Samenstelling

Nortrilen (als hydrochloride) Lundbeck bv

Toedieningsvorm
Tablet
Sterkte
10 mg, 25 mg, 50 mg

Nortriptyline (als hydrochloride) Diverse fabrikanten

Toedieningsvorm
Tablet
Sterkte
10 mg, 25 mg, 50 mg

Uitleg symbolen

Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS).
'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel.
Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering.
Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb.

Advies

Kies bij de behandeling van een depressieve episode een antidepressivum op basis van comorbiditeit, bijwerkingen, interacties, ervaring en prijs. Bij eerstelijnszorg wordt een tricyclisch antidepressivum (TCA) of selectieve serotonineheropnameremmer (SSRI) aanbevolen. Voor de SSRI’s is er lichte voorkeur vanwege een iets gunstiger bijwerkingenprofiel. Start bij tweedelijnszorg eventueel met een TCA, een SSRI, niet-selectieve serotonineheropnameremmer (SNRI), mirtazapine of bupropion. Bij klinisch opgenomen patiënten heeft een TCA de voorkeur. Binnen de TCA’s is er voorkeur voor middelen waarmee veel ervaring is opgedaan: amitriptyline, nortriptyline, imipramine of (bij een comorbide angststoornis) clomipramine.

De plaats van een antidepressivum bij de behandeling van een depressieve episode van een bipolaire stoornis is in algemene zin controversieel vanwege het beperkte bewijs voor effectiviteit. Als een antidepressivum wordt toegevoegd, hebben SSRI’s (uitgezonderd paroxetine) en bupropion de voorkeur. Het toevoegen van een serotonine-noradrenaline-heropnameremmer (SNRI) of een tricyclisch antidepressivum (TCA) (uitgezonderd imipramine) pas overwegen als andere antidepressiva niet effectief zijn gebleken. Antidepressiva kunnen een manie uitlokken. Voor de standaardbehandeling van een bipolaire stoornis, zie Bipolaire stoornis.

Offlabel: Wanneer bij het stoppen met roken farmacologische ondersteuning gewenst is (ook bij een tweede stoppoging), gaat de voorkeur uit naar nicotinebevattende middelen. Hiermee bestaat veel ervaring, deze middelen hebben relatief weinig bijwerkingen en zijn breed toepasbaar. Wanneer nicotinebevattende middelen niet (meer) in aanmerking komen, kan het gebruik van bupropion of nortriptyline worden overwogen.

Offlabel: Bij trigeminusneuralgie is carbamazepine de eerste keus als proefbehandeling. Bij neuropathische pijn anders dan trigeminusneuralgie is een tricyclisch antidepressivum (TCA) de eerste keus (amitriptyline en bij ouderen nortriptyline). Als een TCA onvoldoende effectief of gecontra-indiceerd is of ongewenste bijwerkingen heeft, kan een anti-epilepticum effectief zijn, bij voorkeur gabapentine of pregabaline. Combineer eventueel bij onvoldoende effect de laatstgenoemde middelen met een lage dosering TCA. Bij diabethische neuropathie is duloxetine eerste keus. Bij HIV-neuropathie zijn bovengenoemde middelen niet effectief.

Indicaties

  • Depressie;
  • Offlabel: neuropathische pijn;
  • Offlabel: als hulpmiddel bij Stoppen met roken, in combinatie met ondersteunende en motiverende therapie.

Gerelateerde informatie

Dosering

Bij dit geneesmiddel wordt (tevens) gedoseerd op geleide van de bloedspiegel; zie voor meer informatie hierover op Tricyclische antidepressiva van tdm-monografie.org.

