hepatitis A

Advies

Pre-expositieprofylaxe van hepatitis A met een hepatitis A-vaccin komt in aanmerking bij personen met een verhoogd risico op een hepatitis A-virusinfectie. Kies als postexpositieprofylaxe voor contacten van de indexpatiënt voor passieve immunisatie met immunoglobuline en/of actieve immunisatie met een hepatitis A-vaccin. Dit is afhankelijk van comorbiditeit, leeftijd en de tijd die is verstreken sinds het eerste waarschijnlijke besmettelijke contact met de indexpatiënt. De behandeling van hepatitis A is vooral symptomatisch.

Behandelplan

Niet-medicamenteuze maatregelen

Verwijs naar Hepatitis A op thuisarts.nl.

Benadruk de te nemen hygiënische maatregelen in settings zoals de kinderopvang waar ongemerkt besmettelijke personen kunnen vóórkomen. Handhygiëne is erg belangrijk: adviseer o.a. handen te wassen na toiletgebruik, na elke luierverwisseling en vóór het bereiden van eten 1.

Raad reizigers naar hepatitis A-virus (HAV)-endemische gebieden aan om af te zien van het drinken van ongekookt kraanwater, gebruik van ijsblokjes en het eten van (veelal met kraanwater gewassen) rauwkost, salades of ongeschild of door een ander geschild fruit. Adviseer om vlees of vis, incl. schaal- en schelpdieren, uitsluitend vers en goed verhit gekookt of doorbakken te eten 1.

Adviseer over veilig vrijen, voornamelijk bij oro-anale sekstechnieken en op een juiste manier omgaan met seksspeeltjes.

Acute hepatitis A is een meldingsplichtige ziekte. Een geval dient binnen 1 werkdag na vaststelling telefonisch door laboratorium en arts te worden gemeld aan de GGD 1. De GGD is verantwoordelijk voor de eventuele noodzakelijke bron- en contactopsporing 2. Zie voor meer informatie de LCI-richtlijn Hepatitis A 1.

Neem in geval van bewezen hepatitis A strenge hygiënemaatregelen in acht om overdracht naar anderen te voorkomen. In een gesloten gemeenschap (bv. instelling of kinderdagverblijf) geldt het advies om de maatregelen 3 maanden aan te houden om voortgaande transmissie, te voorkomen 1. Raadpleeg voor meer informatie, zowel in de gezinssituatie als in instellingen, de handleiding Maatregelen ter preventie van fecaal-orale overdracht. In de kinderopvang gelden aanvullende maatregelen, zie de LCI-richtlijn Hepatitis A 1.

Schoolkinderen met hepatitis A mogen tot één week na het ontstaan van icterus niet op school komen. Op een kinderopvang is dit niet zinvol; hoogstwaarschijnlijk zijn er dan al meerdere (a)symptomatische gevallen en/of bevindt de (a)symptomatische bron zich ook in de kinderopvang. Een uitzondering, wanneer weren van het kind tot één week na het ontstaan van icterus wél zinvol is, is als een kind nog geen andere kinderen besmet kan hebben bijvoorbeeld als een kind ziek van vakantie terugkomt. In deze situatie hoeven kinderen en pedagogisch medewerkers die nog geen contact hebben gehad met de zieke groepsgenoot, niet geïmmuniseerd te worden 1.

Adviseer bij hepatitis A alcoholonthouding.

Pre-expositieprofylaxe

Voor pre-expositieprofylaxe is actieve immunisatie door middel van vaccinatie met geïnactiveerd HAV de standaard. Indicaties voor hepatitis A-vaccinatie zijn o.a.:

  • reizigers naar HAV-endemische gebieden, zie hiervoor het LCR;
  • beroepsmatige blootstelling;
  • chronische hepatitis B- of C-infectie.

Geef het hepatitis A-vaccin tweemaal, met een interval van 6–12 maanden.

Passieve immunisatie door toediening van normaal humaan immunoglobuline wordt als pre-expositieprofylaxe slechts beperkt ingezet, vanwege het theoretische, maar nog niet uit te sluiten risico op overdracht van prionen. Alleen immuungecompromitteerde reizigers die zeer waarschijnlijk nog niet immuun zijn (door infectie of vaccinatie) komen hiervoor, kort voor vertrek, in aanmerking 1.

Postexpositieprofylaxe

Postexpositieprofylaxe is geïndiceerd voor contacten van de indexpatiënt en vermindert het risico op een nieuw geval van hepatitis A en daarmee symptomen bij het contact en verdere transmissie. De keuze voor actieve of passieve immunisatie verschilt per situatie en is afhankelijk van:

  • de verwachte effectiviteit, die afhangt van de doelgroep, zie  3;
  • het risico op het ontwikkelen van fulminante hepatitis A (neemt toe met de leeftijd);
  • het interval na het eerste waarschijnlijke besmettelijke contact met de indexpatiënt;
  • de risico’s van de vorm van immunisatie.

