Samenstelling

Samenstelling

Advies

Kies bij de behandeling van een depressieve episode een antidepressivum op basis van comorbiditeit, bijwerkingen, interacties, ervaring en prijs. Bij voorschrijven in de huisartsenpraktijk wordt een tricyclisch antidepressivum (TCA) of selectieve serotonineheropnameremmer (SSRI) aanbevolen. Er is een lichte voorkeur voor de SSRI’s vanwege een iets gunstiger bijwerkingenprofiel. Start in de gespecialiseerde GGZ eventueel met een TCA, een SSRI, een niet-selectieve serotonineheropnameremmer (SNRI), mirtazapine of bupropion. Bij klinisch opgenomen patiënten heeft een TCA de voorkeur. Bij het toepassen van een TCA is er voorkeur voor een middel waarmee veel ervaring is opgedaan: amitriptyline, nortriptyline, imipramine en (bij een comorbide angststoornis) clomipramine.

De plaats van een antidepressivum bij de behandeling van een depressieve episode van een bipolaire stoornis is in algemene zin controversieel vanwege het beperkte bewijs voor effectiviteit. Als een antidepressivum wordt toegevoegd, hebben SSRI’s (uitgezonderd paroxetine) en bupropion de voorkeur. Het toevoegen van een serotonine-noradrenaline-heropnameremmer (SNRI) of een tricyclisch antidepressivum (TCA) (uitgezonderd imipramine) pas overwegen als andere antidepressiva niet effectief zijn gebleken. Antidepressiva kunnen een manie uitlokken. Voor de standaardbehandeling van een bipolaire stoornis, zie Bipolaire stoornis.

Niet-medicamenteuze interventies hebben de voorkeur als iemand wil stoppen met roken. Overweeg medicamenteuze ondersteuning als de patiënt ≥ 10 sigaretten per dag rookt, of als de patiënt dit wenst. Eerste keus zijn nicotinevervangende middelen, voornamelijk vanwege het gunstige bijwerkingenprofiel. Combinaties van verschillende toedieningsvormen zijn mogelijk. Bij onvoldoende effect hiervan of op wens van de patiënt komen als tweede keus bupropion, nortriptyline of varenicline in aanmerking.

Offlabel: Bij trigeminusneuralgie is carbamazepine de eerste keus als proefbehandeling. Bij neuropathische pijn anders dan trigeminusneuralgie is een tricyclisch antidepressivum (TCA) de eerste keus (amitriptyline en bij ouderen nortriptyline). Als een TCA onvoldoende effectief of gecontra-indiceerd is of ongewenste bijwerkingen heeft, kan een anti-epilepticum effectief zijn, bij voorkeur gabapentine of pregabaline. Combineer eventueel bij onvoldoende effect de laatstgenoemde middelen met een lage dosering TCA. Bij diabetische neuropathie is duloxetine eerste keus. Bij HIV-neuropathie zijn bovengenoemde middelen niet effectief.

Advies

Kies bij de behandeling van een depressieve episode een antidepressivum op basis van comorbiditeit, bijwerkingen, interacties, ervaring en prijs. Bij voorschrijven in de huisartsenpraktijk wordt een tricyclisch antidepressivum (TCA) of selectieve serotonineheropnameremmer (SSRI) aanbevolen. Er is een lichte voorkeur voor de SSRI’s vanwege een iets gunstiger bijwerkingenprofiel. Start in de gespecialiseerde GGZ eventueel met een TCA, een SSRI, een niet-selectieve serotonineheropnameremmer (SNRI), mirtazapine of bupropion. Bij klinisch opgenomen patiënten heeft een TCA de voorkeur. Bij het toepassen van een TCA is er voorkeur voor een middel waarmee veel ervaring is opgedaan: amitriptyline, nortriptyline, imipramine en (bij een comorbide angststoornis) clomipramine.

De plaats van een antidepressivum bij de behandeling van een depressieve episode van een bipolaire stoornis is in algemene zin controversieel vanwege het beperkte bewijs voor effectiviteit. Als een antidepressivum wordt toegevoegd, hebben SSRI’s (uitgezonderd paroxetine) en bupropion de voorkeur. Het toevoegen van een serotonine-noradrenaline-heropnameremmer (SNRI) of een tricyclisch antidepressivum (TCA) (uitgezonderd imipramine) pas overwegen als andere antidepressiva niet effectief zijn gebleken. Antidepressiva kunnen een manie uitlokken. Voor de standaardbehandeling van een bipolaire stoornis, zie Bipolaire stoornis.

Bij trigeminusneuralgie is carbamazepine de eerste keus als proefbehandeling. Bij neuropathische pijn anders dan trigeminusneuralgie is een tricyclisch antidepressivum (TCA) de eerste keus (amitriptyline en bij ouderen nortriptyline). Als een TCA onvoldoende effectief of gecontra-indiceerd is of ongewenste bijwerkingen heeft, kan een anti-epilepticum effectief zijn, bij voorkeur gabapentine of pregabaline. Combineer eventueel bij onvoldoende effect de laatstgenoemde middelen met een lage dosering TCA. Bij HIV-neuropathie zijn bovengenoemde middelen niet effectief.

