pijnlijke rode vlekken op de huid (Osler-noduli) en diffuse glomerulonefritis veroorzaken 4 5.
- Zie voor de criteria voor de diagnose Het Acute Boekje 4 of tabel 11 in de ESC-richtlijn 6.
Behandeldoel
Het geven van antibiotica als endocarditisprofylaxe heeft als doel om aanhechting van bacteriën op het endocard na een tijdelijke bacteriëmie te verhinderen en daarmee infectieuze endocarditis te voorkomen.
De behandeling van infectieuze endocarditis met antibiotica is gericht op het doden van bacteriën in de vegetaties, het genezen van de infectie en het voorkómen of herstellen van endocarditis-gerelateerde complicaties.
Uitgangspunten
Behandeling infectieuze endocarditis
Vanwege de ernst van infectieuze endocarditis is na het stellen van de diagnose ziekenhuisopname en het snel starten van antimicrobiële therapie, altijd ná afname van de bloedkweken, noodzakelijk. Het beleid bij IE bestaat doorgaans uit langdurige behandeling, gemiddeld 6 weken, met hoge doses intraveneus toegediende antibiotica en dient door of in overleg met een internist-infectioloog of arts-microbioloog plaats te vinden 3 4.
Bij een acute endocarditis moet de therapie onmiddellijk worden gestart. Bij een subacute endocarditis kan in de meeste gevallen het resultaat van de bloedkweken worden afgewacht en vervolgens op geleide van de determinatie en de MIC van de bacterie voor het antibioticum met de therapie worden gestart 4.
Veelal zal men beginnen met de behandeling nog voordat de kweekuitslagen en gevoeligheidspatronen bekend zijn. Er wordt dan gestart met antibiotica die gericht zijn op de meest waarschijnlijke verwekker(s); de zogenoemde 'empirische therapie'.
Zodra de kweekuitslagen bekend zijn, wordt de therapie op basis hiervan bijgesteld 3 4 5. De keuze voor antimicrobiële therapie, de dosering en de behandelduur zijn dan o.a. afhankelijk van het type verwekker, diens gevoeligheid en de aangedane klep (natieve klep of kunstklep). In het algemeen heeft een β-lactamantibioticum de voorkeur; enerzijds omdat deze klasse potenter is dan andere klassen antibiotica en anderzijds omdat overige antibiotica vaak reservemiddelen zijn en daarom bij voorkeur worden gereserveerd voor uitzonderlijke gevallen 3.
Bij tot 10% van de patiënten wordt een penicilline- of β-lactamallergie geconstateerd. In de praktijk is echter slechts in een klein deel van deze gevallen sprake van een klinisch relevante allergie. In geval van een niet-ernstige allergie wordt een alternatief β-lactamantibioticum, zoals cefazoline of cetriaxon, geadviseerd. Raadpleeg bij een ernstige β-lactamallergie een allergoloog of dermatoloog. In gecontroleerde situaties kan eventueel alsnog een cefalosporine worden gegeven of komt desensitisatie in aanmerking. Zie voor meer informatie de SWAB-richtlijn Infectieuze endocarditis 3.
Indien sprake is van ernstige beschadiging van de hartklep, abcesvorming rond de hartklep of bij complicaties zoals embolisatie van geïnfecteerde trombi, is een operatieve klepvervanging noodzakelijk 4 5.
Endocarditisprofylaxe
Endocarditisprofylaxe is geïndiceerd bij personen met een bepaalde aangeboren of verworven hartafwijking die bij bepaalde diagnostische of therapeutische ingrepen meer kans hebben op infectieuze endocarditis. Het gaat hierbij om ingrepen waarbij bacteriëmie kan ontstaan. De kans op endocarditis is afhankelijk van de hartafwijking, de aard van de ingreep en het micro-organisme dat daarmee samenhangend in de circulatie komt. De kans op endocarditis is waarschijnlijk erg klein en antibiotica kunnen niet alle gevallen van endocarditis voorkomen. Bovendien bestaat er bij antibiotica de kans op een anafylactische reactie. Weeg om deze redenen de voor- en nadelen van endocarditisprofylaxe goed af. Antibioticaprofylaxe in hoogrisicopatiënten is geassocieerd met een significante reductie van infectieuze endocarditis na invasieve dentale procedures (vooral extracties en orale chirurgische procedures). Zie voor meer informatie de Europese richtlijnen 6.
De keuze voor het antibioticum bij endocarditisprofylaxe is afhankelijk van de meest waarschijnlijke verwekker(s) en gerelateerd aan het gebied waarin de ingreep plaatsvindt 1.