Klap alles open Klap alles dicht

Depressie:

Volwassenen ≤ 60 jaar:

Begindosering 25 mg 2 à 3×/dag óf 50 mg 1×/dag. Zonodig geleidelijk met 25 mg om de dag verhogen tot 100–150 mg 1×/dag óf 50 mg 2–3×/dag, zelden 200 mg/dag bij gehospitaliseerde patiënten; de toegevoegde doses voornamelijk 's morgens toedienen. Bij goede respons de behandeling gedurende minstens 6 maanden voortzetten. Bij patiënten met terugkerende depressie (unipolair) de behandeling eventueel gedurende een aantal jaren voortzetten om nieuwe episoden te voorkómen. De onderhoudsdosering is de optimale therapeutische dosering.

Beperk bij voorkeur doseringen hoger dan 150 mg/dag tot gehospitaliseerde patiënten (tot 200–250 mg).

Ouderen > 60 jaar:

Begindosering 10 mg 2–3×/dag óf 25 mg 1×/dag. Zonodig geleidelijk met 10–20 mg om de dag verhogen tot 150 mg per dag; de toegevoegde doses voornamelijk 's morgens toedienen. De onderhoudsdosering is de optimale therapeutische dosering.

Het ADDENDUM Ouderen bij de multidisciplinaire richtlijn (MDR) Depressie (2008) adviseert: 25 mg/dag voor de nacht; bij hoogbejaarden, ernstige somatische comorbiditeit en bij dementie starten met 10 mg. Elke 3–4 dagen kan de dosis worden verhoogd met 25 mg, bij 75 mg adviseert de werkgroep de plasmaspiegel te bepalen.

Offlabel: Neuropathische pijn:

(volgens NHG–standaard) Volwassenen:

Begindosering 10–25 mg 1×/dag 's ochtends; verhoog zonodig met 25 mg elke 1–2 weken. Max 100 mg/dag.

Ouderen:

Start met een lage dosering en verhoog de dosering langzaam.

Offlabel: Stoppen met roken:

(volgens NHG–standaard) Volwassenen (excl. adolescenten en ouderen):

De behandeling starten terwijl de patiënt nog rookt en een datum vaststellen om te stoppen met roken na 7–8 dagen behandelen.

Begindosering: 25 mg éénmaal per dag; vervolgens elke drie dagen verhogen met 25 mg per dag, tot een onderhoudsdosering van 75 mg per dag gedurende 6–12 weken. Daarna stoppen, afbouwen is niet noodzakelijk.

Adolescenten en ouderen:

Begindosering: 10 mg 1 ×/dag; vervolgens elke drie dagen verhogen met 10 mg per dag, tot een onderhoudsdosering van 30–40 mg per dag gedurende 6–12 weken. Daarna stoppen, afbouwen is niet noodzakelijk.

Pas bij CYP2D6-polymorfisme zonodig de dosering of het middel aan in overleg met de apotheker.

Nierfunctiestoornis: voorzichtig titreren.

Leverfunctiestoornis: zorgvuldig titreren; bij de indicatie depressie wordt aangeraden de plasmaspiegel te bepalen.

Bij stoppen van de behandeling, het middel (behalve bij gebruik bij het stoppen met roken) geleidelijk gedurende enkele weken afbouwen; zie ook de rubriek Waarschuwingen en voorzorgen/Onttrekkingsverschijnselen.

Toedieningsinformatie: de tabletten heel doorslikken met water.

Bijwerkingen

Bij opvallend meer of ernstiger bijwerkingen kan sprake zijn van een CYP2D6-polymorfisme.

Enkele van de hieronder genoemde bijwerkingen zoals hoofdpijn, tremor, stoornis van aandacht, droge mond, obstipatie en verminderd libido zouden ook symptomen kunnen zijn van een depressie en nemen vaak af op het moment dat de depressieve staat verbetert.

Zeer vaak (> 10%): anticholinerge effecten (droge mond, verminderde maag-darmmotiliteit, obstipatie, accommodatiestoornissen, hartkloppingen, tachycardie, verminderde warmte-tolerantie), orthostatische hypotensie. gewichtstoename, duizeligheid, hoofdpijn, misselijkheid, hyperhidrose. Tremoren.

