Bij de keuze van het geneesmiddel dient rekening te worden gehouden met de veranderingen, die door het ouder worden optreden. Ook de goede dosis, dosisfrequentie en duur van de therapie zijn van belang. Hoe? Lees verder.

Inleiding

Farmacotherapie bij ouderen vereist meer maatwerk dan bij jongeren. De belangrijkste reden hiervoor is dat tussen individuen het verouderingsproces niet synchroon verloopt en dat bovendien per individu het verouderingsproces van de diverse weefsels en organen verschillend kan zijn. Daarnaast zijn bij ouderen dikwijls meerdere aandoeningen tegelijk aanwezig. In de praktijk betekent dit dat de patiënt meerdere geneesmiddelen gebruikt waarbij de kans op interacties en bijwerkingen toeneemt.

Aangezien het vaak om chronische aandoeningen gaat, is ook het geneesmiddelgebruik langdurig.

Een bijkomend probleem bij ouderen is dat bij hen sprake kan zijn van symptoommaskering, -omkering of -armoede. Dit bemoeilijkt het stellen van de diagnose, maar ook de evaluatie van de gewenste en ongewenste werking van geneesmiddelen. Voorbeelden zijn respectievelijk: het met andere symptomen verlopen van een myocardinfarct (bv. influenza-achtig beeld), een hyperthyroïdie die zich als een hypothyroïdie manifesteert (of juist andersom), en het zonder prodromen direct doorschieten naar een hypoglykemisch coma of het asymptomatisch verlopen van een infectie: zonder koorts of zelfs met een ondertemperatuur.

De behandelaar dient bij de keuze van het geneesmiddel rekening te houden met de veranderingen, die door het ouder worden optreden. Daarnaast dient de goede dosis en dosisfrequentie gekozen te worden en de duur van de therapie.

Een ander niet te verwaarlozen aspect zijn de praktische problemen die ouderen kunnen ondervinden bij het opvolgen van het gebruiksvoorschrift. Voorbeelden zijn het niet kunnen lezen of onthouden van het gebruik, het zelf niet kunnen openen van flacons of strips, het niet kunnen delen van tabletten, gemakshalve eenmaal per dag drie tabletten innemen in plaats van driemaal per dag één, het moeilijk kunnen omgaan met inhalatietoedieningsvormen en het niet zelf kunnen toedienen van oogdruppels. Het is belangrijk de oudere te begeleiden bij het gebruik van geneesmiddelen en eventueel hiervoor hulp in te schakelen (thuiszorg, apotheek). Wanneer met de veranderingen rekening wordt gehouden, kan het gebruik van polyfarmacie effectief en veilig zijn.

Veranderingen bij het ouder worden

Bij het ouder worden treden veranderingen op in de lichaamssamenstelling die consequenties hebben voor de farmacokinetiek en -dynamiek. De nierfunctie is vaak verminderd en er is een verandering in de verhouding tussen water en vet door vermindering van de spiermassa.

Het vermogen om bij een verstoring de normale toestand te herstellen verloopt vaak trager bij ouderen. Ouderen nemen bijvoorbeeld minder goed temperatuurverschillen waar en voeren bij koude hun warmteproductie minder goed op dan jongeren. De orthostatische tolerantie is verminderd. Een ander voorbeeld is de vermindering van het dorstgevoel, zelfs bij dehydratie.

De veroudering van verschillende weefsels en organen gaat gepaard met een toegenomen kwetsbaarheid van het lichaam. Immers bij functievermindering van een bepaald systeem schiet het adapterend vermogen van andere systemen tekort, omdat (door de veroudering) ook hun functie afgenomen is.

Farmacokinetiek

Door veroudering en/of ziekten kan de farmacokinetiek en dus ook de processen van absorptie, verdeling en eliminatie veranderd zijn. In hoeverre de veranderingen klinisch relevant zijn, is niet altijd te voorspellen.

Absorptie

De absorptie van geneesmiddelen bij ouderen is weinig systematisch bestudeerd. De effecten van een mogelijke verandering van de absorptie blijken in het algemeen gering: het eventuele effect van verhoging van de zuurgraad van het maagsap op de absorptie van zure stoffen, zoals acetylsalicylzuur, kan teniet worden gedaan door een tragere maaglediging. Een langere passagetijd door de darm kan een kleiner resorberend darmoppervlak compenseren. Van belang is een verminderde motiliteit van de slokdarm; niet zozeer voor het absorptieproces, maar vooral voor eventuele bijwerkingen: grote tabletten/dragees/capsules blijven daardoor makkelijker in de slokdarm steken, waardoor lokale irritatie of soms zelfs perforatie mogelijk wordt.

