Advies

Maagbescherming bij gebruik van NSAID’s en laaggedoseerde salicylaten, is geïndiceerd bij patiënten met risicofactoren voor maagschade (zie hiervoor 'indicaties voor maagbescherming', onderaan deze tekst). Als maagbeschermer komt een protonpompremmer, bij voorkeur omeprazol, in aanmerking.

Behandelplan

  • Controleer op de contra-indicatie peptische ulcera (actief of in voorgeschiedenis) van gebruikte geneesmiddelen.
  • Overweeg staken van ulcerogene medicatie (vooral NSAID’s). Zoek alternatief geneesmiddel of andere toedieningsvorm.
  • Indien stoppen NSAID niet mogelijk, H. pylori-infectie uitsluiten bij peptische ulcus in het verleden en bij onbekende H. pylori-status.
  • Bij positieve H. pylori-test, eradicatietherapie instellen (zie Peptische ulcera met positieve H. pylori-test.

Onderstaand stappenplan is bedoeld voor risicogroepen met NSAID-gebruik (waaronder laaggedoseerd salicylaat), zie ook Uitgangspunten.

  1. Start protonpompremmer

    Stop gebruik van protonpompremmer indien maagbescherming niet meer nodig is.

    Toelichting

    De protonpompremmers zijn vergelijkbaar in werkzaamheid en bijwerkingen. Omeprazol is het goedkoopste middel. Omeprazol en pantoprazol hebben wel verschillende farmacologische interacties, omdat zij het CYP-leverenzymsysteem anders beïnvloeden. In de praktijk zijn deze interacties echter zelden klinisch relevant gebleken; toch is het raadzaam om omeprazol te vervangen door pantoprazol bij patiënten die ook clopidogrel gebruiken.

Het gebruik van misoprostol, al of niet in vaste combinatie met diclofenac, is geen goed alternatief voor het gebruik van een protonpompremmer.

Toelichting

Het effect van misoprostol is dosisafhankelijk; meer maagbescherming geeft echter ook meer hinderlijke maag-darmstoornissen zoals diarree of buikpijn. Misoprostol moet meermalen per dag worden gedoseerd. Bij de vaste combinatie met diclofenac krijgt de patiënt bij een dagdosis van 150 mg diclofenac minder dan de maximale gastroprotectie door misoprostol.

Achtergrond

Definitie

Maagbescherming moet maagcomplicaties als gevolg van het gebruik van bepaalde geneesmiddelen voorkomen. Met maagcomplicaties worden bedoeld een ulcus, bloeding, perforatie of stenose in oesofagus, maag of duodenum. Maagbescherming kan aangewezen zijn bij geneesmiddelen met een peptische ulcus (actief of in voorgeschiedenis) als contra-indicatie; dit zijn: NSAID’s, anticoagulantia, trombolytica, P2Y12-remmers, systemisch werkende glucocorticoïden, serotonerge antidepressiva, kaliumzout, chloralhydraat en spironolacton.

Uitgangspunten

Om maagcomplicaties van ulcerogene medicatie te voorkomen moet altijd overwogen worden om het gebruik te staken. Belangrijk is de patiënt te vertellen de klachten te melden bij de voorschrijver. Mogelijk is een alternatief middel of andere toedieningsvorm een optie. Steeds moeten de voordelen van het effect van het geneesmiddel worden afgewogen tegen de ulcerogene nadelen. Zo geeft het gebruik van een systemisch werkend corticosteroïd als enige factor geen aanleiding voor maagbescherming, maar het is wel een risicofactor voor maagcomplicaties. Hierdoor kan het in combinatie met andere risicofactoren toch een reden zijn voor maagbescherming.

Maagbescherming met behulp van een protonpompremmer speelt een belangrijke rol bij gebruik van NSAID’s als pijnstillers en bij de laaggedoseerde salicylaten als trombocytenaggregatieremmers. Toevoeging van misoprostol is daarbij ook mogelijk evenals de vervanging van een niet-selectieve NSAID door een selectieve NSAID, omdat deze laatste minder gastro-intestinale bijwerkingen veroorzaakt. De voorkeur gaat echter niet uit naar deze alternatieven: misoprostol geeft vaak bijwerkingen en moet meermalen per dag worden ingenomen, selectieve NSAID’s hebben uitgebreide cardiovasculaire contra-indicaties en zijn minder goed onderzocht bij de preventie van maagcomplicaties.

Of er een indicatie is voor het gebruik van een protonpompremmer als maagbescherming, wordt mede bepaald door patiëntenkenmerken zoals de leeftijd, een ulcus in de voorgeschiedenis, comorbiditeit en/of gelijktijdig gebruik van een geneesmiddel met een hoger risico van maagcomplicaties.

Indicaties voor maagbescherming met protonpompremmer bij gebruik van een niet-selectief NSAID zijn:

  • leeftijd > 70 jaar;
  • ulcus of maagcomplicaties in voorgeschiedenis ongeacht de leeftijd.
  • Tevens bij aanwezigheid van 2 of meer van de volgende factoren:
    • leeftijd tussen 60 en 70 jaar;
    • ernstige invaliderende reumatoïde artritis, hartfalen of diabetes;
    • hoge dosering van het niet-selectieve NSAID;
    • comedicatie met meer kans op maagcomplicaties: cumarinederivaat, P2Y12-remmer, laaggedoseerde salicylaat, systemisch werkende corticosteroïd, SSRI, venlafaxine, duloxetine, trazodon en spironolacton.

Indicaties voor maagbescherming met protonpompremmer bij gebruik van een laaggedoseerde salicylaat zijn:

  • leeftijd > 80 jaar;
  • leeftijd vanaf 70 jaar en co-medicatie met groter risico van maagcomplicaties: cumarinederivaat, P2Y12-remmmer, systemisch werkende corticosteroïd, SSRI, venlafaxine, duloxetine, trazodon en spironolacton;
  • leeftijd vanaf 60 jaar in combinatie met een ulcus of complicatie daarvan in de voorgeschiedenis.

Geneesmiddelen

mucosaprotectiva

protonpompremmers

Literatuur

  1. NHG-standaard Maagklachten (derde herziening). Huisarts Wet 2013; 56: 2-28.
  2. CBO. Multidisciplinaire richtlijn maagklachten. 2004.
  3. CBO. Richtlijn NSAID-gebruik en preventie van maagschade. 2003.

Zie ook