Hoeveel kosten gaan er om in de farmaceutische zorg? Lees verder.

Uitgaven voor farmaceutische zorg in perspectief

De totale zorgkosten in Nederland zullen in 2015 naar verwachting uitkomen op circa € 57,7 miljard. Het gaat hierbij om zorgkosten die op basis van de Wet langdurige zorg (Wlz, voorheen AWBZ) dan wel de Zorgverzekeringswet (Zvw) wordt geboden. Het aandeel van de Wlz-zorg (o.a. verpleging en verzorging, gehandicaptenzorg en langdurige geestelijke gezondheidszorg) hierin bedraagt € 17,2 miljard. Het aandeel van de Zvw-zorg (o.a. eerstelijnszorg, ziekenhuiszorg, genees- en hulpmiddelen en geestelijke gezondheidszorg) hierin bedraagt € 40,3 miljard.

De uitgaven voor de extramurale farmaceutische zorg ten laste van de Zvw worden voor 2015 geraamd op circa € 4,5 miljard. Dit is exclusief de kosten voor geneesmiddelen die worden verstrekt in de ziekenhuizen en ook exclusief geneesmiddelen die niet op grond van de Zvw worden vergoed, zoals homeopathische middelen en zelfzorgmiddelen. Geneesmiddelen die intramuraal worden toegepast zijn hierin niet meegenomen, de kosten hiervan zitten verdisconteerd in het ziekenhuistarief (DBC-tarief). Voor het gebruik in het ziekenhuis, van dure geneesmiddelen die door de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) zijn aangemerkt als add-on geneesmiddel worden de kosten afzonderlijk door het ziekenhuis gedeclareerd, via een zogenoemde add-on DBC. Met ingang van 2012 zijn verschillende, relatief dure geneesmiddelengroepen overgeheveld naar het ziekenhuisbudget. De totale kosten van deze dure geneesmiddelen worden in 2015 geraamd op ruim € 1,7 miljard.

Welke geneesmiddelen voor vergoeding in aanmerking komen is geregeld in het Besluit Zorgverzekering respectievelijk Regeling Zorgverzekering. Geneesmiddelen die hierin niet zijn opgenomen komen niet voor vergoeding op grond van de Zvw in aanmerking. Het staat zorgverzekeraars overigens vrij om middelen die niet op grond van de Zvw worden vergoed alsnog te vergoeden via de aanvullende verzekering. Voor een beperkt aantal middelen geldt dat deze slechts gedeeltelijk (maximale vergoeding wordt bepaald door de vergoedingslimiet) worden vergoed, en de verzekerde hiervoor moet bijbetalen. In 2015 werd in totaal € 40,5 miljoen aan zogenoemde GVS-bijbetalingen betaald. Dit is minder dan 1% van de totale uitgaven voor geneesmiddelen.

Tabel 1 : Kosten voor farmaceutische zorg in 2015 nader uitgesplitst:

Vergoeding van de prijs van het afgeleverde geneesmiddel € 2.938 miljoen
Vergoeding voor dienstverlening door apotheker € 1.331 miljoen
BTW (6 %) over beide componenten € 256 miljoen
Totale kosten farmaceutische zorg € 4.490 miljoen
GVS-bijbetalingen door verzekerde € 40,5 miljoen

 

 

 

 

In de afgelopen jaren is sprake van een duidelijke stijging in het gebruik van geneesmiddelen. Deze toename concentreert zich in het gebruik van geneesmiddelen gericht op preventie, respectievelijk de behandeling van hart- en vaatziekten. Het gaat dan om cholesterolverlagende middelen, middelen tegen hoge bloeddruk, hartfalen en trombosepreventie. In gebruikersdagen uitgedrukt (standaard dagdoseringen) gaat het hier om een derde van alle geneesmiddelen; in kosten gaat het om circa 20% van de totale uitgaven voor farmaceutische zorg. Voor een gedetailleerd overzicht van de ontwikkelingen in het gebruik van geneesmiddelen in Nederland en de daarmee gepaard gaande kosten, zie: Gipdatabank.nl.

