neuropathische pijn

Advies

Let op: deze tekst is in revisie8.

Bij trigeminusneuralgie is carbamazepine de eerste keus als proefbehandeling. Bij neuropathische pijn anders dan trigeminusneuralgie is een tricyclisch antidepressivum (TCA) de eerste keus (amitriptyline en bij ouderen nortriptyline). Als een TCA onvoldoende effectief of gecontra-indiceerd is of ongewenste bijwerkingen heeft, kan een anti-epilepticum effectief zijn, bij voorkeur gabapentine of pregabaline. Combineer eventueel bij onvoldoende effect de laatstgenoemde middelen met een lage dosering TCA. Bij diabetische neuropathie is duloxetine eerste keus. Bij HIV-neuropathie zijn bovengenoemde middelen niet effectief.

Behandelplan

Trigeminusneuralgie

  1. Bespreek niet-medicamenteus beleid

    Pijneducatie staat centraal in de behandeling van chronische pijn. Leg uit:

    • wat de onderliggende oorzaak is van de pijn (indien bekend);
    • chronische pijn zonder een duidelijke oorzaak is meestal geen waarschuwingssignaal voor weefselschade, aanvullend onderzoek naar een lichamelijke oorzaak is niet geïndiceerd;
    • factoren die de pijn negatief kunnen beïnvloeden zijn o.a.: stress, angst, depressiviteit, frustratie, overbelasting;
    • factoren die de pijn positief kunnen beïnvloeden zijn o.a.: gezonde leefwijze met voldoende afleiding, ontspanning, beweging.

    Niet-medicamenteuze adviezen kunnen gecombineerd worden met medicamenteuze behandeling (zie stap 2).

    Bij neuropathische pijn is het effect van de medicamenteuze behandeling soms pas na enige weken merkbaar.

  2. Start carbamazepine

    Let op

    Huidreacties:

    Wees bij gebruik van carbamazepine alert op het optreden van progressieve huiduitslag met blaren of laesies op slijmvliezen i.v.m. kans op ernstige levensbedreigende huidreacties, TEN (toxische epidermale necrolyse) en SJS (Stevens-Johnson-syndroom). In dit geval moet de behandeling direct worden gestaakt en mag deze niet meer worden hervat. De meeste kans hierop is in de eerste maanden van gebruik; het optreden is meestal geassocieerd met dragerschap van het allel HLA-B*1502. De prevalentie van dit allel is onder Aziatische populaties (m.n. patiënten van Han-Chinese of Thaise afkomst) hoger. De kans van het optreden van TEN en SJS bij carbamazepinegebruik is 1–6 per 10.000 gebruikers in een Kaukasische bevolking, maar 10 keer zo groot in de Aziatische bevolking. Screen daarom deze populaties vóór behandeling met carbamazepine op dragerschap van het allel HLA-B*1502.

    Verder:

    • Wees terughoudend met het voorschrijven bij oudere patiënten, ernstig hart- en vaatlijden en lever- en nieraandoeningen;
    • Wees extra alert op bijwerkingen bij een verminderde nierfunctie (eGFR < 30 ml/min/1,73 m²) vanwege mogelijke cumulatie van een (nefrotoxisch) metaboliet van carbamazepine. Doseer eventueel op geleide van serumconcentratie;
    • Controleer voorafgaand aan en gedurende de behandeling het volledig bloedbeeld en leverfunctie i.v.m. risico op met name trombocytopenie en verhoogd γ-GT (zie carbamazepine);
    • Controleer voorafgaand aan en gedurende de behandeling de natriumspiegel in serum bij ouderen en bij patiënten met meer risico op hyponatriëmie;
    • Controleer tijdens behandeling op suïcidale gedachten en gedrag.