Verdeling

Tijdens veroudering neemt het percentage vetweefsel in verhouding tot de totale hoeveelheid lichaamswater toe. De 'lean body mass' neemt af, voornamelijk door afname van de spiermassa. Dit betekent dat de verdeling van vet- en wateroplosbare verbindingen in het lichaam anders wordt. Dit heeft consequenties voor de verdeling van geneesmiddelen over de verschillende weefsels en voor de eliminatietijd. Een lipofiele stof zoals diazepam heeft bij ouderen een groter verdelingsvolume; de stof cumuleert in het vetweefsel en de eliminatiehalfwaardetijd neemt sterk toe. Hierdoor zal werking en bijwerking na staken van het middel langer aanhouden. Een hydrofiele stof heeft een kleiner verdelingsvolume. Wanneer een oplaaddosis gewenst is, zal deze lager moeten worden gekozen dan gebruikelijk. Men moet dus extra alert zijn bij middelen met een smalle therapeutische breedte, zoals lithium of digoxine.

Eiwitbinding

Bij ouderen is het plasma-albuminegehalte in het algemeen niet of licht verlaagd. Een verlaagd albuminegehalte wordt meestal door ziekte veroorzaakt. Bij een geneesmiddel met hoge eiwitbinding (> 90%) zal na toediening de plasmaconcentratie van de niet-gebonden stof groter zijn. Echter, deze fractie verdeelt zich snel over de weefsels. Betreft het een zeer hydrofiele verbinding dan is er meer kans dat de concentratie in het plasma hoger blijft. Wel wordt deze vrije fractie direct onderworpen aan het eliminatieproces. Is eliminatie door veroudering trager dan kan deze combinatie (verlaagd albuminegehalte en vertraagde eliminatie) aanleiding geven tot bijwerkingen. In een enkel geval kan een interactie van geneesmiddelen (beide met een hoge eiwitbinding) bijwerkingen/intoxicaties teweegbrengen door de verdringing uit de eiwitbinding. Deze interacties gelden echter ook voor jongeren.

Eliminatie door de lever

Het volume van de lever neemt met de leeftijd af. Deze afname gaat samen met een vermindering van fase I-reacties (oxidatie en hydroxylering), die meestal door CYP-enzymen worden gemedieerd. Hierdoor neemt de totale capaciteit van de lever om stoffen om te zetten af. Volgens sommigen neemt bij ouderen het enzymgehalte met het stijgen van de leeftijd af tot zo'n 30%. Volgens anderen neemt waarschijnlijk vooral CYP1A2 en CYP3A4 af. Per individu en per stof zijn de gevolgen niet goed voorspelbaar. Omdat biotransformatiereacties in de lever, die de stof meer wateroplosbaar moeten maken voor excretie via de nieren (fase II-reacties), op zich weinig lijken te veranderen gedurende het ouder worden, hebben middelen die uitsluitend via fase II-reacties worden omgezet, de voorkeur. Een overzicht van door CYP450 gemetaboliseerde medicamenten is te vinden op de site van Indiana University en in tabel 2 van Farmacokinetiek.

De vermindering van de doorbloeding van de lever via de arteria hepatica en de vena portae speelt met name een rol bij stoffen met een hoge leverklaring zoals bij een groot first-pass-effect (hoge extractie-ratio); zo neemt bijvoorbeeld de leverklaring van propranolol af met 45% en die van morfine met 35%. Geneesmiddelen met een groot first-pass-effect (waaronder ook metoclopramide en nifedipine) worden daarom vaak lager gedoseerd.

Eliminatie door de nier

Bij circa eenderde van de ouderen treedt nauwelijks een achteruitgang in de nierfunctie op. Bij hen is wel enige mate van morfologische veranderingen aanwezig, echter de compensatie door hypertrofie van de overgebleven gezonde nefronen door lokale groeifactoren blijkt voldoende. Bij de overige tweederde van de ouderen treden veranderingen op, mogelijk als gevolg van symptoomloos verlopende pathologische processen. Deze zijn:

  • vermindering van met name het corticale gedeelte van de niermassa;
  • vermindering van het aantal en de dichtheid van de glomeruli;
  • vermindering van de lengte en het volume van de proximale tubuli;
  • vasculaire veranderingen.

Voorts wordt in het interstitiële nierweefsel meer collageen en fibrotisch weefsel gevormd, met name in de medullaire en papillaire gebieden. In het laatst genoemde gebied vermindert bovendien de concentratie van zure mucopolysacchariden.

De gevolgen van de veranderingen zijn: daling van de bloedvoorziening van de nier (ca. 56% tussen 30–90 j.); beperking van het maximale tubulaire transport (ca. 40% bij de proximale tubulus tussen 20–90 j.); vermindering van het urineconcentrerend vermogen bij maximale belasting (ca. 20% tussen 20–80 j.); vermindering van het herstellend vermogen van het zuur-base evenwicht na aanbod van zuur of base (jongeren 8–10 uur; ouderen 24–48 uur).

