Advies

Kies bij de behandeling van een depressieve episode een antidepressivum op basis van comorbiditeit, bijwerkingen, interacties, ervaring en prijs. Bij eerstelijnszorg wordt een tricyclisch antidepressivum (TCA) of selectieve serotonineheropnameremmer (SSRI) aanbevolen. Voor de SSRI’s is er lichte voorkeur vanwege een iets gunstiger bijwerkingenprofiel.

Start in tweedelijnszorg eventueel met een TCA, een SSRI, een niet-selectieve serotonineheropnameremmer (SNRI), mirtazapine of bupropion. Bij klinisch opgenomen patiënten heeft een TCA de voorkeur.

Behandelplan

Depressie (eerstelijnszorg)

Dit stappenplan geldt voor de behandeling van depressie bij volwassenen. Zie tevens tabel 1 (onderaan deze tekst) voor een kort overzicht van de verschillende behandelingen per subdiagnose.

  1. Bespreek niet-medicamenteus beleid

    • Voorlichting
    • Uitleg over dagstructurering en activiteitenplanning
    • Kortdurende psychologische behandeling
    • Psychotherapie

    Ga naar de volgende stap bij onvoldoende effect van psychotherapie of indien de patiënt de voorkeur geeft aan antidepressiva boven psychotherapie.

    Toelichting

    Voor een effectieve aanpak is het van belang dat de patiënt gemotiveerd is voor de behandeling en (mede)verantwoordelijkheid neemt voor herstel.

    Regelmaat en dagelijkse structuur hebben een positieve invloed op het herstel. Er kan samen met de patiënt een dagprogramma worden opgesteld met vaste tijden van opstaan, naar bed gaan, maaltijden en andere activiteiten; hierbij wordt de balans tussen plichten en plezierige activiteiten bewaakt. Tenzij het werk een belangrijke oorzaak is van de depressie, is doorwerken vaak beter dan thuisblijven. Geadviseerd wordt om dagelijks naar buiten te gaan, gezond te eten en sociale contacten te onderhouden. Ook fysieke activiteit, sport of ‘running therapy’ is aan te raden, omdat dit bijdraagt aan een positief gevoel.

    Kortdurende psychologische behandelingen zijn:

    • begeleide zelfhulp (via internet, telefonisch of via een groepscursus);
    • Problem Solving Treatment.

    Onder psychotherapie wordt verstaan:

    • cognitieve gedragstherapie;
    • gedragstherapie;
    • interpersoonlijke therapie bij een psycholoog of GGZ-instelling.

    Psychotherapie wordt aangeboden bij onvoldoende effectiviteit van voorgaande interventies of indien de patiënt niet voor zelfhulp opteert. Psychotherapie is in deze gevallen even effectief als een behandeling met antidepressiva op korte termijn, maar effectiever op lange termijn.

  2. Start SSRI of TCA

    Een SSRI heeft een lichte voorkeur boven een TCA, maar dit is afhankelijk van verschillende factoren.

    Bij een goede respons de behandeling bij voorkeur 6 maanden voortzetten, daarna geleidelijk afbouwen.

    Toelichting

    Antidepressiva zijn effectief bij circa 50 tot 55% van alle depressieve patiënten, terwijl bij circa 30 tot 35% van de patiënten een respons op placebo wordt gezien. Antidepressiva zijn vooral effectiever dan placebo bij patiënten met ernstiger vormen van een depressieve stoornis, zoals de depressieve stoornis met melancholische of psychotische kenmerken.

    De effectiviteit van selectieve serotonineheropnameremmers (SSRI’s) en tricyclische antidepressiva (TCA’s) is nagenoeg gelijk. SSRI’s hebben doorgaans een iets gunstiger bijwerkingenprofiel, waardoor ze een lichte voorkeur hebben.

    De verdere keuze is afhankelijk van verschillende factoren, zoals:

    • comorbiditeit;
    • geanticipeerde bijwerkingen;
    • eerdere ervaringen van de patiënt;
    • positieve respons van een eerstegraadsfamilielid;
    • potentiële interacties met andere geneesmiddelen;
    • effect op het concentratievermogen;
    • kosten.

    Het advies om de behandeling bij een goede respons zes maanden voort te zetten berust op consensus, omdat voldoende bewijs over de optimale behandelduur ontbreekt.

    Ter vermindering van de kans op onthoudingsverschijnselen het antidepressivum geleidelijk afbouwen. Bij een gebruiksduur van meer dan 5 weken gebeurt dit over een periode van ten minste 4 weken, naar behoefte van de patiënt. Middelen met een lange halfwaardetijd (fluoxetine, fluvoxamine en sertraline) in ten minste 1-2 weken afbouwen.

