Advies
Kies bij de behandeling van een depressieve episode een antidepressivum op basis van comorbiditeit, bijwerkingen, interacties, ervaring en prijs. Bij voorschrijven in de huisartsenpraktijk wordt een tricyclisch antidepressivum (TCA) of selectieve serotonineheropnameremmer (SSRI) aanbevolen. Er is een lichte voorkeur voor de SSRI’s vanwege een iets gunstiger bijwerkingenprofiel.
Start in de gespecialiseerde GGZ eventueel met een TCA, een SSRI, een niet-selectieve serotonineheropnameremmer (SNRI), mirtazapine of bupropion. Bij klinisch opgenomen patiënten heeft een TCA de voorkeur.
Behandelplan
Depressie (eerstelijnszorg)
Dit stappenplan geldt voor de behandeling van depressie bij volwassenen. Zie tevens tabel 1 (onderaan deze tekst) voor een kort overzicht van de verschillende behandelingen per subdiagnose.
-
Bespreek niet-medicamenteus beleid
- Voorlichting;
- Uitleg over dagstructurering en activiteitenplanning;
- Kortdurende psychologische behandeling;
- Psychotherapie.
Ga naar de volgende stap bij onvoldoende effect van psychotherapie of indien de patiënt de voorkeur geeft aan antidepressiva boven psychotherapie.
Toelichting
Voor een effectieve aanpak is het van belang dat de patiënt gemotiveerd is voor de behandeling en (mede)verantwoordelijkheid neemt voor herstel.
Regelmaat en dagelijkse structuur hebben een positieve invloed op het herstel. Er kan samen met de patiënt een dagprogramma worden opgesteld met vaste tijden van opstaan, naar bed gaan, maaltijden en andere activiteiten; hierbij wordt de balans tussen plichten en plezierige activiteiten bewaakt. Tenzij het werk een belangrijke oorzaak is van de depressie, is doorwerken vaak beter dan thuisblijven. Geadviseerd wordt om dagelijks naar buiten te gaan, gezond te eten en sociale contacten te onderhouden. Ook fysieke activiteit, sport of ‘running therapy’ is aan te raden, omdat dit bijdraagt aan een positief gevoel.
Kortdurende psychologische behandelingen zijn:
- begeleide zelfhulp (via internet, telefonisch of via een groepscursus);
- Problem Solving Treatment.
Onder psychotherapie wordt verstaan:
- cognitieve gedragstherapie;
- gedragstherapie;
- interpersoonlijke therapie.
Psychotherapie wordt aangeboden bij onvoldoende effectiviteit van voorgaande interventies of indien de patiënt niet voor zelfhulp opteert. Psychotherapie is in deze gevallen even effectief als een behandeling met antidepressiva op korte termijn, maar effectiever op lange termijn.
Antidepressiva worden aangeboden bij onvoldoende effect van psychotherapie of indien de patiënt de voorkeur geeft aan antidepressiva boven psychotherapie.
-
Start SSRI of TCA
Een SSRI heeft een lichte voorkeur 1 2.
Bij een goede respons de behandeling bij voorkeur 6 maanden voortzetten, daarna geleidelijk afbouwen 1.
Terugvalpreventie: na het doormaken van meer dan drie episoden of één ernstige depressieve episode, kan een langdurige behandeling met antidepressiva en/of psychotherapie zinvol zijn 1.
Toelichting
Antidepressiva zijn effectief bij circa 50 tot 55% van alle depressieve patiënten, terwijl bij circa 30 tot 35% van de patiënten een respons op placebo wordt gezien. Antidepressiva zijn vooral effectiever dan placebo bij patiënten met ernstiger vormen van een depressieve stoornis, zoals de depressieve stoornis met melancholische of psychotische kenmerken.