Ondanks deze stijging van het gebruik, is sprake van een gematigde kostengroei doordat de prijzen van, vooral generieke, geneesmiddelen zijn gedaald onder invloed van de maximum prijzenwet (Wet Geneesmiddelenprijzen/WGP) en het door zorgverzekeraars gevoerde preferentiebeleid. Ook de overheveling van dure geneesmiddelen naar het ziekenhuisbudget heeft de kostenontwikkeling van de extramurale farmaceutische zorg fors gedrukt.

Geneesmiddelen Vergoedingssysteem

Of een geneesmiddel voor vergoeding in aanmerking komt op basis van de Zvw, is geregeld in het Besluit zorgverzekering en de Regeling zorgverzekering (zie Regeling zorgverzekering). In dit besluit en deze regeling wordt in zijn algemeenheid aangegeven wat wel en niet onder farmaceutische zorg moet worden verstaan en onder welke voorwaarden deze zorg voor vergoeding in aanmerking komt.

De vergoedingsstatus van geneesmiddelen is vastgelegd in het Geneesmiddelen Vergoedingssysteem (GVS), dat onderdeel uitmaakt van het Regeling zorgverzekering. Het GVS kent een zogenoemde positieve lijst methodiek. Dat wil zeggen dat alle geneesmiddelen die voor vergoeding in aanmerking komen op deze lijst dienen te staan. Een middel dat niet op deze lijst voorkomt, wordt dus niet vergoed. De minister van VWS bepaalt of een geneesmiddel voor vergoeding in aanmerking komt. De minister laat zich hierbij adviseren door de Wetenschappelijke Adviesraad van Zorginstituut Nederland. Voor meer informatie over het GVS verwijzen we naar Farmatec.nl.

Binnen het GVS onderscheiden we de volgende bijlagen:

  • Geneesmiddelen op bijlage 1A van het GVS
    Geneesmiddelen die in clusters van onderling vervangbare geneesmiddelen zijn ingedeeld. 'Onderling vervangbaar' betekent dat deze middelen voor een gelijkwaardige indicatie zijn toe te passen (1), via eenzelfde weg worden toegediend (2) èn in het algemeen voor dezelfde leeftijdscategorie zijn bestemd (3). Voor deze middelen geldt per cluster een vergoedingslimiet die gebaseerd is op een prijsweging van de geneesmiddelen die het cluster vormen. Indien de prijs hoger is dan de vergoedingslimiet moet door de verzekerde zelf worden bijbetaald. De verzekeraar vergoedt het middel tot aan de vergoedingslimiet.
  • Geneesmiddelen op Bijlage 1B van het GVS
    Geneesmiddelen die niet als onderling vervangbaar zijn beoordeeld, kunnen niet geclusterd worden. Voor deze middelen geldt geen vergoedingslimiet. Indien de minister deze middelen op bijlage 1B plaatst worden de kosten van het geneesmiddel volledig door de zorgverzekeraar vergoed. Wel kan de situatie zich voordoen dat een nieuw geneesmiddel in het GVS wordt opgenomen, waarmee een bestaand middel op bijlage 1B opeens wel geclusterd kan worden. Op dat moment 'verhuizen' beide middelen naar bijlage 1A en vormen daar een nieuw cluster. Voor beide middelen geldt dan eenzelfde vergoedingslimiet.
  • Geneesmiddelen op Bijlage 2 van het GVS
    Aan de vergoeding van bepaalde geneesmiddelen worden door de minister nadere voorwaarden gesteld. Dit is meestal het geval bij bijzondere en/of kostbare geneesmiddelen. De voorwaarden hebben veelal betrekking op de indicatie waarvoor het middel wordt voorgeschreven. Bijlage 2 omvat een deel van de geneesmiddelen afkomstig uit bijlage 1B maar ook een aantal middelen die op bijlage 1A voorkomen.