    Toelichting

    De effectiviteit van carbamazepine bij trigeminusneuralgie t.o.v. placebo werd aangetoond in relatief kleine studies met een korte behandelduur tot 12 weken (NNT = 1,5). De toepassing is vooral gebaseerd op decennialange praktijkervaring. Er kan na verloop van tijd resistentie optreden en aanvullende behandeling kan dan noodzakelijk zijn. Als behandeling met carbamazepine niet effectief is, niet getolereerd wordt of gecontra-indiceerd is, overweeg dan consultatie of verwijzing naar een pijnbehandelcentrum of anesthesioloog-pijnspecialist.

Diabetische neuropathie

  1. Bespreek niet-medicamenteus beleid

    Pijneducatie staat centraal in de behandeling van chronische pijn. Leg uit:

    • wat de onderliggende oorzaak is van de pijn (indien bekend);
    • chronische pijn zonder een duidelijke oorzaak is meestal geen waarschuwingssignaal voor weefselschade, aanvullend onderzoek naar een lichamelijke oorzaak is niet geïndiceerd;
    • factoren die de pijn negatief kunnen beïnvloeden zijn o.a.: stress, angst, depressiviteit, frustratie, overbelasting;
    • factoren die de pijn positief kunnen beïnvloeden zijn o.a.: gezonde leefwijze met voldoende afleiding, ontspanning, beweging.

    Niet-medicamenteuze adviezen kunnen gecombineerd worden met medicamenteuze behandeling (zie stap 2).

    Bij neuropathische pijn is het effect van de medicamenteuze behandeling soms pas na enige weken merkbaar.

  2. Start duloxetine

    Toelichting

    EFNS guidelines 2010 geeft level A bewijs voor duloxetine bij diabetische neuropathie. Duloxetine is alleen geregistreerd bij diabetische perifere neuropathie. De effectiviteit van duloxetine werd aangetoond in verschillende trials bij deze patiëntengroep. Voor de standaarddosering van 60 mg werd een NNT van 5 gevonden voor een verbetering van minimaal 50% op een pijnpuntenschaal [1]. Er is geen bewijs voor effectiviteit van SNRI’s bij postherpetische neuralgie of centrale neuropathische pijn [1].

Neuropathische pijn anders dan trigeminusneuralgie, diabetische neuropathie en HIV-neuropathie

  1. Bespreek niet-medicamenteus beleid

    Pijneducatie staat centraal in de behandeling van chronische pijn. Leg uit:

    • wat de onderliggende oorzaak is van de pijn (indien bekend);
    • chronische pijn zonder een duidelijke oorzaak is meestal geen waarschuwingssignaal voor weefselschade, aanvullend onderzoek naar een lichamelijke oorzaak is niet geïndiceerd;
    • factoren die de pijn negatief kunnen beïnvloeden zijn o.a.: stress, angst, depressiviteit, frustratie, overbelasting;
    • factoren die de pijn positief kunnen beïnvloeden zijn o.a.: gezonde leefwijze met voldoende afleiding, ontspanning, beweging.

    Niet-medicamenteuze adviezen kunnen gecombineerd worden met medicamenteuze behandeling (zie stap 2).

    Bij neuropathische pijn is het effect van de medicamenteuze behandeling soms pas na enige weken merkbaar.

  2. Start tricyclisch antidepressivum

    Het effect begint meestal na 1 week merkbaar te worden.

    Ga bij onvoldoende effect, bijwerkingen of contra-indicatie naar de volgende stap.

