esketamine (nasaal)
Samenstelling
Zie voor hulpstoffen de productinformatie van CBG/EMA of raadpleeg een apotheker.
Spravato XGVS Aanvullende monitoring Janssen-Cilag bv
- Toedieningsvorm
- Neusspray, oplossing
Wegwerppomp bevat: 28 mg; à twee verstuivingen van 14 mg.
Uitleg symbolen
| XGVS | Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS). |
| OTC | 'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel. |
| Bijlage 2 | Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. |
| Aanvullende monitoring | Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb. |
Advies
De initiële behandeling van depressieve klachten bestaat uit voorlichting. Bij een depressie ook uit dagstructurering, activiteitenplanning en een kortdurende psychologische behandeling. Start in de eerstelijnszorg alleen een antidepressivum bij onvoldoende effect van niet-medicamenteus beleid bij een depressie zonder ernstig sociaal disfunctioneren, grote lijdensdruk of ernstige psychische comorbiditeit én als er een voorkeur voor antidepressiva boven psychotherapie bestaat. Bij (jong)volwassenen zijn de serotonineheropnameremmers (SSRI’s) citalopram, escitalopram, fluoxetine en sertraline voorkeursmiddelen; bij ouderen zijn dit citalopram of sertraline. Switch bij onvoldoende of geen respons naar een andere SSRI van voorkeur. Bij goede respons de behandeling ten minste 6 maanden (ten minste 1 jaar bij recidief depressie) voortzetten na bereiken van remissie. Bouw daarna het antidepressivum af.
Start in de tweedelijnszorg (basis gegeneraliseerde GGZ of gespecialiseerde GGZ) eventueel met een tricyclisch antidepressivum (TCA), een SSRI, een niet-selectieve serotonineheropnameremmer (SNRI), bupropion, mirtazapine of vortioxetine. Bij klinisch opgenomen patiënten heeft een TCA de voorkeur.
Esketamine (in combinatie met een SSRI of SNRI) heeft in de tweedelijnszorg een plaats als vierde medicamenteuze behandeloptie (na falen van 2 verschillende antidepressiva én falen van het toevoegen van lithium, mirtazapine of atypisch antipsychoticum) bij ernstige, therapieresistente depressie.
Indicaties
- Therapieresistente depressie bij volwassenen, in combinatie met een SSRI of SNRI, indien tijdens de huidige matige tot ernstige episode ten minste twee behandelingen met antidepressiva onvoldoende effect hebben gehad.
- Matige tot ernstige depressie bij volwassenen, in combinatie met een oraal antidepressivum, als acute, kortdurende behandeling voor snelle vermindering van depressieve symptomen die volgens klinisch oordeel een psychiatrische noodsituatie vormen.
Gerelateerde informatie
Doseringen
Controleer vóór toediening de bloeddruk. Beoordeel het risico van een eventuele (kortdurende) bloeddrukverhoging, zie ook de rubriek Contra-indicaties.
Therapieresistente depressie
Volwassenen < 65 jaar
Inductiefase: dag 1: 56 mg. De dosis aanpassen op geleide van werkzaamheid en verdraagzaamheid. Aanbevolen: week 1–4: 56–84 mg 2×/week. Evalueer aan het eind van de inductiefase het therapeutisch effect en de noodzaak tot voortzetting van de behandeling.
Onderhoudsfase: week 5–8: 56–84 mg 1×/week. Het is aanbevolen om gedurende de onderhoudsfase dezelfde dosis aan te houden als aan het eind van de inductiefase, in de laagste frequentie waarmee het effect behouden blijft. Vanaf week 9: 56–84 mg 1×/2 weken of 1×/week. Evalueer periodiek de noodzaak tot voortzetting van de behandeling.
Ouderen ≥ 65 jaar
Inductiefase: dag 1: 28 mg. De dosis aanpassen op geleide van werkzaamheid en verdraagzaamheid in stappen van 28 mg. Aanbevolen: week 1–4: 28–84 mg 2×/week. Evalueer aan het eind van de inductiefase het therapeutisch voordeel en de noodzaak tot voortzetting van de behandeling.
Onderhoudsfase: week 5–8: 28–84 mg 1×/week. Het is aanbevolen om gedurende de onderhoudsfase dezelfde dosis aan te houden als aan het eind van de inductiefase, in de laagste frequentie waarmee het effect behouden blijft. Eventuele dosisveranderingen in stappen van 28 mg. Vanaf week 9: 28–84 mg 1×/2 weken of 1×/week. Evalueer periodiek de noodzaak tot voortzetting van de behandeling.
