COPD, onderhoudsbehandeling

Advies

Bij COPD zijn de belangrijkste stappen bij de behandeling: stoppen met roken en voldoende bewegen. In eerste instantie (bij een lichte ziektelast) start met een kortwerkende luchtwegverwijder: ipratropium of een β2-sympathicomimeticum. Bij aanhoudende klachten en/of exacerbaties is onderhoudsbehandeling met een langwerkende luchtwegverwijder (parasympathicolyticum (bv. tiotropium) of β2-sympathicomimeticum) aangewezen. Bij frequente ernstige exacerbaties (≥ 2 behandelingen/jaar of ≥ 1 ziekenhuisopname/jaar) kan naast de langwerkende luchtwegverwijder een proefbehandeling met inhalatiecorticosteroïden worden gestart. Bij de keuze van een inhalator spelen patiëntgebonden factoren, zoals coördinatie en inspiratiekracht, een belangrijke rol voor het behalen van een optimaal effect.

Behandelplan

Het verdient aanbeveling dat de arts ervaring opdoet met een beperkt aantal inhalatoren.

  1. Bespreek niet-medicamenteus beleid

    • Geef voorlichting over het ziektebeeld en de consequenties op korte en lange termijn.
    • Geef een krachtig 'stoppen met roken'-advies (incl. vermijden van passief roken) gevolgd door intensieve begeleiding.
    • Adviseer het vermijden van blootstelling aan fijnstof.
    • Adviseer jaarlijkse influenzavaccinatie.
    • Adviseer voldoende beweging (bijv. dagelijks 30 min wandelen, fietsen, zwemmen of fitness) en adequate voeding. Streven naar een gezond gewicht (een BMI < 21 is een risicofactor t.a.v. prognose).
    • Adviseer ademhalingsoefeningen (via gespecialiseerde oefen- of fysiotherapeut) bij blijvende kortademigheid.
    • Adviseer bezoek aan een diëtist(e).

    Bij lichte ziektelast (zie tabel 1) kan inhalatiemedicatie achterwege blijven.

    Toelichting

    Bij 90% van de COPD-patiënten ligt roken aan de basis van het ontstaan van de ziekte. Stoppen met roken vertraagt de versnelde achteruitgang van de longfunctie.

    Overleg bij een verminderde voedingstoestand (BMI < 21) of ongewenst gewichtsverlies bij patiënten bij wie een andere oorzaak dan COPD onwaarschijnlijk is, met de kaderhuisarts of longarts voor verdere analyse en een behandeladvies. Ook kan worden verwezen naar de diëtist.

  2. Start kortwerkende luchtwegverwijder

    Kies één van de volgende middelen:

    Adviseer bij lichte ziektelast eventueel ‘zo nodig’-gebruik bij verergering van de klachten.

    Ga naar de volgende stap bij onvoldoende klinische verbetering na 2 weken.

    Toelichting

    Kortwerkende bèta2-sympathicomimetica hebben een (beperkt) effect op zowel longfunctie als klachten, parasympathicolytica hebben een (beperkt) effect op in elk geval de longfunctie. Bij voorkeur wordt op individuele basis bepaald welk geneesmiddel het meest effectief is.

    De kans op lokale bijwerkingen, zoals heesheid en cariës, kan verminderd worden door na het gebruik van de inhalatiemedicatie de tanden te poetsen en/of de mond te spoelen.

  3. Verander beleid van kortwerkende luchtwegverwijder

  4. Schakel over op een andere kortwerkende luchtwegverwijder

    Kies één van de andere middelen:

  5. Voeg een andere kortwerkende luchtwegverwijder toe

    Voeg één van de andere middelen toe:

    Geef bij voorkeur geen combinatiepreparaat, omdat individuele aanpassing niet mogelijk is. Slechts in uitzonderlijke gevallen is de verhouding van een vaste combinatie voldoende effectief.

    Ga naar de volgende stap bij onvoldoende controle (aanhoudende dyspneu, nachtelijke klachten, exacerbaties).