De effectiviteit van selectieve serotonineheropnameremmers (SSRI’s) en tricyclische antidepressiva (TCA’s) is nagenoeg gelijk. SSRI’s hebben doorgaans een iets gunstiger bijwerkingenprofiel, waardoor ze een lichte voorkeur hebben.
De verdere keuze is afhankelijk van verschillende factoren, zoals:
- comorbiditeit;
- geanticipeerde bijwerkingen;
- eerdere ervaringen van de patiënt;
- positieve respons van een eerstegraadsfamilielid;
- potentiële interacties met andere geneesmiddelen;
- effect op het concentratievermogen;
- kosten.
Het advies om de behandeling bij een goede respons zes maanden voort te zetten berust op consensus, omdat voldoende bewijs over de optimale behandelduur ontbreekt.
Bouw ter vermindering van de kans op onthoudingsverschijnselen het antidepressivum geleidelijk af. Hierbij is de snelheid van afbouwen afhankelijk van de kans op onthoudingsverschijnselen en van het verloop van het proces. Risicofactoren voor het krijgen van onthoudingsverschijnselen zijn: behandeling met hogere doses dan de minimale effectieve dosis, het ervaren van onthoudingsverschijnselen bij een gemiste dosis en een eerder mislukte stoppoging. Maak bij SSRI’s vooraf een risico-inschatting en bepaal in overleg met de patiënt welk afbouwschema gevolgd gaat worden. Zie voor meer informatie over afbouwen van SSRI’s de NHG-Standaard Depressie of het Multidisciplinair document Afbouwen SSRI's en SNRI's . In het multidisciplinair document zijn voorbeelden van afbouwschema’s weergegeven in tabel 2 en 3. Voor TCA’s zijn op dit moment geen specifieke afbouwadviezen beschikbaar.
-
SSRI (voorkeur)
Kies één van de volgende middelen:
Voorkeur bij ouderen (≥ 65 j.):
Bij jongvolwassenen (18–25 j.): start met een halve dosering en controleer frequent, vanwege een toegenomen kans op suïcidaal gedrag.
Let op
De enige absolute contra-indicatie van SSRI’s is overgevoeligheid.
Bij een toegenomen kans op gastro-intestinale bloedingen (gebruik van NSAID, anticoagulantia, acetylsalicylzuur of orale corticosteroïden) een maagbeschermer toevoegen of kiezen voor een tricyclisch antidepressivum (TCA).
Vanwege de kans op hyponatriëmie, het natriumgehalte 5–9 dagen na de start van een SSRI controleren bij ouderen die een diureticum gebruiken. Deze controle herhalen bij een dosisverhoging. Ook zonder diuretica is natriumcontrole van belang bij andere vormen van volumedepletie (zoals braken en diarree).
Een SSRI niet combineren met een MAO-remmer vanwege het risico van het zeldzame, maar potentieel fatale serotoninesyndroom.
Vooral aan het begin van de behandeling kunnen ten gevolge van de serotonerge werking maag-darmklachten, hoofdpijn, onrust en slapeloosheid optreden. Onrust kan eventueel kortdurend met een benzodiazepine zoals oxazepam worden behandeld. Op de langere termijn kunnen seksuele disfunctie en gewichtstoename op de voorgrond treden 3.
Genetische diversiteit kan een rol spelen bij de respons en doseringsbehoefte van SSRI’s. Bijwerkingen die al bij lage doseringen optreden, of het uitblijven van effect bij normale doseringen, kan berusten op een genetisch polymorfisme.
Toelichting
Bij ouderen komt polyfarmacie vaker voor, zodat een SSRI met zo min mogelijk kans op interacties, zoals citalopram of sertraline, de voorkeur heeft.
Bij jongvolwassenen (18–25 j.) is er bij SSRI-gebruik meer kans op suïcidaal gedrag. Schrijf SSRI’s aan jongvolwassenen daarom met grote zorgvuldigheid voor. Schat vooraf de suïcidekans in, eventueel met hulp van een psychiater. Start met een halve dosering en controleer de patiënt na start van de therapie wekelijks gedurende minimaal een maand. Besteed hierbij extra aandacht aan (het ontstaan van) suïcidaliteit. Verleng de periode tussen de controles geleidelijk bij een gunstig beloop 1.