  3. SSRI (voorkeur)

    Kies één van de volgende middelen:

    Voorkeur bij ouderen:

    Let op

    De enige absolute contra-indicatie van SSRI’s is overgevoeligheid.

    Bij een toegenomen kans op gastro-intestinale bloedingen (gebruik van NSAID, anticoagulantia, acetylsalicylzuur of orale corticosteroïden) een maagbeschermer toevoegen of kiezen voor een tricyclisch antidepressivum (TCA).

    Vanwege de kans op hyponatriëmie, het natriumgehalte 5-9 dagen na de start van een SSRI controleren bij ouderen die een diureticum gebruiken. Deze controle herhalen bij een dosisverhoging. Ook zonder diuretica is natriumcontrole van belang bij andere vormen van volumedepletie (zoals braken en diarree).

    Een SSRI niet combineren met een MAO-remmer vanwege het risico van het zeldzame, maar potentieel fatale serotoninesyndroom.

    Vooral aan het begin van de behandeling kunnen ten gevolge van de serotonerge werking maag-darmklachten, hoofdpijn, onrust en slapeloosheid optreden. Onrust kan eventueel kortdurend met een benzodiazepine zoals oxazepam worden behandeld. Op de langere termijn kunnen seksuele disfunctie en gewichtstoename op de voorgrond treden4.

    Genetische diversiteit kan een rol spelen bij de respons en doseringsbehoefte van SSRI’s. Het optreden van bijwerkingen al bij lage doseringen of het uitblijven van effect bij normale doseringen kan berusten op een genetisch polymorfisme.

    Toelichting

    Fluvoxamine is vergelijkbaar effectief met de andere SSRI’s, maar heeft geen voorkeur omdat het duurder is per dosisequivalent, in vergelijking met de andere SSRI’s3.

    Bij ouderen komt polyfarmacie vaker voor, zodat een SSRI met zo min mogelijk kans op interacties, zoals citalopram of sertraline, de voorkeur heeft.

  4. TCA (alternatief):

    Kies één van de volgende middelen:

    Voorkeur bij ouderen:

    Ga naar de volgende stap bij onvoldoende respons na 4-6 weken behandelen.

    Let op

    Een TCA is gecontra-indiceerd na een recent hartinfarct. Bij cognitieve stoornissen wordt een TCA afgeraden, vanwege een negatief effect op het cognitief functioneren.

    Bij een verhoogde gevoeligheid voor cardiovasculaire bijwerkingen overwegen een ECG uit te voeren.

    Bij meer kans op suïcide heeft een SSRI de voorkeur, omdat de TCA’s onveiliger zijn bij overdosering dan de SSRI’s.

    Een serotonerg TCA (clomipramine) niet combineren met een MAO-remmer vanwege het risico van het zeldzame, maar potentieel fatale serotoninesyndroom.

    De belangrijkste bijwerkingen van TCA's zijn anticholinerge effecten (zoals droge mond, obstipatie, urineretentie en bij ouderen verwardheid), orthostatische hypotensie en sedatie4.

    Genetische diversiteit kan een rol spelen bij de respons en doseringsbehoefte van TCA’s. Het optreden van bijwerkingen al bij lage doseringen of het uitblijven van effect bij normale doseringen kan berusten op een genetisch polymorfisme.

    Toelichting

    Bij kwetsbare ouderen gaat de voorkeur uit naar nortriptyline (een actieve metaboliet van amitriptyline) i.v.m. minder centrale anticholinerge effecten en daardoor minder negatieve ïnvloed op het cognitief functioneren dan bij amitriptyline. Maak vóór het starten met nortriptyline een ECG ter uitsluiting van geleidingstoornissen met name verlengd QTc. Serumconcentratie bepalen en de patiënt controleren op het ontstaan van orthostatische hypotensie en kans op valincidenten (heupfracturen), een verminderd reactievermogen en blaasretentie.

  5. Pas het beleid aan

    Bij non-respons op een SSRI:

    • switch naar een andere SSRI of een TCA1.

    Bij non-respons op een TCA:

    • bepaal de plasmaspiegel2. Het is nog onduidelijk in hoeverre switchen naar een ander antidepressivum een goede keus is.

    Bij een partiële respons:

    • overweeg om de behandelperiode te verlengen tot maximaal 10 weken1,2.

