Geneesmiddelen
|
Stofnaam |
Geneesmiddel |
Indicatie |
Toediening |
|---|---|---|---|
|
Amitriptyline |
bedplassen bipolaire stoornis depressie migraine, onderhoudsbehandeling volwassenen neuropathische pijn prikkelbaredarmsyndroom (off-label) spanningshoofdpijn |
oraal |
|
|
Clomipramine |
oraal |
||
|
Prothiaden |
oraal |
||
|
Imipramine |
angststoornissen (off-label) bedplassen bipolaire stoornis depressie prikkelbaredarmsyndroom (off-label) |
oraal |
|
|
Nortrilen, Nortriptyline |
bipolaire stoornis depressie neuropathische pijn (off-label) prikkelbaredarmsyndroom (off-label) stoppen met roken (off-label) |
oraal |
Een volledig overzicht van alle indicaties per geneesmiddel kunt u vinden in de geneesmiddelteksten.
Werking
Werkingsmechanisme
Tricyclische antidepressiva:
- remmen de synaptische heropname van noradrenaline en/of serotonine. Hierdoor neemt de concentratie noradrenaline en/of serotonine toe;
- hebben vaak ook anticholinerge, sympaticolytische en/of antihistaminerge werking;
- hebben een werkingsmechanisme dat niet exact bekend is;
- leiden op de lange termijn tot postsynaptische receptormodificatie en afname van het aantal 5-HT2-receptoren, wat de antidepressieve werking mogelijk verklaart.
Effect
Vermindering van:
- depressieve klachten: het normaliseren van de stemming en van de andere kenmerken van depressie zoals verlies van interesse en schuldgevoelens;
- de kans op terugkeer van depressie met de helft tot twee derde (bij voortzetting van een behandeling na optreden van herstel);
- angstige gevoelens, paniek en dwangsymptomen (stoffen met een serotonerge werking);
- neuropathische pijn (amitriptyline);
- de prikkelbaarheid van de blaas, mogelijk via de anticholinerge werking;
- het aantal migraine-aanvallen (amitriptyline);
- het aantal aanvallen van spanningshoofdpijn (amitriptyline).
Meer informatie
Binnen de TCA's onderscheiden we een serotonineheropnameremmer (clomipramine), een noradrenalineheropnameremmer (nortriptyline) en gemengde heropnameremmers (imipramine en amitriptyline) die zowel de heropname van serotonine als noradrenaline remmen. De eigenschappen zijn opgenomen in Tabel 1. Onderlinge verschillen in de mate waarin de beschikbaarheid van de diverse neurotransmitters is toegenomen, zijn niet klinisch relevant gebleken voor de antidepressieve werking: op voorhand kan niet worden aangegeven welke depressieve patiënt beter reageert op een overwegend serotonerg of noradrenerg werkend antidepressivum. Voor een anti-paniek en anti-angst effect of vermindering van dwangsymptomen lijkt vermelding van een serotonerg werkingsmechanisme (bezetting van de 5-HT1A-receptor) zinvol.
Geneesmiddel |
Heropnameremming |
Werkzame plasmaconcentratie in mg/l |
Bijwerkingen |
||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
noradrenaline |
serotonine |
sedatie |
anticholinerg |
hypotensie |
|||
tertiaire aminen |
|||||||
(nortriptyline) |
± |
++ |
> 0,05 0,05–0,15 |
som: 0,1–0,25 |
+++ |
+++ |
++ |
(desmethylclomipramine) |
± + |
+++ |
> 0,05 > 0,1 |
som: 0,15–0,3 |
++ |
++ |
+ |
(desmethyldosulepine) |
++ |
± |
0,1–0,2 |
+++ |
+++ |
+ |
|
imipramine (desipramine) |
++ |
++ |
0,05–0,15 > 0,075 |
som: 0,15–0,25 |
++ |
++ |
++ |
secundaire aminen |
|||||||
++ |
± |
0,07–0,15 |
+ |
+/++ |
± |
||
Legenda: ± zelden of verwaarloosbaar; + weinig of zwak; ++ normaal of matig; +++ frequent of sterk.
