migraine, onderhoudsbehandeling volwassenen

Advies

Als profylaxe van episodische migraine is metoprolol het middel van eerste keus. In de tweedelijnszorg heeft candesartan (offlabel) de voorkeur, vanwege minder bijwerkingen waardoor de behandeling moet worden gestaakt. Vervolgens komen β-blokkers (metoprolol, propranolol) of de anti-epileptica, topiramaat of valproïnezuur (alleen bij mannen, offlabel) als tweede keus in aanmerking. Bij chronische migraine in geval van medicatieovergebruikshoofdpijn eerst stoppen met het gebruik van alle hoofdpijnmedicatie gedurende 2–3 maanden (detoxificatie). Herevalueer na detoxificatie de primaire hoofdpijndiagnose en start zo nodig profylaxe voor episodische migraine of, indien toch sprake is van chronische migraine met topiramaat of valproïnezuur.

Behandelplan

Episodische migraine

  1. Bespreek niet-medicamenteus beleid

    • Besteed aandacht aan uitlokkende factoren zoals stress en slaapgebrek.

    Toelichting

    De NHG-Standaard raadt af om actief triggers op te sporen en die te vermijden.

    Voor psychologische behandeling zoals ontspanningstherapie, cognitieve gedragstherapie is er beperkt bewijs dat deze de aanvalsfrequentie verminderen. Zo’n therapie wordt pas in overweging gegeven nadat medicamenteuze therapie onvoldoende effect heeft [1].

  2. Start medicatie

    Kies één van de volgende ß-blokkers:

    Let op

    Meet vóór het instellen van deze profylaxe de bloeddruk en pols.

    Titreer de dosering op geleide van het met de patiënt afgesproken gewenste effect.

    Contra-indicaties bij β-blokkers: ernstig astma, hartslag < 60 slagen/min, lage bloeddruk (systolisch < 90 mmHg) [1].

    Toelichting

    Metoprolol heeft de voorkeur boven de anti-epileptica (topiramaat en valproïnezuur) en de tricyclische antidepressiva vanwege minder bijwerkingen en de ruime ervaring. Er zijn geen duidelijke aanwijzingen voor een verschil in werkzaamheid [1].

    Van de β-blokkers zijn de alleen lipofiele β-blokkers zonder intrinsieke sympathicomimetische activiteit metoprolol en propranolol geregistreerd voor migraineprofylaxe. Door een gunstiger bijwerkingenprofiel gaat de voorkeur uit naar de selectieve β-blokker metoprolol [1].

    Ga naar de volgende stap bij onvoldoende effect.

  3. Overweeg alternatief (tweedelijnszorg)

  4. Eerste keus

    Geef candesartan

  5. Tweede keus

    Geef een anti-epilepticum:

    Waarschuwing: valproïnezuur is gecontra-indiceerd bij vrouwen met een kinderwens of zwangerschap vanwege de teratogeniteit [1]. Schrijf in ieder geval alleen voor in combinatie met effectieve anticonceptie en vermeld ‘informed consent’.

    Let op

    Bij gebruik van topiramaat is hormonale anticonceptie niet betrouwbaar om zwangerschap te voorkomen. Koperspiraal, hormoonspiraal of prikpil zijn wel veilige opties in combinatie met topiramaat [1].

    Toelichting

    De anti-epileptica topiramaat en valproïnezuur zijn in de tweedelijnszorg – naast de bèta-blokkers (metoprolol en propranolol) – middelen van tweede keus voor migraineprofylaxe, omdat ze minder goed worden verdragen dan candesartan.

    Preventieve behandeling met topiramaat of valproïnezuur vindt volgens de NHG-standaard plaats door de neuroloog [1]. Zie ook nieuwsbericht NHG.

  6. Derde keus

    Geef een alternatief:

    Evalueer het effect van amitriptyline 3 maanden na volledige opbouw van de dosering. Staak de behandeling bij onvoldoende effect of bijwerkingen.

    Toelichting

    Amitriptyline was in onderzoek gelijk werkzaam als topiramaat, maar is op grond van de bijwerkingen een derdekeusmiddel [1,2,3].

    Flunarizine heeft een aangetoonde werkzaamheid, maar is op grond van bijwerkingen een middel van derde keus [2]. Flunarizine kan gewichtstoename en sufheid geven en daarmee de rijvaardigheid beïnvloeden. Het gebruik is verder beperkt door depressie en de ernstige extrapiramidale bijwerkingen die het kan veroorzaken.

    Preventieve behandeling tricyclische antidepressiva vindt volgens de NHG-standaard plaats door de neuroloog.

Clonidine wordt als bewezen niet-effectief beschouwd bij de profylaxe van migraine.