Vaak (1–10%): abnormaal ECG, verlengd QT of QRS-complex, AV-blok, bundeltakblok. Smaakstoornis, paresthesie, ataxie, mydriase. Concentratiestoornis, verwarring. Gewichtstoename, vermoeidheid. Libido– en erectiele disfunctie.

Soms (0,1–1%): verhoogde intraoculaire druk, convulsies, tinnitus. Hypertensie, allergische huidreacties, tongoedeem. Diarree, braken, urineretentie. (Hypo)manie, angst, slapeloosheid, nachtmerries.

Zelden (0,01–0,1%): verminderde eetlust, gewichtsafname, paralytische ileus, abnormale leverfunctietest, verhoogde waarden alkalinefosfatase, verhoogde transaminasewaarden, geelzucht. Trombocytopenie, agranulocytose, leukopenie, eosinofilie, vergroting speekselklieren. delier (bij oudere patiënten), hallucinaties (bij patiënten met schizofrenie). Aritmieën, koorts, alopecia, fotosensibilisatie, gynaecomastie.

Verder zijn gemeld: SIADH, cholestase, suïcidale gedachten/gedrag (tijdens behandeling of vlak na het stoppen), agitatie, rusteloosheid, agressie, wanen. Orgasmestoornis (bij vrouw), verhoogd libido. Bij gebruik van SSRI's en TCA's neemt vooral boven de leeftijd van 50 jaar de kans op botfracturen toe.

Interacties

Gelijktijdig gebruik van MAO-remmers is gecontra-indiceerd, vanwege het risico van het serotoninesyndroom, evenals gebruik tot 14 dagen na de laatste gift van een irreversibele, niet-selectieve MAO-remmer en gebruik tot 1 dag na de laatste gift van de reversibele MAO-remmer moclobemide. Met gebruik van MAO-remmers niet eerder dan veertien dagen na het staken van nortriptyline beginnen.

Wees voorzichtig met de combinatie met andere geneesmiddelen die het QT–interval verlengen zoals amiodaron, kinidine, disopyramide, sotalol, domperidon, sommige antipsychotica, methadon, macrolide antibiotica, fluorchinolonen, enkele antimycotica, selectieve serotonine 5HT3- receptorantagonisten (granisetron, ondansetron).

De werking van alcohol en andere centraal dempende stoffen kan worden versterkt evenals die van kinidine en andere membraanstabiliserende anti-aritmica, parasympathicolytica en sympathicomimetica zoals adrenaline (epinefrine) en noradrenaline. Het bloeddrukverlagend effect van centraal werkende antihypertensiva zoals clonidine en methyldopa kan afnemen. Enzyminducerende stoffen als barbituraten, carbamazepine en rifampicine kunnen de plasmaspiegels van tricyclische antidepressiva verlagen. Nortriptyline wordt gemetaboliseerd via CYP2D6; middelen die CYP2D6 remmen, zoals antipsychotica en SSRI's (fluoxetine), β-blokkers en nieuwe anti-aritmica kunnen de plasmaconcentratie doen stijgen. Verder kunnen ook cimetidine, methylfenidaat, fluconazol, terbinafine en calciumantagonisten de plasmaconcentratie van tricyclische antidepressiva doen stijgen. De resorptie van verschillende geneesmiddelen wordt verminderd door vertraagde maaglediging en versterkte afbraak. Schildklierhormonen versterken de werking en andersom.

Zwangerschap

Nortriptyline passeert de placenta.
Teratogenese: Bij de mens, ruime ervaring, geen aanwijzingen voor aangeboren afwijkingen.
Farmacologisch effect: Na toediening in de laatste weken van de zwangerschap en bij chronisch gebruik kunnen neonatale onthoudingsverschijnselen optreden (o.a. prikkelbaarheid, hypertonie, tremoren, onregelmatige ademhaling, slecht drinken en hard huilen) en anticholinerge verschijnselen (urineretentie, obstipatie). Ook lethargie is mogelijk. Bij gebruik van hoge doseringen TCA in het 3e trimester zijn bij de pasgeborene gedragsstoornissen gezien.
Advies: Op strikte indicatie gebruiken. Omdat de kinetiek tijdens de zwangerschap verandert, vooral in het 2e en 3e trimester de maternale spiegels monitoren.