-
TCA (alternatief):
Kies één van de volgende middelen:
Voorkeur bij ouderen (≥ 65 j.):
- nortriptyline (zie Toelichting)
Ga naar de volgende stap bij onvoldoende respons na 4–6 weken behandelen.
Let op
Een TCA is gecontra-indiceerd na een recent hartinfarct. Bij cognitieve stoornissen wordt een TCA afgeraden, vanwege een negatief effect op het cognitief functioneren.
Bij een verhoogde gevoeligheid voor cardiovasculaire bijwerkingen overwegen een ECG uit te voeren.
Bij meer kans op suïcide heeft een SSRI de voorkeur, omdat de TCA’s onveiliger zijn bij overdosering dan de SSRI’s.
Een serotonerg TCA (clomipramine) niet combineren met een MAO-remmer vanwege het risico van het zeldzame, maar potentieel fatale serotoninesyndroom.
De belangrijkste bijwerkingen van TCA's zijn anticholinerge effecten (zoals droge mond, obstipatie, urineretentie en bij ouderen verwardheid), orthostatische hypotensie en sedatie.
Genetische diversiteit kan een rol spelen bij de respons en doseringsbehoefte van TCA’s. Het optreden van bijwerkingen al bij lage doseringen of het uitblijven van effect bij normale doseringen kan berusten op een genetisch polymorfisme.
Toelichting
Bij kwetsbare ouderen gaat de voorkeur uit naar nortriptyline (een actieve metaboliet van amitriptyline) i.v.m. minder centrale anticholinerge effecten en daardoor minder negatieve invloed op het cognitief functioneren dan bij amitriptyline. Maak vóór het starten met nortriptyline een ECG ter uitsluiting van geleidingstoornissen met name langere QTc-tijd. Serumconcentratie bepalen en de patiënt controleren op het ontstaan van orthostatische hypotensie en kans op valincidenten (heupfracturen), een verminderd reactievermogen en blaasretentie.
Voor TCA’s zijn op dit moment geen specifieke afbouwadviezen beschikbaar.
-
Pas het beleid aan
Bij non-respons op een SSRI
- wijzig naar een andere SSRI of een TCA 1.
Bij non-respons op een TCA
- bepaal de plasmaspiegel. Het is nog onduidelijk in hoeverre switchen van antidepressivum een goede keus is 2.
Bij een partiële respons
Ga naar de volgende stap bij onvoldoende respons na 4–6 weken behandelen of bij onacceptabele bijwerkingen.
Toelichting
Bij onvoldoende verbetering na 4–6 weken nagaan of er instandhoudende factoren zijn zoals comorbiditeit en ongunstige sociale omstandigheden, en hoe de motivatie en therapietrouw is en of de patiënt meer ondersteuning wenst.
Het verhogen van de dosering van SSRI’s boven de standaarddosering is niet zinvol; van TCA’s kan het tot de maximale dosering.
Bij het switchen van SSRI hoeven bijwerkingen van de eerste SSRI niet op te treden.
Bij het switchen van antidepressivum kunnen verschillende methoden gehanteerd worden. Een mogelijkheid is om de standaarddosering van middel één van de ene dag op de andere te vervangen door de standaarddosering van middel twee. Kruislingsmethode: de dosering van middel één halveren en tegelijkertijd met de halve dosering van middel twee starten; na een week middel één stoppen en middel twee in de volledige dagdosering geven. Zie voor informatie over overschakelen naar andere antidepressiva de switchtabel van psychiatrienet.nl.
-
Evalueer
- heroverweeg de diagnose;
- bouw de medicatie af;
- bied psychotherapie aan (indien nog niet gebeurd); of
- raadpleeg een psychiater 1.