    Let op

    • TCA’s zijn gecontra-indiceerd bij een recent myocardinfarct, cardiale geleidingsstoornissen en bij dementie;
    • Overweeg een ECG ter uitsluiting van geleidingsstoornissen (QT-verlenging, Brugada-syndroom) voorafgaand aan de start met een TCA bij patiënten met meer kans op cardiovasculaire bijwerkingen of gebruik van andere QT-verlengende geneesmiddelen;
    • Wees terughoudend bij patiënten met voorgeschiedenis van of meer kans op urineretentie, lever- of nierfunctiestoornis, glaucoom, epilepsie, obstipatie, prostatisme en cardiovasculaire aandoeningen zoals hartfalen;
    • Bij koorts in de eerste 10 behandelweken het bloedbeeld controleren i.v.m. potentieel risico op beenmergdepressie [1];
    • Controleer regelmatig de bloeddruk1;
    • Nortriptyline bij voorkeur niet voor de nacht laten innemen, vanwege mogelijke slaapproblemen als bijwerking; amitriptyline bij voorkeur wel voor de nacht laten innemen vanwege het sterk sederende effect.

    Kwetsbare ouderen

    Bij kwetsbare ouderen gaat de voorkeur uit naar nortriptyline (een actieve metaboliet van amitriptyline) vanwege minder centrale anticholinerge effecten en daardoor minder negatieve invloed op het cognitief functioneren dan bij amitriptyline. Maak vóór het starten met nortriptyline bij een kwetsbare oudere een ECG ter uitsluiting van geleidingstoornissen, met name verlengd QTc. Bepaal de serumnortriptylineconcentratie en controleer de patiënt op het ontstaan van orthostatische hypotensie en het risico op valincidenten (heupfracturen), een verminderd reactievermogen en blaasretentie2.

    Toelichting

    In een review van 8 RCT’s (n = 687) werd de effectiviteit van TCA’s aangetoond bij diabetische neuropathie en postherpetische neuralgie. De Number Needed to Treat (NNT) van TCA’s is circa 4, de Number Needed to Harm (NNH) is circa 28 voor ernstige bijwerkingen en 4 voor milde bijwerkingen. Ondanks de beperkte effectiviteit worden TCA’s als eerstekeus-middelen bij perifere en centrale neuropathische pijn beschouwd, omdat er veel ervaring mee is. Er is geen verschil in effectiviteit tussen de verschillende TCA’s. Wel kan de effectiviteit van de TCA’s verschillen per individu. Verschillende richtlijnen adviseren nortriptyline (m.n. bij ouderen) vanwege de geringere bijwerkingen hiervan t.o.v. amitriptyline [1,2].

  3. Schakel over op anti-epilepticum

    Bij bijwerkingen: wissel tussen deze twee middelen.

    Bij onvoldoende effect: combineer eventueel met een lage dosering TCA.

    Let op

    Wees terughoudend bij ernstig hartfalen, matige nierfunctie en een voorgeschiedenis van drugs- en geneesmiddelenmisbruik.

    Bij ouderen lijken slaperigheid, perifeer oedeem en asthenie vaker op te treden.

    Toelichting

    Gabapentine is alleen geregistreerd bij perifere neuropathische pijn. Er is voldoende bewijs voor de effectiviteit van gabapentine bij postherpetische neuralgie en diabetische neuropathie; bij resp. 34% en 38% van de patiënten gaf gabapentine een afname van de pijn met ten minste 50%, in vergelijking met placebo (21%).

    Gabapentine kan eventueel gecombineerd worden met een lage dosering TCA. Daarbij moet goed geëvalueerd worden of de gecombineerde behandeling effectiever is dan monotherapie en acceptabele bijwerkingen heeft [1].

    Pregabaline is geregistreerd voor perifere en centrale neuropathische pijn. De effectiviteit van pregabaline t.o.v. placebo is aangetoond in verschillende studies. Het bewijs voor effectiviteit bij postherpetische neuralgie is groter dan voor diabetische neuropathie. De kwaliteit van de onderzoeken naar de effectiviteit van pregabaline bij neuropathische pijn is echter matig tot zeer laag.

    Pregabaline kan eventueel gecombineerd worden met een lage dosering TCA. Daarbij moet goed geëvalueerd worden of de gecombineerde behandeling effectiever is dan monotherapie en acceptabele bijwerkingen heeft.