    Ga naar de volgende stap bij onvoldoende respons na 4-6 weken behandelen of bij onacceptabele bijwerkingen.

    Toelichting

    Bij onvoldoende verbetering na 4-6 weken nagaan of er instandhoudende factoren zijn zoals comorbiditeit en ongunstige sociale omstandigheden, en hoe de motivatie en therapietrouw is en of er meer ondersteuning gewenst is.

    Het ophogen van de dosering van SSRI’s boven de standaarddosering is niet zinvol; van TCA’s kan het tot de maximale dosering.

    Bij het switchen naar een andere SSRI hoeven bijwerkingen van de eerste SSRI niet op te treden.

    Bij het switchen naar een ander antidepressivum kunnen verschillende methoden gehanteerd worden. Een mogelijkheid is om de standaarddosering van middel één van de ene dag op de andere te vervangen door de standaarddosering van middel twee. Kruislingsmethode: de dosering van middel één halveren en tegelijkertijd met de halve dosering van middel twee starten; na een week middel één stoppen en middel twee in de volledige dagdosering geven.

  6. Evalueer

    • de diagnose heroverwegen
    • de medicatie afbouwen
    • psychotherapie aanbieden (indien nog niet gebeurd)
    • een psychiater raadplegen1

Het gebruik van sint-janskruid heeft nadelen: de werkzaamheid op lange termijn is niet aangetoond, de optimale dosering is onbekend en er is kans op verschillende geneesmiddelinteracties.

Depressie (tweedelijnszorg)

Dit stappenplan geldt voor de behandeling van depressie bij volwassenen. Zie tevens tabel 1 (onderaan deze tekst) voor een kort overzicht van de verschillende behandelingen per subdiagnose.

Een depressie met ernstige veiligheidsrisico’s voor de patiënt zelf of voor anderen wordt binnen de tweedelijnszorg behandeld. Indicaties voor verwijzing zijn: suïciderisico, bipolaire stoornis, psychotische kenmerken, postpartumdepressie met inadequate verzorging van het kind, recidief depressie met ernstig sociaal disfunctioneren of grote lijdensdruk of met ernstige psychische comorbiditeit, ernstig sociaal disfunctioneren ondanks begeleiding en ingestelde behandeling, en onvoldoende herstel op psychotherapie en/of antidepressiva.

  1. Bespreek niet-medicamenteus beleid

    • Voorlichting
    • Dagstructurering
    • Activiteitenplanning
    • Psychotherapie

    Ga naar de volgende stap bij onvoldoende effect van psychotherapie of indien de patiënt de voorkeur geeft aan antidepressiva boven psychotherapie.

    Toelichting

    Bij een depressie met ernstig sociaal disfunctioneren, grote lijdensdruk of met ernstige psychische comorbiditeit wordt psychotherapie of een antidepressivum als initiële therapie aangeboden.

  2. Start antidepressivum

    Antidepressiva zijn geïndiceerd bij een depressieve stoornis, vooral bij (matig) ernstige episoden en in het bijzonder bij melancholische of psychotische kenmerken.

    Bij klinisch opgenomen patiënten heeft een TCA de sterke voorkeur. Bij ambulante patiënten is er geen voorkeur voor een geneesmiddelgroep, maar is deze afhankelijk van verschillende factoren.

    Bij een goede respons de behandeling bij voorkeur zes maanden voortzetten, daarna geleidelijk afbouwen2.

  3. TCA (voorkeur bij klinische opname)

    Kies één van de volgende middelen:

  4. SSRI of SNRI

    Kies één van de volgende middelen:

  5. Overige niet-tricyclische middelen:

    Kies één van de volgende middelen:

    Ga naar de volgende stap bij onvoldoende respons na 4 weken behandelen.

    Toelichting

    Bij ambulant behandelde patiënten zijn de genoemde middelen even effectief. Bij klinisch opgenomen patiënten zijn TCA’s significant effectiever gebleken dan SSRI’s en hebben daarom de voorkeur; een alternatief is een SNRI.

    De keuze wordt gemaakt op basis van verschillende factoren zoals:

    • comorbiditeit;
    • een eventueel ander beoogd effect (bv. beïnvloeding van het slaappatroon met mirtazapine);
    • geanticipeerde bijwerkingen;
    • eerdere ervaringen van de patiënt;
    • positieve respons van een eerstegraadsfamilielid;
    • potentiële interacties met andere geneesmiddelen;
    • effect op het concentratievermogen;
    • kosten.