Botulinetoxine A is niet effectief bij episodische migraine [2].

Pizotifeen is in de tweedelijnszorg een middel van laatste keus [2].

Toelichting

Pizotifeen heeft maar een gering effect terwijl het gewichtstoename en sufheid kan geven en daarmee de rijvaardigheid beïnvloeden.

Chronische migraine

  1. Bepaal of het gaat om medicatieovergebruikshoofdpijn

    Indien paracetamol of NSAID's ≥ 15 dagen/maand, of triptanen, ergotamine, opiaten ≥ 10 dagen/maand worden gebruikt gedurende 3 maanden is er sprake van medicatieovergebruikshoofdpijn.

    Toelichting

    Bij chronische migraine komt overmatig gebruik van hoofdpijnmedicatie vaak voor; in de tweedelijnszorg schat men dat op 90% [2].

  2. Start behandeling

  3. Medicatieovergebruikshoofdpijn

    Zie indicatie medicatieovergebuikshoofdpijn.

  4. Geen medicatieovergebruikshoofdpijn

    Start onderhoudsbehandeling:

    Waarschuwing: valproïnezuur is gecontra-indiceerd bij vrouwen met een kinderwens of zwangerschap vanwege de teratogeniteit [1]. Schrijf in ieder geval alleen voor in combinatie met effectieve anticonceptie en vermeld ‘informed consent’.

    Ga naar de volgende stap

    Let op

    Bij gebruik van topiramaat is hormonale anticonceptie niet betrouwbaar om zwangerschap te voorkomen. Koperspiraal, hormoonspiraal of prikpil zijn wel veilige opties in combinatie met topiramaat.

    Toelichting

    De anti-epileptica topiramaat en valproïnezuur lijken werkzaam als profylaxe bij chronische migraine; er was in de studies echter ook overmatig gebruik van aanvalsbehandeling. Bij chronische migraine is geen meerwaarde van atenolol of propranolol aangetoond op vermindering van het aantal hoofdpijndagen per maand [2].

    Ga naar de volgende stap bij onvoldoende effect.

  5. Overweeg alternatief (tweedelijnszorg)

    Let op

    Valt onder geprotocolleerde behandeling!

    Botulinetoxine A is niet effectief bij episodische migraine [2].

    Toelichting

    Botulinetoxine A lijkt werkzaam als profylaxe bij chronische migraine; er was in de studies echter ook overmatig gebruik van aanvalsbehandeling [2].

Achtergrond

Definitie

Migraine is een vaak familiair voorkomende, neurovasculaire aandoening met heftige aanvalsgewijze, eenzijdige hoofdpijn. De hoofdpijnaanvallen kunnen 4–72 uur aanhouden en de dagelijkse activiteiten belemmeren.

Onderscheid moet worden gemaakt met andere vormen van hoofdpijn, o.a. spanningshoofdpijn, medicatieovergebruikshoofdpijn en clusterhoofdpijn, naast hoofdpijn veroorzaakt door andere aandoeningen.

Verder wordt onderscheid gemaakt tussen episodische migraine en chronische migraine. Bij episodische migraine is er sprake van minder dan 14 dagen hoofdpijn per maand, gemeten over een periode drie maanden. Chronische migraine is gedefinieerd als minimaal 15 dagen per maand hoofdpijn waarvan minstens 8 dagen migraine. Episodische migraine kan overgaan in chronische migraine. De meeste patiënten met chronische migraine gebruiken teveel hoofdpijnmedicatie. Hierdoor gaat chronische migraine meestal samen met medicatieovergebruikshoofdpijn. Ook comorbide depressie komt vaak voor bij chronische migraine. Comorbide depressie en allodynie (een lichte pijnprikkel wordt als een heftige pijn ervaren) tijdens een migraineaanval zijn factoren die het risico op chronische migraine vergroten [2].

Menstruele migraine is migraine waarbij de aanval begint op de eerste dag van de menstruatie, of max. twee dagen ervoor of erna, en waarbij er geen aanvallen tussen de menses voorkomen. Dit komt weinig voor. Meestal treden ook aanvallen op tussen de menses en dan is sprake van ‘menstruatie-gerelateerde migraine’ [2].

Symptomen

De migrainehoofdpijn is vaak pulserend, verergert bij inspanning en gaat vaak gepaard met misselijkheid en/of licht- of geluidsovergevoeligheid. Bij 15–25% van de patiënten wordt de hoofdpijnaanval voorafgegaan door een aura. Dat is een reversibel focaal neurologisch symptoom, dat zich kan uiten in één of meer neurologische symptomen zoals visusstoornissen (flikkerende sterretjes die zich over het gezichtsveld uitbreiden, donkere vlekken), en ook wel eenzijdige paresthesieën en/of een doof gevoel in de vingers en rond de mond. De hoofdpijn begint binnen een uur na het ontstaan van de aurasymptomen. Migraine met aura veroorzaakt waarschijnlijk alleen bij vrouwen een toename van de kans op een ischemisch CVA.