Als profylaxe van episodische migraine is metoprolol het middel van eerste keus. In de tweedelijnszorg heeft candesartan (offlabel) de voorkeur, vanwege minder bijwerkingen waardoor de behandeling moet worden gestaakt. Vervolgens komen β-blokkers (metoprolol, propranolol) of de anti-epileptica, topiramaat of valproïnezuur (alleen bij mannen, offlabel) als tweede keus in aanmerking. Bij chronische migraine in geval van medicatieovergebruikshoofdpijn eerst stoppen met het gebruik van alle hoofdpijnmedicatie gedurende 2–3 maanden (detoxificatie). Herevalueer na detoxificatie de primaire hoofdpijndiagnose en start zo nodig profylaxe voor episodische migraine of, indien toch sprake is van chronische migraine met topiramaat of valproïnezuur.

Amitriptyline is bij migraineprofylaxe een derdekeusmiddel omdat het middel veel bijwerkingen heeft.

Bij spanningshoofdpijn kan zowel verandering van levensstijl als relaxatie-training effect hebben. Treedt spanningshoofdpijn op, dan kan kortdurend paracetamol of een NSAID gebruikt worden. Wees bij chronische spanningshoofdpijn terughoudend met gebruik van analgetica in verband met medicatieovergebruikshoofdpijn. Profylaxe met amitriptyline is een mogelijke alternatieve behandeling.

Enuresis nocturna (bedplassen) wordt niet-medicamenteus behandeld met gedragstherapeutische maatregelen volgens een stappenplan. De medicamenteuze behandeling van enuresis nocturna heeft een beperkte plaats en kan worden overwogen bij een leeftijd > 5 jaar. Kortdurend gebruik van desmopressine oraal heeft de voorkeur.

Amitriptyline is minder effectief en heeft een minder gunstig bijwerkingenprofiel dan desmopressine oraal.

Offlabel: Bij diabetische polyneuropathie wordt amitriptyline ook wel offlabel toegepast.

Indicaties

• Depressie.
• Offlabel: neuropathische pijn.
• Offlabel: als hulpmiddel bij Stoppen met roken, in combinatie met ondersteunende en motiverende therapie.

Gerelateerde informatie

• bipolaire stoornis
• depressie
• neuropathische pijn
• stoppen met roken

Indicaties

Bij volwassenen:

• ernstige depressie;
• neuropatische pijn;
• profylaxe van chronische spanningshoofdpijn (CTTH);
• profylaxe van migraine;
• offlabel: diabetische polyneuropathie.

Bij kinderen:

• enuresis nocturna bij kinderen ≥ 6 jaar, wanneer organische oorzaken (zoals spina bifida) zijn uitgesloten en bij afwezigheid van respons bij alle andere (niet-medicamenteuze/medicamenteuze) behandelingen.

Gerelateerde informatie

• bipolaire stoornis
• depressie
• enuresis nocturna
• migraine, onderhoudsbehandeling volwassenen
• neuropathische pijn
• spanningshoofdpijn

Dosering

Bij dit geneesmiddel wordt (tevens) gedoseerd op geleide van de bloedspiegel; zie voor meer informatie hierover op Tricyclische antidepressiva van tdm-monografie.org.

Pas bij CYP2D6-polymorfisme zonodig de dosering of het middel aan in overleg met de apotheker.

Zie voor informatie over overschakelen van en naar andere antidepressiva de switchtabel van psychiatrienet.nl.

Nierfunctiestoornis: voorzichtig titreren.

Leverfunctiestoornis: zorgvuldig titreren; bij de indicatie depressie wordt aangeraden de plasmaspiegel te bepalen.

Bij staken van de behandeling, het middel (behalve bij gebruik bij het stoppen met roken) geleidelijk gedurende enkele weken afbouwen.

Toedieningsinformatie: de tabletten heel doorslikken met water.

Dosering

Bij dit geneesmiddel wordt (tevens) gedoseerd op geleide van de bloedspiegel; zie voor meer informatie hierover op Tricyclische antidepressiva van tdm-monografie.org (van NVZA).

Overweeg een ECG vóór start van de behandeling, vooral bij ouderen en bij bestaande cardiovasculaire aandoeningen.

Bij enuresis nocturna: sluit QT-verlenging middels ECG uit, vóór start van de behandeling. Bij langdurige behandeling is elke 3 maanden medische herevaluatie noodzakelijk.

Niet alle doseerschema's kunnen worden bereikt met de beschikbare sterkten. Kies de juiste sterkte voor de dosisverhogingen.

Pas bij CYP2D6-polymorfisme zonodig de dosering of het middel aan in overleg met de apotheker.

Zie voor informatie over overschakelen van en naar andere antidepressiva de switchtabel van psychiatrienet.nl

In combinatie met sterke CYP2D6-remmers: wees voorzichtig met de combinatie: overweeg afhankelijk van de individuele respons van de patiënt en aan de hand van de plasmaspiegel een lagere dosis amitriptyline. Combinatie met terbinafine is gecontra-indiceerd. Zie ook de rubriek Interacties.