Bijdrage van extrarenale factoren

De neiging tot hyperkaliëmie en de moeite om natrium vast te houden ontstaan door daling van de plasmarenine-activiteit met 30 tot 50%, waardoor de aldosteronsecretie vermindert. Verder blijkt de concentratie van de atrium-natriuretische factor (ANF) verhoogd te zijn.

De veranderingen van de renale eliminatie hebben consequenties voor de keuze van het geneesmiddel en voor de dosering, vooral wanneer deze middelen een smalle therapeutische breedte hebben of aanleiding geven tot veel bijwerkingen. Voor veel gebruikte geneesmiddelen met voornamelijk renale klaring zie tabel 1.

Tabel 1: Veelgebruikte middelen met voornamelijk renale klaring

Groepen geneesmiddelen Afzonderlijke geneesmiddelen
ACE-remmers allopurinol
aminoglycosiden atenolol
chinolonen digoxine
diuretica lithium
gliptanen metformine
metoclopramide
sotalol

Bij ouderen is het serumcreatinine geen goede maat voor de nierfunctie, onder andere door de afname van de spiermassa. Het is beter om de glomerulaire filtratiesnelheid (GFR) te berekenen. Dit kan het beste gebeuren door het creatinine in de 24-uurs urine te bepalen en in combinatie met het serumcreatinine, de GFR uit te rekenen. In de praktijk is dit echter vaak niet haalbaar. Schattingen van de creatinineklaring kunnen worden verkregen met de Modification of Diet in Renal Disease (MDRD)-formule of de Chronic-Kidney Disease-epidemiology (CKD-epi) formule. Deze laatste formule is bij lichte nierinsufficiëntie betrouwbaarder dan de MDRD. Een andere benadering is de formule van Cockcroft en Gault (CG), waarin in tegenstelling tot de MDRD en CKD-epi het gewicht is opgenomen:

Hoewel de rekenmethoden met het stijgen van de leeftijd minder betrouwbaar zijn, zijn ze voor een schatting van de GFR bruikbaar. De precisie van de MDRD-formule is bij mannen ≥ 65 jaar met een GFR < 60 ml/min/1,73 m² iets beter dan CG, maar bij vrouwen ≥ 65 jaar met een GFR < 60 ml/min/1,73 m² is het omgekeerde het geval. Van belang voor een goed begrip is te realiseren dat de CG-formule de GFR weergeeft in ml/min, terwijl de MDRD-formule en CKD-epi worden uitgedrukt in ml/min/1,73m². Via diverse websites is de berekening van de CG, MDRD en CKD-epi snel uit te voeren. Op Ephor.nl  is, bij ‘voorschrijfinstrumenten’, een lijst te vinden van geneesmiddelen waarvoor dosisaanpassing bij verminderde nierfunctie nodig is.

In het algemeen zal de dosering van middelen, die voor een belangrijk deel renaal worden geklaard, moeten worden verlaagd. Een uitzondering moet worden gemaakt voor lisdiuretica die pas effectief zijn wanneer de uitscheiding door de nieren heeft plaatsgevonden. Het kan daarom nodig zijn deze diuretica hoger te doseren. Omdat ouderen een verminderd dorstgevoel hebben, is het wel van belang te waken voor dehydratie.

Farmacodynamiek

De farmacodynamiek beschrijft de reactie die een werkzame stof heeft na interactie met receptoren, alsmede de intensiteit en duur ervan. Bij de interactie receptor-werkzame stof komt normaliter een kettingreactie op gang, die uiteindelijk zal resulteren in een farmacologisch effect. Bij ieder onderdeel van die kettingreactie is verandering door veroudering of ziekte voorstelbaar en soms ook aangetoond. Zo zijn er veranderingen in de receptordichtheid, receptorstructuur (gevoeligheid), de voortgeleiding van het signaal via diverse specifieke stoffen (zoals enzym, 'second messenger') en weefselstructuur. Het is mogelijk dat de homeostatische reserve bij het ouder worden hierdoor afneemt. Bij ouderen zijn er weinig farmacodynamische studies verricht. Voor veel psychofarmaca, opioïden, parasympathicolytica en dopamine-agonisten is de gevoeligheid toegenomen; voor β-blokkers en insuline is deze afgenomen. Uit de praktijk is gebleken dat de farmacodynamiek vooral is gewijzigd bij middelen die hun aangrijpingspunt hebben op het centrale zenuwstelsel en het cardiovasculaire systeem.

Evenwicht en risico van vallen

Het evenwicht wordt via een complex mechanisme onder controle gehouden. De visus, het evenwichtsorgaan, de proprioceptie en de synergie van spierreacties spelen hierbij een rol. Bij ouderen resulteert een aandoening van één van deze factoren in een minder compenserend vermogen van de andere factoren. Middelen die hierop aangrijpen (met name die met sederende of orthostatische effecten, die het spierstelsel beïnvloeden door een werking op het extrapiramidale systeem of door een spierverslappende werking, zoals benzodiazepinen, antidepressiva en antipsychotica) vermeerderen de kans van instabiliteit en vallen. Uit observationeel onderzoek komt naar voren dat de kans op vallen toeneemt met het aantal middelen, door gebruik van psychofarmaca en na een val in het voorafgaande jaar.

