Advies

Bij een angststoornis met een geringe ziektelast volstaan voorlichting en zelfhulpadviezen. Bij onvoldoende effect daarvan of bij ernstige ziektelast zijn cognitieve gedragstherapie, een antidepressivum of beide aangewezen. Er is een lichte voorkeur voor SSRI’s boven serotonerge TCA’s vanwege een geringere kans op ernstige bijwerkingen. Bij sociale fobie komen TCA’s niet in aanmerking. Na herstel van de angststoornis is begeleiding bij het stoppen van het antidepressivum en terugvalpreventie belangrijk. Bij examenangst/plankenkoorts kan incidenteel propranolol gegeven worden.

Behandelplan

Angststoornis bij volwassenen

Er zijn geen Nederlandse richtlijnen voor de behandeling van angststoornissen bij kinderen en jongeren; meer informatie over de behandeling bij kinderen is te vinden via www.nji.nl/Angststoornissen-Praktijk-Wat-werkt. Voor informatie over posttraumatische stressstoornis (PTSS) en obsessieve compulsieve stoornis (OCS) zie het stappenplan hierna.

  1. Bepaal beleid

  2. Bij relatief gering lijden en weinig tot geen sociaal disfunctioneren:

    • eerst voorlichting;
    • daarna zelfhulpadviezen met begeleiding door huisarts of op afstand (zoals via internet).

    Ga naar stap 2 als na 6–8 weken het effect onvoldoende blijft, of bij weigering van zelfhulp.

    Toelichting

    Patiënten met angst neigen ernaar hun problemen door anderen te laten oplossen. Daarmee leren ze niet hun angst te overwinnen. De arts activeert de patiënt zodanig, dat deze de klachten onder ogen ziet en er zelf mee aan de slag gaat met ondersteuning van anderen, de huisarts of de praktijkondersteuner GGZ.

    Bij de behandeling van een gegeneraliseerde angststoornis, sociale fobie, paniekstoornis, specifieke fobie en hypochondrie neemt cognitieve gedragstherapie een belangrijke plaats in. De huisarts en/of praktijkondersteuner GGZ kunnen tijdens de consultvoering gebruik maken van de principes van cognitieve gedragstherapie, of bij onvoldoende effect of ernstiger klachten verwijzen naar een psycholoog of psychiater.

  3. Bij ernstig lijden en/of -disfunctioneren

    • Ga direct naar stap 2a.
  4. Bij ernstige onderliggende depressie:

    • Ga direct naar stap 2b, eventueel gevolgd door stap 2a bij voldoende herstel.

    Toelichting

    De kans op het ontwikkelen van een depressie is het sterkst bij een gegeneraliseerde angststoornis en bij een paniekstoornis.

    De combinatie van een angststoornis en een depressie komt frequent voor en is geassocieerd met ernstiger en langer durende klachten, langzamer herstel, toegenomen risico op recidief, meer psychosociale beperkingen en slechtere kwaliteit van leven. Ook zal deze combinatie vaker tot een psychiatrische opname of een suïcidepoging leiden.

  5. Bij alcohol- of drugsverslaving

    • Behandel eerst de verslaving, zodat duidelijk wordt welke angstproblematiek overblijft.
    • Overweeg om verslaving en angststoornis gelijktijdig te behandelen, als het niet lukt om verslaving eerst te behandelen.

    Ga naar stap 2 voor de behandeling van een angststoornis.

    Toelichting

    Angststoornissen en alcoholmisbruik gaan vaak samen. Het lijkt erop dat alcoholmisbruik zowel de oorzaak als het gevolg van de angststoornis kan zijn, maar meestal ontstaat het alcoholmisbruik na de angststoornis. Alcohol wordt gebruikt als zelfmedicatie tegen angst. Voor een adequate diagnostiek van de angststoornis is stoppen of drastisch minderen van het alcoholgebruik noodzakelijk.

  6. Bij examenangst/plankenkoorts

    Overweeg incidenteel:

  7. Start cognitieve gedragstherapie of medicatie

  8. Cognitieve gedragstherapie

    • Cognitieve gedragstherapie door psycholoog of psychiater.

    Ga naar stap 3 bij onvoldoende effect van alleen cognitieve gedragstherapie.

    Toelichting

    Bij sociale fobie of paniekstoornis is cognitieve gedragstherapie even effectief als een antidepressivum; wel is het risico op terugval kleiner bij gedragstherapie.

  9. Antidepressivum

    Kies één van de volgende SSRI's:

    Voeg bij een generaliseerde angststoornis, een paniekstoornis of een sociale angststoornis eventueel gedurende de eerste 2-4 weken een benzodiazepine toe, om initieel toenemende angst op te vangen.

    Bij ouderen: bij voorkeur een SSRI met zo min mogelijk interacties, zoals citalopram of sertraline, start met een lagere dosering (zie ook Toelichting).