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Ja; in geringe hoeveelheden. De geschatte dagelijkse blootstelling van het kind komt overeen met 2% van de aan het moedergewicht gerelateerde dosis. Nadelige effecten op de zuigeling zijn niet gemeld.
Advies: Weeg het risico van het gebruik van dit geneesmiddel in combinatie met het geven van borstvoeding af. Indien borstvoeding wordt gegeven, dan de zuigeling goed observeren, vooral tijdens de eerste 4 weken na de geboorte.

Contra-indicaties

  • recent myocardinfarct;
  • enige vorm van hartblokkade, stoornissen van hartritme of van de kransslagaders.

Zie voor meer contra-indicaties de rubriek Interacties.

Waarschuwingen en voorzorgen

Bij opvallend weinig werkzaamheid of bij meer of ernstiger bijwerkingen kan sprake zijn van een CYP2D6-polymorfisme.

Controles tijdens de behandeling: het verdient aanbeveling in de eerste 10 weken van behandeling het bloedbeeld te controleren bij optreden van keelpijn en koorts. Regelmatige controle van de bloeddruk is nodig.

Comorbiditeit: wees voorzichtig bij patiënten met convulsieve aandoeningen, gevorderde lever- of hart- en vaataandoeningen, mictiestoornis/urineretentie, prostaathypertrofie, hyperthyreoïdie, paranoïde symptomen. Bij patiënten met een zeldzame oogaandoening als een ondiepe voorste oogkamer of een nauwe kamerhoek, kan een aanval van acuut glaucoom geprovoceerd worden door dilatatie van de pupil. Wees bij acuut nauwe-kamerhoekglaucoom en verhoogde intra-oculaire druk voorzichtig met doseren en voer strenge controle uit.

Hartritmestoornissen en ernstige hypotensie kunnen vóórkomen bij hoge dosering. Ze kunnen zich ook voordoen bij een normale dosering bij reeds bestaande hartaandoeningen. Vóór aanvang van de behandeling een ECG overwegen om een lang-QT-syndroom uit te sluiten. Wees voorzichtig bij risicofactoren voor QT-verlenging zoals hypocalciëmie, hypokaliëmie, hypomagnesiëmie, relevante hartziekte, bradycardie, comedicatie met geneesmiddelen die QT-interval verlengen en congenitaal of verworven QT-verlenging; wees extra voorzichtig bij ouderen, omdat bij hen sprake kan zijn van pro-aritmische aandoeningen. Ook bij hyperthyreoïdie of bij gebruik van schildkliermedicatie kunnen hartritmestoornissen voorkomen. Zie voor andere interacties die hartritmestoornissen kunnen geven de rubriek Interacties. Bij aanwezigheid van niet te behandelen risicofactoren regelmatig elektrolyten controleren en ECG beoordelen. Informeer naar plots overlijden van familieleden op jonge leeftijd, omdat dit een indicatie kan zijn van een aangeboren verlengde QT-tijd.

Ouderen zijn vaak gevoeliger voor antidepressiva, in het bijzonder komen orthostatische hypotensie en anticholinerge bijwerkingen voor. Nortriptyline veroorzaakt over het algemeen echter minder snel orthostatische hypotensie dan andere tricyclische antidepressiva.