Cardiovasculair reactievermogen

Verschillende mechanismen zorgen ervoor dat bij houdingsveranderingen of in stress-situaties de bloeddruk zo constant mogelijk wordt gehouden. Bij ouderen is deze respons minder, zodat een grotere en langduriger daling van de bloeddruk kan optreden. De voornaamste oorzaak blijkt een onvoldoende respons van het hart op de ontstane vasodilatatie. Voorts is de baroreceptorfunctie verminderd. Orthostatische hypotensie door gebruik van antihypertensiva, α-blokkers of geneesmiddelen die een werking hebben op het autonome centrale zenuwstelsel, treedt bij ouderen veel sneller op. Ook ondervulling van het vaatstelsel door een te geringe vochtinname, gebruik van diuretica of acute ziekte kan dit veroorzaken.

Thermoregulatie

Ook de temperatuurregulerende mechanismen kunnen bij ouderen veranderd zijn. De normale reacties op afkoeling, als ook koude-sensatie, zijn verminderd. Bovendien is er een verminderde thermogenese door rillen, omdat de spiermassa is verminderd. Een vergroot risico van hypothermie treedt op bij toepassing van geneesmiddelen die aangrijpen op het centrale zenuwstelsel (met name antipsychotica).

Cerebrale functies

Een verminderde reserve van de cerebrale functies treedt op door het verlies van neuronen en receptoren met name op het gebied van de cholinerge transmissie. Het is waarschijnlijk dat bij ouderen hierdoor sneller een delier kan ontstaan, vooral bij hersenbeschadiging. Talrijke geneesmiddelen kunnen eveneens een delier induceren. Ook kunnen middelen die aangrijpen op het centraal zenuwstelsel oriëntatieproblemen of geheugenstoornissen verergeren (bv. anticholinergica).

Enkele veel gebruikte geneesmiddelen met anticholinerge effecten

Groep Middel
Antihistaminica hydroxyzine
Antiparkinsonmiddelen biperideen, trihexyfenidyl
Antipsychotica clozapine, olanzapine, chloorpromazine
Antispasmodica atropine, flavoxaat, oxybutynine, tolterodine
TCA's amitriptyline, clomipramine, imipramine, nortriptyline

Zie ook de anticholinerge medicatie bij ‘Voorschrijfinstrumenten’ op Ephor.nl.

Bijwerkingen

Bij ouderen worden doorgaans meer bijwerkingen gezien. Dit wordt niet alleen veroorzaakt doordat ouderen gevoeliger zijn voor bijwerkingen van geneesmiddelen, maar ook door het gelijktijdig gebruik van meerdere geneesmiddelen (polyfarmacie). Ook interacties van geneesmiddelen spelen een rol. Volgens het rapport “Acute ziekenhuisopnamen die mogelijk zijn gerelateerd aan geneesmiddelenbijwerkingen” uit 2012 is het aandeel geneesmiddel-gerelateerde ziekenhuisopnamen, volgens de originele HARM-ADE triggerlijst, tussen 2005 en 2010 stabiel gebleven op 6,5 tot 7,0% van alle acute opnamen. Deze bijwerkingen treden vooral op bij oudere patiënten. Ongeveer een kwart van deze opnamen moet als potentieel vermijdbaar worden gekenmerkt. Het betreft hierbij meestal opnamen in verband met gastro-intestinale bloedingen of cardiovasculaire bijwerkingen. Bij onvoldoende kennis van de farmacotherapeutische principes bij ouderen worden zowel door een onjuiste geneesmiddelkeuze als een onjuiste dosering bijwerkingen geïnduceerd. Een ander aspect is dat de beschikbare sterkten van sommige geneesmiddelen voor ouderen vaak te hoog zijn. Om overdosering te voorkomen, kan met een lage dosering worden gestart en aan de hand van het klinisch beeld de dosering aangepast tot een aanvaardbare verhouding tussen werking en bijwerkingen bereikt is. Bij een aandoening die chronisch moet worden behandeld of bij toevoeging van een nieuw geneesmiddel aan het medicatieschema is het noodzakelijk regelmatig te beoordelen of de dosering van de verschillende middelen moet worden aangepast. Het is niet altijd gemakkelijk te beoordelen of een bepaald verschijnsel toe te schrijven is aan een bijwerking. Belangrijke factoren zijn de tijdsrelatie tussen het starten van het middel en het optreden van het verschijnsel, het verdwijnen van het verschijnsel na staken van de medicatie en het opnieuw optreden van het verschijnsel na hervatting van de medicatie, de 'rechallenge'. Men dient ook bedacht te zijn op bijwerkingen die laat ontstaan, als het geneesmiddel al enige tijd wordt gebruikt. Zoals ook bij de ziektemanifestatie van aandoeningen het geval is, kan de manifestatie van bijwerkingen bij ouderen veranderd zijn. Om de causaliteit van bijwerkingen te bepalen is de schaal van Naranjo bruikbaar. Vooral de tijdsrelatie en het eerder opgetreden zijn van de verschijnselen zijn van belang.

