Samenstelling

Rebetol Medcor Pharmaceuticals

Toedieningsvorm
Capsule
Sterkte
200 mg

Ribavirine Diverse fabrikanten

Toedieningsvorm
Capsule
Sterkte
200 mg
Toedieningsvorm
Tablet, omhuld
Sterkte
200 mg, 400 mg

Uitleg symbolen

Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS).
'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel.
Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering.
Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb.

Advies

Bij de behandeling van chronische hepatitis C heeft een interferonvrije combinatie van direct werkende antivirale middelen (DAA's) de voorkeur door het ontbreken van interferon-gerelateerde bijwerkingen. Zie voorts bv. rubriek 6 (therapie-naïeve patiënten) en rubriek 7 (eerder behandelde patiënten) binnen de richtlijn HCV-richtsnoer (pdf 1,2 MB, mrt 2018).

Thans inhoudelijk gedateerde eerder opgestelde adviezen behorende bij ribavirine en therapie met interferonen:

Toevoeging van ribavirine aan interferon α is zinvol bij bepaalde patiënten met chronische hepatitis C-infectie, met name bij patiënten die eerder hebben gereageerd op behandeling met alleen interferon α en die een recidief hebben gekregen. De behandelduur bedroeg toen interferonen nog voor de initiële therapie aan de orde waren in het algemeen 6 maanden, thans met de nieuwere, interferonvrije, therapieën is deze vaak 12 of 24 weken.

Initiële combinatietherapie komt in aanmerking bij patiënten die meer kans lopen op progressie van de ziekte (bv. ten minste 3 van de volgende risicofactoren: hepatitis C genotype 1, hoge virale belasting, fibrose stadium 2 of meer, leeftijd > 40 jaar en mannelijk geslacht). Voor dergelijke patiënten dient een verlenging van de behandelduur met 6 maanden te worden overwogen.

Ook met combinatietherapie zijn de resultaten matig. Zes maanden na afloop van de combinatietherapie is in het algemeen bij maximaal circa 40 procent voldoende onderdrukking van de virale belasting aanwezig.

Bij chronische hepatitis C genotype 1 bij nog niet behandelde patiënten en bij patiënten bij wie eerder behandeling met peginterferon α (PIA) en ribavirine (RBV) (PIA/RBV) heeft gefaald leidt de behandeling met boceprevir in combinatie met peginterferon α en ribavirine gedurende 48 weken frequenter tot virusklaring dan alleen PIA/RBV.

Indicaties

  • Chronische infectie met hepatitis C (CHC) bij volwassenen; in combinatie met andere geneesmiddelen.
  • Chronische CHC bij kinderen ≥ 3 jaar die niet eerder behandeld zijn en die geen leverdecompensatie hebben; in combinatie met andere geneesmiddelen.

Dosering

Zie voor aanvullende informatie over de dosering en behandelduur ook de teksten van de geneesmiddelen waarmee ribavirine samen gebruikt wordt.

Klap alles open Klap alles dicht

Chronische hepatitis C:

Volwassenen

In het algemeen: bij een lichaamsgewicht < 75 kg: 1000 mg per dag, bij een lichaamsgewicht > 75 kg: 1200 mg per dag. Geef in twee doses, 's ochtends en 's avonds; bij ongelijke doses, de grootste dosis 's avonds geven. Bij een lichaamsgewicht < 65 kg kan 800 mg/dag voldoende zijn; bij een lichaamsgewicht > 105 kg kan 1400 mg/dag nodig zijn.

Pas de dosering aan op basis van hemoglobineconcentratie, hartfunctie en indirecte bilirubineconcentratie: verlaag de dosis bij patiënten zonder hartziekte bij hemoglobine < 6,2 mmol/l (10 g/dl); bij patiënten met een voorgeschiedenis van een stabiele hartziekte bij een hemoglobineafname ≥ 1,25 mmol/l (2 g/dl) in 4 weken tijd ; bij een indirect bilirubine > 85,5 micromol/l (5 mg/dl). Staak de behandeling bij patiënten zonder hartziekte bij hemoglobine < 5,3 mmol/l (8,5 g/dl); bij patiënten met een voorgeschiedenis van stabiele hartziekte bij een hemoglobine ≤ 7,4 mmol/l (12 g/dl) ondanks 4 weken behandeling met een verlaagde dosering; bij een indirect bilirubine > 68,4 micromol/l (4 mg/dl). Richtlijn voor dosisverlaging: (raadpleeg ook de teksten van geneesmiddelen die in combinatie met ribavirine worden gebruikt): terugbrengen tot 600 mg/dag ('s ochtends 200 mg en 's avonds 400 mg); verlaag in twee stappen bv. 2× een verlaging van 200 mg, bij hogere doseringen (1200 en 1400 mg) 1e verlaging 400 mg, 2e verlaging 200 mg. Eventueel later weer ophogen, tot een maximum van 800 mg/dag bij een gemiddeld lichaamsgewicht. Indien de dosering bij patiënten met een stabiele hartziekte is verlaagd vanwege het hemoglobinegehalte, de dosering niet meer ophogen.

