De kosten voor farmaceutische zorg

1. Uitgaven voor farmaceutische zorg in perspectief

De totale zorgkosten in Nederland zijn in 2023 flink gestegen vergeleken met 2022 en komen uit op circa € 88,2 miljard. Het gaat hierbij om zorgkosten die ten laste komen van de Wet langdurige zorg (Wlz, voorheen AWBZ) dan wel de Zorgverzekeringswet (Zvw). Het aandeel van de Wlz (o.a. verpleging en verzorging, gehandicaptenzorg en langdurige geestelijke gezondheidszorg) hierin bedraagt €  33,4 miljard. Het aandeel van de Zvw (o.a. eerstelijnszorg, ziekenhuiszorg, genees- en hulpmiddelen en geestelijke gezondheidszorg) hierin bedraagt € 54,8 miljard [1,2].

De uitgaven voor de extramurale farmaceutische zorg ten laste van de Zvw zijn voor 2023 geraamd op circa € 5,4 miljard [3]. Dit is exclusief de kosten voor geneesmiddelen die niet op grond van de Zvw worden vergoed, zoals homeopathische middelen en zelfzorgmiddelen. Geneesmiddelen die intramuraal worden toegepast zijn hierin ook niet meegenomen, want die zijn opgenomen in het ziekenhuistarief (DBC-zorgproduct). Voor het gebruik in het ziekenhuis van dure geneesmiddelen, die door de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) zijn aangemerkt als add-on-geneesmiddel, worden de kosten afzonderlijk door het ziekenhuis gedeclareerd, via een zogenoemde add-on-DBC (zie ook paragraaf 2.2) [3]. De kosten voor dure geneesmiddelen en medisch-specialistische zorg worden betaald uit hetzelfde ziekenhuisbudget. De totale kosten van deze dure geneesmiddelen zijn in 2023 geraamd op ruim € 2,7 miljard [4]. Sinds 2017 zijn de uitgaven aan dure geneesmiddelen elk jaar met ca. 7% gegroeid. De verwachting is dat de uitgaven per jaar met 7% zullen blijven stijgen tussen 2021 en 2026 [5].

Welke geneesmiddelen voor vergoeding in aanmerking komen is geregeld in het Besluit Zorgverzekering respectievelijk de Regeling Zorgverzekering. Geneesmiddelen die hierin niet zijn opgenomen komen niet voor vergoeding op grond van de Zvw in aanmerking. Het staat zorgverzekeraars vrij om middelen die niet op grond van de Zvw worden vergoed, alsnog te vergoeden via de aanvullende verzekering. Voor een beperkt aantal geneesmiddelen geldt dat deze slechts gedeeltelijk (maximale vergoeding wordt bepaald door de vergoedingslimiet) worden vergoed op grond van de Zvw, en de verzekerde hiervoor moet bijbetalen. In 2023 waren er in totaal € 101 miljoen aan zogenoemde GVS-bijbetalingen. Dit is iets minder dan 2% van de totale uitgaven voor geneesmiddelen. Vanaf 2019 zijn deze bijbetalingen gemaximeerd op € 250 per verzekerde per jaar.

De kosten voor farmaceutische zorg hebben zowel betrekking op de vergoeding voor het geneesmiddel (ruim twee derde van de kosten) als de vergoeding voor de dienstverlening door de apotheker (overige deel).

 

Tabel 1: Kosten farmaceutische zorg in 2023 nader uitgesplitst [3]:

Vergoeding van de prijs van het afgeleverde geneesmiddel	€ 3.919,5 miljoen
Vergoeding voor dienstverlening door apotheker	€ 1.590,2 miljoen
BTW (9 %) over beide componenten	€ 495,9 miljoen
Nog te betalen/verrekenen*	€ –607,3 miljoen
Totale kosten farmaceutische zorg	€ 5.398,4 miljoen
GVS-bijbetalingen door verzekerde	€ 101 miljoen

* Nog te betalen/verrekenen: Betalingen achteraf door apothekers, leveranciers en VWS aan zorgverzekeraars op grond van prijsafspraken.

 

De afgelopen jaren hebben verschillende factoren invloed gehad op de kostenontwikkelingen in het gebruik van extramurale geneesmiddelen in Nederland. Tussen 2019 en 2023 is er een stijging van 11,3% in de kosten van extramurale geneesmiddelen waargenomen, met een totaal van € 5.398 miljoen [3]. In 2021 was er een afname in de kosten, waar tegenover staat dat de kosten in 2022 juist harder stegen. Belangrijke factoren die deze ontwikkelingen hebben beïnvloed zijn onder meer, de impact van de COVID-19-pandemie, de herijking van de Wet geneesmiddelenprijzen, de overheveling van extramurale geneesmiddelen naar de medisch specialistische zorg en de toetreding van relatief dure nieuwe geneesmiddelen tot het basispakket  [4,7,8].