Naranjo Causaliteitsschaal

  Ja Nee Onbekend
1. Zijn er eerdere, overtuigende, meldingen van deze bijwerking bekend? +1 0 0
2. Trad de veronderstelde bijwerking op na het geven van het verdachte geneesmiddel? +2 -1 0
3. Verminderde de verschijnselen na het stoppen van het verdachte geneesmiddel of na het toedienen van een specifieke antagonist? +1 0 0
4. Leidde hernieuwde toediening van het verdachte geneesmiddel opnieuw tot de verschijnselen? +2 -1 0
5. Zijn er alternatieve verklaringen voor het optreden van de veronderstelde bijwerking? -1 +2 0
6. Leidde het toedienen van een placebo opnieuw tot de veronderstelde bijwerking? -1 +1 0
7. Zijn er toxische spiegels van het geneesmiddel aangetoond in enige lichaamsvloeistof? +1 0 0
8. Verergerde de veronderstelde bijwerking bij dosis- verhoging of verminderde deze bij dosisverlaging? +1 0 0
9. Heeft de patiënt eerder soortgelijke verschijnselen vertoond na gebruik van hetzelfde of soortgelijke geneesmiddelen? +1 0 0
10. Is de bijwerking bevestigd door een objectief gegeven? +1 0 0

Score

  • ≥ 9 = zeker ADE ('adverse drug event')
  • 5–8 = waarschijnlijk ADE
  • 1–4 = mogelijk ADE
  • ≤ 0 = twijfelachtig ADE

Interacties

Interacties kunnen optreden tussen geneesmiddelen onderling, maar ook tussen geneesmiddelen en voeding, drank, kruiden en aandoeningen. Het aantal mogelijke interacties is enorm groot. In de dagelijkse praktijk zal de voorschrijver zich vooral rekenschap moeten geven van de klinisch relevante interacties. Door verandering van farmacokinetiek kunnen bij ouderen klinisch relevante interacties optreden:

Interacties door beïnvloeding van absorptie

Een aantal geneesmiddelen moet op de nuchtere maag worden ingenomen omdat voeding de biologische beschikbaarheid van deze middelen kan verkleinen. Dit geldt in sterke mate voor bisfosfonaten en in mindere mate voor ijzerpreparaten, levodopa en levothyroxine.

Het gebruik van grapefruitsap kan leiden tot een belangrijke toename van de absorptie van een groot aantal middelen. De interactie berust op een inactivering van CYP3A4 in de darmwand waardoor de biologische beschikbaarheid van geneesmiddelen, die biotransformatie ondergaan door dit enzym, toeneemt. Grapefruitsap heeft een langdurig effect op CYP3A4. Zelfs als het de dag tevoren is ingenomen kan de interactie van betekenis zijn.

Interacties door beïnvloeding van het levermetabolisme

Voor veel stoffen geldt dat de omzetting in fase 1 bepalend is voor de snelheid van eliminatie. Sommige geneesmiddelen stimuleren de enzymactiviteit (inductie), anderen remmen de activiteit af (inhibitie), waardoor het geneesmiddel (substraat) dat door het betreffende CYP-enzymsysteem wordt geklaard respectievelijk meer of minder wordt gemetaboliseerd.

Inhibitie ontstaat meestal door competitie aan de bindingsplaats van het enzym. Het maximaal inhiberende effect treedt binnen enkele dagen op en de duur van de remming hangt af van de halfwaardetijd van het inhiberende geneesmiddel. Belangrijke inhiberende geneesmiddelen zijn: cimetidine (remming groot aantal CYP-enzymen), fluvoxamine dat vooral CYP1A2 inhibeert, fluoxetine en paroxetine (remming CYP2D6) en de antischimmelmiddelen (-azolen), macroliden (erytromycine, claritromycine), diltiazem en verapamil met sterke remming van CYP3A4.

Het inducerende effect ontstaat door toename van de leverdoorbloeding of door synthese van meer CYP-enzymen. Dit effect treedt daardoor pas na ca. 2 weken op. Carbamazepine is een sterke inductor van verschillende CYP-enzymen. Bij het ouder worden is het inducerend vermogen minder sterk. Inductie van een geneesmiddel leidt tot een snellere afbraak, waarbij men overigens bedacht moet zijn op een toename van het effect van een actieve metaboliet. Bij stoppen van het chronisch gebruikte inducerende middel treedt het omgekeerde effect op.

