Samenstelling

Samenstelling

Advies

De initiële behandeling van een depressie bestaat uit voorlichting, dagstructurering en kortdurende psychologische behandeling. Start bij een depressie zonder ernstig sociaal disfunctioneren, grote lijdensdruk of ernstige psychische comorbiditeit een antidepressivum alléén bij onvoldoende effect van niet-medicamenteus beleid én als er een voorkeur voor antidepressiva boven psychotherapie bestaat. Bij (jong)volwassenen zijn de serotonineheropnameremmers (SSRI’s) citalopram, escitalopram, fluoxetine en sertraline voorkeursmiddelen; bij ouderen zijn dit citalopram of sertraline. Switch bij onvoldoende of geen respons van een SSRI op optimale dosis naar een andere SSRI van voorkeur. Bij goede respons, de behandeling ten minste 6 maanden (> 1 jaar bij recidiefdepressie) voortzetten na bereiken van remissie. Bouw daarna het antidepressivum af.

In de tweedelijnszorg wordt bij een matig-ernstige of ernstige depressie altijd een combinatie van medicatie en psychotherapie aanbevolen. De SSRI’s citalopram, escitalopram, fluoxetine en sertraline zijn eerstekeus, net als in de eerstelijnszorg. Zie voor het volledige beleid het Stappenplan Tweedelijnszorg in Verwijzing: Depressie.

Bij keuze voor een TCA, heeft nortriptyline de voorkeur, omdat hier veel ervaring mee is opgedaan en het beter wordt verdragen dan de overige TCA’s.

De plaats van een antidepressivum bij de behandeling van een depressieve episode van een bipolaire stoornis is in algemene zin controversieel vanwege het beperkte bewijs voor effectiviteit. Als een antidepressivum wordt toegevoegd, hebben SSRI’s (uitgezonderd paroxetine) en bupropion de voorkeur. Het toevoegen van een serotonine-noradrenaline-heropnameremmer (SNRI) of een tricyclisch antidepressivum (TCA) (uitgezonderd imipramine) pas overwegen als andere antidepressiva niet effectief zijn gebleken. Antidepressiva kunnen een manie uitlokken. Voor de standaardbehandeling van een bipolaire stoornis, zie Bipolaire stoornis.

Offlabel: Stoppen met roken: Geef rokers een stopadvies. Overweeg op indicatie medicamenteuze ondersteuning als aanvulling op intensieve gedragsmatige ondersteuning. Eerste keus zijn nicotinevervangende middelen. Bij onvoldoende effect hiervan, of op wens van de patiënt komen als tweede keus bupropion, nortriptyline (offlabel) of varenicline in aanmerking. Cytisinicline is derde keus.

Offlabel: De respons op farmacotherapie is bij neuropathische pijn vaak matig; niet-medicamenteuze behandeling staat centraal.

Bij trigeminusneuralgie is carbamazepine, of eventueel oxcarbazepine (offlabel) de eerste keus.

Volgens de richtlijn Pijnlijke diabetische neuropathie bestaat bij deze neuropathie een lichte voorkeur om te beginnen met een niet-selectieve serotonineheropnameremmer (SNRI): duloxetine, of eventueel venlafaxine (offlabel).

Kies bij polyneuropathie, uitgezonderd HIV-neuropathie, conform de richtlijn Polyneuropathie uit de hierna beschreven drie farmacologische groepen. Kies het middel dat het beste past bij het profiel van de patiënt, uitgaande van de contra-indicaties en de te verwachten bijwerkingen. Kies een tricyclisch antidepressivum, namelijk amitriptyline en bij ouderen nortriptyline; of een SNRI, namelijk duloxetine of eventueel venlafaxine (offlabel); of een anti-epilepticum, namelijk gabapentine of pregabaline. Overweeg als een van deze middelen wel enig, maar onvoldoende effect heeft, een combinatie met een middel uit een andere farmacologische groep. Overweeg als lokale klachten op de voorgrond staan, de cutane toepassing van capsaïcine of lidocaïne.

De NHG-Standaard Pijn maakt geen onderscheid in de behandeling van diabetische neuropathie of polyneuropathie. De Standaard beveelt als eerste keus een TCA aan; als tweede keus gabapentine en als derde keus pregabaline of duloxetine.

Bij HIV-neuropathie zijn bovengenoemde middelen, mogelijk de capsaïcine-pleister uitgezonderd, niet effectief.

Offlabel: De behandeling van het prikkelbaredarmsyndroom (PDS) is vooral niet-medicamenteus. Alle behandelingen zijn slechts bij een deel van de patiënten effectief. Bij PDS waarbij obstipatie op de voorgrond staat (PDS-C), zijn de medicamenteuze opties het gebruik van laxantia en bij onvoldoende effect linaclotide. Bij PDS waarbij diarree op de voorgrond staat (PDS-D), zijn de medicamenteuze opties volumevergrotende laxantia en als symptomatische behandeling een onderhoudsdosering met loperamide. Bij PDS waarbij pijnklachten op de voorgrond staan, kunnen paracetamol en pepermuntolie worden overwogen. Bij alle vormen van PDS kan als laatste stap bij uitzondering een antidepressivum worden overwogen, naast de psychologische behandeling van een eventuele onderliggende stemmingsstoornis.

Advies

De initiële behandeling van een depressie bestaat uit voorlichting, dagstructurering en kortdurende psychologische behandeling. Start bij een depressie zonder ernstig sociaal disfunctioneren, grote lijdensdruk of ernstige psychische comorbiditeit een antidepressivum alléén bij onvoldoende effect van niet-medicamenteus beleid én als er een voorkeur voor antidepressiva boven psychotherapie bestaat. Bij (jong)volwassenen zijn de serotonineheropnameremmers (SSRI’s) citalopram, escitalopram, fluoxetine en sertraline voorkeursmiddelen; bij ouderen zijn dit citalopram of sertraline. Switch bij onvoldoende of geen respons van een SSRI op optimale dosis naar een andere SSRI van voorkeur. Bij goede respons, de behandeling ten minste 6 maanden (> 1 jaar bij recidiefdepressie) voortzetten na bereiken van remissie. Bouw daarna het antidepressivum af.