2. Vergoeding geneesmiddelen

Of een geneesmiddel voor vergoeding in aanmerking komt op basis van de Zvw, is geregeld in het Besluit zorgverzekering en de Regeling zorgverzekering. In dit besluit en deze regeling wordt in zijn algemeenheid aangegeven wat wel en niet onder farmaceutische zorg (extramurale geneesmiddelen) en medisch-specialistische zorg (intramurale geneesmiddelen) moet worden verstaan en onder welke voorwaarden deze zorg voor vergoeding in aanmerking komt.

Binnen het vergoedingssysteem van geneesmiddelen in Nederland kan een geneesmiddel via verschillende routes in het basispakket opgenomen worden. Voor extramurale geneesmiddelen geldt een gesloten systeem van pakkettoelating. Dit betekent dat alle extramurale geneesmiddelen, wanneer zij zijn toegelaten tot de markt, worden beoordeeld voor eventuele opname in het basispakket. Een intramuraal geneesmiddel dat op de Nederlandse markt komt, stroomt in principe automatisch het basispakket in wanneer het voldoet aan de stand van de wetenschap en praktijk (open systeem). Automatische vergoeding geldt echter niet voor dure specialistische geneesmiddelen die een zeer hoge budgetimpact hebben; deze geneesmiddelen komen in ‘de sluis’ voor beoordeling en prijsafspraken. In de volgende paragrafen worden deze processen nader toegelicht [7].

 

2.1  Extramurale geneesmiddelen

Geneesmiddelen Vergoedingssysteem (GVS)

De vergoedingsstatus van extramurale geneesmiddelen is vastgelegd in het Geneesmiddelen Vergoedingssysteem (GVS), dat onderdeel uitmaakt van de Regeling zorgverzekering (zie Regeling zorgverzekering). Het GVS kent een zogenaamde 'positieve lijst methodiek'. Dat wil zeggen dat alle geneesmiddelen die voor vergoeding in aanmerking komen op deze lijst dienen te staan. Een middel dat niet op deze lijst voorkomt, wordt dus niet vergoed. De minister van VWS bepaalt of een geneesmiddel voor vergoeding in aanmerking komt. Na goedkeuring door de registratieautoriteit (CBG of EMA) kan de registratiehouder van het betreffende geneesmiddel een vergoedingsverzoek indienen bij Zorginstituut Nederland. Zorginstituut Nederland zal dan de minister adviseren over de vergoeding. Indien nodig zal de minister onderhandelen met de fabrikant over de prijs. Voor meer informatie over het GVS zie Vergoeding van extramurale geneesmiddelen (GVS) en Farmatec.nl.

Binnen het GVS onderscheiden we de volgende bijlagen:

• Geneesmiddelen op bijlage 1A van het GVS
  Geneesmiddelen die in clusters van onderling vervangbare geneesmiddelen zijn ingedeeld. 'Onderling vervangbaar' betekent dat deze middelen voor een gelijkwaardige indicatie zijn toe te passen, via eenzelfde weg worden toegediend èn in het algemeen voor dezelfde leeftijdscategorie zijn bestemd. Voor deze middelen geldt per cluster een vergoedingslimiet die gebaseerd is op een prijsweging van de geneesmiddelen die het cluster vormen. Indien de prijs hoger is dan de vergoedingslimiet moet door de verzekerde zelf worden bijbetaald. De verzekeraar vergoedt het middel tot aan de vergoedingslimiet.
• Geneesmiddelen op Bijlage 1B van het GVS
  Geneesmiddelen die niet als onderling vervangbaar zijn beoordeeld, kunnen niet geclusterd worden. Voor deze middelen geldt geen vergoedingslimiet. Indien de minister deze middelen op bijlage 1B plaatst worden de kosten van het geneesmiddel volledig door de zorgverzekeraar vergoed. Wel kan de situatie zich voordoen dat een nieuw geneesmiddel in het GVS wordt opgenomen, waarmee een bestaand middel op bijlage 1B opeens wel geclusterd kan worden. Op dat moment 'verhuizen' beide middelen naar bijlage 1A en vormen daar een nieuw cluster. Voor beide middelen geldt dan eenzelfde vergoedingslimiet.
• Geneesmiddelen op Bijlage 2 van het GVS
  Aan de vergoeding van bepaalde geneesmiddelen worden door de minister nadere voorwaarden gesteld. Dit is meestal het geval bij bijzondere en/of kostbare geneesmiddelen. De voorwaarden hebben veelal betrekking op de indicatie of bepaalde patiëntengroepen waarvoor het middel wordt voorgeschreven. Bijlage 2 omvat een deel van de geneesmiddelen afkomstig uit bijlage 1B maar ook een aantal middelen die op bijlage 1A voorkomen.