Dagdoseringen bij verminderde nierfunctie, volwassenen: creatinineklaring 30-50 ml/min: de ene dag 200 mg, de andere dag 400 mg; bij creatinineklaring < 30 ml/min of hemodialyse: 200 mg/dag.

Kinderen ≥ 3 jaar:

In combinatie met interferon α–2b of peginterferon α–2b bij een lichaamsgewicht van 47–49 kg: 200 mg 's ochtends en 400 mg 's avonds; 50–65 kg: 400 mg 's ochtends en 400 mg 's avonds; > 65 kg: dosering voor volwassenen aanhouden.

Pas bij kinderen zonder hartziekte de dosering aan op basis van hemoglobinewaarden zoals bij volwassenen zonder hartziekte. Er zijn geen gegevens over dosisaanpassing bij kinderen met een hartziekte. Staak de behandeling bij een indirect bilirubine > 85,5 micromol/l (5 mg/dl) gedurende > 4 weken tijdens behandeling in combinatie met interferon α–2b; of > 68,4 micromol/l (4 mg/dl) gedurende > 4 weken tijdens behandeling in combinatie met peginterferon α–2b.

Verminderde nierfunctie, kinderen: er zijn geen gegevens beschikbaar met betrekking tot dosisaanpassing bij kinderen met een nierfunctiestoornis.

Verminderde leverfunctie: een dosisaanpassing is niet nodig, de farmacokinetiek is vergelijkbaar met personen met een normale leverfunctie.

Toedieningsinformatie: De capsules en tabletten heel innemen met voedsel.

Bijwerkingen

Volwassenen: In combinatie met (peg)interferon α-2b:

Zeer vaak (> 10%): anemie, neutropenie. Virale infectie zoals faryngitis. Anorexie, gewichtsverlies. Depressie, angst, emotionele labiliteit, slapeloosheid. Hoofdpijn, duizeligheid, verstoorde concentratie, droge mond. Misselijkheid, braken, diarree, buikpijn. Jeuk, droge huid, huiduitslag, alopecia. Dyspneu, hoest. Artralgie, myalgie. Asthenie, vermoeidheid, rigor, koorts.

Vaak (1–10%): hemolytische anemie, leukopenie, trombocytopenie, lymfadenopathie. Bacteriële infectie (waaronder sepsis), schimmelinfectie. Neoplasma. Agressief gedrag, agitatie, verwardheid, psychose, zelfmoordgedachte, abnormaal dromen, apathie, verminderd libido. Paresthesie, hypo–/hyperesthesie, tremor, geheugenverlies, syncope, migraine, smaakstoornis, ataxie, dysfonie. Visuele stoornis, droge ogen, oogirritatie, conjunctivitis, oogpijn. Vertigo, gehoorstoornis, oorsuizen, oorpijn. Dyspepsie, gastro–oesofageale reflux, stomatitis, mondulceratie, bloedend tandvlees, obstipatie, winderigheid. Hepatomegalie, geelzucht, hyperbilirubinemie. Erytheem, urticaria, dermatitis, eczeem, (verergering) psoriasis, acne, fotosensibilisatie, toegenomen transpiratie, afwijkende haartextuur, nagelafwijking. Hypo-/hypertensie, voorbijgaande roodheid van het gezicht en de hals, palpitatie, tachycardie, hartruis. Hypo–/hyperthyreoïdie. Bloedneus, congestie van de luchtwegen, toegenomen secretie van de bovenste luchtwegen, keelpijn. Artritis, spierspasmen, pijn in ledematen. Pijn op de borst, perifeer oedeem, dorst, malaise. Polyurie, pollakisurie. Amenorroe, dysmenorroe, menorragie, pijnlijke borsten. Erectiele disfunctie. Hyperglykemie, hyperurikemie, hypocalciëmie, dehydratie, dorst, toegenomen eetlust.

Soms (0,1–1%): overgevoeligheid. (Perifere) neuropathie. Paniekaanval, hallucinatie, zelfmoordpoging. Myocardinfarct. Gezichtsoedeem. Spierzwakte, botpijn. Pijn in de mond, pancreatitis. Diabetes mellitus, hypertriglyceridemie. Infecties van de onderste luchtwegen.

Zelden (0,01–0,1%): convulsie. Bipolaire stoornis. Aritmie, cardiomyopathie. Ischemische colitis. Vasculitis. Sarcoïdose, (verergering) reumatoïde artritis. Myositis, rabdomyolyse. Retinopathieën (waaronder macula oedeem, occlusie retinale arterie of vene), retinale bloeding, papiloedeem, neuritis optica. Nierinsufficiëntie, nierfalen.