Ook roken, alcohol en kruiden kunnen van invloed zijn. Het effect van alcohol kan bij acuut gebruik remmend zijn, maar bij chronisch gebruik juist inducerend, waardoor bijvoorbeeld de instelling op vitamine K-antagonisten moet worden aangepast.

Het sint-janskruid, dat als zelfzorgmiddel voor de behandeling van stemmingsstoornissen wordt gebruikt, geeft inductie van het CYP-enzymsysteem waardoor bij gelijktijdig gebruik van anti-epileptica, vitamine K-antagonisten, ciclosporine en theofylline deze stoffen minder werkzaam worden. Ook de werkzaamheid van digoxine wordt verminderd door sint-janskruid, waarschijnlijk door een stimulerende werking op de P-glycoproteïne effluxpomp. Bij oudere patiënten is bij gelijktijdig gebruik van sint-janskruid en SSRI's het optreden van serotonerg syndroom gerapporteerd.

Interactie door beïnvloeding van de nier

De uitscheiding van geneesmiddelen kan door interacties worden verminderd. Dit is vooral van belang bij geneesmiddelen met een smalle therapeutische breedte zoals digoxine en lithium. Gelijktijdig gebruik van NSAID's kan, door een verminderde nierfunctie, stijging van de plasmaspiegels van deze middelen veroorzaken met ernstige bijwerkingen als gevolg. Andere middelen die de serumdigoxinespiegel verhogen zijn amiodaron (60% stijging), kinidine (100%) en verapamil (70%). Relevante interacties met lithium worden, behalve door de NSAID's, veroorzaakt door diuretica. De combinatie van ACE-remmers met kaliumsparende diuretica en met NSAID's kunnen tot hyperkaliëmie leiden. De combinatie van ACE-remmers met spironolacton bij patiënten met hartfalen heeft ernstige hyperkaliëmie met dodelijke afloop veroorzaakt.

Therapietrouw

Therapie-ontrouw is een belangrijke oorzaak voor het falen van de therapie. Vooral bij chronische medicatie, zoals antihypertensiva en cholesterolverlagende middelen, neemt de therapietrouw in de loop van de therapie vaak af. Zo bedroeg de therapietrouw van statinen 60% na 3 maanden, 43% na 6 maanden en 26% na 60 maanden. De kans op therapieontrouw neemt toe als ouderen minstens drie geneesmiddelen naast elkaar gebruiken. Ook de dosisfrequentie is van belang. Volgens een meta-analyse van 38 studies was het terugbrengen van de dosisfrequentie van twee- naar eenmaal per dag de meest succesvolle interventie voor het verbeteren van de therapietrouw van antihypertensiva.

De richtlijn Polyfarmacie bij ouderen adviseert om de therapietrouw te verbeteren zo veel mogelijk gebruik te maken van:

  • interventies op maat, toegesneden op de individuele patiënt;
  • 1 tot 2 maal daags doseren met zo weinig mogelijk innamemomenten per dag;
  • vermijden van wisselen van geneesmiddelverpakkingen;
  • combinatie van begrijpelijke voorlichting en technische/praktische interventies (zoals medicatie op rol) met gedragsmatige interventies;
  • medicatiebeoordeling en vraag daarin naar ervaringen en verwachtingen van patiënt ten aanzien van zijn geneesmiddelgebruik en bespreek op niet-oordelende wijze therapietrouw met de patiënt;
  • goede afstemming tussen eerste en tweede lijn met bij voorkeur één aanspreekpunt in de tweede lijn en één aanspreekpunt in de eerste lijn;
  • lokale en/of regionale afspraken over taken en verantwoordelijkheden, tussen eerste en tweede lijn en binnen de eerste en tweede lijn volgens de richtlijn Overdracht van medicatiegegevens in de keten;
  • interventies toegesneden op specifieke doelgroepen, zoals patiënten die uit het ziekenhuis, verpleeghuis of revalidatiekliniek ontslagen zijn, alleenstaanden, depressieve patiënten en patiënten met cognitieve stoornissen.

