Advies
Pre-expositieprofylaxe van hepatitis A met hepatitis A-vaccin komt in aanmerking bij personen met meer kans op een infectie met het hepatitis A-virus. Als postexpositieprofylaxe van contacten gaat, binnen een interval van maximaal 14 dagen na de eerste ziektedag van de hepatitis A-patiënt, bij gezonde personen tot 40 jaar de voorkeur uit naar actieve immunisatie met hepatitis A-vaccin. Kies bij alle overige personen of binnen een interval van 14–28 dagen voor passieve immunisatie met normaal immunoglobuline. Indien gewenst kunnen actieve en passieve immunisatie gelijktijdig worden gegeven. De behandeling van een patiënt met hepatitis A is vooral symptomatisch.
Behandelplan
Niet-medicamenteuze maatregelen
Bespreek algemene preventieve maatregelen om besmetting van anderen te voorkomen. Hygiëne is erg belangrijk: adviseer o.a. contact met feces te vermijden en handen te wassen na toiletgebruik, vóór het bereiden van eten en na verzorging van een baby met hepatitis A. Raad de patiënt aan thuis te blijven van school of werk tot één week na het ontstaan van de icterus. Adviseer contacten van een patiënt met hepatitis A strikte hygiëne tot één week na begin van de eerste ziektedag (icterus of koorts 1). In een gesloten gemeenschap (bv. instelling of kinderdagverblijf) geldt het advies om deze maatregelen 3 maanden aan te houden om secundaire en tertiaire gevallen, en daarmee voortgaande transmissie, te voorkomen 1. Raadpleeg voor meer informatie Maatregelen ter preventie van fecaal-orale overdracht op lci.rivm.nl.
Acute hepatitis A is meldingsplichtig. Een geval dient binnen 1 werkdag te worden gemeld aan de GGD. De GGD is ook verantwoordelijk voor de eventuele noodzakelijke bron- en contactopsporing. Zie voor meer informatie de LCI-richtlijn Hepatitis A 1.
Pre-expositieprofylaxe
Pre-expositieprofylaxe komt in aanmerking voor personen met meer kans op een infectie met het hepatitis A-virus (HAV): bv. reizigers naar HAV-endemische gebieden, bij beroepsblootstelling en voor personen met een chronische hepatitis B of C-infectie. Actieve immunisatie met een geïnactiveerd hepatitis A-virus is in dit geval de standaard. Het hepatitis A-vaccin wordt tweemaal toegediend met een interval van 6–12 maanden. Passieve immunisatie met immunoglobuline wordt als pre-expositieprofylaxe slechts beperkt ingezet, vanwege het niet uit te sluiten risico op overdracht van prionen 1.
Postexpositieprofylaxe
Post-expositieprofylaxe is geïndiceerd voor contacten van de indexpatiënt en vermindert het risico op een nieuw geval. Zowel actieve als passieve immunisatie komen in aanmerking; beide zijn vergelijkbaar effectief in het voorkómen van besmetting of mitigeren van symptomen binnen een periode van maximaal 14 dagen na de eerste ziektedag van de hepatitis A-patiënt. Geef binnen een interval van 14 dagen bij voorkeur actieve immunisatie aan gezonde personen tot 40 jaar. Eenmalige toediening van het vaccin is dan voldoende. Neem bij jonge kinderen (< 5 jaar) het al dan niet vaccineren in overweging, vanwege de zeer beperkte ziektelast bij deze groep. Overleg hierover met ouders/verzorgers. Bij oudere personen, bij risicogroepen (o.a. chronische leverziekte) ongeacht de leeftijd of in de periode van 14–28 dagen na de eerste ziektedag, is passieve immunisatie geïndiceerd. Immunisatie wordt niet meer zinvol geacht na een interval van meer dan 28 dagen. Geef de immunisatie zo snel mogelijk. Desgewenst kan gelijktijdig actieve en passieve immunisatie worden gegeven. Zie voor meer informatie over immunisatie van contacten van een hepatitis A-patiënt: tabel ‘Welke contacten krijgen immunisatie’ en tabel ‘Maatregelen bij contacten’ in de LCI-richtlijn Hepatitis A 1.