In de tweedelijnszorg wordt bij een matig-ernstige of ernstige depressie altijd een combinatie van medicatie en psychotherapie aanbevolen. De SSRI’s citalopram, escitalopram, fluoxetine en sertraline zijn eerstekeus, net als in de eerstelijnszorg. Zie voor het volledige beleid het Stappenplan Tweedelijnszorg in Verwijzing: Depressie.

Bij keuze voor een TCA, heeft nortriptyline de voorkeur, omdat hier veel ervaring mee is opgedaan en het beter wordt verdragen dan de overige TCA’s.

De plaats van een antidepressivum bij de behandeling van een depressieve episode van een bipolaire stoornis is in algemene zin controversieel vanwege het beperkte bewijs voor effectiviteit. Als een antidepressivum wordt toegevoegd, hebben SSRI’s (uitgezonderd paroxetine) en bupropion de voorkeur. Het toevoegen van een serotonine-noradrenaline-heropnameremmer (SNRI) of een tricyclisch antidepressivum (TCA) (uitgezonderd imipramine) pas overwegen als andere antidepressiva niet effectief zijn gebleken. Antidepressiva kunnen een manie uitlokken. Voor de standaardbehandeling van een bipolaire stoornis, zie Bipolaire stoornis.

De respons op farmacotherapie is bij neuropathische pijn vaak matig; niet-medicamenteuze behandeling staat centraal.

Bij trigeminusneuralgie is carbamazepine, of eventueel oxcarbazepine (offlabel) de eerste keus.

Volgens de richtlijn Pijnlijke diabetische neuropathie bestaat bij deze neuropathie een lichte voorkeur om te beginnen met een niet-selectieve serotonineheropnameremmer (SNRI): duloxetine, of eventueel venlafaxine (offlabel).

Kies bij polyneuropathie, uitgezonderd HIV-neuropathie, conform de richtlijn Polyneuropathie uit de hierna beschreven drie farmacologische groepen. Kies het middel dat het beste past bij het profiel van de patiënt, uitgaande van de contra-indicaties en de te verwachten bijwerkingen. Kies een tricyclisch antidepressivum, namelijk amitriptyline en bij ouderen nortriptyline; of een SNRI, namelijk duloxetine of eventueel venlafaxine (offlabel); of een anti-epilepticum, namelijk gabapentine of pregabaline. Overweeg als een van deze middelen wel enig, maar onvoldoende effect heeft, een combinatie met een middel uit een andere farmacologische groep. Overweeg als lokale klachten op de voorgrond staan, de cutane toepassing van capsaïcine of lidocaïne.

De NHG-Standaard Pijn maakt geen onderscheid in de behandeling van diabetische neuropathie of polyneuropathie. De Standaard beveelt als eerste keus een TCA aan; als tweede keus gabapentine en als derde keus pregabaline of duloxetine.

Bij HIV-neuropathie zijn bovengenoemde middelen, mogelijk de capsaïcine-pleister uitgezonderd, niet effectief.

Als profylaxe van episodische migraine zijn metoprolol en candesartan (offlabel) middelen van eerste keus. Vervolgens komt amitriptyline als alternatief in aanmerking en in de tweedelijnszorg ook de anti-epileptica, topiramaat of valproïnezuur (alleen bij mannen, offlabel). Bij profylaxe van chronische migraine in geval van medicatieovergebruikshoofdpijn eerst stoppen met het gebruik van alle hoofdpijnmedicatie gedurende 2–3 maanden (detoxificatie). Herevalueer na detoxificatie de primaire hoofdpijndiagnose en start zo nodig profylaxe voor episodische migraine of, indien toch sprake is van chronische migraine, met topiramaat of valproïnezuur (in de tweedelijnszorg).

Bij spanningshoofdpijn kan zowel verandering van levensstijl als relaxatie-training effect hebben. Treedt spanningshoofdpijn op, dan kan kortdurend paracetamol of een NSAID gebruikt worden. Wees bij chronische spanningshoofdpijn terughoudend met gebruik van analgetica in verband met medicatieovergebruikshoofdpijn. Profylaxe met amitriptyline is een mogelijke alternatieve behandeling.

Behandel bedplassen (enuresis nocturna) niet-medicamenteus, met gedragstherapeutische maatregelen. Overweeg, alleen bij het ontbreken van alternatieven, incidenteel een kortdurende medicamenteuze behandeling met oraal desmopressine, zoals bij een logeerpartij of (school)kamp.

Overweeg amitriptyline voor de behandeling van bedplassen in de tweedelijnszorg bij onvoldoende effect van alle overige behandelopties.

Offlabel: De behandeling van het prikkelbaredarmsyndroom (PDS) is vooral niet-medicamenteus. Alle behandelingen zijn slechts bij een deel van de patiënten effectief. Bij PDS waarbij obstipatie op de voorgrond staat (PDS-C), zijn de medicamenteuze opties het gebruik van laxantia en bij onvoldoende effect linaclotide. Bij PDS waarbij diarree op de voorgrond staat (PDS-D), zijn de medicamenteuze opties volumevergrotende laxantia en als symptomatische behandeling een onderhoudsdosering met loperamide. Bij PDS waarbij pijnklachten op de voorgrond staan, kunnen paracetamol en pepermuntolie worden overwogen. Bij alle vormen van PDS kan als laatste stap bij uitzondering een antidepressivum worden overwogen, naast de psychologische behandeling van een eventuele onderliggende stemmingsstoornis.

Indicaties

• Depressie;
• Offlabel: neuropathische pijn;
• Offlabel: prikkelbaredarmsyndroom;
• Offlabel: als hulpmiddel bij stoppen met roken, in combinatie met ondersteunende en motiverende therapie.

Gerelateerde informatie

• bipolaire stoornis
• depressie
• neuropathische pijn
• prikkelbaredarmsyndroom
• stoppen met roken

Indicaties

Volwassenen

• ernstige depressie;
• neuropatische pijn, incl. (diabetische) polyneuropathie;
• profylaxe van chronische spanningshoofdpijn (CTTH);
• profylaxe van migraine;
• offlabel: prikkelbaredarmsyndroom.