Kortdurende noodsituatie bij depressie
Volwassenen < 65 jaar
84 mg 2×/week gedurende 4 weken, als onderdeel van een uitgebreid klinisch zorgplan. Verlaag zo nodig de dosis tot 56 mg 2×/week, op basis van verdraagzaamheid. Na 4 weken kan, afhankelijk van het klinisch oordeel, de behandeling worden voortgezet met alleen het orale antidepressivum.
Na-controle: Controleer ca. 40 min na toediening nogmaals de bloeddruk en verder indien klinisch wenselijk. Wees tevens alert op mogelijke sedatie en dissociatie.
Behandelduur: Na verbetering van depressieve symptomen, wordt behandeling gedurende minimaal 6 maanden geadviseerd.
Verminderde leverfunctie: Een dosisaanpassing is niet nodig bij een lichte of matige leverfunctiestoornis (Child-Pughscore 5–9). Wees bij een matige leverfunctiestoornis (Child-Pughscore 7–9) voorzichtig met de max. dosis van 84 mg. Gebruik bij een ernstige leverfunctiestoornis (Child-Pughscore 10–15) is niet onderzocht en wordt daarom niet aanbevolen.
Verminderde nierfunctie: Een dosisaanpassing is niet nodig bij een lichte tot ernstige nierfunctiestoornis. Gebruik bij dialysepatiënten is niet onderzocht.
Gemiste dosis: Als tijdens de eerste 4 behandelweken één of meer sessies gemist zijn, moeten patiënten doorgaan met het bestaande behandelschema. Overweeg terugkeer naar het oorspronkelijke behandelschema voor patiënten met therapieresistente depressie tijdens de onderhoudsfase, die één of meer behandelsessies missen en bij wie depressieve symptomen verergeren.
Niezen na toediening: Bij niezen direct na toediening geen vervangende dosis geven.
Interacties: Een nasaal corticosteroïd of nasaal decongestivum niet binnen 1 uur vóór toediening van esketamine toedienen.
Toediening
- Voor éénmalig nasaal gebruik. Elk pompje van 28 mg geeft twee verstuivingen, één verstuiving per neusgat.
- Bij opeenvolgende toediening in hetzelfde neusgat, dient geen vervangend pompje te worden gebruikt.
- De tijd tussen toediening van meerdere pompjes is 5 minuten.
- Het pompje niet voor gebruik activeren (priming), om dosisverlies te voorkomen.
- Ten minste 2 uur vóór toediening niet eten en 30 min vóór toediening niet drinken, vanwege de kans op misselijkheid en braken.
- De patiënt kan het middel zelf toedienen onder direct toezicht van een professionele zorgverlener in een geschikte klinische setting met aansluitend een observatieperiode.
Bijwerkingen
Zeer vaak (> 10%): dissociatie (vooral de eerste 1,5 uur na toediening). Somnolentie, duizeligheid, hoofdpijn, dysgeusie, hypo-esthesie. Vertigo. Misselijkheid en braken. Hypertensie.
Vaak (1-10%): paresthesie, sedatie (vooral de eerste 1,5 uur na toediening), tremor, verminderd geestelijk vermogen, gestoorde aandacht, lethargie, dysartrie. Euforie, agitatie, angst, huilen, prikkelbaarheid, paniekaanval, verwardheid, (visuele) hallucinaties, derealisatie, gewijzigde tijdsperceptie. Wazig zien. hyperacusis, tinnitus. Tachycardie. Neusongemak, nasale droogheid incl. neuskorsten, neusjeuk, keelirritatie, orofaryngeale pijn. Droge mond, orale hypo-esthesie. Hyperhidrose. Pollakisurie, dysurie, dringende urinelozing. Asthenie. abnormaal gevoel, dronken gevoel, gevoel van verandering in lichaamstemperatuur.
Soms (0,1-1%): psychomotorische retardatie, emotionele droefheid, dysforie. Nystagmus, psychomotorische hyperactiviteit. Speekselvloed. Koud zweet. Loopstoornis.
Zelden (0,01-0,1%): ademhalingsdepressie.
Verder zijn gemeld: nycturie, cystitis. Afgenomen cognitie en geheugen.
