Advies
Bij medicatieovergebruikshoofdpijn is in één keer staken van alle pijnmedicatie de meest effectieve interventie waarmee meestal een vermindering van meer dan 50% van het aantal hoofdpijndagen per maand wordt bereikt. Acuut stoppen dient plaats te vinden na goede voorlichting en onder begeleiding/monitoren van de patiënt. Er is een grote overlap met chronische migraine, zie migraine, onderhoudsbehandeling.
Behandelplan
-
Geef voorlichting
- Leg uit hoe medicatieovergebruikshoofdpijn (MOH) ontstaat.
- Leg uit dat abrupt stoppen en geen enkele pijnmedicatie voor de hoofdpiin gebruiken gedurende twee tot drie maanden de beste oplossing is en dat daarmee meestal een reductie van > 50% van het aantal hoofdpijndagen wordt bereikt.
- Leg uit dat abrupt staken zwaar en belastend kan zijn, dat de hoofdpijn eerst kan verergeren en dat normaal functioneren en/of werken de eerste weken soms niet mogelijk is 1.
- Adviseer de patiënt om vóór het stoppen zijn omgeving (gezin, werk) in te lichten en te overleggen wat een geschikt moment hiervoor kan zijn.
- Leg uit dat na de stopperiode de oorspronkelijke hoofdpijn (migraine, spanningshoofdpijn) terugkeert, waar dan mogelijk opnieuw een aanvalsbehandeling voor, en zo nodig profylaxe tegen wordt ingesteld.
Toelichting
Achtergrond MOH: Bij frequente inname van de aanvalsmedicatie voor hoofdpijn en migraine kan gewenning optreden, waardoor niet-innemen van de medicatie leidt tot hoofdpijn waardoor er een vicieuze cirkel is ontstaan. Door abrupt te stoppen met de aanvalsmedicatie wordt de oorzaak van de MOH weggenomen. De hoofdpijn die dan overblijft is het oorspronkelijke migraine- of hoofdpijnpatroon.
Stoppen met de medicatie veroorzaakt eerst verergering van de hoofdpijn door een ernstige onttrekkingshoofdpijn en (m.n. bij staken van analgetica) ook autonome symptomen. Na het staken van analgetica is er pas herstel (nl. de hoofdpijn die aan MOH kan worden toegeschreven is verdwenen) na gemiddeld 2–3 weken. Na het staken van triptanen is er sneller herstel te verwachten en duurt het gemiddeld 7–10 dagen voordat herstel optreedt. De periode van onttrekken moet voldoende lang zijn, mede om terugval te voorkomen 1.
-
Start onttrekking
-
Algemeen ontwenningsadvies: stop acuut met analgetica en triptanen
Adviseer alle hoofdpijnmedicatie in één keer gedurende 2–3 maanden te stoppen en niet te vervangen door andere middelen.
Ga na medicatie-onttrekking naar de volgende stap.
Toelichting
Algemeen ontwenningsadvies. De behandeling van medicatieovergebruikshoofdpijn is het doorbreken van de vicieuze cirkel door direct en volledig, in één keer abrupt te stoppen met het gebruik van de hoofdpijnmedicatie gedurende 2–3 maanden, zowel bij volwassenen als kinderen (detoxificatie). De stopperiode is 2 maanden bij MOH door triptanen en 3 maanden bij MOH door analgetica 1. Deze periode is van belang omdat pas na die periode de overblijvende klachten beoordeeld kunnen worden en ingeschat kan worden of preventieve medicatie zinvol is.
Acuut staken van alle pijnmedicatie is effectiever dan andere interventies, zoals teruggaan naar een beperkte inname van pijnmedicatie of geleidelijk afbouwen 1.
Het is niet zinvol om tijdens onttrekking andere acute hoofdpijnmedicatie of prednison te gebruiken ter verlichting van onttrekkingssymptomen of hoofdpijnaanvallen. Ook ondersteuning door klinische opname is niet van voordeel gebleken. Er is in Nederlandse richtlijnen geen indicatie voor het starten van profylactische behandeling tijdens de onttrekkingsfase 1 2. Internationaal wordt onttrekking met preventieve behandeling soms aanbevolen 3 4. Na acuut stoppen van medicatieovergebruik is bij de meeste hoofdpijn- en migrainepatiënten vermindering van meer dan de helft van het aantal hoofdpijndagen per maand waargenomen 2.