    Toelichting

    De combinatie van een parasympathicolyticum en een β2-sympathicomimeticum lijkt een beperkt voordeel te hebben op longfunctie, symptomen en inspanningsintolerantie.

  6. Schakel over op een langwerkende luchtwegverwijder

    Kies bij voorkeur één van de volgende middelen:

    Ga naar de volgende stap bij onvoldoende effect van één langwerkende luchtwegverwijder.

    Toelichting

    Er zijn geen klinische redenen voor een voorkeur voor een langwerkend parasympathicolyticum of een langwerkend bèta2-sympathicomimeticum. Laat de keus voor het type langwerkende luchtwegverwijder afhangen van doelmatigheid, gebruiksgemak, comorbiditeit en bijwerkingen.

    Bij urineretentie of glaucoom gaat de voorkeur uit naar een bèta2-sympathicomimeticum, bij palpitaties/tachycardie gaat de voorkeur uit naar een parasympathicolyticum.

    De meeste ervaring is opgedaan met tiotropium, formoterol, salmeterol. De nieuwere middelen hebben geen klinisch relevante meerwaarde ten opzichte van de langer bestaande langwerkende middelen. De effectiviteit en bijwerkingen op langetermijn zijn onbekend [3,4,6,7,8].

  7. Combineer beide groepen langwerkende luchtwegverwijders

    Voeg één van de andere middelen toe:

    Ga naar de volgende stap bij frequente ernstige exacerbaties (≥ 2×/jaar met een kuur orale corticosteroïden en/of antibiotica, of 1×/jaar ziekenhuisopname)

    Toelichting

    Zo nodig kan een langwerkend bèta2-sympathicomimeticum met een langwerkend parasympathicolyticum worden gecombineerd, hoewel het bewijs voor werkzaamheid en toegevoegde waarde beperkt is.

  8. Overweeg toevoegen van inhalatiecorticosteroïd

    Voeg gedurende een jaar één van de volgende middelen toe:

    Staak de behandeling als er gedurende een langere periode (twee jaar) geen exacerbaties meer zijn.

    Evalueer drie maanden na staken.

    Let op

    Bij gebruik van inhalatiecorticosteroïden is er meer kans op pneumonie.

    Door na het gebruik van het inhalatiecorticosteroïd de mond en keel goed met water te spoelen (niet doorslikken), neemt de kans op lokale bijwerkingen zoals orofaryngeale candidiasis en heesheid af.

    Toelichting

    Inhalatiecorticosteroïden hebben een beperkt effect op de exacerbatiefrequentie (NNT 5), ze hebben geen duidelijk effect op de achteruitgang van de longfunctie en verlagen de mortaliteit niet.

    De meeste ervaring bij COPD bestaat met fluticason, budesonide en beclometason; alleen fluticason is als monopreparaat geregistreerd voor COPD, beclometason en budesonide zijn in een combinatiepreparaat geregistreerd voor COPD.

    Start niet met een onderhoudsbehandeling met een vaste combinatie van een inhalatiecorticosteroïd en een langwerkende luchtwegverwijder, vanwege de beperkte indicatie van inhalatiecorticosteroïden bij COPD.

    De belangrijkste bijwerkingen van een inhalatiecorticosteroïd zijn dysfonie (heesheid) en keelpijn door lokale myopathie van de musculatuur van de glottis. Door dosisreductie en het gebruik van een voorzetkamer zullen deze klachten meestal verdwijnen. Gebruik van een inhalatiecorticosteroïd leidt, door lokale immuunsuppressie, bij circa 5% van de patiënten tot orofaryngeale candidiasis. Deze bijwerking kan meestal worden voorkomen door na iedere inhalatie de keel en mond te spoelen met water (vloeistof uitspugen). Langdurig gebruik van hoge doseringen kan, door absorptie via het longweefsel en/of vanuit de luchtwegen en het mondslijmvlies, leiden tot systemische bijwerkingen, zoals bijnierschorssuppressie, osteoporose, cataract of glaucoom.