Interacties
Gelijktijdig gebruik met centraal dempende middelen (zoals benzodiazepinen, opioïden, alcohol) kan sedatie doen toenemen. Controleer hierop zorgvuldig.
Controleer nauwgezet de bloeddruk bij gelijktijdig gebruik met psychostimulantia (zoals amfetaminen, methylfenidaat, modafinil) of andere bloeddrukverhogende middelen (zoals xanthinederivaten, ergometrine, thyroïdhormonen, vasopressine of MAO-remmers).
Zwangerschap
Teratogenese: Bij de mens onbekend, maar bij dieren is neurotoxiciteit gebleken.
Advies: Gebruik ontraden tijdens de zwangerschap en bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd die geen anticonceptie toepassen.
Lactatie
Overgang in de moedermelk: Onbekend. Bij dieren: ja.
Advies: Gebruik van dit geneesmiddel of het geven van borstvoeding ontraden.
Contra-indicaties
- patiënten bij wie verhoging van bloeddruk of intracraniële druk een ernstig risico vormt:
- aneurysmatische vaatziekte (incl. intracraniële, thoracale, abdominale en perifere arteriële aneurysma);
- voorgeschiedenis van intracerebrale bloeding;
- recent cardiovasculair event (< 6 weken geleden), incl. myocardinfarct.
Waarschuwingen en voorzorgen
Het is niet aangetoond dat esketamine suïcidale gedachten of gedrag vermindert en suïcide voorkómt. Gebruik van esketamine in acute situaties sluit de noodzaak van klinische opname niet uit, zelfs niet na een ervaren verbetering na een eerste dosis.
Suïciderisico: De algemene klinische ervaring is dat het risico op suïcide toe kan nemen in de vroege fase van herstel. Wees extra alert bij dosisaanpassingen. Patiënten met een voorgeschiedenis van suïcidale gedachten of gedrag hebben een hoger suïciderisico en moeten zorgvuldig gemonitord worden. Patiënten en verzorgers moeten geïnstrueerd worden om direct contact op te nemen bij symptomen en ongewone veranderingen in het gedrag.
Cardiovasculaire en respiratoire effecten: Bij klinisch relevante of instabiele cardiovasculaire of respiratoire aandoeningen (zoals significante pulmonale insufficiëntie waaronder COPD; slaapapneu bij morbide obesitas; hemodynamische instabiliteit door ongecontroleerde brady- of tachycardie, significant kleplijden of hartfalen; voorgeschiedenis van een op dit moment klinisch stabiel myocardinfarct zonder symptomatologie) moet er bij toediening geschikte reanimatieapparatuur en een zorgverlener getraind in cardiopulmonale reanimatie aanwezig zijn. Zie ook de rubriek Contra-indicaties.
Ademhalingsdepressie en sedatie: Zeldzame gevallen van diepe sedatie en ademhalingsdepressie zijn gemeld, in de meeste gevallen bij combinatie met andere centraal dempende middelen of bij comorbiditeiten zoals obesitas, angst, hart- en vaatziekten en ademhalingsaandoeningen. Deze gevallen waren van voorbijgaande aard en verdwenen na verbale/tactiele stimulatie of extra zuurstof. Controleer nauwgezet op sedatie en ademhalingsdepressie.
Bloeddruk: Esketamine kan tijdelijk verhogingen geven van de systolische (stijging van ca. 7–9 mmHg) en diastolische (stijging van ca. 4–6 mmHg) bloeddruk, met een piek rond 40 minuten na toediening en een duur van ca. 1–2 uur. Een aanmerkelijke stijging kan na elke toediening optreden. Monitor de bloeddruk na ca. 40 minuten en verder indien klinisch noodzakelijk. Als de bloeddruk gedurende lange tijd verhoogd blijft, dient direct assistentie te worden gevraagd voor bloeddrukbehandeling. Verwijs naar de Spoedeisende Hulp bij symptomen van hypertensieve crisis. Beoordeel bij cardio- of cerebrovasculaire aandoeningen vóóraf zorgvuldig of het voordeel van behandeling opweegt tegen het risico ervan. Bij bestaande hypertensie zijn vóór start van de behandeling aanpassing van de leefstijl of farmacotherapie aangewezen en dient de behandeling met esketamine zo nodig te worden uitgesteld.
