hepatitis C

Advies

Preventie van een hepatitis C-infectie bestaat uit het in acht nemen van niet-medicamenteuze maatregelen. Er is geen medicamenteuze profylaxe. De behandeling van een chronische hepatitis C-infectie, als initiële therapie of na falen van eerdere behandeling, bestaat uit een combinatie van directwerkende antivirale middelen. De keuze voor een behandelregime wordt o.a. bepaald door het HCV-genotype en de mate van reeds aanwezige fibrose in de lever. Zie voor meer informatie en de meest recente behandeladviezen het HCV-Richtsnoer (pdf 1,2 MB).

Behandelplan

Niet-medicamenteuze maatregelen

Onder niet-medicamenteuze adviezen bij infectie met het hepatitis C-virus (HCV), staat voorlichting over het risico van HCV-overdracht door bloed-bloedcontact centraal. HCV-dragers zijn ongeschikt voor bloed- of orgaandonorschap. Adviseer condoomgebruik bij anale seks of andere sekstechnieken met een groter risico op bloed-bloedcontact. Alcoholgebruik, ook bescheiden, wordt sterk afgeraden omdat dit de prognose verslechtert.

Acute hepatitis C is meldingsplichtig. Een geval dient binnen één werkdag te worden gemeld aan de GGD. De GGD is ook verantwoordelijk voor de eventuele noodzakelijke bron- en contactopsporing. Zie voor meer informatie de LCI-richtlijn Hepatitis C [1].

Profylaxe

Een vaccin tegen hepatitis C is niet beschikbaar. Preventie bestaat uitsluitend uit het voorkómen van bloed-bloedcontact en waarborging van de veiligheid van bloedproducten en transplantaten. Ook bestaat er geen postexpositieprofylaxe tegen HCV; bij mogelijke blootstelling aan HCV dient gehandeld te worden zoals vermeld in de Landelijke Richtlijn Prikaccidenten [2].

Behandeling

De huidige behandeling van chronische hepatitis C bestaat uit directwerkende antivirale middelen (DAA’s): HCV-proteaseremmers, HCV-polymeraseremmers en NS5A-remmers en bij gedecompenseerde levercirrose ook ribavirine. Alle HCV-geïnfecteerden hebben een indicatie om te worden behandeld. Behandeling met DAA’s bestaat altijd uit een combinatie van ten minste twee middelen, vanwege het risico op resistentie bij monotherapie. De behandelduur is veelal 8–12 weken. De behandelopties en -combinaties met DAA’s, als initiële behandeling of na falen van eerdere behandeling met DAA’s of met peginterferon α met ribavirine, zijn dermate uitgebreid dat voor details wordt verwezen naar het HCV-richtsnoer [3]. Deze richtlijn geeft eveneens aanbevelingen over behandeling bij gedecompenseerde levercirrose, nierinsufficiëntie of hemodialyse.

DAA’s zijn momenteel niet geregistreerd voor behandeling van een acute HCV-infectie, maar zij worden door het HCV-richtsnoer hierbij wel geadviseerd; het succes van behandeling in de acute fase is vergelijkbaar met de behandeling van een chronische infectie. Het advies is om snel te starten en bij voorkeur in studie-verband [3].

Bij patiënten die zowel HCV- als HIV-geïnfecteerd zijn, is de behandeling van hepatitis C gelijk aan die van patiënten zonder HIV-co-infectie. Verricht voorafgaand aan de DAA-therapie een interactiecheck met comedicatie [3].

Bij diabetici kan na aanvang van de DAA-therapie een verbetering van de bloedglucoseregulatie optreden, wat mogelijk leidt tot symptomatische hypoglykemie; de bloedglucosewaarden, vooral tijdens de eerste drie maanden, nauwlettend controleren en zo nodig bloedglucoseregulerende middelen aanpassen.

Behandeling van hepatitis C tijdens de zwangerschap is niet mogelijk, vanwege de teratogeniciteit van de medicatie. Belangrijk is om bij vrouwen met hepatitis C en een actuele kinderwens het risico op overdracht van het virus van moeder op kind zoveel mogelijk te beperken. Bij voorkeur gebeurt dit door behandeling met antivirale middelen voorafgaand aan de zwangerschap [4].

Achtergrond

Definitie

Hepatitis C is een leverontsteking die wordt veroorzaakt door infectie met het hepatitis C-virus (HCV). Dit enkelstrengs RNA-virus infecteert hepatocyten bij de mens, waarna replicatie plaatsvindt. In totaal zijn er 7 HCV-genotypen bekend. Besmetting vindt voornamelijk plaats door bloed-bloedcontact, bijvoorbeeld bij intraveneus drugsgebruik of bij blootstelling aan geïnfecteerd bloed. Seksuele overdracht van HCV komt zelden voor en lijkt beperkt te zijn tot HIV-positieve MSM. HCV veroorzaakt in eerste instantie een (meestal onopgemerkte) acute infectie, die bij 60–85% overgaat in een chronische infectie. Het virus is dan langer dan 6 maanden aanwezig. Directe leverschade ontstaat als gevolg van HCV-replicatie in de levercel en indirecte schade door de tegen HCV opgewekte immuunrespons. Ook buiten de lever kunnen HCV-gerelateerde ziekten optreden, veelal veroorzaakt door circulerende immuuncomplexen. Deze zogenoemde extrahepatische uitingen (voornamelijk auto-immuunziekten of lymfoproliferatieve aandoeningen) van HCV worden bij ten minste 40–74% van de chronisch geïnfecteerden gezien. Iemand is besmettelijk zolang HCV-RNA aantoonbaar is in het bloed. Doormaken van een HCV-infectie leidt niet tot beschermende immuniteit [1].