Leverfunctiestoornis: Bij een lichte en matige leverfunctiestoornis: het wordt aangeraden voorzichtig te doseren en, indien mogelijk, de plasmaspiegel te bepalen. Bij ernstige leverfunctiestoornis is gebruik gecontra-indiceerd.

Nierfunctiestoornis: een dosisaanpassing is niet nodig.

Toedieningsinformatie: De tabletten heel doorslikken met water.

Bijwerkingen

Bij opvallend meer of ernstiger bijwerkingen kan sprake zijn van een CYP2D6-polymorfisme.

Enkele van de hieronder genoemde bijwerkingen zoals hoofdpijn, tremor, stoornis van aandacht, droge mond, obstipatie en verminderd libido zouden ook symptomen kunnen zijn van een depressie en nemen vaak af op het moment dat de depressieve staat verbetert.

Zeer vaak (> 10%): anticholinerge effecten (droge mond, verminderde maag-darmmotiliteit, obstipatie, accommodatiestoornissen, hartkloppingen, tachycardie, verminderde warmte-tolerantie), orthostatische hypotensie. gewichtstoename, duizeligheid, hoofdpijn, misselijkheid, hyperhidrose. Tremoren.

Vaak (1-10%): abnormaal ECG, verlengd QT of QRS-complex, AV-blok, bundeltakblok. Smaakstoornis, paresthesie, ataxie, mydriase. Concentratiestoornis, verwarring. Gewichtstoename, vermoeidheid. Libido– en erectiestoornis.

Soms (0,1-1%): verhoogde intraoculaire druk, convulsies, tinnitus. Hypertensie, allergische huidreacties, tongoedeem. Diarree, braken, urineretentie. (Hypo)manie, angst, slapeloosheid, nachtmerries.

Zelden (0,01-0,1%): verminderde eetlust, gewichtsafname, paralytische ileus, abnormale leverfunctietest, verhoogde waarden alkalinefosfatase, verhoogde transaminasewaarden, geelzucht. Trombocytopenie, agranulocytose, leukopenie, eosinofilie, vergroting speekselklieren. delier (bij oudere patiënten), hallucinaties. Aritmieën, koorts, alopecia, fotosensibilisatie, gynaecomastie.

Verder zijn gemeld: SIADH, cholestase, suïcidaal gedrag (tijdens behandeling of vlak na het stoppen), agitatie, rusteloosheid, agressie, wanen. Orgasmestoornis (bij vrouw), verhoogd libido. Bij gebruik van SSRI's en TCA's neemt vooral boven de leeftijd van 50 jaar de kans op botfracturen toe.

• Informatie bijwerkingen Lareb
• Meldformulier bijwerkingen

Bijwerkingen

Bij opvallend meer of ernstiger bijwerkingen kan sprake zijn van een CYP2D6-polymorfisme.

Zeer vaak (> 10%): anticholinerge effecten (zoals droge mond, misselijkheid, obstipatie, accommodatiestoornis, palpitaties en tachycardie), (orthostatische) hypotensie. Gewichtstoename, sedatie, slaperigheid, duizeligheid, hoofdpijn, tremor, spraakaandoening (dysartrie). Verstopte neus, overmatige transpiratie, agressie.

Vaak (1-10%): cardiovasculaire afwijkingen (bv. geleidingsstoornis, ventriculaire disfunctie, atrioventriculair blok, abnormaal ECG zoals verlengd QT- en QRS-complex). Concentratiestoornis, smaakstoornis, paresthesie, ataxie, verwardheid, agitatie, onrust. Vermoeidheid, dorst. Verminderde libido, erectiestoornis. Mydriase, mictiestoornissen, hyponatriëmie.

Soms (0,1-1%): verhoogde intraoculaire druk, convulsie, oorsuizen. Hypertensie, verergering van hartfalen, andere aritmieën, flauwvallen. Braken, diarree, leverinsufficiëntie (waaronder cholestase). Tongoedeem, gezichtsoedeem, huiduitslag, urticaria. (Hypo)manie, angst, slapeloosheid, nachtmerries. Galactorroe, urineretentie.

Zelden (0,1-0,01%): verminderde eetlust, vergroting speekselklieren, paralytische ileus, gewichtsafname. Geelzucht, stijging levertransaminasewaarden en alkalische fosfatase. Beenmergdepressie, agranulocytose, trombocytopenie, leukopenie, eosinofilie. Suïcidale gedachten/ gedrag, delier (bij ouderen), hallucinaties (m.n. bij schizofrenie). Alopecia, gynaecomastie, fotosensibilisatie, koorts.

Zeer zelden (< 0,01%): Cardiomyopathie, 'torsade de pointes', acathisie, polyneuropathie. Alveolitis, Löffler-syndroom. Acuut glaucoom. Na start behandeling of na dosisverhoging, syndroom dat lijkt op antipsychotisch maligne syndroom (spierstijfheid, koorts, tachycardie, tremor).