Kinderen

• enuresis nocturna (bedplassen) bij kinderen ≥ 6 jaar, wanneer organische oorzaken (zoals spina bifida) zijn uitgesloten en bij afwezigheid van respons bij alle andere (niet-medicamenteuze/medicamenteuze) behandelingen.

Gerelateerde informatie

• bedplassen
• bipolaire stoornis
• depressie
• migraine, onderhoudsbehandeling volwassenen
• neuropathische pijn
• prikkelbaredarmsyndroom
• spanningshoofdpijn

Doseringen

Bij dit geneesmiddel wordt (tevens) gedoseerd op geleide van de bloedspiegel; zie voor meer informatie hierover op Tricyclische antidepressiva van tdm-monografie.org.

Bij een CYP2D6-polymorfisme: pas zonodig de dosering of het middel aan in overleg met de apotheker.

Zie voor informatie over overschakelen van en naar andere antidepressiva de switchtabel van psychiatrienet.nl.

Verminderde nierfunctie: voorzichtig titreren.

Verminderde leverfunctie: zorgvuldig titreren; bij de indicatie depressie wordt aangeraden de plasmaspiegel te bepalen.

Zie voor informatie over geleidelijk afbouwen het multidisciplinaire document, via Afbouwen overige antidepressiva (2023). De Praktische toelichting ‘Afbouwen overige antidepressiva’ geeft een handig overzicht van de afbouwstappen.

Toediening: de tabletten heel doorslikken met water. Niet-filmomhulde tabletten innemen met veel water, dit beperkt het contact en de verblijfstijd in de mond, keel en slokdarm en voorkomt lokale klachten.

Doseringen

Bij dit geneesmiddel wordt (tevens) gedoseerd op geleide van de bloedspiegel; zie voor meer informatie hierover op Tricyclische antidepressiva van tdm-monografie.org (van NVZA).

Overweeg een ECG vóór start van de behandeling, vooral bij ouderen en bij bestaande cardiovasculaire aandoeningen.

Bij enuresis nocturna (bedplassen): sluit QT-verlenging uit middels een ECG, vóór de start van de behandeling. Bij langdurige behandeling is elke 3 maanden medische herevaluatie noodzakelijk.

Niet alle doseerschema's kunnen worden bereikt met de beschikbare sterkten. Kies de juiste sterkte voor de dosisverhogingen.

Pas bij CYP2D6-polymorfisme zo nodig de dosering of het middel aan in overleg met de apotheker.

Zie voor informatie over overschakelen van en naar andere antidepressiva de switchtabel van psychiatrienet.nl.

Zie voor informatie over geleidelijk afbouwen het multidisciplinaire document, via Afbouwen overige antidepressiva (2023). De Praktische toelichting ‘Afbouwen overige antidepressiva’ geeft een handig overzicht van de afbouwstappen.

Wees voorzichtig met de combinatie met sterke CYP2D6-remmers; overweeg afhankelijk van de individuele respons van de patiënt en aan de hand van de plasmaspiegel een lagere dosis amitriptyline. Combinatie met terbinafine is gecontra-indiceerd. Zie ook de rubriek Interacties.

Bij een licht tot matig verminderde leverfunctie voorzichtig doseren en zo mogelijk de plasmaspiegel bepalen. Bij ernstige leverfunctiestoornis is gebruik gecontra-indiceerd.

Bij een verminderde nierfunctie is een dosisaanpassing niet nodig.

Toediening: De tabletten heel doorslikken met water.

Bijwerkingen

Enkele van de hieronder genoemde bijwerkingen zoals hoofdpijn, tremor, stoornis van aandacht, droge mond, obstipatie en verminderd libido zouden ook symptomen kunnen zijn van een depressie en nemen vaak af op het moment dat de depressieve staat verbetert.

Zeer vaak (> 10%): anticholinerge effecten (droge mond, verminderde maag-darmmotiliteit, obstipatie, accommodatiestoornissen, hartkloppingen, tachycardie, verminderde warmte-tolerantie), orthostatische hypotensie. gewichtstoename, duizeligheid, hoofdpijn, misselijkheid, hyperhidrose. Tremoren.

Vaak (1-10%): abnormaal ECG, verlengd QT of QRS-complex, AV-blok, bundeltakblok. Smaakstoornis, paresthesie, ataxie, mydriase. Concentratiestoornis, verwarring. Gewichtstoename, vermoeidheid. Libido– en erectiestoornis.

Soms (0,1-1%): verhoogde intraoculaire druk, convulsies, tinnitus. Hypertensie, allergische huidreacties, tongoedeem. Diarree, braken, urineretentie. (Hypo)manie, angst, slapeloosheid, nachtmerries.

Zelden (0,01-0,1%): verminderde eetlust, gewichtsafname, paralytische ileus, abnormale leverfunctietest, verhoogde waarden alkalinefosfatase, verhoogde transaminasewaarden, geelzucht. Trombocytopenie, agranulocytose, leukopenie, eosinofilie, vergroting speekselklieren. delier (bij oudere patiënten), hallucinaties. Aritmieën, koorts, alopecia, fotosensibilisatie, gynaecomastie.

Verder zijn gemeld: SIADH. Veranderingen in glucosespiegel, hyponatriëmie. Cholestase, hepatitis. Suïcidaal gedrag (tijdens behandeling of vlak na het stoppen). Extrapiramidale stoornis. Agitatie, rusteloosheid, agressie, wanen, desoriëntatie. Serotoninesyndroom. Overgevoeligheidsmyocarditis, Brugada-syndroom (demaskering). Orgasmestoornis (bij vrouw), verhoogd libido. Bij gebruik van SSRI's en TCA's neemt vooral boven de leeftijd van 50 jaar de kans op botfracturen toe.

• Informatie van Lareb over dit middel
• Meldformulier bijwerkingen

Bijwerkingen

Zeer vaak (> 10%): anticholinerge effecten (zoals droge mond, misselijkheid, obstipatie, accommodatiestoornis, palpitaties en tachycardie), (orthostatische) hypotensie. Gewichtstoename, sedatie, slaperigheid, duizeligheid, hoofdpijn, tremor, spraakaandoening (dysartrie). Verstopte neus, overmatige transpiratie, agressie.