    De genoemde middelen hebben de voorkeur omdat er veel ervaring mee is opgedaan. Duloxetine is aanzienlijk duurder dan venlafaxine en heeft daarom geen voorkeur. Bij de SSRI’s heeft fluvoxamine op basis van prijs geen voorkeur3.

    Het advies om de behandeling bij een goede respons 6 maanden voort te zetten berust op consensus, omdat voldoende bewijs over de optimale behandelduur ontbreekt.

    Ter vermindering van de kans op onthoudingsverschijnselen worden antidepressiva geleidelijk afgebouwd. Bij een gebruiksduur van meer dan 5 weken gebeurt dit over een periode van ten minste 4 weken, naar behoefte van de patiënt1.

  6. Pas het beleid aan

    • Voeg psychotherapie toe of switch naar een ander antidepressivum1,2.

    Bij non-respons op een TCA:

    • bepaal de plasmaspiegel2. Het is nog onduidelijk in hoeverre switchen naar een ander antidepressivum een goede keus is.

    Bij een partiële respons:

    • overweeg om de behandelperiode te verlengen tot maximaal 10 weken. Dit is alleen zinvol bij gelijktijdige toepassing van psychotherapie2.

    Ga naar de volgende stap bij non-respons na 4 weken behandelen.

    Toelichting

    Bij onvoldoende verbetering na 4 weken nagaan of er instandhoudende factoren zijn zoals comorbiditeit en ongunstige sociale omstandigheden, en hoe de motivatie en therapietrouw is en of er meer ondersteuning gewenst is.

    Het ophogen van de dosering van SSRI’s boven de standaarddosering is niet zinvol; van TCA’s kan het tot de maximale dosering.

    Bij non-respons op een SSRI lijken zowel een tweede SSRI, een TCA, venlafaxine, mirtazapine en bupropion goede keuzes. Bijwerkingen bij de ene SSRI hoeven bij het switchen naar een andere SSRI niet op te treden.

  7. Voeg een ander middel toe

    Kies één van de volgende middelen:

    Bij een partiële respons:

    overweeg om de behandelperiode te verlengen tot maximaal 10 weken4.

    Ga naar de volgende stap bij non-respons na 4 weken behandelen.

    Toelichting

    De werkzaamheid van lithiumadditie is bij TCA’s overtuigend aangetoond. Bij non-respons op een niet-TCA lijkt lithiumadditie ook een goede optie te zijn. Lithium dient minimaal 2 weken met een spiegel van ten minste 0,5 mmol/l te worden toegepast.

  8. Schakel over op een MAO-remmer

    Ga naar de volgende stap bij onvoldoende effect.

    Toelichting

    Klassieke MAO-remmers zijn effectief gebleken bij een therapieresistentie depressie, inclusief die met atypische kenmerken. Echter, een groot nadeel van klassieke MAO-remmers zijn de potentieel ernstige bijwerkingen.

    Fenelzine is niet geregistreerd in Nederland en alleen op artsenverklaring verkrijgbaar voor depressie die niet op conventionele therapie reageert.

  9. Overweeg elektroconvulsieve therapie

    Elektroconvulsie kan ook eerder in de behandeling worden overwogen, afhankelijk van de ernst van de depressie, bijwerkingen van medicatie en somatische kenmerken van de patiënt.

Het gebruik van sint-janskruid heeft nadelen: de werkzaamheid op lange termijn is niet aangetoond, de optimale dosering is onbekend en er is kans op verschillende geneesmiddelinteracties1.

Mianserine is sterk sedatief en kan als bijwerking agranulocytose hebben; er zijn veiliger alternatieven beschikbaar4.

Achtergrond

Definitie

Er is sprake van een depressieve episode in het kader van een depressieve stoornis indien gedurende minimaal twee aaneengesloten weken vijf of meer symptomen, zoals vermeld in de DSM-V criteria, aanwezig zijn. Er dient ten minste één van de kernsymptomen aanwezig te zijn, bijna dagelijks en gedurende het grootste deel van de dag.

Er kan ook alleen sprake zijn van depressieve klachten; hierbij is wel een sombere stemming aanwezig waarvan de patiënt hinder ondervindt, maar er wordt niet voldaan aan het aantal criteria voor een depressieve episode. Vaak gaat het hier om een normale, kortdurende en voorbijgaande reactie op teleurstelling of verlies.

Symptomen

Kernsymptomen:

  • sombere stemming;
  • verlies van interesse of plezier.