 

2.2  Intramurale geneesmiddelen

De pakketopname van intramurale geneesmiddelen die verstrekt worden als onderdeel van medisch-specialistische zorg (specialistische middelen) vallen uiteen in twee onderdelen: open instroom en de zogenaamde sluisprocedure [7].

 

Open instroom

Normaliter geldt er een open instroom van intramurale geneesmiddelen in het verzekerde pakket, mits er sprake is van zorg die voldoet aan de stand van de wetenschap en praktijk. Dit betekent dat intramurale geneesmiddelen die voldoen aan wetenschap en praktijk automatisch deel uit maken van het basispakket; deze middelen worden dus niet door het Zorginstituut beoordeeld en hierover neemt de minister geen besluit. De open instroom geldt voor alle intramurale geneesmiddelen die niet onder de sluiscriteria vallen (zie volgende paragraaf).

Intramurale geneesmiddelen die minder dan € 1.000 per patiënt per jaar kosten, kunnen door artsen worden ingezet als onderdeel van een dbc-zorgproduct. Als geneesmiddelen duurder zijn dan € 1.000 per patiënt per jaar, kunnen de kosten apart bij zorgverzekeraars gedeclareerd worden via een zogenaamde add-on. Add-on geneesmiddelen zijn dus dure geneesmiddelen die apart van de behandeling (dus naast het DBC-zorgproduct) door het ziekenhuis in rekening kunnen worden gebracht bij de zorgverzekeraar. De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) besluit voor welke geneesmiddelen een add-on wordt vastgesteld.

 

Sluisgeneesmiddelen

Als nieuwe (zeer) dure intramurale geneesmiddelen een te grote impact op het zorgbudget hebben, worden ze door de minister in de zogenaamde sluis geplaatst ter beoordeling. Tijdens de beoordelingsperiode worden deze sluisgeneesmiddelen niet vergoed.

Het gaat om geneesmiddelen die:

• Meer dan € 50.000 per patiënt per jaar kosten én in totaal meer dan €10 miljoen per jaar bedragen bij gebruik voor één indicatie, of
• In totaal meer dan € 20 miljoen per jaar kosten bij gebruik voor 1 of meer nieuwe indicaties [8].

Tijdens de sluisperiode beoordeelt het Zorginstituut of en onder welke voorwaarden een geneesmiddel kan worden opgenomen in het basispakket. De fabrikant dient hiervoor een dossier in bij het Zorginstituut. Het Zorginstituut beoordeelt het dossier op basis van de pakketcriteria effectiviteit, kosteneffectiviteit, noodzakelijkheid en uitvoerbaarheid en adviseert de minister over opname in het basispakket. Als een advies daartoe aanleiding geeft, worden vanuit het ministerie prijsonderhandelingen gestart met de fabrikant. Wanneer de onderhandelingen tot een prijsarrangement hebben geleid, wordt het geneesmiddel opgenomen in het basispakket.

3. De prijzen van geneesmiddelen

In zijn algemeenheid geldt dat de prijzen van een geneesmiddel door de fabrikant worden vastgesteld. Sinds 1996 heeft de overheid hieraan wel de beperking verbonden dat de geneesmiddelenprijzen in Nederland in ieder geval niet hoger mogen zijn dan die in de ons omringende landen. Via de Wet Geneesmiddelen Prijzen (WGP) kan de minister van Volksgezondheid voor een geneesmiddel een maximumprijs vaststellen. Ten minste tweemaal per jaar wordt onderzocht of er aanleiding is om de eerdere vastgestelde maximumprijzen te wijzigen. Deze maximumprijs is gebaseerd op het rekenkundige gemiddelde van de prijzen die dit middel heeft in een viertal, ons omringende landen. Deze landen zijn: België, Noorwegen, Frankrijk en het Verenigd Koninkrijk [9]. De WGP heeft er mede toe bijgedragen dat de geneesmiddelenprijzen in Nederland sindsdien zijn gedaald. Het prijspeil van de WGP ligt in veel gevallen nog onder de GVS-vergoedingslimiet. Onder invloed van het door zorgverzekeraars gevoerde preferentiebeleid liggen de prijzen van vooral generieke geneesmiddelen nog weer onder het WGP-niveau [6]. Voor meer informatie over de WGP zie  Wet geneesmiddelenprijzen | Prijsvorming | Farmatec.