Vaak (1-10%): cardiovasculaire afwijkingen (bv. geleidingsstoornis, ventriculaire disfunctie, atrioventriculair blok, abnormaal ECG zoals verlengd QT- en QRS-complex). Concentratiestoornis, smaakstoornis, paresthesie, ataxie, verwardheid, agitatie, onrust. Vermoeidheid, dorst. Verminderde libido, erectiestoornis. Mydriase, mictiestoornissen, hyponatriëmie.

Soms (0,1-1%): verhoogde intraoculaire druk, convulsie, oorsuizen. Hypertensie, verergering van hartfalen, andere aritmieën, flauwvallen. Braken, diarree, leverinsufficiëntie (waaronder cholestase). Tongoedeem, gezichtsoedeem, huiduitslag, urticaria. (Hypo)manie, angst, slapeloosheid, nachtmerries. Galactorroe, urineretentie.

Zelden (0,1-0,01%): verminderde eetlust, vergroting speekselklieren, paralytische ileus, gewichtsafname. Geelzucht, stijging levertransaminasewaarden en alkalische fosfatase. Beenmergdepressie, agranulocytose, trombocytopenie, leukopenie, eosinofilie. Suïcidaal gedrag, delier (bij ouderen), hallucinaties (m.n. bij schizofrenie). Alopecia, gynaecomastie, fotosensibilisatie, koorts.

Zeer zelden (< 0,01%): Cardiomyopathie, 'torsade de pointes', acathisie, polyneuropathie. Alveolitis, Löffler-syndroom. Acuut glaucoom. Na start behandeling of na dosisverhoging, syndroom dat lijkt op antipsychotisch maligne syndroom (spierstijfheid, koorts, tachycardie, tremor).

Verder zijn gemeld: Myocardinfarct, myocarditis door overgevoeligheid, syncope, hyperthermie. Abnormaal EEG, coma, perifere neuropathie, myoclonus, extrapiramidale stoornis, dysartrie, expressieve afasie, beroerte. Droge ogen. Ontsteking van het mondslijmvlies, opgezette oorspeekselklier, zwarte tong, buikpijn, anorexie, hiatus hernia, cholestase, hepatitis. Geneesmiddelenreactie met eosinofilie en systemische symptomen (DRESS), jeuk, purpura, kaalheid. Ejaculatiestoornis, orgasmestoornis bij vrouw, testiculaire zwelling, urethradilatatie, ureterdilatatie, pollakisurie, SIADH. Asthenie, oedeem, veranderd bloedglucose. Agitatie, rusteloosheid, desoriëntatie, wanen, paranoia. Bij gebruik van SSRI's en TCA's neemt, vooral bij een leeftijd > 50 jaar, de kans op botfracturen toe.

Bij enuresis nocturna (bedplasssen) zijn de meest frequente bijwerkingen: slaperigheid, anticholinerge effecten, lichte transpiratie en jeuk.

• Informatie van Lareb over dit middel
• Meldformulier bijwerkingen

Interacties

Gecontra-indiceerd

Gelijktijdig gebruik van MAO-remmers is volgens de fabrikant gecontra-indiceerd, vanwege de kans op het serotoninesyndroom, evenals gebruik tot 14 dagen na de laatste gift van een irreversibele, niet-selectieve MAO-remmer en gebruik tot 1 dag na de laatste gift van de reversibele MAO-remmer moclobemide. Met gebruik van MAO-remmers niet eerder dan veertien dagen na het staken van nortriptyline beginnen.

Afgeraden

Nortriptyline kan de cardiovasculaire effecten versterken van sympathicomimetica, zoals adrenaline, efedrine, fenylefrine, fenylpropanolamine (zoals in (lokale) anesthetica en neusdecongestiva), isoprenaline, noradrenaline.

Het bloeddrukverlagend effect van centraal werkende antihypertensiva zoals clonidine en methyldopa kan afnemen.

De effecten van anticholinergica (op oog, centraal zenuwstelsel, darmen en blaas) kunnen worden versterkt.

Wees voorzichtig met de combinatie met andere geneesmiddelen die het QT–interval verlengen zoals antiaritmica (zoals kinidine), sommige antipsychotica, sotalol.

Antimycotica zoals fluconazol en terbinafine verhogen de serumconcentratie van tricyclische antidepressiva. Syncope en 'torsade de pointes' zijn gemeld.

Overige combinaties

Serotonerge geneesmiddelen, zoals buprenorfine, verhogen het risico op het serotoninesyndroom, een potentieel levensbedreigende aandoening. Overweeg, afhankelijk van de ernst, een dosisverlaging of staken van de behandeling.

Het sederende effect van alcohol en centraal dempende middelen (zoals antipsychotica, hypnotica, sedativa, anxiolytica) kan worden versterkt. Mogelijk moet de dosis van deze middelen worden verlaagd.

Gelijktijdig gebruik met thyromimetica kan symptomen van hyperthyroïdie geven en het antidepressieve effect versterken.

Het metabolisme van levodopa in de darm wordt versneld, mogelijk door vertraging van de peristaltiek.

Bij gelijktijdige toediening met disulfiram is het optreden van een delier gemeld.

Gelijktijdig gebruik met tramadol kan de kans op insulten verhogen.

Gelijktijdige toediening van nortriptyline met elektroconvulsietherapie kan het risico van de behandeling verhogen.

Interacties

Amitriptyline is vooral een substraat voor CYP2D6 en CYP2C19.

Gecontra-indiceerd

Gelijktijdig gebruik van amitriptyline met MAO-remmers (niet-selectieve en selectieve MAO-A (moclobemide) en MAO-B (selegiline)), in verband met risico van het serotonine-syndroom met o.a. agitatie, verwardheid, tremor, hyperthermie en myoclonus.

Behandeling met amitriptyline pas beginnen 14 dagen na de laatste gift van een irreversibele niet-selectieve MAO-remmer en minimaal één dag na de laatste gift van de reversibele MAO-remmer moclobemide. De MAO-remmer pas starten na 14 dagen na staken van amitriptyline.