Depressie (gespecialiseerde GGZ)
Dit stappenplan geldt voor de behandeling van depressie bij volwassenen. Zie tevens tabel 1 (onderaan deze tekst) voor een kort overzicht van de verschillende behandelingen per subdiagnose.
Een depressie met ernstige veiligheidsrisico’s voor de patiënt zelf of voor anderen wordt in de gespecialiseerde GGZ behandeld. Indicaties voor verwijzing zijn: suïciderisico, bipolaire stoornis, psychotische kenmerken, post-partumdepressie met inadequate verzorging van het kind, terugkerende depressie met ernstig sociaal disfunctioneren of grote lijdensdruk of met ernstige psychische comorbiditeit, ernstig sociaal disfunctioneren ondanks begeleiding en ingestelde behandeling, en onvoldoende herstel door psychotherapie en/of antidepressiva.
-
Bespreek niet-medicamenteus beleid
- Voorlichting;
- Dagstructurering;
- Activiteitenplanning;
- Psychotherapie.
Ga naar de volgende stap bij onvoldoende effect van psychotherapie, of als de patiënt voorkeur heeft voor antidepressiva boven psychotherapie.
Toelichting
Bij een depressie met ernstig sociaal disfunctioneren, grote lijdensdruk of met ernstige psychische comorbiditeit wordt psychotherapie of een antidepressivum als initiële therapie aangeboden.
-
Start antidepressivum
Antidepressiva zijn geïndiceerd bij een depressieve stoornis, vooral bij (matig) ernstige episoden en in het bijzonder bij melancholische of psychotische kenmerken.
Bij klinisch opgenomen patiënten heeft een TCA sterke voorkeur. Bij ambulante patiënten is er geen voorkeur voor een geneesmiddelgroep, maar is deze afhankelijk van verschillende factoren.
Bij een goede respons de behandeling bij voorkeur zes maanden voortzetten, daarna geleidelijk afbouwen 2.
Ga naar de volgende stap bij onvoldoende respons na 4 weken behandelen.
Toelichting
Antidepressiva zijn geïndiceerd bij een depressieve stoornis, vooral bij (matig) ernstige episoden en in het bijzonder bij melancholische of psychotische kenmerken.
Bij ambulant behandelde patiënten zijn de genoemde middelen even effectief. Bij klinisch opgenomen patiënten zijn TCA’s significant effectiever gebleken dan SSRI’s en hebben daarom de voorkeur; een alternatief is een SNRI.
De keuze wordt gemaakt op basis van verschillende factoren zoals:
- comorbiditeit;
- een eventueel ander beoogd effect (bv. beïnvloeding van het slaappatroon met mirtazapine);
- geanticipeerde bijwerkingen;
- eerdere ervaringen van de patiënt;
- positieve respons van een eerstegraadsfamilielid;
- potentiële interacties met andere geneesmiddelen;
- effect op het concentratievermogen;
- kosten.
De genoemde middelen hebben de voorkeur omdat er veel ervaring mee is opgedaan.
Het advies om de behandeling bij een goede respons 6 maanden voort te zetten berust op consensus, omdat voldoende bewijs over de optimale behandelduur ontbreekt.
Bouw ter vermindering van de kans op onthoudingsverschijnselen het antidepressivum geleidelijk af. Hierbij is de snelheid van afbouwen afhankelijk van de kans op onthoudingsverschijnselen en van het verloop van het proces. Maak bij SSRI’s vooraf een risico-inschatting en bepaal in overleg met de patiënt welk afbouwschema gevolgd gaat worden. Zie voor adviezen over afbouwen van SSRI’s en SNRI's het Multidisciplinair document Afbouwen SSRI's en SNRI's. Hierin zijn voorbeelden van afbouwschema’s weergegeven in tabel 2 en 3. Voor de overige antidepressiva zijn op dit moment geen specifieke afbouwadviezen beschikbaar.