Verder zijn gemeld: Myocardinfarct, myocarditis door overgevoeligheid, syncope, hyperthermie. Abnormaal EEG, coma, perifere neuropathie, myoclonus, extrapiramidale stoornis, dysartrie, expressieve afasie, beroerte. Droge ogen. Ontsteking van het mondslijmvlies, opgezette oorspeekselklier, zwarte tong, buikpijn, anorexie, hiatus hernia, cholestase, hepatitis. Jeuk, purpura, kaalheid. Ejaculatiestoornis, orgasmestoornis bij vrouw, testiculaire zwelling, urethradilatatie, ureterdilatatie, pollakisurie, SIADH. Asthenie, oedeem, veranderd bloedglucose. Agitatie, rusteloosheid, desoriëntatie, wanen, paranoia. Bij gebruik van SSRI's en TCA's neemt, vooral bij een leeftijd > 50 jaar, de kans op botfracturen toe.

Bij enuresis nocturna zijn de meest frequente bijwerkingen: slaperigheid, anticholinerge effecten, lichte transpiratie en jeuk.

• Informatie bijwerkingen Lareb
• Meldformulier bijwerkingen

Interacties

Gelijktijdig gebruik van MAO-remmers is gecontra-indiceerd, vanwege het risico van het serotoninesyndroom, evenals gebruik tot 14 dagen na de laatste gift van een irreversibele, niet-selectieve MAO-remmer en gebruik tot 1 dag na de laatste gift van de reversibele MAO-remmer moclobemide. Met gebruik van MAO-remmers niet eerder dan veertien dagen na het staken van nortriptyline beginnen.

Wees voorzichtig met de combinatie met andere geneesmiddelen die het QT–interval verlengen zoals amiodaron, kinidine, disopyramide, sotalol, domperidon, sommige antipsychotica, methadon, macrolide antibiotica, fluorchinolonen, enkele antimycotica, selectieve serotonine 5HT₃- receptorantagonisten (granisetron, ondansetron).

De werking van alcohol en andere centraal dempende stoffen kan worden versterkt evenals die van kinidine en andere membraanstabiliserende anti-aritmica, parasympathicolytica en sympathicomimetica zoals adrenaline (epinefrine) en noradrenaline. Het bloeddrukverlagend effect van centraal werkende antihypertensiva zoals clonidine en methyldopa kan afnemen. Enzyminducerende stoffen als barbituraten, carbamazepine en rifampicine kunnen de plasmaspiegels van tricyclische antidepressiva verlagen. Nortriptyline wordt gemetaboliseerd via CYP2D6; middelen die CYP2D6 remmen, zoals antipsychotica, SSRI's (zoals fluoxetine, paroxetine, sertraline) en kinidine, kunnen de plasmaconcentratie doen stijgen. Verder kunnen ook cimetidine, methylfenidaat, fluconazol, terbinafine en calciumantagonisten de plasmaconcentratie van tricyclische antidepressiva doen stijgen. De plasmaconcentratie van nortriptyline kan stijgen door valproïnezuur, klinische monitoring wordt aanbevolen. De resorptie van verschillende geneesmiddelen wordt verminderd door vertraagde maaglediging en versterkte afbraak. Schildklierhormonen versterken de werking en andersom.

Interacties

Amitriptyline is vooral een substraat voor CYP2D6 en CYP2C19.

Gecontra-indiceerd:

Gelijktijdig gebruik van amitriptyline met MAO-remmers (niet-selectieve en selectieve -A (moclobemide) en -B (selegiline)), in verband met risico van het serotonine-syndroom met o.a. agitatie, verwardheid, tremor, hyperthermie en myoclonus.

Behandeling met amitriptyline pas beginnen 14 dagen na de laatste gift van een irreversibele niet-selectieve MAO-remmer en minimaal één dag na de laatste gift van de reversibele MAO-remmer moclobemide. De MAO-remmer pas starten na 14 dagen na staken van amitriptyline.

Niet aanbevolen:

Gelijktijdig gebruik met sympathicomimetica waaronder adrenaline, isoprenaline, noradrenaline en fenylefrine, kan de cardiovasculaire effecten versterken.

TCA's verminderen de bloeddrukverlagende werking van centraal werkende antihypertensiva zoals methyldopa en clonidine.

Wees voorzichtig met de combinatie met andere geneesmiddelen die het QT–interval verlengen zoals amiodaron, kinidine, disopyramide, sotalol, domperidon, sommige antipsychotica (vooral pimozide en sertindol), methadon, macrolide antibiotica, fluorchinolonen, enkele antimycotica, selectieve serotonine 5HT₃- receptorantagonisten (granisetron, ondansetron). Wees ook voorzichtig bij het gelijktijdig toedienen van geneesmiddelen die de elektrolytenhuishouding verstoren (zie ook de rubriek Waarschuwingen en Voorzorgen).

TCA's versterken het effect van anticholinergica op het oog, het centraal zenuwstelsel, de darmen en de blaas. Ook is er meer kans op hyperpyrexie, vooral bij warm weer. Bij enuresis nocturna amitriptyline niet gelijktijdig gebruiken met een anticholinergicum.