Geneesmiddelenkeuze bij kwetsbare ouderen

Door het Expertisecentrum Pharmacotherapie bij Ouderen (EPHOR) is een gevalideerd beoordelingsmodel ontwikkeld waarmee onderscheid kan worden gemaakt tussen de individuele geneesmiddelen binnen een geneesmiddelgroep voor toepassing bij de kwetsbare oude patiënt. Het beoordelingsmodel bestaat uit 23 voor kwetsbare ouderen relevante beoordelingscriteria die worden onderverdeeld in de categorieën effectiviteit, veiligheid, ervaring en gebruiksgemak. Op basis van literatuuronderzoek en aan de hand van het gevalideerde beoordelingsmodel wordt op gestructureerde wijze voor elk individueel geneesmiddel een compleet overzicht van de relevante evidence verkregen. Vervolgens kan voor elk individueel geneesmiddel binnen een geneesmiddelgroep een evidence-based advies worden geformuleerd. EPHOR heeft evidence-based adviezen opgesteld voor de geneesmiddelgroepen antipsychotica, NSAID’s, ACE-remmers, opioïden, hypnotica, anxiolytica, tricylische antidepressiva, tweede generatie antidepressiva, β-blokkers, calciumantagonisten en 5-α-reductaseremmers. Het rapport over de orale antistollingsmiddelen is in voorbereiding. De volledige rapporten zijn beschikbaar op Ephor.nl  onder ‘Geneesmiddelenrapporten’.

Medicatie beoordeling

Het is van nut om bij patiënten met polyfarmacie, meestal gedefinieerd als het gebruik van vijf of meer geneesmiddelen, regelmatig de medicatie met de patiënt te bespreken. Er zijn verschillende methoden om de voorschrijver daarbij te helpen. Er wordt onderscheid gemaakt tussen expliciete methoden, zoals de Beerslijst en de START- en STOPP-lijsten en impliciete methoden zoals de 'Medication Appropriateness Index' (MAI) en de in Nederland ontwikkelde ‘Systematic Tool to Reduce Inappropriate Prescribing’ (STRIP), die in de multidisciplinaire richtlijn ‘Polyfarmacie bij ouderen’ is opgenomen. Expliciete methoden maken geen gebruik van individuele patiëntgegevens terwijl de impliciete methoden daar wel rekening mee houden. Bovendien beoordeelt de STRIP alle aspecten van het optimaliseren van polyfarmacie, waarbij met de voorkeuren van patiënt rekening wordt gehouden. De farmacotherapeutische analyse van de STRIP wordt ondersteund door de elektronische STRIP-assistant. Dit is als e-learning module in Pscribe beschikbaar en daarmee voor onderwijs voor het optimaliseren van polyfarmacie aan geneeskunde- en farmaciestudenten bruikbaar en effectief.

Het medicatie afstemmingsproces

Het medicatie afstemmingsproces heeft als doel om medicatiefouten, gerelateerd aan verplaatsing van de patiënt van de ene naar de andere zorginstelling, dan wel verplaatsing binnen dezelfde zorginstelling, te voorkomen. Het is een proces van drie stappen:

  1. het maken van een zo compleet en accuraat mogelijk overzicht van medicatie gebruikt door de patiënt in de thuissituatie (thuismedicatie)
  2. het vergelijken van dit overzicht met de medicatie zoals bij de arts bekend is, bijvoorbeeld bij opname, overplaatsing naar een andere afdeling en/of ontslag.
  3. het identificeren van discrepanties en waar nodig deze corrigeren.

Het medicatie afstemmingsproces is een succesvolle methode gebleken om het aantal voorschrijffouten te verminderen. Bij het verkrijgen van een juist overzicht wat een patiënt daadwerkelijk gebruikt kan de gestructureerde medicatie anamnese (GMA) behulpzaam zijn. De GMA is te vinden op Ephor.nl.

Adviezen prescriptiebeleid bij ouderen

Voor juiste farmacotherapie bij ouderen kunnen de volgende richtlijnen worden gehanteerd.