-
TCA (voorkeur bij klinische opname)
Kies één van de volgende middelen:
-
SSRI of SNRI
Kies één van de volgende middelen:
-
Overige niet-tricyclische middelen:
Kies één van de volgende middelen 1:
-
Pas het beleid aan
Bij non-respons op een TCA
- bepaal de plasmaspiegel. Het is nog onduidelijk in hoeverre switchen van antidepressivum een goede keus is 2.
Bij een partiële respons
- overweeg om de behandelperiode te verlengen tot maximaal 10 weken. Dit is alleen zinvol bij gelijktijdige toepassing van psychotherapie 2.
Ga naar de volgende stap bij non-respons na 4 weken behandelen.
Toelichting
Bij onvoldoende verbetering na 4 weken nagaan of er instandhoudende factoren zijn zoals comorbiditeit en ongunstige sociale omstandigheden, en hoe de motivatie en therapietrouw is en of er meer ondersteuning gewenst is.
Het verhogen van de dosering van SSRI’s boven de standaarddosering is niet zinvol; van TCA’s kan het tot de maximale dosering.
Bij non-respons op een SSRI lijken zowel een tweede SSRI, een TCA, venlafaxine, duloxetine, mirtazapine en bupropion goede keuzes. Bijwerkingen bij de ene SSRI hoeven bij het switchen van SSRI niet op te treden.
-
Voeg een ander middel toe
Kies één van de volgende middelen:
- lithium (voorkeur)
- mirtazapine
- een atypisch antipsychoticum
Bij een partiële respons
overweeg om de behandelperiode te verlengen tot maximaal 10 weken.
Ga naar de volgende stap bij onvoldoende effect.
Toelichting
De werkzaamheid van lithiumadditie is bij TCA’s overtuigend aangetoond. Bij non-respons op een niet-TCA lijkt lithiumadditie ook een goede optie te zijn. Lithium dient minimaal 2 weken met een spiegel van ten minste 0,5 mmol/l te worden toegepast.
-
Schakel over op een klassieke MAO-remmer
- tranylcypromine (voorkeur)
Ga naar de volgende stap bij onvoldoende effect.
Toelichting
Klassieke MAO-remmers zijn effectief gebleken bij een therapieresistentie depressie, inclusief die met atypische kenmerken. Echter, een groot nadeel van klassieke MAO-remmers zijn de potentieel ernstige bijwerkingen.
Fenelzine is niet geregistreerd in Nederland en alleen met artsverklaring verkrijgbaar voor een patiënt met depressie die niet op conventionele therapie reageert.
-
Overweeg elektroconvulsieve therapie
Elektroconvulsie kan ook eerder in de behandeling worden overwogen, afhankelijk van de ernst van de depressie, bijwerkingen van medicatie en somatische kenmerken van de patiënt.
Esketamine is nog niet beschreven in de richtlijnen over Depressie. Zorginstituut Nederland heeft bepaald dat esketamine – in combinatie met een SSRI of SNRI - een plaats heeft als vierde medicamenteuze behandeloptie (na falen van 2 verschillende antidepressiva én falen van de additie-optie, door het toevoegen van lithium, mirtazapine of atypisch antipsychoticum) bij een therapieresistente depressieve stoornis, tijdens de huidige matige tot ernstige depressieve episode. Esketamine heeft een gelijke waarde ten opzichte van het toevoegen van lithium, mirtazapine of atypisch antipsychoticum. Echter, esketamine is een veel duurder middel en heeft een buitengewoon grote budgetimpact, waardoor augmentatie met de andere middelen de voorkeur heeft. Esketamine wordt als derde behandeloptie niet vergoed.
Mianserine is sterk sedatief en kan als bijwerking agranulocytose hebben; er zijn veiliger alternatieven beschikbaar.