Antimycotica: terbinafine verhoogt door remming van CYP2D6 de plasmaspiegels en bijgaande toxiciteit van TCA's. Syncope en 'torsade de pointes' zijn gemeld. Fluconazol verhoogt via diverse mechanismen de plasmaspiegels van amitriptyline.

Gelijktijdig gebruik van tramadol verhoogt de kans op insulten en het serotoninesyndroom.

Gelijktijdig gebruik met de sterke CYP1A2-remmer fluvoxamine kan de plasmaconcentraties van amitriptyline verhogen.

Overige interacties:

Gelijktijdig gebruik met valproïnezuur kan de plasmaconcentratie van amitriptyline verhogen; klinische monitoring is aanbevolen.

De werking van alcohol, barbituraten en andere centraal dempende stoffen kan worden versterkt. Er is bij aanwezigheid van ethanol verhoging gemeld van de vrije plasmaconcentraties van amitriptyline en nortriptyline.

Elektroconvulsieve therapie kan risico's van de behandeling vergroten.

Anesthetica kunnen bij gelijktijdig gebruik met tri-/tetracyclische antidepressiva het risico op aritmieën en hypotensie verhogen. Zo mogelijk wordt dit geneesmiddel enkele dagen voor een operatie gestaakt. In het geval van een spoedoperatie dient de anesthesist te worden ingelicht dat de patiënt hiermee wordt behandeld.

CYP2D6-remmers, waaronder bepaalde antipsychotica, SSRI's, β-blokkers en anti-aritmica kunnen een aanzienlijke toename in de plasmaconcentraties veroorzaken. Voorbeelden van sterke CYP2D6-remmers zijn onder meer bupropion, fluoxetine, paroxetine en kinidine. Overweeg om bij gelijktijdige toediening met CYP2D6-remmers de TCA-plasmaspiegels te meten. Combinatie met terbinafine is gecontra-indiceerd.

Overige CYP-remmers zoals cimetidine, methylfenidaat en calciumkanaalblokkers (bv. diltiazem en verapamil) kunnen de plasmaspiegels van TCA's en de bijgaande toxiciteit verhogen.

CYP-inductoren zoals rifampicine, fenytoïne, barbituraten, carbamazepine en sint-janskruid (Hypericum perforatum) kunnen door verhoogde metabolisme van TCA's leiden tot lagere plasmaspiegels en verminderde reactie op TCA's.

Zwangerschap

Nortriptyline passeert de placenta.

Teratogenese: Ruime ervaring met amitriptyline tijdens de zwangerschap wijst niet op een toegenomen kans op aangeboren afwijkingen.

Farmacologisch effect: Na toediening in de laatste weken van de zwangerschap en bij chronisch gebruik kunnen neonatale onthoudingsverschijnselen optreden (o.a. prikkelbaarheid, hypertonie, tremoren, onregelmatige ademhaling, slecht drinken en hard huilen) en anticholinerge verschijnselen (urineretentie, obstipatie). Ook lethargie is mogelijk. Bij gebruik van hoge doseringen TCA in het 3^e trimester zijn bij de pasgeborene gedragsstoornissen gezien.

Advies: Op strikte indicatie gebruiken. Het abrupt staken of switchen van antidepressivum tijdens de zwangerschap wordt afgeraden. In verband met veranderende farmacokinetiek in de zwangerschap is het aan te raden om regelmatig plasmaspiegels te bepalen. In het 2^e en met name het 3^e trimester kunnen de plasmaspiegels dalen en is dosisverhoging misschien noodzakelijk.

• Informatie van Lareb over dit middel bij zwangerschap

Zwangerschap

Amitriptyline en de actieve metaboliet nortriptyline passeren de placenta.

Teratogenese: Ruime ervaring met amitriptyline tijdens de zwangerschap wijst niet op een toegenomen kans op aangeboren afwijkingen.

Farmacologisch effect: Bij chronisch gebruik en na toediening in de laatste weken kunnen neonatale onthoudingsverschijnselen optreden (zoals prikkelbaarheid, hypertonie, tremoren, onregelmatige ademhaling, slecht drinken en hard huilen) en soms anticholinerge verschijnselen (urineretentie, obstipatie).

Advies: Alleen op strikte indicatie gebruiken. Het abrupt staken of switchen van een antidepressivum tijdens de zwangerschap wordt afgeraden. In verband met veranderende farmacokinetiek in de zwangerschap is het aan te raden om regelmatig plasmaspiegels te bepalen. In het 2^e en met name het 3^e trimester kunnen de plasmaspiegels dalen en is dosisverhoging misschien noodzakelijk.

• Informatie van Lareb over dit middel bij zwangerschap

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Ja, in geringe hoeveelheden. De geschatte dagelijkse blootstelling van het kind komt overeen met 2% van de aan het moedergewicht gerelateerde dosis. Nadelige effecten op de zuigeling zijn niet gemeld.