Als passieve of actieve immunisatie wordt gegeven om een epidemie te stoppen, is de effectiviteit van beide sterk afhankelijk van de definitie van de risicopopulatie en waarschijnlijk van het percentage dat gevaccineerd wordt. Zie voor meer informatie Bijlage 3. Onderbouwing bij de LCI-richtlijn Hepatitis A 2.
Behandeling
Er is geen medicamenteuze behandeling van hepatitis A beschikbaar. De behandeling is voornamelijk symptomatisch. Adviseer bedrust en zo nodig alcoholonthouding. In het zeldzame geval van een fulminante hepatitis is ziekenhuisopname en eventueel levertransplantatie noodzakelijk 1.
Achtergrond
Definitie
Hepatitis A (geelzucht) is een leverontsteking veroorzaakt door het hepatitis A-virus (HAV). Hepatitis A is een minder ernstige vorm van virushepatitis, het beloop is vrijwel altijd gunstig. Besmetting met hepatitis A vindt feco-oraal plaats, via direct contact of via voedsel of water. Vroeger kwam hepatitis A overal ter wereld epidemisch voor op de kinderleeftijd en bezaten vrijwel alle volwassenen natuurlijke immuniteit. Tegenwoordig, door verbetering van hygiëne, wordt hepatitis A in Nederland slechts nog sporadisch gezien en soms epidemisch. Bij personen geboren na 1950 is er dan ook een sterke daling gezien in het bezit van antistoffen tegen HAV. Epidemieën, als ze voorkomen, zijn gerelateerd aan matige hygiëne op plaatsen waar veel mensen samenkomen. Fulminante hepatitis A met een dodelijke afloop is, met name bij kinderen en jongvolwassenen, zeldzaam. Met het toenemen van de leeftijd neemt echter de kans op een ernstig beloop toe. Blootstelling en vaccinatie leiden in principe tot levenslange immuniteit. In de loop van de jaren kan de hoeveelheid antistoffen afnemen, maar re-infectie komt niet voor 1.
Symptomen
Bij jonge kinderen (< 5 jaar) verloopt een infectie met HAV meestal onopgemerkt, icterus kan voorkomen. Bij oudere kinderen en volwassenen gaat de infectie vaak gepaard met acute, aspecifieke klachten, o.a. vermoeidheid, lichte koorts, soms pijn in de bovenbuik en misselijkheid. Na enkele dagen kunnen meer specifieke symptomen als icterus met donkere urine en soms ontkleurde feces ontstaan. Jeuk ten gevolge van cholestase ontstaat bij minder dan de helft van de patiënten. Slechts bij hoge uitzondering ontstaan levensbedreigende complicaties.
De ziekte wordt niet chronisch; de infectie duurt doorgaans niet langer dan 6 weken. Het acute beeld duurt 1 à 2 weken. Lusteloosheid en vermoeidheid kunnen met name bij volwassenen nog maandenlang aanhouden. Bij de meesten geneest hepatitis A uiteindelijk zonder restverschijnselen 1.
Behandeldoel
Passieve en actieve immunisatie tegen HAV hebben respectievelijk als doel het tijdelijk en langdurig voorkómen van infectie met HAV, alsmede vaak het voorkómen van verdere verspreiding van het virus. De behandeling van hepatitis A is voornamelijk symptomatisch en daarmee gericht op het wegnemen van klachten.
Uitgangspunten
Risicogroepen met meer kans op infectie met HAV zijn 3:
- (gezins)contacten van een persoon met hepatitis A;
- personen met een beroepsrisico (personen die in aanraking komen met feces, zoals personen werkzaam in de zorg, op kinderdagverblijven, in riool- en afvalzuivering etc.);
- kinderen op kinderopvang en in groep 1 en 2 van de basisschool;
- reizigers naar HAV-endemische gebieden (vooral kinderen);
- personen met wisselende onveilige seksuele (oro-anale) contacten;
- mannen die seks hebben met mannen (MSM);
- verstandelijk gehandicapten.