Overige symptomen:

  • verandering van eetlust of gewicht;
  • slaapproblemen, m.n. doorslaapstoornissen;
  • psychomotorische agitatie of remming;
  • vermoeidheid of energieverlies;
  • gevoelens van waardeloosheid of schuld;
  • besluiteloosheid;
  • concentratieproblemen;
  • suïcidale gedachten of pogingen tot suïcide.

Behandeldoel

De behandeling van een depressie is gericht op het herstel van de stoornis. In de Multidisciplinaire Richtlijn Depressie staan een aantal criteria voor het begrip herstel gedefinieerd2. Na het herstel is het belangrijk om aandacht te besteden aan terugvalpreventie. Het recidiefpercentage van depressie is 35 tot 65%.

Uitgangspunten

Bij de anamnese dient somatische comorbiditeit te worden beoordeeld. Er wordt nagegaan of er sprake is van:

  • suboptimale behandeling van gezondheidsklachten;
  • gebruik van depressogene geneesmiddelen (zoals corticosteroïden, bepaalde antihypertensiva, antibiotica of psychofarmaca);
  • aanwijzingen voor aandoeningen met op depressie gelijkende symptomen (zoals hypothyreoïdie, beginnende dementie of de ziekte van Parkinson);
  • bij een chronische somatische aandoening: problemen met zelfmanagement.

Bij de diagnose wordt in eerste instantie onderscheid gemaakt tussen depressieve klachten en depressie. Bij een depressie worden vervolgens de speciale subvormen winterdepressie en postpartumdepressie onderscheiden. Een winterdepressie is een depressie waarbij de symptomen in de herfst beginnen en in het voorjaar weer verdwijnen; de diagnose wordt gesteld indien deze depressie minimaal twee winters voorkomt. Een postpartumdepressie is een depressie die ontstaat na een bevalling.

Vervolgens is het bij een depressie van belang de ernst in te schatten. Deze is afhankelijk van het aantal aanwezige DSM-V-symptomen, de lijdensdruk, het sociaal disfunctioneren en eventuele psychische comorbiditeit. Indicaties voor het direct verwijzen naar de tweede lijn zijn:

  • suïciderisico;
  • bipolaire stoornis;
  • psychotische kenmerken;
  • postpartumdepressie met inadequate verzorging van het kind;
  • een recidief depressie met ernstig sociaal disfunctioneren of grote lijdensdruk of met ernstige psychische comorbiditeit.

Terugvalpreventie: na het doormaken van meer dan drie episodes of één ernstige episode van een depressie, kan een langdurige behandeling met antidepressiva en/of psychotherapie zinvol zijn1.

Tabel 1 geeft een overzicht van de behandelopties bij de verschillende subdiagnoses.

Diagnose

Initiële beleid

Vervolgbeleid bij onvoldoende effect

Depressieve klachten

  • Voorlichting, eventueel uitleg over dagstructurering
  • Dagstructurering
  • Kortdurende psychologische behandeling

Depressie

  • Voorlichting
  • Dagstructurering
  • Kortdurende psychologische behandeling
  • Psychotherapie of antidepressivum

Depressie met ernstig sociaal disfunctioneren, grote lijdensdruk of met ernstige psychische comorbiditeit

  • Voorlichting
  • Dagstructurering
  • Psychotherapie of antidepressivum
  • Combinatie van psychotherapie en antidepressivum of ander antidepressivum

Postpartumdepressie

  • Voorlichting
  • Praktische ondersteuning
  • Dagstructurering
  • Kortdurende psychologische behandeling
  • Psychotherapie of verwijzen

Winterdepressie

  • Voorlichting
  • Dagstructurering
  • Kortdurende psychologische behandeling
  • Psychotherapie of antidepressivum of verwijzen voor lichttherapie
Behandeling per subdiagnose1Vergroot tabel

Geneesmiddelen

antidepressiva, overige

antipsychotica, atypische

lithiumzouten

MAO-A-remmers

MAO-remmers, niet-selectief

melatonine agonisten

serotonineheropnameremmers, niet-selectief

serotonineheropnameremmers, selectief

tetracyclische antidepressiva

tricyclische antidepressiva

Literatuur

  1. NHG-Standaard Depressie (tweede herziening). Huisarts Wet 2012;55:252-9.
  2. Werkgroep Multidisciplinaire richtlijnontwikkeling Angststoornissen/Depressie. Multidisciplinaire richtlijn Depressie (Derde revisie). Richtlijn voor de diagnostiek, behandeling en begeleiding van volwassen patiënten met een depressieve stoornis. Utrecht: Trimbos-instituut, 2013.
  3. Zorginstituut Nederland. Website Medicijnkosten. medicijnkosten.nl

Zie ook