maagbescherming

Advies

Bij gebruik van NSAID’s en laaggedoseerde salicylaten (zonder maagklachten) is preventief maagbescherming geïndiceerd bij patiënten met risicofactoren voor maagschade. Geef als maagbeschermer een protonpompremmer, bij voorkeur omeprazol.

Behandelplan

Dit stappenplan is bedoeld voor de situatie dat er een indicatie is voor maagbescherming, zie toelichting bij stap 1 voor een overzicht van de risicogroepen.

Ga na of NSAID-gebruik kan worden gestaakt of vervangen door een ander geneesmiddel.

Bij een voorgeschiedenis van een peptisch ulcus én een onbekende H. pylori-status:

• Test op H. pylori, zo mogelijk voor start met de protonpompremmer.

Als patiënt al een protonpompremmer gebruikt, moet deze 2 weken vooraf aan een feces- of ademtest gestaakt worden en vervangen door een H2-antagonist. Overweeg bij hoogrisicopatiënten een dubbele dosis, omdat deze middelen iets minder effectief zijn. Staak de H2-antagonist één dag voor de feces- of ademtest.

Voer een H. pylori-eradicatie uit bij een positieve test.

Voor bisfosfonaat en kaliumchloride gelden de volgende maagbeschermende maatregelen:

• Bisfosfonaat minimaal 30 min vóór het ontbijt in zittende of staande houding heel innemen met een groot glas water; niet gaan liggen totdat de maaltijd gebruikt is.

• Kaliumchloride tijdens of vlak na de maaltijd innemen, bij voorkeur als drank; tabletten in zittende of staande houding innemen met veel water.

  1. Start protonpompremmer

    Geef aan risicogroepen één van de volgende middelen (zie toelichting):

    Bij zwangerschap

    Bij lactatie

    Bij ouderen

    Staak de behandeling als het NSAID of andere risicomedicatie (zie toelichting) wordt gestaakt.

    Toelichting

    De belangrijkste medicamenteuze oorzaak van maagcomplicaties (zoals ulcus, bloeding, perforatie of stenose) is gebruik van NSAID’s (incl. COX-2-selectieve NSAID’s en laaggedoseerde salicylaten). Alle NSAID’s (ook de COX-2-selectieve) hebben een COX-1-remmende werking, die o.a. voor maagbeschadiging zorgt. Als NSAID-gebruik niet gestaakt kan worden, dan kan een maagbeschermer nodig zijn.

    Maagcomplicaties kunnen optreden zonder voorafgaande maagklachten; het optreden van maagklachten betekent niet automatisch meer kans op maagcomplicaties. Complicaties doen zich bijna altijd voor bij hoogrisicogroepen en kunnen ook snel na het starten van een NSAID optreden. Protonpompremmers reduceren het risico op maagcomplicaties door laaggedoseerde salicylaten met een factor 4-9, en de reductie lijkt hoger naarmate het risico op maagschade groter is.

    Voor de keuze van een protonpompremmer zijn volgens het NHG de kosten doorslaggevend. Omeprazol (de capsule) is over het algemeen het goedkoopst en heeft daarom de voorkeur.

    Volgens Ephor heeft pantoprazol een minder groot interactiepotentieel en heeft daarom voorkeur bij ouderen. Ook ter preventie van NSAID gerelateerde ulcera is pantoprazol effectief [2].

    Volgens Lareb zijn tijdens de zwangerschap omeprazol en lansoprazol het best onderzocht en gaan (es)omeprazol en pantoprazol bij vrouwen die borstvoeding geven nauwelijks over in de moedermelk [3,4].

    Op basis van het klinisch onderzoek tot nu toe is er geen aanwijzing dat protonpompremmers de werking van clopidogrel beïnvloeden. Echter, onderzoek met niet-harde eindpunten bevat wel een aanwijzing dat omeprazol en esomeprazol de werking van clopidogrel negatief kunnen beïnvloeden, dit geldt in mindere mate voor pantoprazol [1].

    Hieronder staat een lijst met risicomedicatie en de bijbehorende risicogroepen vermeld. Alleen voor NSAID’s en laaggedoseerde salicylaten geldt een harde indicatie voor maagbescherming als aan de criteria wordt voldaan.

    Gebruikers van een klassiek NSAID (excl. laaggedoseerde salicylaten) met:

    • leeftijd ≥ 70 jaar óf
    • een ulcus of maagcomplicaties in de voorgeschiedenis.