Immunoglobuline (dus passieve immunisatie) heeft een theoretisch, maar nog niet uit te sluiten risico op overdracht van prionen en daarom heeft bij kinderen en jongvolwassenen actieve immunisatie met hepatitis A-vaccin de voorkeur 3.

De indicaties voor actieve en passieve immunisatie zijn weergegeven in onderstaande tabel:

Leeftijd en/of comorbiditeit

Interval sinds het eerste waarschijnlijke besmettelijke contact met de indexpatiënt

Vorm van immunisatie

Personen ongeacht leeftijd met een verhoogd risico op ernstige hepatitis A en/of levend met HIV en/of een andere immuunstoornis

t/m 28 dagen

Bij voorkeur passief

Overige personen tot 40 jaar

< 14 dagen

Bij voorkeur actief

Overige personen tot 40 jaar

14 t/m 28 dagen

Kinderen bij voorkeur actief; volwassenen bij voorkeur passief

Overige personen ≥ 40 jaar

t/m 28 dagen

Bij voorkeur passief
Indicaties voor actieve en passieve immunisatie Vergroot tabel

Er is een verhoogd risico op een ernstig beloop van hepatitis A bij personen met levercirrose, hepatitis B, hepatitis C en/of andere aandoeningen met chronische leverschade en/of bij personen met HIV (ongeacht het CD4-getal) en/of een (andere) immuunstoornis.

Kinderen < 1 jaar hebben, vanwege de afwezige of beperkte klachten, voor hun persoonlijke bescherming geen vaccinatie nodig; toedienen van het vaccin bij kinderen < 1 jaar is offlabel en heeft als enige indicatie het doorbreken van transmissie en bescherming van derden. Immunisatie wordt niet meer zinvol geacht na een interval van > 28 dagen. Dien de aangewezen vorm van immunisatie zo snel mogelijk toe. Bij (verwachte) frequente blootstelling kan het vaccin (actieve immunisatie) eventueel aanvullend aan immunoglobulinen (passieve immunisatie) worden gegeven. Zie voor meer informatie over immunisatie van contacten van een hepatitis A-patiënt: tabel 1 ‘Welke contacten krijgen immunisatie’ en bovenstaande tabel 1: Indicaties voor actieve en passieve immunisatie 1.

Behandeling

Er is geen specifieke medicamenteuze therapie voor hepatitis A beschikbaar. De behandeling is voornamelijk symptomatisch. In het zeldzame geval van een fulminante hepatitis is ziekenhuisopname en eventueel levertransplantatie noodzakelijk 1.

Achtergrond

Definitie

Hepatitis A is een leverontsteking veroorzaakt door het hepatitis A-virus (HAV), een RNA-virus. Een HAV-infectie wordt nooit chronisch.

Besmetting met het HAV vindt direct of indirect plaats. Onder de directe besmettingsweg valt fecaal-oraal inclusief seksueel (oro-anaal) contact. Indirecte transmissie vindt plaats via voedsel of water of via fomieten (besmette voorwerpen en oppervlakten), bijvoorbeeld via (anale) seksspeeltjes. Iatrogene transmissie via bloedtransfusie komt slechts zelden voor. Intra-uteriene transmissie van moeder op kind is zelden beschreven. De incubatietijd bedraagt gemiddeld 28 dagen (spreiding 14-50 dagen) 1.

Een doorgemaakte HAV-infectie leidt tot levenslange immuniteit. Herinfectie is voor zover bekend niet beschreven 1.

Actieve immunisatie: vaccinatie met een vaccin bestaande uit geïnactiveerd HAV. Dit kan vóór of ná expositie aan het virus plaatsvinden; de zogenaamde pre- respectievelijk postexpositieprofylaxe.

Passieve immunisatie: immunisatie door toediening van normaal humaan immunoglobuline. Ook dit kan vóór of ná expositie aan het virus plaatsvinden.

Symptomen

Bij kinderen < 5 jaar verloopt een HAV-infectie meestal onopgemerkt, icterus kan echter optreden. Bij oudere kinderen en volwassenen gaat de infectie vaak gepaard met acute, aspecifieke klachten, o.a. vermoeidheid, vermagering, lichte koorts, soms pijn in de (rechter)bovenbuik, diarree en misselijkheid. Na enkele dagen kunnen meer specifieke symptomen ontstaan, zoals icterus, karakteristieke donkere urine en soms ontkleurde feces. De symptomen duren meestal < 2 maanden. De vermoeidheid en lusteloosheid kunnen langer aanhouden.