Zeer zelden (< 0,01%): aplastische anemie. Polyneuropathie, encefalopathie, CVA. Cardiale ischemie, perifere ischemie. Longinfiltraten, interstitiële pneumonitis. Ulceratieve colitis. Hepatotoxiciteit. Nefrotisch syndroom. Ernstige overgevoeligheidsreacties zoals Stevens–Johnsonsyndroom (SJS), toxische epidermale necrolyse (TEN), erythema multiforme.

Verder zijn gemeld: 'pure red cell aplasie', idiopathische of trombotische trombocytopenische purpura (ITP of TTP). Systemische lupus erythematodes (SLE), Vogt–Koyanagi–Haradasyndroom. Verlamming van het aangezicht. Sereuze netvliesloslating. Moordzuchtige ideeën, manie. Pericardiale effusie, pericarditis. Periodontale aandoening, dentale aandoening, pigmentatie van de tong. Afstoting lever- en niertransplantaat.

Kinderen: In combinatie met (peg)interferon α:

In grote lijnen zijn de bijwerkingen bij kinderen en adolescenten vergelijkbaar. Bij ca. 21% van de kinderen wordt echter een remming van de groei waargenomen die ook jaren na staken van de therapie (> 5 jaar) kan aanblijven; het risico van groeiremming is het grootst bij prepuberale kinderen. In combinatie met interferon α-2b worden bij deze leeftijdscategorie ook relatief vaker gezien: koorts, anorexie, braken, emotionele labiliteit, zelfmoordgedachten of pogingen daartoe (ca. 2%), verhoging TSH (tot 21%).

Interacties

Let op: iedere mogelijke interactie kan optreden tot twee maanden (= ca. 5× de halfwaardetijd) na staken van de behandeling vanwege de lange halfwaardetijd.

Combinatie met NRTI's zoals abacavir, didanosine en stavudine vermijden in verband met het risico van lactaatacidose; gevallen van mitochondriale toxiciteit, met name lactaatacidose en pancreatitis (sommige fataal), zijn gemeld.

Patiënten die met ribavirine en zidovudine worden behandeld, lopen meer kans om anemie te ontwikkelen; daarom gelijktijdig gebruik van ribavirine en zidovudine vermijden en indien mogelijk zidovudine vervangen bij reeds ingestelde patiënten.

Ribavirine remt het metabolisme van azathioprine waardoor de kans op hematologische toxiciteit toeneemt; de combinatie vermijden.

Zwangerschap

Teratogenese: Bij de mens, onbekend. Bij dieren aanwijzingen voor schadelijkheid bij lage blootstellingen (malformaties van schedel, palatum, oog, kaak, ledematen, skelet en het maag–darmstelsel; verminderde overleving).
Advies: Gebruik is gecontra–indiceerd.
Vruchtbaarheid: In dierstudies leidt ribavirine tot veranderingen in het sperma, ook in lage doses. Het is onbekend of ribavirine dat voorkomt in sperma, teratogene effecten zal uitoefenen op de fertilisatie van de eicel.
Overig: Mannen van wie de partner zwanger is, dienen een condoom te gebruiken om overdracht van ribavirine naar de partner te beperken. Therapie met ribavirine pas starten na een negatieve zwangerschapstest onmiddellijk voorafgaand aan de behandeling. Een vruchtbare vrouw of man dient twee adequate anticonceptieve maatregelen te nemen gedurende én tot ten minste vier maanden (vrouwen) of zeven maanden (mannen) na de therapie. Maandelijks routinezwangerschapstest uitvoeren tijdens deze periode.

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Onbekend. Een nadelig effect bij de zuigeling kan niet worden uitgesloten.
Advies: Gezien het bijwerkingenprofiel van ribavirine + (peg)interferon α-2b is het geven van borstvoeding gecontra–indiceerd.

Contra-indicaties

  • voorgeschiedenis van ernstige hartaandoeningen tijdens de afgelopen zes maanden;
  • hemoglobinopathieën (bv. thalassemie, sikkelcelanemie).

Zie voor meer contra-indicaties de rubrieken Zwangerschap en Lactatie.

Waarschuwingen en voorzorgen

Bloedonderzoek: Vóór beginnen van de behandeling standaard hematologische testen en ander bloedonderzoek (totaal en gedifferentieerd bloedbeeld (incl. bloedplaatjes), elektrolyten, serumcreatinine, leverfunctietesten, urinezuur) uitvoeren. Deze bepalingen ten minste herhalen na twee en vier weken behandeling en daarna periodiek of indien klinisch geïndiceerd. Tevens het HCV–RNA–gehalte periodiek bepalen.