Ook het GVS heeft, zij het indirect, bijgedragen aan het verlagen van de geneesmiddelenprijzen. De fabrikanten verlaagden veelal hun prijzen tot op de vergoedingslimiet, zodat er door de verzekerde niet hoeft te worden bijbetaald. De vergoedingslimieten zijn in 1999 voor het laatst herijkt.

Op grond van de Regeling zorgverzekering is het zorgverzekeraars toegestaan om preferente middelen aan te wijzen. Het gaat daarbij om middelen die als onderling vervangbaar zijn aangemerkt en die tevens precies dezelfde werkzame stof bevatten, maar het goedkoopste zijn. In de praktijk gaat het hier om geneesmiddelen waarvan het octrooi is verlopen en meerdere aanbieders (fabrikanten/leveranciers van generieke geneesmiddelen) het betreffende middel aanbieden.

Via het aanwijzen van preferente geneesmiddelen bewerkstelligt de zorgverzekeraar dat er prijsconcurrentie ontstaat tussen de verschillende aanbieders. De fabrikant die de laagste prijs aanbiedt levert weliswaar handelsmarge in, maar heeft wel een garantie dat zijn middel omzet genereert. Het preferentiebeleid van zorgverzekeraars werd ingezet in 2008 en heeft ertoe geleid dat vooral de prijzen van generieke geneesmiddelen in Nederland stevig zijn gedaald. Het leeuwendeel van de zorgverzekeraars in Nederland voert een zekere vorm van preferentiebeleid. De meeste zorgverzekeraars geven op hun website overzichten van de geneesmiddelen die als preferent zijn aangewezen.

De vergoeding van geneesmiddelen valt onder het zogenoemde eigen risico van de verzekerde. In de praktijk betekent dit dat de verzekeraar de afgeleverde geneesmiddelen rechtstreeks aan de apotheker vergoed maar deze alsnog in rekening brengt bij de verzekerde zolang het eigen risico nog niet is overschreden.

4. Vergoeding dienstverlening apotheker

De vergoeding voor farmaceutische zorg omvat niet alleen de vergoeding van het geneesmiddel maar ook een vergoeding voor de door de apotheek geleverde farmaceutische zorg die nodig is voor een juist en veilig gebruik van dat geneesmiddel. Deze afleververgoeding werd tot en met 2011 door de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) vastgesteld, afhankelijk van de soort dienstverlening die de apotheker verricht. Sinds 2012 zijn de tarieven voor dienstverlening vrijgegeven en maken zorgverzekeraars en apothekers zelf afspraken over de in rekening te brengen tarieven voor de dienstverlening van de apotheker. De rol van de NZa is vanaf 2012 beperkt tot het beschrijven van de verschillende prestaties voor farmaceutische zorg.

Hieronder volgt een overzicht van de door de NZa vastgestelde prestaties, zoals deze in 2024 gelden [10]:

1. Terhandstelling van een uitsluitend recept(UR)-geneesmiddel (standaard-/vervolguitgifte);
2. Terhandstelling van een UR-geneesmiddel in een geïndividualiseerde distributievorm (GDV);
3. Terhandstelling en begeleidingsgesprek nieuw UR-geneesmiddel (eerste uitgifte);
4. Instructie patiënt UR-geneesmiddel-gerelateerd hulpmiddel;
5. Medicatiebeoordeling chronisch UR-geneesmiddelgebruik;
6. Farmaceutische begeleiding bij dagbehandeling/polikliniekbezoek;
7. Farmaceutische begeleiding bij ziekenhuisopname;
8. Farmaceutische begeleiding i.v.m. ontslag uit het ziekenhuis;
9. Voorlichting farmaceutisch zelfmanagement voor patiëntengroep;
10. Advies farmaceutische zelfzorg;
11. Advies gebruik UR-geneesmiddelen tijdens reis;
12. Advies ziekterisico bij reizen;
13. Onderlinge dienstverlening;
14. Facultatieve prestatie.

 

Deelprestaties, alleen in combinatie met één van hierboven genoemde prestaties:

• Apotheekbereiding (alleen i.c.m. prestatie 1, 2 of 3);
• Bijzondere apotheekbereiding (alleen i.c.m. prestatie 1, 2 of 3);
• Dienstverlening in de avond, nacht, zon- en feestdagen (alleen i.c.m. prestatie 1, 2, 3, 7 of 8);
• Dienstverlening thuis (alleen i.c.m. prestatie 1, 2, 3, 5 of 8).

