De kosten voor farmaceutische zorg

Uitgaven voor farmaceutische zorg in perspectief

Let op: deze tekst is in herziening!

De totale zorgkosten in Nederland zullen in 2019 naar verwachting uitkomen op circa € 69,1 miljard. Het gaat hierbij om zorgkosten die ten laste komen van de Wet langdurige zorg (Wlz, voorheen AWBZ) dan wel de Zorgverzekeringswet (Zvw). Het aandeel van de Wlz (o.a. verpleging en verzorging, gehandicaptenzorg en langdurige geestelijke gezondheidszorg) hierin bedraagt € 21,9 miljard. Het aandeel van de Zvw (o.a. eerstelijnszorg, ziekenhuiszorg, genees- en hulpmiddelen en geestelijke gezondheidszorg) hierin bedraagt € 47,2 miljard.

De uitgaven voor de extramurale farmaceutische zorg ten laste van de Zvw worden voor 2019 geraamd op circa € 4,9 miljard. Dit is exclusief de kosten voor geneesmiddelen die niet op grond van de Zvw worden vergoed, zoals homeopathische middelen en zelfzorgmiddelen. Geneesmiddelen die intramuraal worden toegepast zijn hierin ook niet meegenomen, want die zitten verdisconteerd in het ziekenhuistarief (DBC-tarief). Voor het gebruik in het ziekenhuis van dure geneesmiddelen, die door de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) zijn aangemerkt als add-on-geneesmiddel, worden de kosten afzonderlijk door het ziekenhuis gedeclareerd, via een zogenoemde add-on-DBC. Met ingang van 2012 zijn verschillende, relatief dure geneesmiddelengroepen, overgeheveld naar het ziekenhuisbudget. De totale kosten van deze dure geneesmiddelen worden in 2019 geraamd op ruim € 2,2 miljard.

Welke geneesmiddelen voor vergoeding in aanmerking komen is geregeld in het Besluit Zorgverzekering respectievelijk de Regeling Zorgverzekering. Geneesmiddelen die hierin niet zijn opgenomen komen niet voor vergoeding op grond van de Zvw in aanmerking. Het staat zorgverzekeraars vrij om middelen die niet op grond van de Zvw worden vergoed, alsnog te vergoeden via de aanvullende verzekering. Voor een beperkt aantal middelen geldt dat deze slechts gedeeltelijk (maximale vergoeding wordt bepaald door de vergoedingslimiet) worden vergoed op grond van de Zvw, en de verzekerde hiervoor moet bijbetalen. In 2019 verwachten we dat er in totaal € 60 miljoen aan zogenoemde GVS-bijbetalingen zijn. Dit is iets meer dan 1% van de totale uitgaven voor geneesmiddelen. Vanaf 2019 zijn deze bijbetalingen gemaximeerd op 250 euro per verzekerde per jaar.

De kosten voor farmaceutische zorg hebben zowel betrekking op de vergoeding voor het geneesmiddel (ruim twee derde van de kosten) als de vergoeding voor de dienstverlening door de apotheker (overige deel).

Tabel 1 :

Kosten voor farmaceutische zorg in 2019 nader uitgesplitst:
Vergoeding van de prijs van het afgeleverde geneesmiddel	€ 3.035,3 miljoen
Vergoeding voor dienstverlening door apotheker	€ 1.436,7 miljoen
BTW (9 %) over beide componenten	€ 402,5 miljoen
Totale kosten farmaceutische zorg	€ 4.874,5 miljoen
GVS-bijbetalingen door verzekerde	€ 60 miljoen

In de afgelopen jaren is sprake van een duidelijke stijging in het gebruik van geneesmiddelen. Deze toename concentreert zich in het gebruik van geneesmiddelen gericht op preventie, respectievelijk de behandeling van hart- en vaatziekten. Het gaat dan om cholesterolverlagende middelen, middelen tegen hoge bloeddruk, hartfalen en trombosepreventie. In gebruikersdagen uitgedrukt (standaard dagdoseringen) gaat het hier om een derde van alle geneesmiddelen; in kosten gaat het om circa 20% van de totale uitgaven voor farmaceutische zorg. Voor een gedetailleerd overzicht van de ontwikkelingen in het gebruik van geneesmiddelen in Nederland en de daarmee gepaard gaande kosten, zie: Gipdatabank.nl.