Advies: Kan waarschijnlijk veilig worden gebruikt. Controleer voor de zekerheid de zuigeling de eerste 4 weken op slecht slapen, sufheid, geïrriteerdheid, veel huilen, slecht drinken en slecht groeien.

• Informatie van Lareb over dit middel bij lactatie

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Ja, in kleine hoeveelheden (amitriptyline, nortriptyline), overeenkomend met 0,6-1% van de maternale dosis.

Farmacologisch effect: Er is één melding geweest van ernstige sedatie en slecht drinken bij de zuigeling bij een dosering van slechts 10 mg/dag.

Advies: Kan waarschijnlijk veilig worden gebruikt. Controleer voor de zekerheid de zuigeling de eerste weken op slecht slapen, sufheid, geïrriteerdheid, veel huilen, slecht drinken en slecht groeien.

• Informatie van Lareb over dit middel bij lactatie

Contra-indicaties

• recent myocardinfarct;
• enige vorm van hartblokkade, stoornissen van hartritme of van de kransslagaders.

Zie voor meer contra-indicaties de rubriek Interacties.

Contra-indicaties

• overgevoeligheid voor tricyclische antidepressiva;
• recent myocardinfarct, hartblokkade, hartritmestoornis, coronaire insufficiëntie;
• ernstige leverfunctiestoornis.

Zie voor meer contra-indicaties de rubriek Interacties.

Waarschuwingen en voorzorgen

Bij opvallend weinig werkzaamheid of bij meer of ernstiger bijwerkingen kan sprake zijn van een CYP2D6-polymorfisme.

Controles: Het verdient aanbeveling in de eerste 10 weken van behandeling het bloedbeeld te controleren bij optreden van keelpijn en koorts. Regelmatige controle van de bloeddruk is nodig.

Comorbiditeit: Wees voorzichtig bij patiënten met convulsieve aandoeningen, gevorderde lever- of hart- en vaataandoeningen, mictiestoornis/urineretentie, prostaathypertrofie, hyperthyroïdie, paranoïde symptomen. Bij patiënten met een zeldzame oogaandoening als een ondiepe voorste oogkamer of een nauwe kamerhoek, kan een aanval van acuut glaucoom geprovoceerd worden door dilatatie van de pupil. Wees bij acuut nauwe-kamerhoekglaucoom en verhoogde intra-oculaire druk voorzichtig met doseren en voer strenge controle uit.

Hartritmestoornissen en ernstige hypotensie kunnen voorkomen bij hoge dosering. Ze kunnen zich ook voordoen bij een normale dosering bij reeds bestaande hartaandoeningen. Vóór aanvang van de behandeling een ECG overwegen om een lang-QT-syndroom uit te sluiten. Wees voorzichtig bij risicofactoren voor QT-verlenging zoals hypocalciëmie, hypokaliëmie, hypomagnesiëmie, relevante hartziekte, bradycardie, comedicatie met geneesmiddelen die QT-interval verlengen en congenitaal of verworven QT-verlenging; wees extra voorzichtig bij ouderen, omdat bij hen sprake kan zijn van pro-aritmische aandoeningen. Ook bij hyperthyroïdie of bij gebruik van schildkliermedicatie kunnen hartritmestoornissen voorkomen. Zie voor andere interacties die hartritmestoornissen kunnen geven de rubriek Interacties. Bij aanwezigheid van niet te behandelen risicofactoren regelmatig elektrolyten controleren en ECG beoordelen. Informeer naar plots overlijden van familieleden op jonge leeftijd, omdat dit een indicatie kan zijn van een aangeboren verlengde QT-tijd.

Suïciderisico: Bij suïcidaal gedrag in de voorgeschiedenis, evenals bij patiënten jonger dan 25 jaar is extra controle aangewezen, met name in de eerste weken van de therapie (als het middel nog onvoldoende effectief is) en na dosisaanpassingen. Er is een groter suïciderisico in het vroege stadium van herstel. De patiënt dient daarnaast niet over grote hoeveelheden antidepressiva te kunnen beschikken. Bij verergering van de aandoening, bij suïcidale neigingen of andere psychiatrische symptomen overwegen om de therapie te wijzigen. Patiënten (en zorgverleners van patiënten) moeten op de hoogte worden gebracht om onmiddellijk medisch advies in te winnen als dergelijke symptomen zich voordoen. TCA's niet gebruiken voor depressie bij personen < 18 jaar; studies hebben geen gunstig effect van TCA's laten zien in deze leeftijdsgroep, en suïcidaliteit en vijandig gedrag kwamen vaker voor.

Psychiatrische effecten: Behandeling van een depressieve fase bij een bipolaire stoornis met een antidepressivum kan de overgang naar een manische fase versterken. Indien tekenen van een manische fase ontstaan, nortiptyline staken. Gebruik van antidepressiva bij schizofrenie of andere psychotische aandoeningen kan een verergering van psychotische symptomen geven, zoals paranoïde gedachten. Indien gebruik van een antidepressivum noodzakelijk is, altijd in combinatie geven met een antipsychoticum.