Vóór behandeling bij kinderen de TSH–waarden bepalen en pas behandelen indien deze liggen binnen de normale waarden; verder iedere drie maanden controleren op tekenen van schildklierdisfunctie.

Vóór behandeling en bij vermindering van gezichtsvermogen tijdens de behandeling een volledig oogonderzoek uitvoeren; bij nieuwe oogaandoeningen of bij verergering van bestaande oogaandoeningen, de behandeling van zowel ribavirine als interferon α staken.

Bepaal voorafgaand aan de behandeling de nierfunctie. Pas de dosering zo nodig aan (zie Dosering).

Verhoging van de urinezuur- en indirecte bilirubinewaarden kunnen samenhangen met hemolyse.

Hoewel ribavirine niet direct cardiovasculaire effecten induceert, kan de hemolytische anemie die kan optreden door het gebruik (met name in de eerste weken van de behandeling), leiden tot achteruitgang van de hartfunctie en/of exacerbatie van de symptomen van bestaande hartziekte (coronaire aandoeningen, hartfalen). Aangeraden wordt een elektrocardiogram te maken vóór en tijdens de behandeling; indien verslechtering optreedt, de toediening staken.

Controleer de hemoglobineconcentratie tijdens de behandeling en pas zo nodig de dosering aan (zie Dosering).

Bij optreden van acute overgevoeligheidsverschijnselen en bij ontwikkelen van leverdecompensatie (verlenging stollingsparameters) tijdens gebruik, de toediening van zowel ribavirine als (peg)interferon α onmiddellijk staken.

Bij optreden van psychiatrische reacties (zoals depressie, suïcidepoging, agressief gedrag) of afwijkingen van het centrale zenuwstelsel de patiënt nauwgezet vervolgen en zonodig een adequate psychiatrische behandeling instellen; bij persisteren of verergeren van de klachten, de behandeling van zowel ribavirine als (peg)interferon α staken. Bij patiënten met een verslavingsproblematiek is er meer kans op psychiatrische bijwerkingen.

De mogelijkheid van ontwikkeling van jicht nauwgezet volgen bij gepredisponeerde patiënten.

Bij comorbiditeit met HIV regelmatig controleren op mitochondriale toxiciteit en lactaatacidose (combinatie met NRTI's), op hematologische toxiciteit (combinatie met cART) en op leverdecompensatie (combinatie met cART bij bestaande cirrose).

Vanwege bijwerkingen op tanden en tandvlees, de tanden tweemaal per dag grondig laten poetsen en regelmatig het gebit laten controleren; na braken de mond grondig laten spoelen.

Groeiremming: In verband met het risico van (soms irreversibele) groeiremming kinderen en adolescenten indien mogelijk pas ná de groeispurt behandelen met ribavirine in combinatie met interferon α; de behandeling bij kinderen en adolescenten afwegen tegen de eigenschappen van de aandoening (zoals bewijs van progressie van de ziekte (in het bijzonder fibrose), comorbiditeit die de progressie van de ziekte negatief kan beïnvloeden, en prognostische factoren voor respons (HCV genotype en virale belasting).

De veiligheid en werkzaamheid bij kinderen < 3 jaar is niet vastgesteld.

Eigenschappen

Synthetisch nucleoside-analoog. Antiviraal middel dat (in vitro) werkzaam is tegen diverse RNA- en DNA-virussen. Het mechanisme waardoor ribavirine, in combinatie met interferon α, effect heeft op het hepatitis C-virus is onbekend. Waargenomen zijn een depletie van de voorraden aan nucleotiden in de cellen, synthese van afwijkend mRNA en een remmend effect op viraal polymerase-activiteit. Monotherapie met ribavirine heeft geen effect op eliminatie van het hepatitis C-virus of op verbetering van de leverhistologie.

Kinetische gegevens

Resorptiesnel.
F45–65% (vanwege first-pass-effect), verhoogd bij gelijktijdige inname van een vetrijke maaltijd.
T maxca. 1–2 uur.
V dca. 64,3–71,4 l/kg.
Overighet grote distributievolume is toe te schrijven aan binding aan alle celtypen in het lichaam. Na herhaalde toediening volgt cumulatie in bloedplasma, waarbij overmaat aan ribavirine wordt opgeslagen in erytrocyten.
Metaboliseringvia reversibele fosforylering en via deribosylering en amidehydrolyse.
Eliminatievnl. met de urine, zowel ribavirine als de triazoolcarboxamide- en triazoolcarboxylzuurmetabolieten.
T 1/2el140–160 uur, na onderbreking van de toediening ca. 300 uur.

Uitleg afkortingen

F biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt)
T max tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening
V d verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam)
T 1/2 plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren)
T 1/2el plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd

Groepsinformatie

ribavirine hoort bij de groep nucleoside en nucleotide analoga.

Kosten

Kosten laden…

Zie ook