Typerende bijwerkingen
Relatief frequent
- anticholinerge bijwerkingen: droge mond, maag-darmklachten (o.a. obstipatie, misselijkheid), urineretentie, accommodatiestoornis, verwardheid bij ouderen;
- sedatie;
- (orthostatische) hypotensie;
- gewichtstoename;
- seksuele disfunctie: erectiestoornis, ejaculatiestoornis, anorgasmie, verminderde libido;
- onthoudingsverschijnselen bij plotseling staken (o.a. slapeloosheid, agitatie, angst, malaise) 1.
Minder frequent
- geleidings- en ritmestoornissen;
- epileptische insulten/convulsies;
- botfracturen (vooral > 50 j.).
Meer informatie
De meest voorkomende bijwerkingen van TCA’s zijn gebaseerd op anticholinerge effecten. Daarnaast spelen de sympathicolytische, antihistaminerge en serotonerge werkingen een rol in het bijwerkingenprofiel van deze middelen.
Toxiciteit: een punt van zorg bij het voorschrijven van TCA’s is dat ze bij een overdosering ernstig toxisch zijn en relatief snel een levensbedreigend effect kunnen hebben. De cardiotoxiciteit en effecten op het centraal zenuwstelsel spelen hierbij een belangrijke rol (zie onder). Daarnaast kan er bij een overdosering (meestal in combinatie met andere middelen) het serotoninesyndroom optreden. Deze zeldzame, potentieel dodelijke bijwerking uit zich o.a. in agitatie, tremor, myoclonus, hyperreflexie, convulsies en hyperpyrexie.
Cardiovasculaire bijwerkingen: de kinidine (antiaritmicum)-achtige werking van TCA’s kan leiden tot geleidingsstoornissen zoals een vertraagde intracardiale geleiding en QTc-interval verlenging. Daarnaast kunnen hartritmestoornissen 1 en een afname van de contractiliteit van het hart optreden 2. Deze bijwerkingen kunnen al bij een therapeutische dosis optreden (i.h.b. bij patiënten met cardiovasculaire aandoeningen) maar zijn ook een belangrijke oorzaak van morbiditeit en mortaliteit bij een overdosering 2. Andere cardiovasculaire bijwerkingen van TCA’s zijn (orthostatische) hypotensie en reflextachycardie, waarschijnlijk als gevolg van de α1-receptorblokkerende werking.
Centrale bijwerkingen: TCA’s kunnen, door verlaging van de prikkeldrempel, convulsies veroorzaken 2. Daarnaast kunnen bij overdosering ademhalingsdepressie en coma optreden 1. Deze middelen hebben, door hun antihistaminerge en/of α1-receptorblokkerende werking, een sederend effect. Ook blokkade van serotonine-5HT2-receptoren kan sufheid en slaperigheid veroorzaken. Deze bijwerkingen kunnen de rijvaardigheid negatief beïnvloeden.
Ouderen: (kwetsbare) ouderen zijn bijzonder gevoelig voor de cardiovasculaire, de anticholinerge (waaronder achteruitgang van het cognitief functioneren en verwardheid) en de hypotensieve bijwerkingen van TCA’s. Daarom wordt geadviseerd om bij deze groep te starten met een lagere begindosis dan bij jongere volwassenen. Nortriptyline, een TCA met een relatief gunstig bijwerkingenprofiel (minder anticholinerge effecten en hypotensie) is het middel van voorkeur bij (kwetsbare) ouderen 1 2 3.
Polymorfisme: Genetische diversiteit kan een rol spelen bij de respons en doseringsbehoefte van TCA's. Het optreden van bijwerkingen al bij lage doseringen of het uitblijven van effect bij normale doseringen kan berusten op een genetisch polymorfisme.
Toepasbaarheid
Ouderen
Ephor 3 heeft bij de behandeling van depressie bij ouderen voorkeur voor nortriptyline binnen de TCA’s. Het is bewezen effectief en heeft relatief milde bijwerkingen in vergelijking met de andere tricyclische antidepressiva (TCA). Start met een lagere aanvangsdosis, omdat ouderen bijzonder gevoelig zijn voor de anticholinerge en cardiovasculaire bijwerkingen van TCA’s. Zie ook Typerende bijwerkingen.
Nierfunctiestoornis
Volgens de productinformatie van de fabrikanten:
- is er geen dosisaanpassing nodig bij amitriptyline, clomipramine, dosulepine, imipramine en nortriptyline;
- wees voorzichtig bij clomipramine, dosulepine, imipramine en nortriptyline.