Ouderen zijn vaak gevoeliger voor antidepressiva, in het bijzonder komen orthostatische hypotensie en anticholinerge bijwerkingen voor. Nortriptyline veroorzaakt over het algemeen echter minder snel orthostatische hypotensie dan andere tricyclische antidepressiva.

Glucosehuishouding: Depressie en amitriptyline beïnvloeden de glucosehuishouding. Een aanpassing van antidiabetische medicatie kan nodig zijn.

Afbouwen: Onthoudingsverschijnselen zoals hoofdpijn, malaise, misselijkheid, prikkelbaarheid en slaapstoornissen kunnen optreden bij plotseling staken van de behandeling na langdurige toediening, daarom de dosering langzaam afbouwen.

Onderzoeksgegevens: De veiligheid en werkzaamheid bij kinderen < 18 jaar zijn niet vastgesteld.

Rijvaardigheid: Het gebruik kan leiden tot verminderd reactie- en concentratievermogen. Vele dagelijkse bezigheden (bv. autorijden) kunnen daarvan hinder ondervinden.

• Rij Veilig met Medicijnen

Waarschuwingen en voorzorgen

Bij opvallend weinig werkzaamheid of bij meer of ernstiger bijwerkingen kan sprake zijn van een CYP2D6-polymorfisme.

Controles: Het verdient aanbeveling in de eerste 10 weken van behandeling het bloedbeeld te controleren bij optreden van keelpijn en koorts.

Comorbiditeit: wees terughoudend bij cardiale aandoeningen, vasculaire aandoeningen, hypotensie, epilepsie, organische hersenbeschadiging, urineretentie, prostaathypertrofie, pylorusstenose, hyperthyreoïdie, behandeling met schildkliermedicatie, lever- en nierfunctiestoornis.

Cardiovasculaire toxiciteit: hartritmestoornissen (waaronder QT-verlenging) en ernstige hypotensie komen relatief vaak voor bij hoge dosering. Ze kunnen zich ook voordoen bij een normale dosering bij reeds bestaande hartaandoeningen. Regelmatige controle van de bloeddruk is nodig. Vóór aanvang van de behandeling een ECG overwegen om een lang-QT-syndroom uit te sluiten (bij behandeling van enuresis nocturna standaard uitvoeren). Wees voorzichtig bij risicofactoren voor QT-verlenging zoals hypocalciëmie, hypokaliëmie, hypomagnesiëmie, relevante hartziekte, bradycardie, comedicatie met geneesmiddelen die QT-interval verlengen en congenitaal of verworven QT-verlenging; wees extra voorzichtig bij ouderen, omdat bij hen sprake kan zijn van pro-aritmische aandoeningen. Ook bij hyperthyreoïdie of bij gebruik van schildkliermedicatie kunnen hartritmestoornissen voorkomen. Zie voor andere interacties die hartritmestoornissen kunnen geven de rubriek Interacties. Bij aanwezigheid van niet te behandelen risicofactoren regelmatig elektrolyten controleren en ECG beoordelen. Informeer naar plots overlijden van jonge familieleden, omdat dit een indicatie kan zijn van een aangeboren verlengde QT-tijd.

Suïciderisico: Bij suïcidaal gedrag of suïcidale gedachten in de voorgeschiedenis, evenals bij patiënten jonger dan 25 jaar is extra controle aangewezen, met name in de eerste weken van de therapie (als het middel nog onvoldoende effectief is) en na dosisaanpassingen. Er is een groter suïciderisico in het vroege stadium van herstel. De patiënt dient daarnaast niet over grote hoeveelheden antidepressiva te kunnen beschikken. Bij verergering van de aandoening, bij suïcidale neigingen of andere psychiatrische symptomen overwegen om de therapie te wijzigen. Patiënten (en zorgverleners) moeten op de hoogte worden gebracht om onmiddellijk medisch advies in te winnen als dergelijke symptomen zich voordoen. TCA's niet gebruiken voor depressie bij personen < 18 jaar; studies hebben geen gunstig effect van TCA's laten zien in deze leeftijdsgroep, en suïcidaliteit en vijandig gedrag kwamen vaker voor.

Psychiatrische effecten: Bij een manisch-depressieve patiënt kan een verschuiving naar een manische fase optreden. Indien dit gebeurt, de behandeling met amitriptyline stopzetten.

Oculaire effecten: een aanval van acuut glaucoom kan geprovoceerd worden door pupildilatatie bij patiënten met een zeldzame oogafwijking, zoals een ondiepe voorste oogkamer of een nauwe kamerhoek.

Enuresis nocturna: vóór de start van de behandeling met amitriptyline lang-QT syndroom door middel van een ECG uitsluiten. Bij deze behandeling amitriptyline niet combineren met een anticholinergicum. Ook bij deze indicatie kan gebruik van amitriptyline leiden tot suïcidale gedachten/gedrag; dan dezelfde voorzorgen nemen zoals beschreven onder de alinea 'Suïcide'. Bij enuresis nocturna niet gebruiken bij kinderen < 6 jaar.

