Geneesmiddelenoverzicht

Werking

Werkingsmechanisme

Tricyclische antidepressiva:

  • remmen de synaptische heropname van noradrenaline en/of serotonine. Hierdoor neemt de concentratie noradrenaline en/of serotonine toe;
  • hebben vaak ook anticholinerge, sympaticolytische en/of antihistaminerge werking;
  • hebben een werkingsmechanisme dat niet exact bekend is;
  • leiden op de lange termijn tot postsynaptische receptormodificatie en afname van het aantal 5-HT2-receptoren, wat de antidepressieve werking mogelijk verklaart.

Effect

Vermindering van:

  • depressieve klachten: het normaliseren van de stemming en van de andere kenmerken van depressie zoals verlies van interesse en schuldgevoelens;
  • de kans op terugkeer van depressie met de helft tot twee derde (bij voortzetting van een behandeling na optreden van herstel);
  • angstige gevoelens, paniek en dwangsymptomen (stoffen met een serotonerge werking);
  • neuropathische pijn (amitriptyline);
  • de prikkelbaarheid van de blaas, mogelijk via de anticholinerge werking;
  • het aantal migraine-aanvallen (amitriptyline);
  • het aantal aanvallen van spanningshoofdpijn (amitriptyline).

Meer informatie

Binnen de TCA's onderscheiden we een serotonineheropnameremmer (clomipramine), een noradrenalineheropnameremmer (nortriptyline) en gemengde heropnameremmers (imipramine en amitriptyline) die zowel de heropname van serotonine als noradrenaline remmen. De eigenschappen zijn opgenomen in Tabel 2. Onderlinge verschillen in de mate waarin de beschikbaarheid van de diverse neurotransmitters is toegenomen, zijn niet klinisch relevant gebleken voor de antidepressieve werking: op voorhand kan niet worden aangegeven welke depressieve patiënt beter reageert op een overwegend serotonerg of noradrenerg werkend antidepressivum. Voor een anti-paniek en anti-angst effect of vermindering van dwangsymptomen lijkt vermelding van een serotonerg werkingsmechanisme (bezetting van de 5-HT1A-receptor) zinvol.

Geneesmiddel

Heropnameremming

Werkzame plasmaconcentratie in mg/l

Bijwerkingen

noradrenaline

serotonine

sedatie

anticholinerg

hypotensie

tertiaire aminen

amitriptyline

(nortriptyline)

±

++

> 0,05

0,05–0,15

som: 0,1–0,25

+++

+++

++

clomipramine

(desmethylclomipramine)

±

+

+++

> 0,05

> 0,1

som: 0,15–0,3

++

++

+

dosulepine

(desmethyldosulepine)

++

±

0,1–0,2

+++

+++

+

doxepine

(desmethyldoxepine)

++

±

> 0,05

> 0,05

som: 0,1–0,25

+++

++

++

imipramine(desipramine)

++

++

0,05–0,15

> 0,075

som: 0,15–0,25

++

++

++

secundaire aminen

maprotiline

++

0

0,08–0,25

++

±

+

nortriptyline

++

±

0,07–0,15

+

+/++

±

*

o.a. naar Avery’s Drug Treatment 4e ed.

±

zelden of verwaarloosbaar

+

weinig of zwak

++

normaal of matig

+++

frequent of sterk

Eigenschappen tricyclische antidepressivaVergroot tabel

Typerende bijwerkingen

Relatief frequent:

  • anticholinerge bijwerkingen: droge mond, maag-darmklachten (o.a. obstipatie, misselijkheid), urineretentie, accommodatiestoornis, verwardheid bij ouderen;
  • sedatie;
  • (orthostatische) hypotensie;
  • gewichtstoename;
  • seksuele disfunctie: erectiestoornis, ejaculatiestoornis, anorgasmie, verminderde libido;
  • onthoudingsverschijnselen bij plotseling staken (o.a. slapeloosheid, agitatie, angst, malaise) [1].

Minder frequent:

  • geleidings- en ritmestoornissen;
  • epileptische insulten/convulsies;
  • botfracturen (vooral boven de 50 jaar).

Meer informatie

De meest voorkomende bijwerkingen van TCA’s zijn gebaseerd op anticholinerge effecten. Daarnaast spelen de sympathicolytische, antihistaminerge en serotonerge werkingen een rol in het bijwerkingenprofiel van deze middelen.

Toxiciteit: een punt van zorg bij het voorschrijven van TCA’s is dat ze bij een overdosering ernstig toxisch zijn en relatief snel een levensbedreigend effect kunnen hebben. De cardiotoxiciteit en effecten op het centraal zenuwstelsel spelen hierbij een belangrijke rol (zie onder). Daarnaast kan er bij een overdosering (meestal in combinatie met andere middelen) het serotoninesyndroom optreden. Deze zeldzame, potentieel dodelijke bijwerking uit zich o.a. in agitatie, tremor, myoclonus, hyperreflexie, convulsies en hyperpyrexie.

Cardiovasculaire bijwerkingen: de kinidine (antiaritmicum)-achtige werking van TCA’s kan leiden tot geleidingsstoornissen zoals een vertraagde intracardiale geleiding en QTc-interval verlenging. Daarnaast kunnen hartritmestoornissen [1] en een afname van de contractiliteit van het hart optreden [2]. Deze bijwerkingen kunnen al bij een therapeutische dosis optreden (i.h.b. bij patiënten met cardiovasculaire aandoeningen) maar zijn ook een belangrijke oorzaak van morbiditeit en mortaliteit bij een overdosering [2]. Andere cardiovasculaire bijwerkingen van TCA’s zijn (orthostatische) hypotensie en reflextachycardie, waarschijnlijk als gevolg van de α1-receptorblokkerende werking.

Centrale bijwerkingen: TCA’s kunnen, door verlaging van de prikkeldrempel, convulsies veroorzaken (vooral hoge doseringen maprotiline)[2]. Daarnaast kunnen bij overdosering ademhalingsdepressie en coma optreden [1]. Deze middelen hebben, door hun antihistaminerge en/of α1-receptorblokkerende werking, een sederend effect. Ook blokkade van serotonine-5HT2-receptoren kan sufheid en slaperigheid veroorzaken. Deze bijwerkingen kunnen de rijvaardigheid negatief beïnvloeden.

Ouderen: (kwetsbare) ouderen zijn bijzonder gevoelig voor de cardiovasculaire, de anticholinerge (waaronder achteruitgang van het cognitief functioneren en verwardheid) en de hypotensieve bijwerkingen van TCA’s. Daarom wordt geadviseerd om bij deze groep te starten met een lagere begindosis dan bij jongere volwassenen. Nortriptyline, een TCA met een relatief gunstig bijwerkingenprofiel (minder anticholinerge effecten en hypotensie) is het middel van voorkeur bij (kwetsbare) ouderen[1,2,3].

Polymorfisme: Genetische diversiteit kan een rol spelen bij de respons en doseringsbehoefte van TCA's. Het optreden van bijwerkingen al bij lage doseringen of het uitblijven van effect bij normale doseringen kan berusten op een genetisch polymorfisme.

Toepasbaarheid

Over het gebruik bij ouderen staat in het Ephor-rapport Tricyclische antidepressiva (pdf 0,3 MB) meer informatie.

Literatuur

  1. NHG-Standaard Depressie (tweede herziening). Huisarts Wet 2012;55(6):252-9.
  2. Aronson JK, et al. (eds). Meyler's side effects of drugs. 16th ed. Amsterdam: Elsevier, 2016.
  3. Ephor-rapport: Tricyclische antidepressiva

Kosten

Kosten laden…

Zie ook