Alternatieven bij neuropathische pijn (tweedelijnszorg)

  1. Overweeg alternatief (tweedelijnszorg)

    Pijnspecialisten maken tevens gebruik van invasieve behandelingen, zoals infiltraties met een combinatie van een lokaal anestheticum en corticosteroïd (iontoforese), specifieke zenuwblokkades, epidurale en spinale medicatietoediening.

    Toelichting

    Opioïden:

    Opioïden zijn niet geregistreerd voor neuropathische pijn. Van de opioïden oxycodon en tramadol is effectiviteit aangetoond bij diabetische neuropathische pijn. Tapentadol heeft zowel een agonistisch effect op de μ-opioïdreceptor (de nociceptieve pijncomponent) als een inhiberend effect op de noradrenaline-heropname (de neuropathische pijncomponent) en kan daarom ook werkzaam zijn bij neuropathische pijn [6]. Bij postherpetische neuralgie is alleen van oxycodon, morfine en methadon de effectiviteit aangetoond, maar niet van tramadol. Bij centrale neuropathische pijn zijn de bewijzen voor effectiviteit van opioïden mager. Tramadol is als enige (zwakke) opioïd wel effectief, maar dat komt waarschijnlijk omdat tramadol ook werkt als serotonine-noradrenaline-heropnameremmer [7].

    Opioïden kunnen gecombineerd worden met andere middelen. Er is bewijs dat de combinatie van gabapentine met een opioïd effectiever is (RR = 1,3) dan gabapentine alleen. Het bewijs voor de effectiviteit van de combinatie is echter mager en de combinatie leidde tot meer uitval in verband met bijwerkingen dan bij gabapentine monotherapie.

    Opioïden worden bij maligniteiten vaak als eerste keus voorgeschreven omdat deze tevens werkzaam zijn tegen de nociceptieve pijn.

    Opioïden (inclusief tramadol) kunnen gewenning en afhankelijkheid geven en daarom worden ze in principe afgeraden in de NHG-Standaard Pijn (2018).

    Capsaïcinepleisters:

    Capsaïcinepleisters 8% zijn werkzaam bij neuropathische pijn, in het bijzonder bij postherpetische neuralgie. Er is enig bewijs van werkzaamheid bij HIV-neuropathie. De behandeling is pijnlijk, maar kan leiden tot langdurige (drie tot vier maanden) vermindering van pijnklachten. Voorbehandeling met een lokaal of oraal anestheticum is noodzakelijk.

    Cannabinoïden:

    Er is enig bewijs voor werkzaamheid van cannabinoïden bij bepaalde vormen van neuropathische pijn, zoals HIV-neuropathie en bij centrale neuropathische pijn ten gevolge van MS. Het NHG beveelt de toepassing van cannabinoïden, anders dan in de palliatieve fase, niet aan in de huisartsenpraktijk. [1,2].

Capsaïcine, lidocaïne-pleister en opioïden inclusief tramadol worden niet aanbevolen in de eerstelijnszorg. Opioïden zijn niet geregistreerd voor de indicatie neuropathische pijn.

Oxcarbazepine lijkt even effectief bij trigeminusneuralgie als carbamazepine maar is niet geregistreerd voor deze indicatie.

Toelichting

Capsaïcine wordt niet aanbevolen vanwege bijwerkingen (pijnlijke erythemateuze huidreacties) [1].

Een gunstig effect van lidocaïnepleisters bij postherpetische neuralgie (PHN) is onvoldoende aangetoond. De uitgevoerde studies zijn kortdurend, klein en er zijn veel methodologische kanttekeningen.

Opioïden kunnen bijwerkingen en afhankelijkheid geven.

Er is weinig bewijs voor de effectiviteit van oxcarbazepine bij trigeminusneuralgie. Het komt daarom alleen in aanmerking bij mogelijke (te voorspellen) interacties en het optreden van bijwerkingen bij de toepassing van carbamazepine [3].