Niet aanbevolen

Gelijktijdig gebruik met sympathicomimetica waaronder adrenaline, isoprenaline, noradrenaline en fenylefrine, kan de cardiovasculaire effecten versterken.

TCA's verminderen de bloeddrukverlagende werking van centraal werkende antihypertensiva zoals methyldopa en clonidine.

Wees voorzichtig met de combinatie met andere geneesmiddelen die het QT–interval verlengen zoals amiodaron, kinidine, disopyramide, sotalol, domperidon, sommige antipsychotica (vooral pimozide en sertindol), methadon, macrolide antibiotica, fluorchinolonen, enkele antimycotica, selectieve serotonine 5HT₃- receptorantagonisten (granisetron, ondansetron). Wees ook voorzichtig bij het gelijktijdig toedienen van geneesmiddelen die de elektrolytenhuishouding verstoren (zie ook de rubriek Waarschuwingen en Voorzorgen).

TCA's versterken het effect van anticholinergica op het oog, het centraal zenuwstelsel, de darmen en de blaas. Ook is er meer kans op hyperpyrexie, vooral bij warm weer. Bij enuresis nocturna amitriptyline niet gelijktijdig gebruiken met een anticholinergicum.

Antimycotica: onder andere fluconazol (een CYP2C9-remmer) en terbinafine (een CYP2D6-remmer) verhogen de plasmaspiegels en daarmee toxiciteit van TCA's. Syncope en 'torsade de pointes' zijn gemeld.

Gelijktijdig gebruik met serotonerge geneesmiddelen, zoals SSRI's SNRI's, TCA's, bepaalde opioïden (zoals buprenorfine) verhoogt het risico op het serotoninesyndroom, wat levensbedreigend kan zijn. Bij gelijktijdig gebruik, met name bij de start en bij elke dosisverhoging, de patiënt nauwlettend controleren op veranderingen in mentale status, autonome instabiliteit, neuromusculaire abnormaliteiten en gastro-intestinale symptomen.

Gelijktijdig gebruik met tramadol vermeerdert de kans op insulten en het serotoninesyndroom.

Gelijktijdig gebruik met de sterke CYP1A2-remmer fluvoxamine kan de plasmaconcentraties van amitriptyline verhogen.

Overige interacties

Gelijktijdig gebruik met valproïnezuur kan de plasmaconcentratie van amitriptyline verhogen; klinische monitoring is aanbevolen.

De werking van alcohol, barbituraten en andere centraal dempende stoffen kan worden versterkt. Er is bij de aanwezigheid van ethanol een toename van de vrije plasmaconcentraties van amitriptyline en nortriptyline gemeld.

Gelijktijdig gebruik met antipsychotica kan de convulsiedrempel verlagen, het kan nodig zijn om de dosering van deze middelen aan te passen.

Elektroconvulsieve therapie kan risico's van de behandeling vergroten.

Anesthetica kunnen bij gelijktijdig gebruik met tri-/tetracyclische antidepressiva het risico op aritmieën en hypotensie verhogen. Zo mogelijk wordt dit geneesmiddel enkele dagen voor een operatie gestaakt. In het geval van een spoedoperatie dient de anesthesist te worden ingelicht dat de patiënt hiermee wordt behandeld.

CYP2D6-remmers, waaronder bepaalde antipsychotica, SSRI's, β-blokkers en antiaritmica kunnen een aanzienlijke toename in de plasmaconcentraties veroorzaken. Voorbeelden van sterke CYP2D6-remmers zijn onder meer bupropion, fluoxetine, paroxetine en kinidine. Overweeg om bij gelijktijdige toediening met sterke CYP2D6-remmers de TCA-plasmaspiegels te meten. Wees voorzichtig met gelijktijdig gebruik van duloxetine (een matige CYP2D6-remmer).

Overige CYP-remmers zoals cimetidine, methylfenidaat en calciumkanaalblokkers (bv. diltiazem en verapamil) kunnen de plasmaspiegels van TCA's en daarmee de toxiciteit verhogen. Klinisch significante interacties zijn te verwachten bij gelijktijdig gebruik van sterke CYP3A4-remmers, zoals ketoconazol, itraconazol en ritonavir.

CYP-inductoren zoals rifampicine, fenytoïne, barbituraten, carbamazepine en sint-janskruid (Hypericum perforatum) kunnen door verhoogde metabolisme van TCA's leiden tot lagere plasmaspiegels en verminderde reactie op TCA's.

Zwangerschap

Nortriptyline passeert de placenta.

Teratogenese: Ruime ervaring met amitriptyline tijdens de zwangerschap wijst niet op een toegenomen kans op aangeboren afwijkingen.

Farmacologisch effect: Bij langdurig gebruik tot aan de partus kunnen, meestal in de loop van de eerste dagen, neonatale onthoudingsverschijnselen optreden (zoals prikkelbaarheid, hypertonie, tremoren, onregelmatige ademhaling, slecht drinken en hard huilen). Soms vertoond de neonaat anticholinerge verschijnselen (urineretentie, obstipatie). Er is onvoldoende bekend over lange-termijneffecten bij het kind na gebruik van een TCA tijdens de zwangerschap.

Advies: Kan waarschijnlijk veilig worden gebruikt in het 1^e en 2^e trimester, er is een mogelijk risico bij gebruik in het 3^e trimester. Het niet behandelen van een depressie tijdens de zwangerschap kan nadelige gevolgen hebben voor moeder en kind, zoals vroeggeboorte of een te laag geboortegewicht. Het abrupt staken of switchen van een antidepressivum tijdens de zwangerschap wordt afgeraden. In het 2^e en met name het 3^e trimester kunnen de plasmaspiegels dalen door veranderende farmacokinetiek tijdens de zwangerschap; dosisverhoging kan nodig zijn. Wees alert op toxische of onthoudingsverschijnselen bij de pasgeborene.

• Informatie van Lareb over dit middel bij zwangerschap

Zwangerschap

Amitriptyline en de actieve metaboliet nortriptyline passeren de placenta.

Teratogenese: Ruime ervaring met amitriptyline tijdens de zwangerschap wijst niet op een toegenomen kans op aangeboren afwijkingen.