  9. Overweeg alternatief (tweedelijnszorg)

    Overweeg proefbehandeling met:

    Let op

    Uitsluitend behandelen op geleide van de bloedspiegel (vanwege de smalle therapeutische breedte).

    Ernstige bijwerkingen en interacties kunnen optreden.

    Toelichting

    Het bronchusverwijdende effect van theofylline is kleiner dan van geïnhaleerde luchtwegverwijders en de toxische grens is eerder bereikt. De waarde van theofylline, toegevoegd aan geïnhaleerde luchtwegverwijders, is niet goed onderzocht. Theofylline heeft als nadeel de smalle therapeutische breedte en de (soms ernstige) bijwerkingen (cardiale aritmie, epileptisch insult), en interacties [2].

Onderhoudsbehandeling met orale corticosteroïden wordt in het algemeen niet aanbevolen vanwege de langetermijneffecten [2]. Soms lukt het niet om de tijdens een acute exacerbatie ingezette orale glucocorticoïden te minderen of te staken. Bij zeer hoge uitzondering, met name bij frequente exacerbaties, kan dan een onderhoudsbehandeling met orale glucocorticoïden in een zo laag mogelijke dosering worden gecontinueerd [9].

Onderhoudsbehandeling met antibiotica wordt in het algemeen niet aanbevolen vanwege mogelijke resistentieontwikkeling en bijwerkingen [2]. Bij sommige COPD-patiënten met zeer frequente infectieuze exacerbaties en/of bronchiëctasieën, kan een onderhoudsbehandeling met azitromycine worden overwogen [10].

Acetylcysteïne (oraal,inhalatie) wordt niet aanbevolen bij COPD.

Roflumilast is geïndiceerd voor de onderhoudsbehandeling van ernstig COPD geassocieerd met chronische bronchitis en een voorgeschiedenis van frequente exacerbaties. Roflumilast kan, toegevoegd aan een langwerkende luchtwegverwijder, een alternatief zijn voor inhalatiecorticosteroïden in combinatie met een langwerkende luchtwegverwijder.

Let op

Bij gebruik van roflumilast komt gewichtsverlies vaak voor; gewichtsverlies bij COPD-patiënten is in verband gebracht met een slechtere prognose.

Een toename van de kans op suïcide kan bij roflumilast niet worden uitgesloten.

Toelichting

Acetylcysteïne: Het is niet aangetoond dat een onderhoudsbehandeling met oraal acetylcysteïne de frequentie van exacerbaties bij patiënten met COPD kan verminderen. Vanwege het ontbreken van effecten op de jaarlijkse afname van de FEV1, kwaliteit van leven en het aantal exacerbaties wordt geen plaats meer gezien voor acetylcysteïne bij COPD.

Roflumilast: Bij frequente exacerbaties hebben inhalatiecorticosteroïden de voorkeur. Voor gebruik van roflumilast zijn minder onderzoeksgegevens en hiermee bestaat minder ervaring.

Achtergrond

Definitie

Chronische obstructieve longziekte (‘chronic obstructive pulmonary disease’, COPD) is een chronische progressieve aandoening, die gekarakteriseerd wordt door een chronisch inflammatoir proces gelokaliseerd in de centrale en perifere luchtwegen, het longparenchym en de pulmonale bloedvaten, leidend tot deels irreversibele luchtwegobstructie. Luchtwegobstructie is aanwezig bij een FEV1/FVC-ratio (na bronchusverwijding) kleiner dan het vijfde percentiel (van de referentiepopulatie). FEV1 is hierbij de maximale hoeveelheid lucht die na inademing in één seconde geforceerd kan worden uitgeademd en FVC de volumeverandering van de long tussen een maximale inademing en een maximale uitademing. De obstructie is geassocieerd met een abnormale ontstekingsreactie van de longen op schadelijke deeltjes of gassen. De luchtwegobstructie wordt gekenmerkt door een combinatie van een ontsteking van de kleine en grote luchtwegen (obstructieve bronchiolitis) en parenchymschade (emfyseem). COPD komt bijna uitsluitend voor bij (ex-)rokers ≥ 40 jaar. Sommige patiënten kunnen astma naast COPD hebben en daardoor een beeld van reversibele luchtwegobstructie laten zien.