Achtergrond

Definitie

Neuropathische pijn wordt veroorzaakt door een primaire laesie of disfunctie van het perifere of centrale zenuwstelsel. Diabetische neuropathie, postherpetische neuralgie en trigeminusneuralgie zijn vormen van perifere neuropathische pijn.

Diabetische neuropathie is een complicatie van diabetes mellitus, met aanhoudende dysesthesieën en pijn (meestal aan de enkels en de voeten en verder in iets mindere mate aan armen en benen), die optreedt afhankelijk van de duur en ernst van de hyperglykemie.

Postherpetische neuralgie (PHN) is een complicatie van een herpes-zosterinfectie, met aanhoudende pijn, hyperesthesie en allodynie in het aangedane huidgebied, die circa een tot zes maanden na het ontstaan en soms na het herstel van de huidafwijkingen nog aanwezig is, of terugkomt na een pijnvrije periode. Er is geen vast omschreven definitie van PHN. Normaal verdwijnen de pijn en de huidafwijkingen binnen een maand.

Trigeminusneuralgie ('tic douloureux') is een vorm van craniale neuralgie die waarschijnlijk wordt veroorzaakt door mechanische compressie van de trigeminale zenuwwortel (waar die de hersenstam ingaat) door arteriële hersenvaten. De ernstige, progressieve gezichtspijn treedt intermitterend op, in korte aanvallen van enkele seconden tot minuten, in één of meer takken van de vijfde craniale zenuw (N. trigeminus), meestal unilateraal (vaak rechts), meestal na aanraken, bijvoorbeeld door een kus, tandenpoetsen, etc. De pijn heeft meestal een progressief beloop.

Centrale pijnsyndromen zijn pijnsyndromen die gekenmerkt worden door chronische pijn die meestal in het gehele lichaam verspreid zit. Het prototype van een dergelijk pijnsyndroom is fibromyalgie.

Bij chronische rugpijn, chronische hoofdpijn en/of chronische pijn in het kader van ontstekingsziekten zoals reuma, treedt als complicatie nogal eens een chronisch pijnsyndroom op dat niet van ’idiopathische’ fibromyalgie is te onderscheiden. Het pijnsyndroom is geassocieerd met multipele andere somatische verschijnselen c.q. syndromen zoals chronische moeheid, slaapstoornissen, gestoorde cognitie, prikkelbaredarmsyndroom en interstitiële cystitis.

Symptomen

Neuropathische pijn treedt op bij verschillende syndromen met als symptomen schrijnende, brandende en soms stekende pijn, gevoelsstoornis, hyperalgesie en paresthesie. De pijn kan voortdurend aanwezig zijn, of fluctueren in de tijd. Een essentieel verschil met nociceptieve pijn is dat neuropathische pijn niet functioneel is (als bescherming/waarschuwing).

Behandeldoel

De behandeling van neuropathische pijn is gericht op het verminderen van de symptomen met als doel dat de patiënt zoveel mogelijk in staat is zijn normale dagelijkse bezigheden uit te voeren.

Uitgangspunten

Neuropathische pijn en nociceptieve pijn komen vaak naast elkaar voor. Zie voor meer informatie over nociceptieve pijn de indicatietekst. Neuropathische pijn heeft vaak grote invloed op de kwaliteit van leven van de patiënt. Zowel het dagelijks handelen en de stemming als het sociaal functioneren kunnen hierdoor belemmerd worden. De behandeling is daarom multifactorieel. Pijneducatie staat centraal in de behandeling.

De meeste onderzoeken naar de effectiviteit van medicatie bij verschillende vormen van neuropathische pijn (trigeminusneuralgie, diabetische neuropathie, postherpetische neuralgie, centrale neuropathie) zijn van matige kwaliteit en hebben een korte follow-up duur van circa 4–12 weken, waardoor de effecten op langere termijn niet zijn onderzocht. Er is een gebrek aan directe vergelijkingen en klinische studies waarin combinatietherapieën worden onderzocht. In de praktijk worden vaak middelen gebruikt die niet voor neuropathische pijn zijn geregistreerd (offlabel).