De prestaties 1 t/m 8 behoren tot de verzekerde zorg in het basispakket. Dit betekent dat zorgverzekeraars deze zorg in voldoende mate moeten contracteren voor de bij hen aangesloten verzekerden. Over de overige prestaties kunnen verzekeraars selectievere afspraken maken [11].

Voor alle (deel)prestaties geldt dat er geen vaste tarieven meer zijn vastgesteld. De tarieven die de apotheker in rekening brengt, kunnen dus per apotheek verschillen en zijn ook afhankelijk van de zorgverzekeraar waar men is verzekerd. En ook of de zorgverzekeraar en apotheker al dan niet een overeenkomst (contract) hebben afgesloten.

Om toch een (globale) indruk te geven van de hoogte van de aflevertarieven wordt hieronder een indicatie van de tarieven (inclusief 6% BTW) zoals deze voor 2024 in rekening worden gebracht gegeven:

Tabel 2 : Tarieven (-indicatie) uitgifte geneesmiddelen [12]

Standaard-/vervolguitgifte	€  6-7
Eerste uitgifte	€ 12-15
Apotheekbereiding (regulier)	€ 18-21
Bijzondere apotheekbereiding	€ 90-120
Uitgifte buiten kantoortijden	€ 35-45
Terhandstelling in een GDV (weekterhandstelling): voor 1 week voor 2 weken voor 3 weken	€ 16   € 30   € 45

5. Aanbevolen literatuur

1. Zorginstituut Nederland. Zorgkosten basispakket en langdurige zorg fors hoger in 2023. Nieuwbericht 17-01-2024. Geraadpleegd maart 2024 via zorginstituutnederland.nl. 
2. Zorginstituut Nederland. Totale zorgkosten Zorgverzekeringswet: Geraamde kosten voor het volledige jaar 2023. Geactualiseerd op: 18-03-2024. Geraadpleegd maart 2024 via zorgcijfersdatabank.nl. 
3. Zorginstituut Nederland/GIP. Meerjarentabel vergoeding 2019-2023. Geactualiseerd op 13-05-2024. Geraadpleegd mei 2024 via GIPdatabank.nl. 
4. Zorginstituut Nederland. GIPeilingen Extramurale geneesmiddelen: kostenontwikkeling in de periode 2016-2021. GIPeilingen nr. 41, 21-09-2022. Geraadpleegd maart 2024 via gipdatabank.nl. 
5. Zorginstituut Nederland. Totale zorgkosten Zorgverzekeringswet. Medisch specialistische zorg. Geactualiseerd op: 18-03-2024. Geraadpleegd maart 2024 via zorgcijfersdatabank.nl. 
6. NZA. Medisch-specialistische zorg en dure geneesmiddelen. Geraadpleegd maart 2024 via nza.nl.
7. Zorginstituut Nederland. Nieuwe kwartaalcijfers: kosten basisverzekering stijgen met 2,9%, langdurige zorg met 4,8%. Nieuwbericht 28-12-2022. Geraadpleegd maart 2024 via zorgcijfersdatabank.nl. 
8. Zorginstituut Nederland/GIP. Beleidsmaatregelen Geneesmiddelen. Geraadpleegd mei 2024 via GIPdatabank.nl. 
9. Overheid.nl. Overzicht routes naar pakketopname geneesmiddelen, 09-05-2022. Geraadpleegd maart 2024 via open.overheid.nl. 
10. Zorginstituut Nederland. Sluis voor dure geneesmiddelen. Geraadpleegd maart 2024 via zorginstituutnederland.nl. 
11. CIBG; ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Wet geneesmiddelenprijzen. Geraadpleegd maart 2024 via farmatec.nl. 
12. Zorginstituut Nederland. GIPeilingen nr. 39, april 2019. Ontwikkelingen genees- en hulpmiddelengebruik 2013-2017, raming 2018-2022. Geraadpleegd maart 2024 via zorginstituutnederland.nl.
13. Nederlandse Zorgautoriteit. Beleidsregel prestatiebeschrijvingen voor farmaceutische zorg. Geraadpleegd maart 2024 via puc.overheid.nl. 
14. KNMP.nl. Prestatiebekostiging. Pagina laatst bijgewerkt op 10 november 2023. Geraadpleegd maart 2024 via KNMP.nl. 
15. Zorginstituut Nederland. Wat is het uitgiftetarief? Geraadpleegd maart 2024 via medicijnkosten.nl.