Symptomen

  • Hoesten, opgeven van sputum en kortademigheid; aanvankelijk bij inspanning, later ook in rust.
  • Recidiverende exacerbaties, onder andere door virale en bacteriële luchtweginfecties.
  • Progressieve achteruitgang longfunctie, uiteindelijk leidend tot hypoxie en eventueel hypercapnie als gevolg van chronische respiratoire insufficiëntie.
  • Vaak vermagering en spierweefselverlies (tekort aan vetvrije massa).
  • Psychische problemen als depressie en vermoeidheid.

Behandeldoel

Op korte termijn:

  • Beperken van klachten en verbeteren van het inspanningsvermogen en kwaliteit van leven.

Op langere termijn:

  • Vertragen van longfunctieverlies tot het fysiologisch functieverlies (per jaar).
  • Voorkómen van exacerbaties.
  • Uitstellen of voorkómen van invaliditeit, arbeidsongeschiktheid en mortaliteit.

Uitgangspunten

Indeling ernst COPD

De ernst van de COPD wordt bepaald door de ziektelast, dat wil zeggen de combinatie van klachten en beperkingen, de ernst en de frequentie van exacerbaties, FEV1, de voedingstoestand en de aanwezigheid van comorbiditeit. Ook de mate waarin de patiënt erin slaagt zich aan zijn stoornis aan te passen speelt een belangrijke rol bij de ervaren ziektelast en kwaliteit van leven. Bij 10% van de patiënten met COPD ontstaan metabole en systemische veranderingen (gestoorde eiwitbalans, afgenomen spiermassa), die leiden tot een verminderde voedingstoestand.

De ziektelast is onder te verdelen in lichte, matige en ernstige ziektelast. De overgang van lichte naar matige COPD wordt bepaald door criteria vermeld in tabel 1. Als één of meer criteria aanwezig zijn is er sprake van een matige ziektelast. De overgang van matige naar ernstige ziektelast is een glijdende schaal. Bij ernstige ziektelast is in het algemeen intensieve begeleiding noodzakelijk in de tweede of derde lijn (bv. met behulp van multidisciplinaire revalidatie) om de behandeldoelen te bereiken.

Parameter

Afkappunt

Klachten/hinder/beperkingen

MRC ≥ 3 of CCQ ≥ 2*

Exacerbaties

≥ 2 exacerbaties/jaar behandeld met orale corticosteroïden of ≥ 1 ziekenhuisopname.

Longfunctie

FEV1 na bronchusverwijding < 50% van voorspeld of < 1.5 L absoluut of progressief longfunctieverlies over 3 jaar of meer (≥ 3 metingen).

Voedingstoestand

Ongewenst gewichtsverlies > 5% per maand of > 10% per 6 maanden, of verminderde voedingstoestand (BMI < 21), zonder andere verklaring.

Criteria voor de overgang naar matige ziektelast (≥ 1 criteria aanwezig).Vergroot tabel

*MRC: Medical Research Council dyspneuschaal (range 1–5); CCQ: Clinical COPD Questionnaire (range 0–6).

Patiënten met een overlappingssyndroom van astma en COPD (ACOS) worden medicamenteus behandeld volgens de NHG-Standaard Astma en niet-medicamenteus behandeld volgens de NHG-Standaard COPD.

Keuze inhalator

Bij de keuze van een inhalator spelen voorkeur van de patiënt en patiëntgebonden factoren, zoals coördinatie en inspiratiekracht een belangrijke rol. Neem de volgende aandachtspunten in acht:

  • Kies bij adequate coördinatie en voldoende inspiratoire luchtstroomsterkte een droge poederinhalator (indien mogelijk multidose) of een dosisaerosol.
  • Kies bij inadequate coördinatie een droge poederinhalator (indien mogelijk multidose), een dosisaerosol met inhalatiekamer of een inademingsgestuurde dosisaerosol.
  • Kies bij onvoldoende inspiratoire luchtstroomsterkte (dit is bij veel COPD-patiënten het geval) een dosisaerosol met inhalatiekamer of een inademingsgestuurde dosisaerosol.
  • Streef naar uniformiteit in de toedieningsvorm bij gebruik van verschillende middelen.
  • Het verdient aanbeveling dat de arts ervaring opdoet met een beperkt aantal inhalatoren.