  • Beoordeel het geneesmiddelenregime periodiek, bij voorkeur in samenspraak met de apotheker. Beoordeel de medicatie bij chronische aandoeningen ten minste eenmaal per jaar en bij veranderingen door ziekte, bijvoorbeeld na ontslag uit het ziekenhuis. Schrijf niet automatisch een herhalingsrecept, laat de patiënt eens alle medicatie naar het spreekuur meenemen. Houd contact met de patiënt over het effect van het middel.
  • Vraag naar het daadwerkelijk gebruik van recept-plichtige en niet-receptmiddelen. Met name het gebruik van NSAID's is verantwoordelijk voor een belangrijk deel van de acute bijwerkingen (en ziekenhuisopnamen) bij ouderen. Gebruik hiervoor de gestructureerde medicatie anamnese (GMA).
  • Vraag de patiënt naar bijwerkingen; werk met een klein geneesmiddelenpakket waarmee men zich vertrouwd maakt niet alleen met de effecten maar ook met de bijwerkingen. Denk bij incontinentie, vallen en verandering van gedrag aan bijwerkingen van geneesmiddelen als oorzaak.
  • Waak voor onderbehandeling; meerdere geneesmiddelen kunnen nodig zijn. Bij zorgvuldig voorschrijven en regelmatig evalueren van de toestand van de patiënt hoeft dat geen problemen op te leveren. Gebruik hiervoor de START-lijst.
  • Waak voor overbehandeling; minimaliseer soorten en aantallen geneesmiddelen door prioriteiten te stellen. Gebruik hiervoor de STOP-lijst.
  • Wees bedacht op interacties. Let vooral op middelen met een smalle therapeutische breedte en middelen die door CYP-enzymen worden gemetaboliseerd.
  • Weet wanneer de dosering moet worden aangepast. Het zijn vooral de middelen met smalle therapeutische breedte die snel bijwerkingen kunnen veroorzaken. Bij voornamelijk renaal geklaarde middelen kan de creatinineklaring geschat worden aan de hand van formules of nomogrammen, zoals de CKD-EPI, de MDRD en de CG. Voorts geldt vooral voor middelen met een smalle therapeutische breedte: start laag en verhoog de dosering met kleine stappen tot het gewenste effect is bereikt.
  • Bevorder de therapietrouw; minimaliseer het aantal toedieningen. Bespreek de voorkeur voor de toedieningsvorm, probeer een eenvoudig schema van de medicatie-inname op te stellen. Vraag of de patiënt moeite heeft om de geneesmiddelen uit de verpakking te halen en of de patiënt het geneesmiddel goed kan wegslikken, inhaleren, druppelen etc. Vraag ook of er problemen zijn met de medicijndoos of Baxter-rol. Schrijf in principe geen halve of kwart tabletten voor. Overleg over deze zaken zo nodig met de apotheker.
  • Wanneer met de veranderingen in farmacokinetiek en -dynamiek die bij ouderen optreden rekening wordt gehouden, kan gebruik van meerdere geneesmiddelen verantwoord zijn.
  • Op Ephor.nl is informatie verzameld over het goed kunnen toepassen van geneesmiddelen bij ouderen. Er zijn onder meer evidence-based geneesmiddelenrapporten, voorschrijfinstrumenten zoals de GMA en de START/STOP lijsten, richtlijnen en rapporten beschikbaar en links naar nuttige websites.

Aanbevolen literatuur

  • Multidisciplinaire richtlijn Polyfarmacie bij ouderen. 2012.
  • Chew ML, Mulsant BH, Pollock BG, et al. Anticholinergic activity of 107 medications commonly used by older adults. J Am Geriatr Soc 2008; 56:1333-41.
  • Drenth-van Maanen AC, Jansen PAF, Proost JH, et al. Renal function assessment in older adults. Br J Clin Pharmacol 2013; 76: 616–23.
  • Drenth-van Maanen AC, Wilting I, Jansen PA, et al. Effect of a discharge medication intervention on the incidence and nature of medication discrepancies in older adults. J Am Geriatr Soc 2013; 61: 456-8.
  • Huisman-Baron M, Veen van der L, Jansen PAF, et al. Criteria for drug selection in frail elderly. Drugs Aging 2011; 28: 391-402.
  • Jansen PAF, Brouwers JRBJ. Clinical pharmacology in old persons. Scientifica 2012; 723678.
  • Jansen PAF, Brouwers JRBJ en van Roon EN. De juiste keuze van geneesmiddelen bij ouderen. Ned Tijdschr Geneeskd 2015; 159: A9185.
  • Keijsers CJ, van Doorn AB, van Kalles A, et al. Structured pharmaceutical analysis of the systematic tool to reduce inappropriate prescribing is an effective method for final-year medical students to improve polypharmacy skills: a randomized controlled trial. J Am Geriatr Soc 2014; 62: 1353-9.
  • Knol W, Verduijn MM, Lelie-van der Zande ACAM, van Marum RJ, Brouwers JRBJ, van der Cammen TJ, Petrovic M en Jansen PAF. Onjuist geneesmiddelgebruik bij ouderen opsporen. De herziene STOPP- START criteria. Ned Tijdschr Geneeskd 2015; 159: A8904.
  • Notenboom K, Beers E, van Riet-Nales DA, Egberts TCG, Leufkens HGM, Jansen PAF, Bouvy ML. Practical problems with medication use experienced by older people: a qualitative study. J Am Ger Soc 2014;62(12) :2339–2344.
  • O’Mahony D, O’Sullivan D, Byrne S, O’Connor MN, Ryan C, Gallagher P. STOPP/START criteria for potentially inappropriate prescribing in older people: Version 2. Age Aging. 2015;44:213-8.
  • - Onder G, van der Cammen TJ, Petrovic M, Somers A, Rajkumar C. Strategies to reduce the risk of iatrogenic illness in complex older adults. Age Ageing. 2013;42:284-91.
  • van der Stelt CAK, Vermeulen Windsant-van den Tweel AMA, Egberts AC, van den Bemt PMLA, Leendertse AJ, Hermens WAJJ, van Marum RJ, Derijks HJ. The Association Between Potentially Inappropriate Prescribing and Medication-Related Hospital Admissions in Older Patients: A Nested Case Control Study. Drug Saf 2015 DOI 10.1007/s40264-015-0361-1.