Ondanks de stijging van dit gebruik, is sprake van een gematigde kostengroei doordat de prijzen van, vooral generieke, geneesmiddelen zijn gedaald onder invloed van de Wet Geneesmiddelenprijzen (WGP) en het door de zorgverzekeraars gevoerde preferentiebeleid. Deze prijsdalingen zijn fors en kunnen oplopen tot meer dan 80% van de prijs van het oorspronkelijke spécialité. Ook de overheveling van dure geneesmiddelen naar het ziekenhuisbudget in 2012 en 2013 (o.a. TNF-alfaremmers, oncolytica en groeihormonen) heeft de kostenontwikkeling van de extramurale farmaceutische zorg gedrukt; de kosten voor deze middelen zijn vanzelfsprekend wel terug te vinden in de uitgaven voor add-on-geneesmiddelen.

Geneesmiddelen Vergoedingssysteem

Of een geneesmiddel voor vergoeding in aanmerking komt op basis van de Zvw, is geregeld in het Besluit zorgverzekering en de Regeling zorgverzekering (zie Regeling zorgverzekering). In dit besluit en deze regeling wordt in zijn algemeenheid aangegeven wat wel en niet onder farmaceutische zorg moet worden verstaan en onder welke voorwaarden deze zorg voor vergoeding in aanmerking komt.

De vergoedingsstatus van geneesmiddelen is vastgelegd in het Geneesmiddelen Vergoedingssysteem (GVS), dat onderdeel uitmaakt van de Regeling zorgverzekering. Het GVS kent een zogenaamde 'positieve lijst methodiek'. Dat wil zeggen dat alle geneesmiddelen die voor vergoeding in aanmerking komen op deze lijst dienen te staan. Een middel dat niet op deze lijst voorkomt, wordt dus niet vergoed. De minister van VWS bepaalt of een geneesmiddel voor vergoeding in aanmerking komt. De minister laat zich hierbij adviseren door de Wetenschappelijke Adviesraad van Zorginstituut Nederland. Voor meer informatie over het GVS verwijzen we naar naar hun website: Vergoeding van extramurale geneesmiddelen (GVS) en de website: Farmatec.nl.

Binnen het GVS onderscheiden we de volgende bijlagen:

• Geneesmiddelen op bijlage 1A van het GVS
  Geneesmiddelen die in clusters van onderling vervangbare geneesmiddelen zijn ingedeeld. 'Onderling vervangbaar' betekent dat deze middelen voor een gelijkwaardige indicatie zijn toe te passen (1), via eenzelfde weg worden toegediend (2) èn in het algemeen voor dezelfde leeftijdscategorie zijn bestemd (3). Voor deze middelen geldt per cluster een vergoedingslimiet die gebaseerd is op een prijsweging van de geneesmiddelen die het cluster vormen. Indien de prijs hoger is dan de vergoedingslimiet moet door de verzekerde zelf worden bijbetaald. De verzekeraar vergoedt het middel tot aan de vergoedingslimiet.
• Geneesmiddelen op Bijlage 1B van het GVS
  Geneesmiddelen die niet als onderling vervangbaar zijn beoordeeld, kunnen niet geclusterd worden. Voor deze middelen geldt geen vergoedingslimiet. Indien de minister deze middelen op bijlage 1B plaatst worden de kosten van het geneesmiddel volledig door de zorgverzekeraar vergoed. Wel kan de situatie zich voordoen dat een nieuw geneesmiddel in het GVS wordt opgenomen, waarmee een bestaand middel op bijlage 1B opeens wel geclusterd kan worden. Op dat moment 'verhuizen' beide middelen naar bijlage 1A en vormen daar een nieuw cluster. Voor beide middelen geldt dan eenzelfde vergoedingslimiet.
• Geneesmiddelen op Bijlage 2 van het GVS
  Aan de vergoeding van bepaalde geneesmiddelen worden door de minister nadere voorwaarden gesteld. Dit is meestal het geval bij bijzondere en/of kostbare geneesmiddelen. De voorwaarden hebben veelal betrekking op de indicatie waarvoor het middel wordt voorgeschreven. Bijlage 2 omvat een deel van de geneesmiddelen afkomstig uit bijlage 1B maar ook een aantal middelen die op bijlage 1A voorkomen.