Geneesmiddelen

bèta2-sympathicomimeticaToon kosten

corticosteroïd met bèta2-sympathicomimeticumToon kosten

corticosteroïden, inhalatieToon kosten

fosfodiësterase-4 remmersToon kosten

mucolyticaToon kosten

parasympathicolytica, inhalatieToon kosten

parasympathicolyticum met bèta2-sympathicomimeticumToon kosten

xanthinederivatenToon kosten

Literatuur

  1. NHG-standaard COPD. Derde herziening. Huisarts Wet 2015; 58: 198-211.
  2. CBO. Richtlijn Diagnostiek en behandeling van COPD. Utrecht, 2010.
  3. Zorginstituut Nederland. GVS-rapport aclidinium. Diemen, 2012.
  4. Zorginstituut Nederland. GVS-rapport glycopyrronium. Diemen, 2012.
  5. Zorginstituut Nederland. GVS-rapport roflumilast. Diemen, 2010.
  6. Zorginstituut Nederland. GVS-rapport umeclidinium. Diemen, 2015.
  7. Zorginstituut Nederland. GVS-rapport indacaterol. Diemen, 2010.
  8. Zorginstituut Nederland. GVS-rapport olodaterol. Diemen, 2014.
  9. Walters JA, Tan DJ, White CJ, et al. Systemic corticosteroids for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2014: CD001288.
  10. Uzun S, Djamin RS, Kluytmans JA, et al. Azithromycin maintenance treatment in patients with frequent exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease (COLUMBUS): a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet Respir Med 2014; 2: 361-8.

Zie ook

COPD, aanvalsbehandeling

Advies

Bij een niet-ernstige exacerbatie van COPD wordt bij onvoldoende effect van luchtwegverwijders in maximale dosering, een oraal corticosteroïd (prednisolon) gegeven.

Bij een ernstige exacerbatie van COPD wordt salbutamol en eventueel ipratropium (via dosisaerosol of verneveling) gegeven. Tevens wordt een kuur met een oraal corticosteroïd (prednisolon) gegeven. Bij patiënten met ernstige dyspneu en slikproblemen, kan éénmalig dexamethason i.m. worden toegediend.

Behandelplan

Niet-ernstige exacerbatie

  1. Adviseer maximale dosis luchtwegverwijder

    Ga naar de volgende stap bij onvoldoende effect.

  2. Geef oraal corticosteroïd

    gedurende 5-7 dagen.

    Herevalueer na 2-5 dagen. Indien nodig de kuur verlengen tot max. 14 dagen.

    Let op

    Controleer na het geven van een oraal corticosteroïd éénmalig de bloedglucosespiegel bij diabetici, en patiënten waarbij een potentiele hyperglykemie wordt verwacht.

Ernstige exacerbatie zonder alarmsymptomen

Alarmsymptomen zijn: uitputting, cyanose en bewustzijnsdaling; spoedverwijzing is dan noodzakelijk.

  1. Start kortwerkende luchtwegverwijder

    Geef eerst:

    Geef bij onvoldoende effect ook:

    Verwijs bij onvoldoende effect binnen een half uur. Zie toelichting voor meer redenen om te verwijzen.

    Ga naar de volgende stap bij verbetering.

    Toelichting

    Verwijs de patiënt ook in geval van:

    • onvoldoende verbetering binnen een half uur;
    • onvoldoende zorgmogelijkheden thuis;
    • ernstige interfererende comorbiditeit;
    • een altijd noodzakelijke ziekenhuisopname bij eerdere exacerbaties.
  2. Geef (bij verbetering) oraal corticosteroïd

    gedurende 5-7 dagen.