Er worden 5 klinische patronen herkend 1:

  1. Een asymptomatische infectie, meestal bij kinderen < 5 jaar;
  2. Een symptomatische HAV-infectie, met donkere urine en soms ‘stopverfkleur-ontlasting’, die vaak gepaard gaat met, of wordt gevolgd door, icterus;
  3. Cholestatische hepatitis met jeuk, aanhoudend verhoogde waarden van AF, γGT en bilirubine, en gewichtsverlies;
  4. Recidiverende/bifasische hepatitis-A-infectie;
  5. Fulminante hepatitis, waarvan spontaan herstel mogelijk is, maar waarbij vaker een levertransplantatie noodzakelijk is. Fulminante hepatitis komt zelden voor.

Bij de meeste patiënten geneest hepatitis A uiteindelijk zonder restverschijnselen 1.

Behandeldoel

Passieve en actieve immunisatie tegen HAV hebben respectievelijk als doel het tijdelijk en langdurig voorkómen van infectie met HAV. Daarnaast is het doel het voorkómen van verdere verspreiding van het virus. De behandeling van hepatitis A is voornamelijk symptomatisch.

Uitgangspunten

Risicogroepen voor het krijgen van een infectie met HAV zijn 1 2:

  • (gezins)contact met iemand met hepatitis A;
  • mensen met een beroepsrisico (zij die in aanraking komen met feces, zoals die werkzaam zijn in de zorg, op kinderdagverblijven, in de riool- en afvalzuivering etc.);
  • kinderen op de kinderopvang en in groep 1 en 2 van de basisschool;
  • reizigers naar HAV-endemische gebieden, met name kinderen;
  • mensen met wisselende, onveilige, seksuele (oro-anale en digitaal-anale) contacten;
  • verstandelijk gehandicapten en personeel in instellingen, met name daar waar het lastig is de hygiëne te handhaven;
  • druggebruikers;
  • dak- en thuislozen.

Het risico op een ernstig beloop van hepatitis A is verhoogd bij personen met chronische hepatitis B en C of een andere pre-existente chronische leveraandoening, chronische ziekten (diabetes mellitus, hart- en vaatziekten, HIV) en neemt toe met de leeftijd (met name > 40 jaar) 1 2.

Bescherming tegen HAV-infectie kan op twee manieren worden bewerkstelligd met medicamenteuze therapie: door middel van actieve of passieve immunisatie. Bij actieve immunisatie wordt een vaccin met geïnactiveerd hepatitis A-virus intramusculair toegediend. Hierdoor wordt het immuunsysteem aangezet tot het aanmaken van hepatitis A-specifieke IgM-antistoffen. Binnen 2 weken is circa 90% van de immuuncompetente patiënten beschermd, na een maand vrijwel 100%. Voor het verkrijgen van langdurige bescherming is tweemaal toedienen van het vaccin noodzakelijk. Geef de tweede dosis bij voorkeur 6–12 maanden na de primaire vaccinatie. De beschermingsduur is vervolgens ten minste 30-40 jaar bij immuuncompetente personen 1.

Bij passieve immunisatie door toediening van normaal humaan immunoglobuline worden direct antistoffen tegen hepatitis A toegediend. Dit biedt daarmee direct bescherming, maar het effect is slechts van korte duur, namelijk 6 weken bij producten die ten minste 100 IE hepatitis A-specifieke antistoffen per ml bevatten. Beriglobin P® is zo’n product, het is in Nederland niet geregistreerd en alleen op artsenverklaring te verkrijgen. Zie voor meer informatie de LCI-Richtlijn Hepatitis A 1.

Het NHG adviseert voorafgaand aan de vaccinatie een bepaling te doen van reeds aanwezige beschermende hepatitis-A-antistoffen 2. De LCI-richtlijn geeft aan dat een citobepaling kosteneffectief kan zijn indien iemand voor 1950 is geboren in een niet-HAV-endemisch gebied of indien iemand uit een HAV-endemisch land afkomstig is 1.

Geneesmiddelen

vaccins Toon kosten

Vergelijken

Zie ook

Geneesmiddelgroep

Bronnen

  1. 1 RIVM. LCI-richtlijn Hepatitis A, versie 26 maart 2024. Geraadpleegd september 2024, via lci.rivm.nl.
  2. 2 NHG-Standaard Virushepatitis en andere leveraandoeningen, 2016. Aanpassing februari 2023, via richtlijnen.nhg.org.
  3. 3 RIVM. LCI-richtlijn Hepatitis A, Bijlage Onderbouwing Hepatitis A, geraadpleegd september 2024