Hepatische effecten: Levertoxiciteit is gemeld bij chronisch gebruik van ketamine, een dergelijk effect kan bij chronisch gebruik van esketamine niet worden uitgesloten.
Urinewegklachten: Controleer tijdens de behandeling op klachten van urinewegen en blaas en verwijs bij aanhoudende klachten.
Neuropsychiatrische effecten: Sedatie, dissociatie, waarnemingsstoornis, duizeligheid, angst zijn gemeld. Deze effecten kunnen aandacht, beoordelingsvermogen, denken, reactiesnelheid en motorsiche vaardigheden verminderen. Controleer na elke behandelsessie op bovenstaande kenmerken, om vast te stellen wanneer de patiënt klinisch stabiel is.
Misbruik: Er is een groter risico op misbruik of oneigenlijk gebruik bij een voorgeschiedenis van middelenmisbruik of -afhankelijkheid. Beoordeel vóór de start van de behandeling met esketamine het risico op misbruik of oneigenlijk gebruik. Controleer tijdens de behandeling op gedragingen of situaties van misbruik of oneigenlijk gebruik (drug-seeking behaviour). Afhankelijkheid, tolerantie en onthoudingsverschijnselen zijn gemeld bij langdurig gebruik van ketamine. De mogelijkheid van oneigenlijk gebruik en illegale doorverkoop van esketamine is geminimaliseerd doordat toediening onder supervisie plaatsvindt.
Afbouwen: Esketamine hoeft niet langzaam te worden afgebouwd, omdat het risico op onttrekkingssymptomen laag is.
Comorbiditeit: Wees voorzichtig bij onvoldoende behandelde hyperthyroïdie, (een voorgeschiedenis van) psychose, manie of bipolaire stoornis en een aandoening die geassocieerd is met een verhoogde intracraniële druk, zoals (een voorgeschiedenis van) hersenletsel, hypertensieve encefalopathie, intrathecale therapie met ventrikelshunts.
Ouderen: Controleer ouderen zorgvuldig op vallen, zodra ze weer mobiel zijn.
Onderzoeksgegevens: De veiligheid en werkzaamheid zijn niet onderzocht bij kinderen < 18 jaar. Er is geen relevante toepassing bij kinderen < 7 jaar. Esketamine is niet onderzocht bij ouderen met een psychiatrische noodsituatie als gevolg van depressie. De werkzaamheid bij patiënten van Japanse of Chinese afkomst is onderzocht, maar niet vastgesteld.
Rijvaardigheid: Esketamine heeft een grote invloed op het vermogen om machines te bedienen. Voertuigen niet besturen tot de volgende dag na een rustgevende slaap.
Overdosering
Zie voor informatie over een vergiftiging met esketamine de monografie op vergiftigingen.info.
Eigenschappen
Psychoanalepticum. S-enantiomeer van ketamine (= racemisch mengsel van arketamine en esketamine). Niet-selectieve, non-competitieve antagonist van de N-methyl-D-aspartaat (NMDA)-receptor, een ionotrope glutamaatreceptor. Door antagonisme op de NMDA-receptor induceert esketamine een voorbijgaande toename in de glutamaatafgifte, hetgeen leidt tot een verhoogde stimulatie van de α-amino-3-hydroxy-5-methyl-4-isoxazolpropionzuur-receptor (AMPAR) en daarmee tot versterking van neurotrofe signaaloverdracht. Dit kan bijdragen tot herstel van de synapsfunctie in de hersendelen die betrokken zijn bij de regulatie van stemming en emotioneel gedrag. Herstel van de dopaminerge neurotransmissie (betrokken bij motivatie en beloning) en verminderde stimulatie van hersendelen betrokken bij anhedonie, kunnen bijdragen tot de snelle respons.
Kinetische gegevens
| F | ca. 48% |
| T max | 20–40 min. |
| V d | ca. 10 l/kg |
| Metabolisering | Uitgebreid in de lever tot noresketamine (actieve metaboliet) via N-demethylering, waarbij voornamelijk CYP2B6 en CYP3A4 betrokken zijn. |
| Eliminatie | Voornamelijk met de urine. |
| T 1/2el | 7–12 uur. |
Uitleg afkortingen
| F | biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt) |
| T max | tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening |
| V d | verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam) |
| T 1/2 | plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren) |
| T 1/2el | plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd |
Groepsinformatie
esketamine (nasaal) hoort bij de groep antidepressiva, overige.