De prijzen van geneesmiddelen

In zijn algemeenheid geldt dat de prijzen van een geneesmiddel door de fabrikant worden vastgesteld. Sinds 1996 heeft de overheid hieraan wel de beperking verbonden dat de geneesmiddelenprijzen in Nederland in ieder geval niet hoger mogen zijn dan die in de ons omringende landen. Via de Wet GeneesmiddelenPrijzen (WGP) kan de minister van Volksgezondheid voor een geneesmiddel een maximumprijs vaststellen. Deze maximumprijs is gebaseerd op het rekenkundige gemiddelde van de prijzen die dit middel heeft in een viertal, ons omringende landen. Deze landen zijn: België, Duitsland, Frankrijk en Groot Brittannië. De WGP heeft er mede toe bijgedragen dat de geneesmiddelenprijzen in Nederland sindsdien zijn gedaald. Voor meer informatie over de WGP zie Farmatec.nl.

Ook het GVS heeft, zij het indirect, bijgedragen aan het verlagen van de geneesmiddelenprijzen. De fabrikanten verlaagden veelal hun prijzen tot op de vergoedingslimiet, zodat er door de verzekerde niet hoeft te worden bijbetaald. De vergoedingslimieten zijn in 1999 voor het laatst herijkt.

Op grond van de Regeling zorgverzekering is het zorgverzekeraars toegestaan om preferente middelen aan te wijzen. Het gaat daarbij om middelen die als onderling vervangbaar zijn aangemerkt maar die tevens precies dezelfde werkzame stof bevatten. In de praktijk gaat het hier om geneesmiddelen waarvan het octrooi is verlopen en waarbij meerdere aanbieders (fabrikanten van generieke geneesmiddelen) het betreffende middel aanbieden.

Via het aanwijzen van preferente geneesmiddelen bewerkstelligt de zorgverzekeraar dat er prijsconcurrentie ontstaat tussen de verschillende aanbieders. De fabrikant die de laagste prijs aanbiedt levert weliswaar handelsmarge in, maar heeft wel een garantie dat zijn middel omzet genereert. Het preferentiebeleid van zorgverzekeraars werd ingezet in 2008 en heeft er toe geleid dat vooral de prijzen van generieke geneesmiddelen in Nederland stevig zijn gedaald. Het leeuwendeel van de zorgverzekeraars in Nederland voert een zekere vorm van preferentiebeleid. De meeste zorgverzekeraars geven op hun website overzichten van de geneesmiddelen die als preferent zijn aangewezen.

Door het preferentiebeleid zijn de handelsmarges voor vooral generieke geneesmiddelen enorm onder druk komen te staan. In het verleden werden deze marges vooral gebruikt om via kortingen en bonussen de gunsten van apothekers te verwerven. De extra inkomsten die hiermee werden verkregen liepen zo hoog op dat de NZa besloot om in 1998 een 'clawback'-maatregel vast te stellen. Via de clawback werd een deel van de inkoopvoordelen bij apothekers afgeroomd. In 2012 werden het systeem van landelijk geldende tarieven voor apothekers afgeschaft. Hiermee kwam ook een einde aan de clawback regeling. Vanaf 2012 gelden vrije tarieven. In de praktijk worden de tarieven nu vastgesteld via onderhandelingen door zorgverzekeraars en apothekers.

De vergoeding van geneesmiddelen valt onder het zogenoemde eigen risico van de verzekerde. In de praktijk betekent dit dat de verzekeraar de afgeleverde geneesmiddelen rechtstreeks aan de apotheker vergoed maar deze alsnog in rekening brengt bij de verzekerde zolang het eigen risico nog niet is overschreden.