-
Bij ernstige comorbiditeit: individueel beleid
Toelichting
Voor patiënten met ernstige (psychiatrische) comorbiditeit of bij overgebruik van opioïden of barbituraten heeft een individueel beleid de voorkeur. Bij overgebruik van (hoge dosis) opioïden is gradueel ontwennen van medicatie bijvoorbeeld beter 2.
-
Overweeg verwijzing naar een in hoofdpijn gespecialiseerde neuroloog of een hoofdpijncentrum:
- Bij een eerder mislukte onttrekkingspoging;
- Als er factoren zijn waardoor het staken van de medicatie moeizaam zal verlopen, zoals weinig inzicht van de patiënt en (psychiatrische) comorbiditeit.
-
Na medicatie-onttrekking:
- Herevalueer de primaire hoofdpijndiagnose en start mogelijk een aanvalsbehandeling en zo nodig profylaxe 2, zie migraine, onderhoudsbehandeling;
- Voorkom terugval;
- Spreek de wijze van begeleiding af met de patiënt.
Toelichting
Begeleiding na onttrekking is van belang voor het bepalen van de achterliggende hoofdpijn, de behandeling ervan en om terugval naar MOH te voorkomen. De meeste kans op terugval is in het eerste jaar na staken (17–43% na 1 jaar) 1.
Achtergrond
Definitie
Medicatieovergebruikshoofdpijn is een aspecifieke hoofdpijn veroorzaakt door overmatig gebruik van geneesmiddelen tegen hoofdpijn. Dit betreft overmatig gebruik van paracetamol of NSAID's ≥ 15 dagen/maand of van triptanen, ergotamine, opiaten ≥ 10 dagen/maand gedurende 3 maanden. Ook is er sprake van overgebruik als er combinaties van pijnmedicatie op ≥ 10 dagen/maand gebruikt worden, waarbij er geen sprake hoeft te zijn van overgebruik van elke soort pijnmedicatie apart 1.
Achtergrond: Een bepaalde gevoeligheid voor hoofdpijn moet aanwezig zijn om MOH te kunnen ontwikkelen; een genetische predispositie speelt waarschijnlijk een rol. Bij te veel gebruik van triptanen ontwikkelt MOH sneller dan bij overmatig gebruik van paracetamol of NSAID’s. Men schat dat een groot deel van de patiënten met chronische hoofdpijn medicatieovergebruikshoofdpijn heeft. Met name in de tweedelijnszorg is er een grote overlap (ca. 90%) van chronische migraine met medicatieovergebruikshoofdpijn 2.
Symptomen
De symptomen zijn afhankelijk van de onderliggende hoofdpijn waarvoor de medicatie overmatig is ingenomen. Vaak zijn de typische kenmerken van de hoofdpijn vervaagd door het medicatieovergebruik. Bij overmatig gebruik van geneesmiddelen voor migraine kan de migrainefrequentie toenemen tot dagelijkse aanvallen. Bij overmatig gebruik van pijnstillers tegen spanningshoofdpijn, kan dagelijkse hoofdpijn ontstaan met soms enkele migrainekenmerken. Bij MOH is vaak sprake van psychiatrische comorbiditeit, met name depressie of een angststoornis.
Behandeldoel
Het doel van de behandeling van medicatieovergebruikshoofdpijn is om de vicieuze cirkel te doorbreken door te stoppen met het gebruik van de hoofdpijnmedicatie gedurende 2 tot 3 maanden. Pas dan is te herkennen of de achterliggende hoofdpijn spanningshoofdpijn of migraine betreft.
Uitgangspunten
Bij frequente inname van de aanvalsmedicatie kan gewenning optreden, waardoor niet-innemen van de medicatie leidt tot hoofdpijn, en er een vicieuze cirkel is ontstaan. Door abrupt te stoppen met de aanvalsmedicatie wordt de oorzaak van de MOH weggenomen. De hoofdpijn die dan overblijft is het oorspronkelijke migraine- of hoofdpijnpatroon.