Suïcide: depressie wordt geassocieerd met een verhoogd risico op suïcidale gedachten, zelfverwonding en suïcidaal gedrag. De algemene klinische ervaring is dat de kans op suïcide in de vroege stadia van het herstel kan toenemen. Volg de patiënt daarom nauwkeurig, met name in de eerste weken van de behandeling totdat een significante remissie optreedt (en na dosisaanpassing). De patiënt dient daarnaast niet over grote hoeveelheden antidepressiva te kunnen beschikken. Bij verergering van de aandoening, bij suïcidale neigingen of andere psychiatrische symptomen overwegen om de therapie te wijzigen. Patiënten (en zorgverleners van patiënten) moeten op de hoogte worden gebracht van de noodzaak om op te letten op elke klinische verergering, suïcidaal gedrag of suïcidale gedachten en ongewone gedragsveranderingen en de noodzaak om onmiddellijk medisch advies in te winnen als deze symptomen zich voordoen. De kans op suïcide en suïcidale gedachten is verhoogd bij personen < 25 jaar, en bij suïcidaal gedrag of suïcidale gedachten in de anamnese. TCA's niet gebruiken voor depressie bij personen < 18 jaar. Studies hebben geen gunstig effect van TCA's laten zien in deze leeftijdsgroep, en suïcidaliteit en vijandig gedrag kwamen vaker voor.

Psychotische aandoeningen: gebruik van antidepressiva bij schizofrenie of andere psychotische aandoeningen kan een verergering van psychotische symptomen geven zoals paranoïde gedachten. Indien gebruik van een antidepressivum noodzakelijk is, altijd in combinatie geven met een antipsychoticum.

Bipolaire stoornis: behandeling van een depressieve fase bij een bipolaire stoornis met een antidepressivum kan de overgang naar een manische fase versterken. Indien tekenen van een manische fase ontstaan, nortiptyline staken.

Onttrekkingsverschijnselen: na langdurige toediening kunnen bij abrupt staken van de behandeling onttrekkingsverschijnselen optreden zoals misselijkheid, hoofdpijn, slapeloosheid, prikkelbaarheid en malaise.

Glucosehuishouding: depressie en amitriptyline beïnvloeden de glucosehuishouding. Een aanpassing van antidiabetische medicatie kan nodig zijn.

Het gebruik kan leiden tot verminderd reactie- en concentratievermogen. Vele dagelijkse bezigheden (bv. autorijden) kunnen daarvan hinder ondervinden.

Overdosering

Symptomen
Anticholinerge verschijnselen, koorts, ademhalingsdepressie, ernstige aritmieën, cardiale shock en coma. Verbreding van het QRS-complex hangt samen met de ernst van de toxiciteit. Er zijn grote interindividuele verschillen in reactie, bij volwassenen is een dosis < 1 g al letaal afgelopen.

Therapie
Neem voor informatie over een vergiftiging met nortriptyline contact op met Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.

Eigenschappen

Tricyclisch antidepressivum (TCA) met centraal stimulerende werking. Het remt de synaptische heropname van noradrenaline (norepinefrine) en in geringere mate ook die van serotonine. Daarnaast heeft het sterke antihistaminerge en zwakkere anticholinerge eigenschappen. Bij opvallend weinig werkzaamheid kan er sprake zijn van een CYP2D6-polymorfisme. Het antidepressieve effect zet gewoonlijk in na 2–4 weken, het loskomen van de remming zet eerder in.

Kinetische gegevens

Overignortriptyline is een metaboliet van amitriptyline.
Fca. 51%.
T maxca. 5 uur.
V d17–25 l/kg.
Overigtherapeutische plasmaspiegel: 0,05–0,15 mg/l (therapeutisch venster).
Eiwitbinding93%.
Metaboliseringo.a. hydroxylering via CYP2D6 (genetisch polymorfisme) tot de actieve metaboliet 10-hydroxynortriptyline.
Eliminatievnl. met de urine als metabolieten.
T 1/2elgem. 26 uur met grote interindividuele variabiliteit, bij 'poor metabolizers' veel langer.

Uitleg afkortingen

F biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt)
T max tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening
V d verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam)
T 1/2 plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren)
T 1/2el plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd

Groepsinformatie

nortriptyline hoort bij de groep tricyclische antidepressiva.

Kosten

Kosten laden…

Zie ook