Vergoeding dienstverlening apotheker

De vergoeding voor farmaceutische zorg omvat niet alleen de vergoeding van het geneesmiddel maar ook een vergoeding voor de dienstverlening door de apotheek verricht om het geneesmiddel aan de patiënt ter hand te stellen. Deze afleververgoeding werd tot en met 2011 door Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) vastgesteld, afhankelijk van de soort dienstverlening die de apotheker verricht. Met ingang van 1 januari 2012 zijn de tarieven voor dienstverlening vrijgegeven en zullen zorgverzekeraars en apothekers zelf moeten gaan onderhandelen en tot overeenstemming komen over de in rekening te brengen tarieven voor de dienstverlening van de apotheker. De rol van NZa is vanaf 2012 beperkt tot het beschrijven van de verschillende prestaties voor farmaceutische zorg. Hieronder volgt een overzicht van de door de NZa vastgestelde prestaties, zoals deze in 2016 gelden:

  1. Terhandstelling van een UR-geneesmiddel:

    1. Standaardterhandstelling;
    2. Weekterhandstelling;
    3. Terhandstelling en begeleidingsgesprek nieuw geneesmiddel.
  2. Deelprestaties, alleen in combinatie met 1a. of 1b. of 1c.:

    • ANZ dienstverlening (avond- nacht en zondag dienstverlening);
    • Reguliere magistrale bereiding;
    • Bijzondere magistrale bereiding;
    • Dienstverlening thuis.
  3. Instructie patiënt UR-geneesmiddel- gerelateerd hulpmiddel;
  4. Medicatiebeoordeling chronisch UR-geneesmiddelengebruik;
  5. Farmaceutische begeleiding bij dagbehandeling of polikliniekbezoek;
  6. Farmaceutische begeleiding bij ziekenhuisopname;
  7. Farmaceutische begeleiding i.v.m. ontslag uit het ziekenhuis;
  8. Voorlichting farmaceutisch zelfmanagement voor patiëntengroep;
  9. Advies farmaceutische zelfzorg;
  10. Advies gebruik UR-geneesmiddelen tijdens reis;
  11. Advies ziekterisico bij reizen;
  12. Onderlinge dienstverlening;
  13. Facultatieve prestatie.

Door Zorginstituut Nederland, is vervolgens vastgesteld dat alleen de eerste zeven prestaties voor vergoeding uit de basisverzekering (Zorgverzekeringswet) in aanmerking komen. De overige prestaties komen voor eigen rekening van verzekerde tenzij de zorgverzekeraar heeft vastgelegd dat deze kosten via de aanvullende verzekering mogen worden gedeclareerd.

De prestatie terhandstelling van een UR-geneesmiddel (UR betekent dat het geneesmiddel uitsluitend op doktersrecept mag worden afgeleverd) kent nog een verdere onderverdeling naar: een standaardterhandstelling dan wel een weekterhandstelling. Deze kunnen vervolgens nog worden aangevuld met de volgende deelprestaties: dienstverlening in avond, nacht of op zondag, bijzondere magistrale bereiding, reguliere magistrale bereiding en dienstverlening thuis.

Voor alle (deel)prestaties geldt dat er geen vaste tarieven meer zijn vastgesteld. De tarieven die de apotheker in rekening brengt kunnen dus per apotheek verschillen en zijn ook afhankelijk van de zorgverzekeraar waar men is verzekerd.

Om toch een (globale) indruk te geven van de hoogte van de aflevertarieven geven we hieronder een indicatie van de tarieven zoals deze voor 2016 in rekening worden gebracht:

Tabel 2 : Tarieven (-indicatie) uitgifte geneesmiddelen

Standaarduitgifte/vervolguitgifte € 7,00

Eerste uitgifte (inclusief begeleidingsgesprek nieuw geneesmiddel)

€ 14,00
Weekuitgifte € 3,00
Extra toeslagen:  
Uitgifte buiten kantoortijden € 25,00
Eenvoudige magistrale bereiding € 14,00
Complexe magistrale bereiding € 110,00

 

Aanbevolen literatuur