Symptomen

Een acute HCV-infectie verloopt meestal asymptomatisch. Soms zijn er milde aspecifieke klachten als vermoeidheid, griepachtige symptomen of misselijkheid. Ook meer specifieke klachten kunnen voorkomen zoals donkere urine, ontkleurde feces en zelden icterus.

Een chronische HCV-infectie verloopt in de meeste gevallen lange tijd klachtenvrij. In een later stadium kan er levercirrose ontstaan, met risico op ernstige complicaties als encefalopathie, gastro-intestinale bloedingen (m.n. van oesofagusvarices), levercarcinoom en/of leverfalen [1].

Behandeldoel

Doel van de behandeling van een chronische infectie met HCV is het induceren van een inactieve fase van de infectie, met vermindering van lever-gerelateerde morbiditeit en mortaliteit op lange termijn, alsmede het voorkómen van verdere verspreiding van het virus.

Uitgangspunten

De behandeling van patiënten met acute of chronische hepatitis C vindt plaats in een gespecialiseerd centrum. Het medicamenteuze beleid bij hepatitis C is aan snelle veranderingen onderhevig. Raadpleeg zo mogelijk de meest recente lokale richtlijnen of het HCV-richtsnoer. Voor adviezen over preventie, diagnostiek en beleid van (een vermoeden van) hepatitis C in de eerstelijnszorg wordt verwezen naar de NHG-Standaard: Virushepatitis en andere leveraandoeningen [4].

De behandeling van chronische hepatitis C bestond aanvankelijk uit een combinatie van (peg)interferon en ribavirine. Sinds het beschikbaar komen van directwerkende antivirale middelen (DAA’s) voor de behandeling van een chronische HCV-infectie, is een volledig orale en interferonvrije behandeling mogelijk, met afwezigheid van interferon-gerelateerde bijwerkingen (o.a. griepachtig beeld, beenmergdepressie en psychische bijwerkingen). Behandeling met een combinatie van DAA’s is doorgaans zeer effectief en gaat over het algemeen nauwelijks gepaard met bijwerkingen. Met de behandeling met DAA’s wordt, 24 weken na het einde van de behandeling, een ondetecteerbare concentratie HCV-RNA in het bloed beoogd, oftewel een 'sustained virological response' (SVR). De kans op SVR (o.a. bepaald door HCV-genotype, 'viral load' en waar van toepassing ook het HIV-genotype) is een belangrijke indicator voor het maken van een keuze in behandeling. Andere factoren die van invloed zijn op de therapiekeuze zijn o.a. contra-indicaties, mate van reeds aanwezige fibrose en interacties of overlappende toxiciteiten van DAA’s met comedicatie. Zie voor meer informatie het HCV-richtsnoer [3].

Geadviseerd wordt voorafgaand aan de behandeling, de hepatitis B-status van de patiënt te bepalen (d.m.v. HBsAg, anti-HBc en anti-HBs). Dit vanwege het risico op reactivatie van een hepatitis B-infectie tijdens de behandeling met DAA’s of na het klaren van een hepatitis C-infectie. Zie voor meer informatie over het beleid bij een hepatitis B-infectie de indicatietekst Hepatitis B.

Het HCV-richtsnoer verwijst voor informatie over monitoring tijdens en na behandeling met DAA’s, vanwege een gebrek aan voldoende gegevens, naar de EASL-richtlijn: 'Recommendations on treatment of hepatitis C' [5].

Voorafgaand aan de behandeling met sommige NS5A-remmers wordt een ‘resistance-associated substitutions’ (RAS)-bepaling aanbevolen, in het bijzonder bij patiënten met genotype 1a of 3. RAS kunnen de keuze voor een bepaald behandelregime met een NS5A-remmer beïnvloeden en daarmee de slagingskans [3].

In geval van gedecompenseerde levercirrose, nierinsufficiëntie of hemodialyse gelden specifieke adviezen m.b.t. de keuze, dosering en behandelduur van DAA-therapie, zie hiervoor het HCV-richtsnoer [3].

Geneesmiddelen

HCV polymeraseremmersToon kosten

HCV proteaseremmersToon kosten

interferonenToon kosten

NS5A-remmersToon kosten

NS5A-remmers, combinatiepreparatenToon kosten

nucleoside en nucleotide analogaToon kosten

Literatuur

  1. LCI-Richtlijn Hepatitis C (2011).
  2. LCI/CIb/RIVM. Landelijke Richtlijn Prikaccidenten (pdf 0,8 MB, 3e herziening 2015).
  3. NIV, NVHB, NVMDL, NVH, NVZA. Richtsnoer behandeling hepatitis C infectie (pdf 1,2 MB, 2018).
  4. NHG-standaard Virushepatitis en andere leveraandoeningen (3e herziening 2016).
  5. EASL Clinical practice guideline: Recommendations on treatment of hepatitis C (pdf 3,3 MB, 2018).

Zie ook

Geneesmiddelgroep

Vergelijken

hepatitis C vergelijken met een andere indicatie.