Personen met een toegenomen kans op een ernstig beloop van hepatitis A zijn personen met chronische hepatitis B en C of een andere leverziekte en ouderen.
Bescherming tegen HAV-infectie kan op twee manieren worden bewerkstelligd: met actieve of passieve immunisatie. Bij actieve immunisatie wordt een geïnactiveerd hepatitis A-vaccin intramusculair toegediend. Hierbij wordt het immuunsysteem aangezet tot het aanmaken van hepatitis A-specifieke IgM-antistoffen, die na 12–15 dagen aantoonbaar zijn. Voor het verkrijgen van een langdurige bescherming is tweemaal toedienen van het vaccin noodzakelijk. Geef de tweede vaccinatie (booster) bij voorkeur 6–12 maanden na de primaire vaccinatie. Over de dan verkregen beschermingsduur tegen HAV bestaat geen eenduidigheid. Drie fabrikanten van in Nederland verkrijgbare hepatitis A-vaccins houden verschillende termijnen aan, van 10, 25 of 30 jaar. Het Landelijk Coördinatiecentrum Reizigersadvisering (LCR) hanteert een beschermingsduur van ten minste 25 jaar bij immuuncompetente personen.
Bij passieve immunisatie met normaal immunoglobuline worden direct antistoffen tegen hepatitis A toegediend. Passieve immunisatie biedt daarmee direct bescherming, maar het effect is slechts van korte duur (4–6 weken bij een standaarddosering) 1.
Als pre-expositieprofylaxe van personen met meer kans op infectie is actieve immunisatie de standaard. Als postexpositieprofylaxe van contacten van de indexpatiënt wordt de keuze tussen passieve en actieve immunisatie bepaald door de leeftijd van het contact, het interval (tijd verlopen sinds de eerste ziektedag van de hepatitis A-patiënt) en overige factoren zoals immuuncompetentie. Bij opstellen van het advies door de LCI zijn het risico op het ontwikkelen van klinisch manifeste hepatitis A afgewogen tegen o.a. het potentiële risico van immunoglobulinen op overdracht van prionen, en een met actieve vaccinatie verkregen gewenste langdurige bescherming tijdens een epidemie. Gezien de lange incubatietijd, heeft een mogelijke besmetting met prionen (met bv. risico op ontwikkeling van variantvorm van de ziekte Creutzfeldt-Jacob) een grotere impact op het leven van een kind of jongvolwassene dan van een ouder persoon. Bovendien is een fulminante hepatitis A met dodelijke afloop op jonge leeftijd zeldzaam. Omdat passieve en actieve immunisatie binnen een interval van maximaal 14 dagen bij personen tot 40 jaar een vergelijkbare goede bescherming bieden, wegen de voordelen van actieve immunisatie bij hen op tegen de nadelen van passieve immunisatie. Bij jonge kinderen kan er ook voor worden gekozen niet te vaccineren, vanwege de zeer beperkte ziektelast. Voor personen met een toegenomen kans op een ernstig beloop is na contact met een hepatitis A-patiënt een snelle, adequate bescherming noodzakelijk. Om deze reden is bij ouderen en bij personen met een chronische leverziekte óf bij een langer interval (tot 28 dagen) passieve immunisatie geïndiceerd, eventueel gevolgd door actieve immunisatie 1 2.
Personen geboren vóór 1950 of uit een ontwikkelingsland bezitten vrijwel altijd natuurlijke immuniteit tegen HAV. Vaccinatie van een persoon die al antistoffen tegen HAV heeft is niet bezwaarlijk, maar brengt wel onnodige kosten met zich mee. Het NHG adviseert voorafgaand aan de vaccinatie een bepaling te doen van reeds aanwezige antistoffen 3. De LCI geeft aan dat een dergelijke bepaling bij een volwassene kosteneffectief kan zijn, maar dat gezien het feit dat een antistofbepaling bij deze personen niet ten koste mag gaan van de snelheid van postexpositieprofylaxe, dit in de meeste gevallen niet is aan te bevelen 2.