Farmacologisch effect: Bij langdurig gebruik tot aan de partus kunnen, meestal in de loop van de eerste dagen, neonatale onthoudingsverschijnselen optreden (zoals prikkelbaarheid, hypertonie, tremoren, onregelmatige ademhaling, slecht drinken en hard huilen). Soms vertoond de neonaat anticholinerge verschijnselen (urineretentie, obstipatie). Er is onvoldoende bekend over lange-termijneffecten bij het kind na gebruik van een TCA tijdens de zwangerschap.

Advies: Kan waarschijnlijk veilig worden gebruikt in het 1^e en 2^e trimester, er is een mogelijk risico bij gebruik in het 3^e trimester. Het niet behandelen van een depressie tijdens de zwangerschap kan nadelige gevolgen hebben voor moeder en kind, zoals vroeggeboorte of een te laag geboortegewicht. Het abrupt staken of switchen van een antidepressivum tijdens de zwangerschap wordt afgeraden. In het 2^e en met name het 3^e trimester kunnen de plasmaspiegels dalen door veranderende farmacokinetiek tijdens de zwangerschap; dosisverhoging kan nodig zijn. Wees alert op toxische of onthoudingsverschijnselen bij de pasgeborene.

• Informatie van Lareb over dit middel bij zwangerschap

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Ja, in geringe hoeveelheden. De geschatte dagelijkse blootstelling van het kind komt overeen met 2% van de aan het moedergewicht gerelateerde dosis. Nadelige effecten op de zuigeling zijn niet gemeld.

Advies: Kan waarschijnlijk veilig worden gebruikt. De voorkeur gaat uit naar monotherapie in zo laag mogelijke dosering. Controleer voor de zekerheid de zuigeling de eerste weken op slecht slapen, sufheid, geïrriteerdheid, veel huilen, slecht drinken en slecht groeien.

Overige: De periode na de bevalling zijn vrouwen extra gevoelig voor psychische stoornissen; 10–15% van de vrouwen krijgt een post partum-depressie. Het gebruik van antidepressiva hoeft geen reden te zijn om met het geven van borstvoeding te stoppen. Bij gelijktijdig gebruik van psychofarmaca en het geven van borstvoeding, gaat de voorkeur gaat uit naar monotherapie in een zo laag mogelijke dosering. Met alle antidepressiva is onvoldoende ervaring opgedaan om een uitspraak te kunnen doen over de effecten op de lange termijn.

• Informatie van Lareb over dit middel bij lactatie

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Ja, in kleine hoeveelheden (amitriptyline, nortriptyline), overeenkomend met 0,6-1% van de maternale dosis.

Farmacologisch effect: Er is één melding geweest van ernstige sedatie en slecht drinken bij de zuigeling bij een dosering van slechts 10 mg/dag. Met alle psychofarma is onvoldoende ervaring opgedaan om een uitspraak te kunnen doen over effecten op lange termijn.

Advies: Kan waarschijnlijk veilig worden gebruikt. De voorkeur gaat uit naar monotherapie in zo laag mogelijke dosering. Controleer voor de zekerheid de zuigeling de eerste weken op slecht slapen, sufheid, geïrriteerdheid, veel huilen, slecht drinken en slecht groeien.

Overige: De periode na de bevalling zijn vrouwen extra gevoelig voor psychische stoornissen; 10-15% van de vrouwen krijgt een post partum-depressie. Het gebruik van antidepressiva hoeft geen reden te zijn om met het geven van borstvoeding te stoppen. Bij gelijktijdig gebruik van psychofarmaca en het geven van borstvoeding, gaat de voorkeur gaat uit naar monotherapie in een zo laag mogelijke dosering. Met alle antidepressiva is onvoldoende ervaring opgedaan om een uitspraak te kunnen doen over de effecten op de lange termijn.

• Informatie van Lareb over dit middel bij lactatie

Contra-indicaties

• recent myocardinfarct;
• enige vorm van hartblokkade, stoornissen van hartritme of van de kransslagaders.

Zie voor meer contra-indicaties de rubriek Interacties.

Contra-indicaties

• overgevoeligheid voor tricyclische antidepressiva;
• recent myocardinfarct, hartblokkade, hartritmestoornis, coronaire insufficiëntie;
• ernstige leverfunctiestoornis.

Zie voor meer contra-indicaties de rubriek Interacties.

Waarschuwingen en voorzorgen

Controles: Het verdient aanbeveling in de eerste 10 weken van behandeling het bloedbeeld te controleren bij optreden van keelpijn en koorts. Regelmatige controle van de bloeddruk is nodig.

Comorbiditeit: Wees voorzichtig bij patiënten met convulsieve aandoeningen, gevorderde lever- of hart- en vaataandoeningen, mictiestoornis/urineretentie, prostaathypertrofie, hyperthyroïdie, paranoïde symptomen. Demaskering van het Brugada-syndroom is gemeld; gebruik vermijden bij (vermoeden van) het Brugada-syndroom en wees voorzichtig bij risicofactoren, zoals een familiegeschiedenis van hartstilstand of plotselinge dood. Bij patiënten met een zeldzame oogaandoening als een ondiepe voorste oogkamer of een nauwe kamerhoek, kan een aanval van acuut glaucoom geprovoceerd worden door dilatatie van de pupil. Wees bij acuut nauwe-kamerhoekglaucoom en verhoogde intra-oculaire druk voorzichtig met doseren en voer strenge controle uit.

Hartritmestoornissen en ernstige hypotensie kunnen voorkomen bij hoge dosering. Ze kunnen zich ook voordoen bij een normale dosering bij reeds bestaande hartaandoeningen. Vóór aanvang van de behandeling een ECG overwegen om een lang-QT-syndroom uit te sluiten. Wees voorzichtig bij risicofactoren voor QT-verlenging zoals hypocalciëmie, hypokaliëmie, hypomagnesiëmie, relevante hartziekte, bradycardie, comedicatie met geneesmiddelen die QT-interval verlengen en congenitaal of verworven QT-verlenging; wees extra voorzichtig bij ouderen, omdat bij hen sprake kan zijn van pro-aritmische aandoeningen. Ook bij hyperthyroïdie of bij gebruik van schildkliermedicatie kunnen hartritmestoornissen voorkomen. Zie voor andere interacties die hartritmestoornissen kunnen geven de rubriek Interacties. Bij aanwezigheid van niet te behandelen risicofactoren regelmatig elektrolyten controleren en ECG beoordelen. Informeer naar plots overlijden van familieleden op jonge leeftijd, omdat dit een indicatie kan zijn van een aangeboren verlengde QT-tijd.