De prijzen van geneesmiddelen

In zijn algemeenheid geldt dat de prijzen van een geneesmiddel door de fabrikant worden vastgesteld. Sinds 1996 heeft de overheid hieraan wel de beperking verbonden dat de geneesmiddelenprijzen in Nederland in ieder geval niet hoger mogen zijn dan die in de ons omringende landen. Via de Wet GeneesmiddelenPrijzen (WGP) kan de minister van Volksgezondheid voor een geneesmiddel een maximumprijs vaststellen. Deze maximumprijs is gebaseerd op het rekenkundige gemiddelde van de prijzen die dit middel heeft in een viertal, ons omringende landen. Deze landen zijn: België, Noorwegen, Frankrijk en Groot Brittannië. De WGP heeft er mede toe bijgedragen dat de geneesmiddelenprijzen in Nederland sindsdien zijn gedaald. Voor meer informatie over de WGP zie Farmatec.nl.

Ook het GVS heeft, zij het indirect, bijgedragen aan het verlagen van de geneesmiddelenprijzen. De fabrikanten verlaagden veelal hun prijzen tot op de vergoedingslimiet, zodat er door de verzekerde niet hoeft te worden bijbetaald. De vergoedingslimieten zijn in 1999 voor het laatst herijkt.

Op grond van de Regeling zorgverzekering is het zorgverzekeraars toegestaan om preferente middelen aan te wijzen. Het gaat daarbij om middelen die als onderling vervangbaar zijn aangemerkt maar die tevens precies dezelfde werkzame stof bevatten. In de praktijk gaat het hier om geneesmiddelen waarvan het octrooi is verlopen en meerdere aanbieders (fabrikanten/leveranciers van generieke geneesmiddelen) het betreffende middel aanbieden.

Via het aanwijzen van preferente geneesmiddelen bewerkstelligt de zorgverzekeraar dat er prijsconcurrentie ontstaat tussen de verschillende aanbieders. De fabrikant die de laagste prijs aanbiedt levert weliswaar handelsmarge in, maar heeft wel een garantie dat zijn middel omzet genereert. Het preferentiebeleid van zorgverzekeraars werd ingezet in 2008 en heeft er toe geleid dat vooral de prijzen van generieke geneesmiddelen in Nederland stevig zijn gedaald. Het leeuwendeel van de zorgverzekeraars in Nederland voert een zekere vorm van preferentiebeleid. De meeste zorgverzekeraars geven op hun website overzichten van de geneesmiddelen die als preferent zijn aangewezen.

Door het preferentiebeleid zijn de handelsmarges voor vooral generieke geneesmiddelen enorm onder druk komen te staan. In het verleden werden deze marges vooral gebruikt om via kortingen en bonussen de gunsten van apothekers te verwerven. De extra inkomsten die hiermee werden verkregen liepen zo hoog op dat de NZa besloot om in 1998 een 'clawback'-maatregel vast te stellen. Via de clawback werd een deel van de inkoopvoordelen bij apothekers afgeroomd. In 2012 werd het systeem van landelijk geldende tarieven voor apothekers afgeschaft. Hiermee kwam ook een einde aan de clawback-regeling. Vanaf 2012 gelden vrije tarieven. In de praktijk worden de tarieven nu vastgesteld via onderhandelingen door zorgverzekeraars en apothekers.

Nieuwe, dure geneesmiddelen worden vanaf 1 juli 2018 niet meer zomaar toegelaten tot het basispakket van de zorgverzekering. Vanaf deze datum gelden regels die bepalen wanneer de minister nieuwe middelen tijdelijk uit het basispakket van de zorgverzekering kan houden. De medicijnen worden dan 'in de sluis' geplaatst. In deze periode kan het Zorginstituut een advies uitbrengen. En de minister heeft tijd om met de fabrikant te onderhandelen over de prijs. Het gaat om medicijnen die:

• meer dan € 50.000 per behandeling kosten of
• in totaal meer dan € 20 miljoen per jaar kosten.