Achtergrond
Definitie
In deze tekst wordt depressie bij volwassenen besproken. Er is sprake van een depressieve episode in het kader van een depressieve stoornis indien gedurende minimaal twee aaneengesloten weken vijf of meer symptomen, zoals vermeld in de DSM-5 criteria, aanwezig zijn. Er dient ten minste één van de kernsymptomen (zie kader) aanwezig te zijn, bijna dagelijks en gedurende het grootste deel van de dag.
Er kan ook alleen sprake zijn van depressieve klachten; hierbij is wel een sombere stemming aanwezig waarvan de patiënt hinder ondervindt, maar er wordt niet voldaan aan het aantal criteria voor een depressieve episode. Vaak gaat het hier om een normale, kortdurende en voorbijgaande reactie op teleurstelling of verlies.
Symptomen
Kernsymptomen:
- sombere stemming;
- verlies van interesse of plezier.
Overige symptomen:
- verandering van eetlust of gewicht;
- slaapproblemen, m.n. doorslaapstoornissen;
- psychomotorische agitatie of remming;
- vermoeidheid of energieverlies;
- gevoelens van waardeloosheid of schuld;
- besluiteloosheid;
- concentratieproblemen;
- suïcidaal gedrag.
Behandeldoel
De behandeling van een depressie is gericht op het herstel van de stoornis. In de Multidisciplinaire Richtlijn Depressie staan een aantal criteria voor het begrip herstel gedefinieerd. Na het herstel is het belangrijk om aandacht te besteden aan terugvalpreventie. Het recidiefpercentage van depressie is 35 tot 65% 2.
Uitgangspunten
Bij de anamnese dient somatische comorbiditeit te worden beoordeeld. Er wordt nagegaan of er sprake is van:
- suboptimale behandeling van gezondheidsklachten;
- gebruik van depressie-uitlokkende geneesmiddelen (zoals corticosteroïden, bepaalde antihypertensiva, antibiotica of psychofarmaca);
- aanwijzingen voor aandoeningen met symptomen die op depressie lijken (zoals hypothyroïdie, beginnende dementie of de ziekte van Parkinson);
- bij een chronische somatische aandoening: problemen met zelfmanagement.
Maak bij de diagnose in eerste instantie onderscheid tussen depressieve klachten en depressie. Bij een depressie worden vervolgens de subvormen winterdepressie en post-partumdepressie onderscheiden. Bij een winterdepressie beginnen de symptomen in de herfst en verdwijnen die in het voorjaar; de diagnose wordt gesteld indien deze depressie minimaal twee winters voorkomt. Een post-partumdepressie is een depressie die kan ontstaan na een bevalling.
Vervolgens is het bij een depressie van belang de ernst in te schatten. Deze is afhankelijk van het aantal aanwezige DSM-5-symptomen, de lijdensdruk, het sociaal disfunctioneren en eventuele psychische comorbiditeit. Indicaties voor het direct verwijzen naar de gespecialiseerde GGZ zijn:
- suïciderisico;
- bipolaire stoornis;
- psychotische kenmerken;
- post-partumdepressie met inadequate verzorging van het kind;
- een terugkerende depressie met ernstig sociaal disfunctioneren of grote lijdensdruk of met ernstige psychische comorbiditeit.
Afhankelijk van de diagnose is er een behandeling. Onderstaande tabel geeft een overzicht van de behandelopties bij de verschillende subdiagnosen. In het bovenstaande Stappenplan is er een onderscheid tussen het beginnen van de behandeling in de eerstelijnszorg en in de gespecialiseerde GGZ.
Diagnose |
Initiële beleid |
Vervolgbeleid bij onvoldoende effect |
|---|---|---|
Depressieve klachten |
|
|
Depressie |
|
|
Depressie met ernstig sociaal disfunctioneren, grote lijdensdruk of met ernstige psychische comorbiditeit |
|
|
Post-partumdepressie |
|
|
Winterdepressie |
|
|