    Herevalueer de volgende dag. Indien nodig de kuur verlengen tot max. 14 dagen.

    Ga naar de volgende stap als er een indicatie is voor een antibioticum (zie ook toelichting stap 3)

    Let op

    Controleer na het geven van een oraal corticosteroïd éénmalig de bloedglucosespiegel bij diabetici, en patiënten waarbij een potentiele hyperglykemie wordt verwacht.

    Toelichting

    Controleer de oorzaak van de exacerbatie, onderzoek de longen en stel eventueel het beleid bij.

  3. Geef antibioticum

    gedurende 7-10 dagen.

    Toelichting

    Criteria om indicatie voor antibioticum te bepalen:

    • FEV1 < 30%: antibioticum (zonder CRP-bepaling) geïndiceerd.
    • FEV1 30-50%: antibioticum (zonder CRP-bepaling) geïndiceerd bij klinische infectieverschijnselen.
    • FEV1 ≥ 50%: antibioticum geïndiceerd bij klinische infectieverschijnselen én onvoldoende verbetering na 2-4 dagen.

    Bij twijfel CRP bepalen:

    • CRP < 20: geen antibioticum geïndiceerd.
    • CRP 20–100: antibioticum geïndiceerd afhankelijk van klinisch beeld.
    • CRP ≥ 100: antibioticum geïndiceerd.

Ernstige exacerbatie met één of meer alarmsymptomen

Alarmsymptomen zijn: uitputting, cyanose en bewustzijnsdaling.

  1. Verwijs met spoed

    Geef alvast:

    • Zuurstof 10–15 L/min (streef naar een saturatie van 90–92%).
    • Verneveling salbutamol (indien niet beschikbaar: via dosisaerosol met voorzetkamer).
    • Verneveling ipratropium (indien niet beschikbaar: via dosisaerosol met voorzetkamer).

    Overweeg alvast te geven:

    • prednisolon éénmalig 30 mg oraal (voorkeur)
    • dexamethason éénmalig 8 mg i.m. (bij ernstige dyspneu en slikproblemen)

    Let op

    Sommige COPD-patiënten neigen tot hypercapnie. Bij deze categorie patiënten moet worden gewaakt voor hypercapnische coma bij grote hoeveelheden zuurstof. Vermijd in dit geval de bovengenoemde grote hoeveelheden zuurstof en accepteer een lagere saturatie.

Achtergrond

Uitgangspunten

De behandeling van een exacerbatie van COPD wordt bepaald door de ernst van het actuele klinische beeld en het effect van eerdere behandeling van exacerbaties. Bij frequente exacerbaties (ten minste twee kuren met prednisolon of één antibioticum per jaar) én zeer adequate coping kan de patiënt in principe zelf starten met medicatie bij een verergering van de symptomen. De huisarts schat de mogelijkheden hiervoor in, aan de hand van de ziektelast en de mate van mantelzorg en zelfmanagement.

Om een acute exacerbatie te couperen bij patiënten die verwezen moeten worden, kan éénmalig 30 mg prednisolon oraal of, bij patiënten met ernstige dyspneu en slikproblemen, dexamethason 8 mg i.m. worden toegediend. Indien geen verwijzing nodig is, kan tot maximaal 14 dagen een kuur met een oraal corticosteroïd voorgeschreven worden. Indien nodig kan een antibioticum worden toegevoegd.

Geneesmiddelen

bèta2-sympathicomimeticaToon kosten

corticosteroïden, systemischToon kosten

parasympathicolytica, inhalatieToon kosten

Literatuur

  1. NHG-Standaard COPD. Derde herziening. Huisarts Wet 2015; 58: 198-211.

Zie ook

Het Farmacotherapeutisch Kompas gebruikt analytische cookies om het gebruik van de website te analyseren en daarmee de website te kunnen verbeteren.
Lees meer over cookies en hoe u cookies kunt uitschakelen