De vergoeding van geneesmiddelen valt onder het zogenoemde eigen risico van de verzekerde. In de praktijk betekent dit dat de verzekeraar de afgeleverde geneesmiddelen rechtstreeks aan de apotheker vergoed maar deze alsnog in rekening brengt bij de verzekerde zolang het eigen risico nog niet is overschreden.

Vergoeding dienstverlening apotheker

De vergoeding voor farmaceutische zorg omvat niet alleen de vergoeding van het geneesmiddel maar ook een vergoeding voor de dienstverlening door de apotheek verricht om het geneesmiddel aan de patiënt ter hand te stellen. Deze afleververgoeding werd tot en met 2011 door de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) vastgesteld, afhankelijk van de soort dienstverlening die de apotheker verricht. Sinds 2012 zijn de tarieven voor dienstverlening vrijgegeven en maken zorgverzekeraars en apothekers zelf afspraken over de in rekening te brengen tarieven voor de dienstverlening van de apotheker. De rol van de NZa is vanaf 2012 beperkt tot het beschrijven van de verschillende prestaties voor farmaceutische zorg. Hieronder volgt een overzicht van de door de NZa vastgestelde prestaties, zoals deze in 2023 gelden:

 

1.  Terhandstelling van een UR-geneesmiddel (standaard-/vervolguitgifte);
2. Terhandstelling van een UR-geneesmiddel in een geïndividualiseerde distributievorm (GDV);
3. Terhandstelling en begeleidingsgesprek nieuw UR-geneesmiddel (eerste uitgifte);
4.  Instructie patiënt UR-geneesmiddel-gerelateerd hulpmiddel;
5. Medicatiebeoordeling chronisch UR-geneesmiddelgebruik;
6. Farmaceutische begeleiding bij dagbehandeling/polikliniekbezoek;
7. Farmaceutische begeleiding bij ziekenhuisopname;
8. Farmaceutische begeleiding i.v.m. ontslag uit het ziekenhuis;
9. Voorlichting farmaceutisch zelfmanagement voor patiëntengroep;
10. Advies farmaceutische zelfzorg;
11. Advies gebruik UR-geneesmiddelen tijdens reis;
12. Advies ziekterisico bij reizen;
13. Onderlinge dienstverlening;
14. Facultatieve prestatie.

 

Deelprestaties, alleen in combinatie met één van hierboven genoemde prestaties:

• Apotheekbereiding (alleen i.c.m. prestatie 1,2 of 3);
• Bijzondere apotheekbereiding (alleen i.c.m. prestatie 1,2 of 3);
• Dienstverlening in de avond, nacht, zon- en feestdagen (alleen i.c.m. prestatie 1,2,3,7 of 8);
• Dienstverlening thuis (alleen i.c.m. prestatie 1,2,3,5 of 8).

De prestaties 1 t/m 8 behoren tot de verzekerde zorg in het basispakket. De overige prestaties komen voor eigen rekening van verzekerde tenzij de zorgverzekeraar heeft vastgelegd dat deze kosten via de aanvullende verzekering mogen worden gedeclareerd.

Voor alle (deel)prestaties geldt dat er geen vaste tarieven meer zijn vastgesteld. De tarieven die de apotheker in rekening brengt kunnen dus per apotheek verschillen en zijn ook afhankelijk van de zorgverzekeraar waar men is verzekerd en of de zorgverzekeraar en apotheker al dan niet een overeenkomst (contract) hebben afgesloten.

Om toch een (globale) indruk te geven van de hoogte van de aflevertarieven geven we hieronder een indicatie van de tarieven (inclusief 6% BTW) zoals deze voor 2023 in rekening worden gebracht:

Tabel 2 : Tarieven (-indicatie) uitgifte geneesmiddelen

Standaard-/vervolguitgifte  €  6-7  Eerste uitgifte  € 12-15  Apotheekbereiding (regulier)  € 18-21 Bijzondere apotheekbereiding  € 90-120 Uitgifte buiten kantoortijden  € 35-45  Terhandstelling in een GDV (weekterhandstelling): voor 1 week voor 2 weken voor 3 weken    € 16   € 30   € 45

Aanbevolen literatuur