Elektroconvulsieve therapie kan de risico's van de behandeling vergroten.

Ouderen: Wees voorzichtig bij ouderen vanwege een verhoogde gevoeligheid voor orthostatische hypotensie, anticholinerge en cardiovasculaire bijwerkingen. Vanwege meer kans op cariës is gebitscontrole aangewezen.

Afbouwen: Onthoudingsverschijnselen zoals hoofdpijn, malaise, misselijkheid, prikkelbaarheid en slaapstoornissen kunnen optreden bij plotseling staken van de behandeling na langdurige toediening; daarom de dosering langzaam afbouwen.

Glucosehuishouding: depressie en amitriptyline zelf beïnvloeden de glucosehuishouding. Een aanpassing van antidiabetische medicatie kan nodig zijn.

Rijvaardigheid: Het gebruik kan leiden tot verminderd reactie- en concentratievermogen; vele dagelijkse bezigheden (bv. autorijden) kunnen daarvan hinder ondervinden.

• Rij Veilig met Medicijnen

Overdosering

Symptomen

Anticholinerge verschijnselen, koorts, ademhalingsdepressie, ernstige aritmieën, cardiale shock en coma. Verbreding van het QRS-complex hangt samen met de ernst van de toxiciteit. Er zijn grote interindividuele verschillen in reactie, bij volwassenen is een dosis < 1 g al letaal afgelopen.

Therapie

Neem voor informatie over een vergiftiging met nortriptyline contact op met Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.

Overdosering

Symptomen

Mydriase, urineretentie, droge slijmvliezen, verminderde darmmotiliteit, ernstige hypotensie, hyponatriëmie, hypokaliëmie, convulsies, ademhalingsdepressie, ernstige aritmieën, cardiale shock, metabole acidose en coma. Kinderen zijn met name gevoelig voor cardiotoxiciteit en insulten. Verandering in ECG is een belangrijke indicator voor toxiciteit.

Zie voor meer symptomen en behandeling toxicologie.org/tricyclische-antidepressiva en vergiftigingen.info.

Eigenschappen

Tricyclisch antidepressivum (TCA) met centraal stimulerende werking. Het remt de synaptische heropname van noradrenaline (norepinefrine) en in geringere mate ook die van serotonine. Daarnaast heeft het sterke antihistaminerge en zwakkere anticholinerge eigenschappen. Bij opvallend weinig werkzaamheid kan er sprake zijn van een CYP2D6-polymorfisme. Het antidepressieve effect zet gewoonlijk in na 2–4 weken, het loskomen van de remming zet eerder in.

Kinetische gegevens

Eigenschappen

Tricyclisch antidepressivum (TCA) met sterk antihistaminerge en sterk anticholinerge werking. Het remt de synaptische heropname van noradrenaline en serotonine in de hersenen, wat waarschijnlijk gerelateerd is aan de antidepressieve werking. Tevens matig-sterke α₁-blokkerende werking.

Amitriptyline heeft ook een blokkerend effect op de natrium-, kalium- en NMDA-ionkanalen, zowel op centraal niveau als in het ruggenmerg. Dit induceert het pijnstillende effect bij de behandeling van neuropathische pijn, profylaxe van chronische spanningshoofdpijn en profylaxe van migraine.

Bij opvallend weinig werkzaamheid kan sprake zijn van een CYP2D6-polymorfisme.

Werking: de antidepressieve en analgetische effecten meestal na 2–4 weken; bij enuresis nocturna al in de eerste dagen.

Kinetische gegevens

Groepsinformatie

nortriptyline hoort bij de groep tricyclische antidepressiva.

• amitriptyline (N06AA09) Vergelijk
• clomipramine (N06AA04) Vergelijk
• dosulepine (N06AA16) Vergelijk
• imipramine (N06AA02) Vergelijk
• maprotiline (N06AA21) Vergelijk

Groepsinformatie

amitriptyline hoort bij de groep tricyclische antidepressiva.

• clomipramine (N06AA04) Vergelijk
• dosulepine (N06AA16) Vergelijk
• imipramine (N06AA02) Vergelijk
• maprotiline (N06AA21) Vergelijk
• nortriptyline (N06AA10) Vergelijk

Kosten

Kosten laden…

Kosten

Kosten laden…

Zie ook

Geneesmiddelgroep

• tricyclische antidepressiva

Indicaties

• bipolaire stoornis
• depressie
• neuropathische pijn
• stoppen met roken

Externe links

• Officiële productinformatie CBG/EMA
• Medicijnkosten.nl
• GIPdatabank
• Kinderformularium (NKFK)
• Geneesmiddelen bij ouderen

Zie ook

Geneesmiddelgroep

• tricyclische antidepressiva

Indicaties

• bipolaire stoornis
• depressie
• enuresis nocturna
• migraine, onderhoudsbehandeling volwassenen
• neuropathische pijn
• spanningshoofdpijn

Externe links

• Officiële productinformatie CBG/EMA
• Medicijnkosten.nl
• GIPdatabank
• Kinderformularium (NKFK)
• Geneesmiddelen bij ouderen