Daarnaast treden bij 20% van de patiënten op een dag tot twee uur vóór een aanval, zogenaamde prodromale verschijnselen op, zoals geeuwen, hyper- of hypoactiviteit, depressieve gevoelens, hypomane stemming, prikkelbaarheid of een stijve nek.

Bij menstruele migraine komt vaak misselijkheid en braken voor, en geen aura. Bij 60% van vrouwen is een migraineaanval gerelateerd aan menstruatie.

Behandeldoel

Het doel van de onderhoudsbehandeling is het verlagen van de aanvalsfrequentie, het aantal hoofdpijndagen, het aantal dagen met migraine, en de ernst van de migraine.

Uitgangspunten

Bij meer dan twee migraine-aanvallen per maand is, in overleg met de patiënt, profylaxe of onderhoudsbehandeling van migraine aangewezen. Na minimaal 6 maanden wordt de profylaxe beoordeeld op werkzaamheid. De profylaxe van episodische migraine is verschillend van de behandeling van chronische migraine.

Bij frequent gebruik van analgetica (zeker bij ≥ 15 dagen/maand) kan er sprake zijn van medicatieovergebruikshoofdpijn. Dit is het geval bij overmatig gebruik van paracetamol of NSAID's ≥ 15 dagen/maand of van triptanen, ergotamine, opiaten ≥ 10 dagen/maand gedurende 3 maanden. Meer dan de helft van de patiënten met chronische migraine gebruikt overmatig hoofdpijnmedicatie; in de tweedelijnszorg schat men dat op 90%. Bij chronische migraine dient men daarom eerst na te gaan of er sprake is van medicatieovergebruikshoofdpijn. Is dat het geval, dan is de eerste stap om te stoppen met het gebruik van de hoofdpijnmedicatie gedurende een periode van 2–3 maanden (detoxificatie).

Vervolgens zal na de detoxificatie in de meeste gevallen de aanvalsfrequentie zijn afgenomen en de chronische migraine zal episodische migraine zijn geworden; indien nodig kan men starten met profylaxe bij migraine. Indien na de detoxificatieperiode toch nog sprake is van chronische migraine komen alleen topiramaat of valproïnezuur in aanmerking als middelen voor de onderhoudsbehandeling. Bij chronische migraine is geen meerwaarde aangetoond van atenolol of propranolol op vermindering van het aantal hoofdpijndagen per maand.

In onderzoeken wordt een halvering van het aantal aanvallen als succesvol beschouwd. Gemiddeld mag men met de profylaxe bij ongeveer twee derde van de patiënten een halvering van de hoofdpijnfrequentie verwachten. De NHG-Standaard raadt aan om met de patiënt een gewenst doel af te spreken. Op dit doel wordt de dosering getitreerd en kan men het effect na 3 en 6 maanden beoordelen. Voor de aanvallen die optreden tijdens de profylaxe kan de aanvalsbehandeling worden gebruikt.

De NVN vindt dat er in de tweedelijnszorg binnen de middelen voor de onderhoudsbehandeling van episodische migraine onvoldoende argumenten zijn voor een voorkeur op grond van de effectiviteit. De middelen voor de onderhoudsbehandeling hebben ten opzichte van placebo in het algemeen maar een beperkt effect: minder dan 1-2 dagen afname in het aantal hoofdpijndagen per maand; wel is er de eerste maanden een aanzienlijke behandelrespons mede vanwege een aanzienlijk de placebo-effect. [2] Bij de keuze van het middel kan het bijwerkingenprofiel en de comorbiditeit (epilepsie, depressie, hoge bloeddruk) een rol spelen [2].

Bij menstruele migraine is de profylaxe anders dan bij gewone migraine (zie profylaxe menstruele migraine).

Bij zwangerschapswens de migraineprofylaxe staken of deze niet starten, omdat bij de meeste zwangerschappen de frequentie en de ernst van migraine beduidend afneemt [2].

Geneesmiddelen

5HT2-antagonisten Toon kosten

anti-epileptica Toon kosten

ARB's Toon kosten

bètablokkers, systemisch Toon kosten

clonidine (groep) Toon kosten

tricyclische antidepressiva Toon kosten

vertigomiddelen Toon kosten

Vergelijken

Zie ook

Geneesmiddelgroep