Serotoninesyndroom; Overweeg bij vermoeden van het serotoninesyndroom dosisverlaging of staken van de behandeling, afhankelijk van de ernst van de symptomen.

Suïciderisico: Bij suïcidaal gedrag in de voorgeschiedenis, evenals bij patiënten jonger dan 25 jaar is extra controle aangewezen, met name in de eerste weken van de therapie (als het middel nog onvoldoende effectief is) en na dosisaanpassingen. Er is een groter suïciderisico in het vroege stadium van herstel. De patiënt dient daarnaast niet over grote hoeveelheden antidepressiva te kunnen beschikken. Bij verergering van de aandoening, bij suïcidale neigingen of andere psychiatrische symptomen overwegen om de therapie te wijzigen. Patiënten (en zorgverleners van patiënten) moeten op de hoogte worden gebracht om onmiddellijk medisch advies in te winnen als dergelijke symptomen zich voordoen. TCA's niet gebruiken voor depressie bij personen < 18 jaar; studies hebben geen gunstig effect van TCA's laten zien in deze leeftijdsgroep, en suïcidaliteit en vijandig gedrag kwamen vaker voor.

Psychiatrische effecten: Behandeling van een depressieve fase bij een bipolaire stoornis met een antidepressivum kan de overgang naar een manische fase versterken. Indien tekenen van een manische fase ontstaan, nortiptyline staken. Gebruik van antidepressiva bij schizofrenie of andere psychotische aandoeningen kan een verergering van psychotische symptomen geven, zoals paranoïde gedachten. Indien gebruik van een antidepressivum noodzakelijk is, altijd in combinatie geven met een antipsychoticum.

Ouderen zijn vaak gevoeliger voor antidepressiva, in het bijzonder komen orthostatische hypotensie en anticholinerge bijwerkingen voor. Nortriptyline veroorzaakt over het algemeen echter minder snel orthostatische hypotensie dan andere tricyclische antidepressiva.

Glucosehuishouding: Depressie en amitriptyline beïnvloeden de glucosehuishouding. Een aanpassing van antidiabetische medicatie kan nodig zijn.

Afbouwen: Onthoudingsverschijnselen zoals hoofdpijn, malaise, misselijkheid, prikkelbaarheid en slaapstoornissen kunnen optreden bij plotseling staken van de behandeling na langdurige toediening, daarom de dosering langzaam afbouwen.

Onderzoeksgegevens: De veiligheid en werkzaamheid bij kinderen < 18 jaar zijn niet vastgesteld.

Rijvaardigheid: Dit middel kan invloed hebben op de rijvaardigheid en het vermogen om machines te bedienen. Raadpleeg ‘Rij Veilig met Medicijnen’ van het IVM.

• Rij Veilig met Medicijnen

Waarschuwingen en voorzorgen

Comorbiditeit: Wees terughoudend bij cardiale aandoeningen, vasculaire aandoeningen, hypotensie, epilepsie, paranoïde symptomen, paralytische ileus, urineretentie, prostaathypertrofie, pylorusstenose, hyperthyroïdie, behandeling met schildkliermedicatie, lever- en nierfunctiestoornis.

Een hartritmestoornis (waaronder QT-verlenging) en ernstige hypotensie komen relatief vaak voor bij hoge dosering. Ze kunnen zich ook voordoen bij een normale dosering bij reeds bestaande hartaandoeningen. Regelmatige controle van de bloeddruk is nodig. Vóór aanvang van de behandeling een ECG overwegen om een lang-QT-syndroom uit te sluiten (bij behandeling van enuresis nocturna standaard uitvoeren). Wees voorzichtig bij risicofactoren voor QT-verlenging zoals hypocalciëmie, hypokaliëmie, hypomagnesiëmie, relevante hartziekte, bradycardie, comedicatie met geneesmiddelen die QT-interval verlengen en congenitaal of verworven QT-verlenging; wees extra voorzichtig bij ouderen, omdat bij hen sprake kan zijn van pro-aritmische aandoeningen. Ook bij hyperthyroïdie of bij gebruik van schildkliermedicatie kan een hartritmestoornis voorkomen. Zie voor andere interacties die een hartritmestoornis kunnen geven de rubriek Interacties. Bij aanwezigheid van niet te behandelen risicofactoren regelmatig elektrolyten controleren en ECG beoordelen. Informeer naar plots overlijden van jonge familieleden, omdat dit een indicatie kan zijn van een aangeboren verlengde QT-tijd.

Bij tekenen van ernstige huidreacties, waaronder (fatale) geneesmiddelenreacties met eosinofilie en systemische symptomen (DRESS), de behandeling direct staken en nooit meer hervatten. De meeste van deze reacties treden binnen 2-6 weken op. Informeer over en controleer op symptomen van ernstige huidreacties.

Er is een groter suïciderisico in het vroege stadium van herstel. Bij suïcidaal gedrag of suïcidale gedachten in de voorgeschiedenis, evenals bij patiënten jonger dan 25 jaar is extra controle aangewezen, met name in de eerste weken van de therapie (als het middel nog onvoldoende effectief is) en na dosisaanpassingen. De patiënt dient daarnaast niet over grote hoeveelheden antidepressiva te kunnen beschikken. Bij verergering van de aandoening, bij suïcidale neigingen of andere psychiatrische symptomen overwegen om de therapie te wijzigen. Patiënten (en zorgverleners) moeten op de hoogte worden gebracht om onmiddellijk medisch advies in te winnen als dergelijke symptomen zich voordoen. TCA's niet gebruiken voor depressie bij personen < 18 jaar; studies hebben geen gunstig effect van TCA's laten zien in deze leeftijdsgroep, en suïcidaliteit en vijandig gedrag kwamen vaker voor.

Bij een manisch-depressieve patiënt kan een verschuiving naar een manische fase optreden. Indien dit gebeurt, de behandeling met amitriptyline staken.