    Gebruikers van een klassiek NSAID met ≥ 2 van de volgende risicofactoren:

    • leeftijd 60-70 jaar;
    • ernstige invaliderende reumatoïde artritis;
    • hartfalen;
    • diabetes mellitus;
    • hooggedoseerd NSAID-gebruik (> 1 'defined daily dose': diclofenac > 100 mg per dag, ibuprofen > 1200 mg per dag, naproxen > 500 mg per dag);
    • comedicatie die het risico op maagcomplicaties verhoogt (elke groep telt als 1 risicofactor):
      • medicatie die ontstolt (vitamine K-antagonist, DOAC, heparine, clopidogrel, prasugrel, ticagrelor of laaggedoseerd salicylaat);
      • systemisch corticosteroïd;
      • serotonerge antidepressiva (SSRI, venlafaxine, duloxetine, trazodon);
      • spironolacton.

    Gebruikers van laaggedoseerde salicylaten of COX-2-selectieve NSAID’s met:

    • leeftijd ≥ 80 jaar;
    • leeftijd ≥ 70 jaar én comedicatie met verhoogd risico op maagcomplicaties (elke groep telt als 1 risicofactor):
      • medicatie die ontstolt (vitamine K-antagonist, DOAC, heparine, clopidogrel, prasugrel, ticagrelor, laaggedoseerd salicylaat);
      • systemisch corticosteroïd;
      • serotonerge antidepressiva (SSRI, venlafaxine, duloxetine, trazodon);
      • spironolacton.
    • leeftijd ≥ 60 jaar én ulcus of maagcomplicatie in de voorgeschiedenis.

    Overweeg bij gebruikers van systemische corticosteroïden (zonder NSAID), indien:

    • > 30 dagen aaneengesloten gebruik én
    • een ulcus in de voorgeschiedenis.

    Overweeg bij gebruikers van een antitromboticum, SSRI, venlafaxine, duloxetine, trazodon, spironolacton (zonder NSAID), bij meerdere risicofactoren:

    • ulcus in de voorgeschiedenis;
    • hoge leeftijd;
    • andere risicomedicatie;
    • ernstige comorbiditeit (zoals invaliderende reumatoïde artritis, hartfalen, diabetes).

Achtergrond

Definitie

Maagbescherming is een maatregel om maagcomplicaties, zoals een ulcus, bloeding, perforatie of stenose in oesofagus, maag of duodenum, door medicatiegebruik te voorkomen. Een lijst van risicomedicatie en risicofactoren is de vinden in de toelichting bij het behandelplan.

Behandeldoel

  1. Preventie van maagschade.
  2. Vermijden van onnodig gebruik van protonpompremmers.

Uitgangspunten

Als NSAID-gebruik niet gestaakt kan worden, dan kan er een indicatie voor maagbescherming zijn. Maagcomplicaties bij NSAID-gebruik kunnen optreden zonder voorafgaande maagklachten; het optreden van maagklachten betekent niet automatisch meer kans op maagcomplicaties. Complicaties doen zich bijna altijd voor bij hoogrisicogroepen (zoals patiënten met een hoge leeftijd, bepaalde comedicatie of comorbiditeit, ulcus in de voorgeschiedenis) en kunnen ook snel na het starten van een NSAID optreden.

De behandeling van maagklachten wordt in een aparte tekst besproken.

Bij veel chronische gebruikers ontbreekt een actuele indicatie, afbouwen bij deze groep blijkt succesvol bij 70% van de chronische gebruikers (30% stopt, 40% vermindert); er zijn geen patiëntkenmerken die succes voorspellen. Chronisch gebruik kan worden voorkomen door gebruik van een protocol waarbij ook de apotheker betrokken wordt, zie voor meer informatie ‘Stappenplan 5: Afbouwen van protonpompremmer (of H2-antagonist) van maagklachten.

Geneesmiddelen

mucosaprotectiva Toon kosten

protonpompremmers Toon kosten

Literatuur

  1. NHG-Behandelrichtlijn Preventie van maagcomplicaties door geneesmiddelgebruik. Versie 1.0 (maart 2021).
  2. Ephor. Protonpompremmers.
  3. Lareb. Omeprazol en andere protonpompremmers bij maagklachten tijdens de zwangerschap. Geraadpleegd aug 2021.
  4. Lareb. Omeprazol en andere protonpompremmers bij maagklachten tijdens de borstvoedingsperiode. Geraadpleegd aug 2021.

Vergelijken

Zie ook

Geneesmiddelgroep