Leverfunctiestoornis
Stichting Health Base 4 heeft de veiligheid van TCA’s bij patiënten met levercirrose nog niet beoordeeld.
Volgens de productinformatie dient men bij TCA’s voorzichtig te zijn bij een leverfunctiestoornis; amitriptyline is gecontra-indiceerd bij ernstige leverfunctiestoornis.
Zwangerschap
- bij depressie zijn amitriptyline, clomipramine, imipramine of nortriptyline waarschijnlijk veilig te gebruiken in het 1e en 2e trimester. Met deze middelen is de meeste ervaring opgedaan;
- bij keuze van een TCA als profylacticum van migraine is amitriptyline waarschijnlijk veilig te gebruiken in het 1e en 2e trimester;
- over langetermijneffecten bij het kind is onvoldoende bekend.
- regelmatige controle van de TCA-spiegels. In het 2e en vooral het 3e trimester kan het door veranderende farmacokinetiek nodig zijn de dosering aan te passen;
- na langdurig gebruik van TCA’s tot aan de partus te letten op onthoudingsverschijnselen bij de neonaat (zie Meer informatie);
- het niet behandelen van een depressie tijdens de zwangerschap kan nadelige gevolgen hebben voor moeder en kind. Staken of switchen van een antidepressivum tijdens de zwangerschap verhoogt de kans op het terugkomen van de depressie. Als blijkt dat een vrouw zwanger is en al een TCA gebruikt, kan het gebruik worden voortgezet als dat nodig is;
- bij depressie niet abrupt te stoppen: de depressie kan verergeren of terugkeren.
Volgens de productinformatie dient men dosulepine alleen op strikte indicatie te gebruiken. Het risico is onbekend wegens het ontbreken van gegevens.
Toelichting
Er is geen sterk verhoogd risico op aangeboren afwijkingen bij gebruik van tricyclische antidepressiva tijdens de zwangerschap.
Onthoudingsverschijnselen bij de neonaat bestaan onder andere uit prikkelbaarheid, hypertonie (een verhoogde spierspanning), tremoren, onregelmatige ademhaling, slecht drinken en hard huilen en treden meestal in de loop van de eerste dagen na de geboorte op. Soms kunnen er ook anticholinerge verschijnselen zijn, zoals urineretentie en obstipatie.
Lactatie
Lareb adviseert:
- bij depressie zijn dosulepine, imipramine en nortriptyline waarschijnlijk veilig te gebruiken. Met deze middelen is de meeste ervaring opgedaan. Amitriptyline en clomipramine zijn waarschijnlijk ook veilig maar de ervaring is beperkt 7;
- bij keuze van een TCA als profylacticum van migraine is amitriptyline 8 waarschijnlijk veilig te gebruiken;
- bij gebruik de zuigeling de eerste periode controleren op sufheid, geïrriteerdheid, slecht drinken en slecht groeien;
- 10-15% van de vrouwen krijgt een postpartum depressie. Het gebruik van antidepressiva hoeft geen reden te zijn om borstvoeding te staken. Kies zo mogelijk voor een voorkeursmiddel, in monotherapie in een zo laag mogelijke dosering.
- Met alle antidepressiva is onvoldoende ervaring opgedaan om een uitspraak te doen over de effecten op lange termijn. Tot nu toe zijn er geen duidelijke aanwijzingen voor nadelige effecten bij het kind op latere leeftijd.
Toelichting
TCA’s kunnen waarschijnlijk veilig worden gebruikt: ze gaan in kleine hoeveelheden over in de moedermelk. De relatieve dosis voor het kind is laag en serumconcentraties bij de zuigeling zijn laag of niet aantoonbaar.
Er zijn weinig effecten gemeld op de zuigeling en deze zijn meestal mild van aard. Bij amitriptyline is één melding van ernstige sedatie en slecht drinken bij de zuigeling. Het kind herstelde snel na stoppen van de medicatie.
Kinderen
Het Kinderformularium 9 geeft doseringen voor de volgende indicaties en middelen:
- ADHD: nortriptyline;
- Enuresis nocturna: amitriptyline, imipramine;
- Hoofdpijn (profylaxe): amitriptyline, imipramine;
- Neuropathische pijn: amitriptyline, imipramine;
- Obsessief-compulsieve stoornis: clomipramine.
De productinformatie:
- Enuresis nocturna: amitriptyline, imipramine;
- Obsessief-compulsieve stoornis: clomipramine.