Pupildilatatie kan een aanval van acuut glaucoom uitlokken bij patiënten met een zeldzame oogafwijking, zoals een ondiepe voorste oogkamer of een nauwe kamerhoek.

Bij enuresis nocturna niet gebruiken bij kinderen < 6 jaar. Bij deze indicatie vóór de start van de behandeling met amitriptyline lang-QT syndroom door middel van een ECG uitsluiten. Tevens amitriptyline niet combineren met een anticholinergicum. Ook bij enuresis nocturna kan gebruik van amitriptyline leiden tot suïcidale gedachten/gedrag; dan dezelfde voorzorgen nemen zoals beschreven onder de alinea 'Suïcide'

Elektroconvulsieve therapie kan de risico's van de behandeling vergroten.

Wees voorzichtig bij ouderen vanwege een verhoogde gevoeligheid voor orthostatische hypotensie, anticholinerge en cardiovasculaire bijwerkingen. Vanwege meer kans op cariës is gebitscontrole aangewezen.

De dosering langzaam afbouwen om onthoudingsverschijnselen zoals hoofdpijn, malaise, misselijkheid, prikkelbaarheid en slaapstoornissen te voorkomen.

Depressie en amitriptyline zelf beïnvloeden de glucosespiegel. Een aanpassing van antidiabetische medicatie kan nodig zijn.

Dit middel kan invloed hebben op de rijvaardigheid en het vermogen om machines te bedienen. Raadpleeg ‘Rij Veilig met Medicijnen’ van het IVM.

• Rij Veilig met Medicijnen

Overdosering

Symptomen

Anticholinerge verschijnselen, koorts, ademhalingsdepressie, ernstige aritmieën, cardiale shock, Brugada-syndroom (demaskering) en coma. Verbreding van het QRS-complex hangt samen met de ernst van de toxiciteit. Er zijn grote interindividuele verschillen in reactie, bij volwassenen is een dosis < 1 g al letaal afgelopen.

Neem voor de behandeling van een intoxicatie met nortriptyline contact op met Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.

Overdosering

Symptomen

Mydriase, urineretentie, droge slijmvliezen, verminderde darmmotiliteit, ernstige hypotensie, hyponatriëmie, hypokaliëmie, convulsies, ademhalingsdepressie, ernstige aritmieën, cardiale shock, metabole acidose en coma. Tijdens postmarketingsurveillance en in de literatuur zijn gevallen gemeld waarin het Brugada-syndroom aan het licht is gekomen en zijn Brugada-ECG-patronen gezien bij overdosering. Kinderen zijn met name gevoelig voor coma, cardiotoxiciteit, ademhalingsdepressie, insulten, hyponatriëmie, lethargie, sinustachycardie, sufheid, misselijkheid, braken en hyperglykemie. Verandering in het ECG is een belangrijke indicator voor toxiciteit.

Zie voor meer symptomen en behandeling toxicologie.org/tricyclische antidepressiva en vergiftigingen.info.

Eigenschappen

Tricyclisch antidepressivum (TCA) met centraal stimulerende werking. Het remt de synaptische heropname van noradrenaline (norepinefrine) en in geringere mate ook die van serotonine. Daarnaast heeft het sterke antihistaminerge en zwakkere anticholinerge eigenschappen. Bij opvallend weinig werkzaamheid kan er sprake zijn van een CYP2D6-polymorfisme. Het antidepressieve effect zet gewoonlijk in na 2–4 weken, het loskomen van de remming zet eerder in.

Kinetische gegevens

Eigenschappen

Tricyclisch antidepressivum (TCA) met sterk antihistaminerge en sterk anticholinerge werking. Het remt de synaptische heropname van noradrenaline en serotonine in de hersenen, wat waarschijnlijk een rol speelt in de antidepressieve werking. Tevens matig-sterke α₁-blokkerende werking.

Amitriptyline heeft ook een blokkerend effect op de natrium-, kalium- en NMDA-ionkanalen, zowel op centraal niveau als in het ruggenmerg. Dit induceert het pijnstillende effect bij de behandeling van neuropathische pijn, profylaxe van chronische spanningshoofdpijn en profylaxe van migraine.

Bij opvallend weinig werkzaamheid kan sprake zijn van een CYP2D6-polymorfisme.

Werking: de antidepressieve en analgetische effecten meestal na 2–4 weken; bij enuresis nocturna al in de eerste dagen.

Kinetische gegevens

Groepsinformatie

nortriptyline hoort bij de groep tricyclische antidepressiva.

• amitriptyline (N06AA09) Vergelijk
• clomipramine (N06AA04) Vergelijk
• dosulepine (N06AA16) Vergelijk
• imipramine (N06AA02) Vergelijk
• maprotiline (N06AA21) Vergelijk

Groepsinformatie

amitriptyline hoort bij de groep tricyclische antidepressiva.

• clomipramine (N06AA04) Vergelijk
• dosulepine (N06AA16) Vergelijk
• imipramine (N06AA02) Vergelijk
• maprotiline (N06AA21) Vergelijk
• nortriptyline (N06AA10) Vergelijk

Kosten

Kosten

Zie ook

Geneesmiddelgroep

• tricyclische antidepressiva

Indicaties

• bipolaire stoornis
• depressie
• neuropathische pijn
• prikkelbaredarmsyndroom
• stoppen met roken

Externe links

• Officiële productinformatie CBG/EMA
• Medicijnkosten.nl
• GIPdatabank
• Geneesmiddelinformatie voor patiënten
• Kinderformularium (NKFK)
• Geneesmiddelen bij ouderen

Zie ook

Geneesmiddelgroep

• tricyclische antidepressiva

Indicaties

• bedplassen
• bipolaire stoornis
• depressie
• migraine, onderhoudsbehandeling volwassenen
• neuropathische pijn
• prikkelbaredarmsyndroom
• spanningshoofdpijn

Externe links

• Officiële productinformatie CBG/EMA
• Medicijnkosten.nl
• GIPdatabank
• Geneesmiddelinformatie voor patiënten
• Kinderformularium (NKFK)
• Geneesmiddelen bij ouderen