De respons op medicamenteuze behandeling van neuropathische pijn is vaak matig, maximaal 50% van de patiënten heeft baat bij een bepaald geneesmiddel, het effect is onvoorspelbaar en kan, afhankelijk van het gebruikte middel, enkele weken op zich laten wachten. Indien één geneesmiddel onvoldoende helpt is combinatie van middelen met een verschillend werkingsmechanisme mogelijk.

De behandeling van centrale pijnsyndromen bestaat voornamelijk uit educatie, cognitieve gedragstherapie en GET (‘graded exercise therapy’). Daarnaast heeft farmacologische ondersteuning een duidelijke plaats. Een gunstig effect is aangetoond van tricyclische antidepressiva, serotonine-noradrenaline-heropnameremmers (SNRI’s) zoals duloxetine en α-2-δ-liganden zoals gabapentine en pregabaline. Voor (chronisch gebruik van) opioïden is geen plaats, mogelijk met uitzondering van (offlabel) tramadol dat behalve als zwak opioïd ook een serotonine-noradrenaline-heropnameremmend effect heeft. Van de overige opioïden is aangetoond dat het de uitkomst van het pijnsyndroom verslechtert; waarschijnlijk omdat opioïden de slaapstoornissen, de moeheid en de gestoorde cognitie verder doen toenemen.

Bijwerkingen komen vaak voor. Kwetsbare ouderen zijn gevoeliger voor het optreden van bijwerkingen. Begin met een lage dosering en verhoog geleidelijk om bijwerkingen te beperken. Blijf de respons op de medicatie periodiek evalueren, bij kwetsbare ouderen in het begin eenmaal per week, en bouw afhankelijk van het effect de evaluatie-frequentie af.

Behandeling van HIV-neuropathie valt buiten dit stappenplan, wegens gebrek aan werkzaamheid van de besproken middelen. Verwijs bij HIV-neuropathie naar een gespecialiseerde arts/HIV-poli.

Geneesmiddelen

anesthetica, lokaal, overigeToon kosten

anti-epilepticaToon kosten

serotonineheropnameremmers, niet-selectiefToon kosten

tricyclische antidepressivaToon kosten

Literatuur

  1. NHG standaard Pijn herziene versie juni 2018, www.nhg.org/standaarden.
  2. Multidisciplinaire richtlijn Pijn bij kwetsbare ouderen, Verenso 2016.
  3. Nederlandse Vereniging van Hoofdpijnpatiënten. Multidisciplinaire richtlijn ‘Chronische aangezichtspijn’. Amersfoort 2013.
  4. NICE guidelines [CG173] Neuropathic pain in adults november 2013. Let op: de meest recente richtlijn is niet verwerkt in deze tekst, zie hiervoor de versie van 2018.
  5. Attal N, Cruccu G, Baron R. et al. EFNS guidelines on the pharmacological treatment of neuropathic pain: 2010 revision. Eur J Neurology 2010; 17: 1113-1123.
  6. Vadivelu N, Kai A, Maslin B. et al. Tapentadol extended release in the management of peripheral diabetic neuropathic pain. Ther Clin Risk Manag. 2015 Jan 14;11:95-105.
  7. Desmeules JA, Piguet V, Collart L, et al. Contribution of monoaminergic modulation to the analgesic effect of tramadol. Br J Clin Pharmacol 1996; 41(1): 7–12.
  8. LET OP: De richtlijn Polyneuropathie van de Federatie Medisch Specialisten, 23 augustus 2019, is nog niet verwerkt in deze tekst.

Zie ook

Geneesmiddelgroep

Vergelijken

neuropathische pijn vergelijken met een andere indicatie.