    Alternatief bij generaliseerde angststoornis of paniekstoornis:

    Bij intolerantie of onvoldoende effect van een SSRI, kies één van de volgende TCA's:

    Zet bij voldoende effect de behandeling met de SSRI (of TCA) minimaal 6–12 maanden voort, bouw daarna af in 1–2 maanden.

    Waarschuwing: bij het gebruik van deze middelen kan het zeldzame, maar potentieel fatale serotoninesyndroom optreden. Dit syndroom is vooral berucht bij gebruik van MAO-remmers.

    Ga naar stap 3 bij onvoldoende effect van alleen een antidepressivum.

    Let op

    Het effect van antidepressiva treedt soms pas na een paar weken in. De minimale behandelduur is 6–12 maanden na remissie.

    Informeer vooraf naar het gebruik van zelfmedicatie, zoals passiflora, valeriaan en sint-janskruid. Sint-janskruid heeft een groot aantal interacties met reguliere geneesmiddelen.

    Start bij SSRI’s direct met de standaarddosering, of indien bijwerkingen verwacht worden met de helft van de dosering om na 1–2 weken te verhogen tot de standaarddosering. Start bij ouderen bij voorkeur met een lagere dosering.

    Start bij TCA’s met een lage dosering om de bijwerkingen te beperken en verhoog daarna geleidelijk tot de streefdosis. Bij ouderen is het raadzaam om een lagere begindosering (de helft of een derde) te hanteren en de dosering langzamer op te bouwen.

    Instrueer de patiënt contact op te nemen bij het optreden van onacceptabele bijwerkingen, maar leg ook uit dat bijwerkingen vaak (snel) verdwijnen. Het is belangrijk te vertellen dat vaak enige toename van angst- en paniekverschijnselen (vooral bij de paniekstoornis) in de eerste weken na de start van de behandeling optreedt. Bij een gegeneraliseerde angststoornis, sociale fobie en paniekstoornis kan deze toename van angst eventueel worden opgevangen door gedurende 2–4 weken een benzodiazepine toe te voegen.

    Een onderhoudsbehandeling die uitsluitend bestaat uit gebruik van een benzodiazepine is in het algemeen ongewenst, vanwege de kans op afhankelijkheid en bijwerkingen. Alleen wanneer patiënten onvoldoende reageren op zowel verschillende antidepressiva als gedragstherapie is dit een optie.

    Toelichting

    Bij sociale fobie of paniekstoornis is cognitieve gedragstherapie even effectief als een antidepressivum; wel is het risico op terugval kleiner bij gedragstherapie. Het effect van SSRI’s en serotonerge TCA’s is vergelijkbaar bij gegeneraliseerde angststoornis en bij paniekstoornis. Vanwege het bijwerkingenprofiel, een eenvoudiger doseerschema en daardoor een betere therapietrouw is er een lichte voorkeur voor SSRI’s. Bij sociale fobie, specifieke fobie en hypochondrie is het effect van TCA’s nauwelijks onderzocht.

    Adviseer de patiënt bij voldoende respons geleidelijk in één tot twee maanden af te bouwen, waarbij de huisarts en de patiënt letten op klachten die wijzen op terugkeer van de angststoornis of op onthoudingsverschijnselen. Bij terugval de medicatie herstarten en langer continueren.

    Bij ouderen: Controleer bij gelijktijdig gebruik van een diureticum het natriumgehalte, 5–9 dagen na het starten van een SSRI. Herhaal deze controle bij dosisverhoging. Vervang bij hyponatriëmie indien mogelijk de SSRI door een TCA. Controleer elektrolyten (m.n. natrium, kalium) ook zonder gebruik van diuretica, indien zich een intercurrente ziekte (diarree, braken) voordoet met meer kans op elektrolytstoornissen.

  10. Combineer cognitieve gedragstherapie met een antidepressivum

    Combineer:

    • cognitieve gedragstherapie (zie stap 2a)
    • antidepressivum (zie stap 2b)

    Geef eventueel een andere SSRI bij onvoldoende effect of onacceptabele bijwerkingen na 6 weken op de maximumdosering.

    Toelichting

    Bij onvoldoende effect van psychotherapie of antidepressiva alleen heeft combinatie van beide behandelingen meerwaarde.

Hydroxyzine en valeriaan hebben geen plaats in de behandeling van angststoornissen. Antipsychotica worden niet aanbevolen voor de behandeling van angststoornissen.

Toelichting

Hydroxyzine heeft een geringe anxiolytische werking en ernstige bijwerkingen.

Valeriaan heeft een zeer beperkte anxiolytische werking.

Antipsychotica geven kans op ernstige bijwerkingen als extrapiramidale stoornissen en metabool syndroom.

Posttraumatische stressstoornis (PTSS) of obsessieve compulsieve stoornis (OCS)

  1. Verwijs naar een gespecialiseerde behandelaar

    PTSS:

    De behandeling van PTSS bestaat uit één van de volgende opties:

    • cognitieve gedragstherapie (CGT) met (imaginaire) exposure aan de psychotraumatische situaties die vermeden worden;
    • Eye Movement Desensitisation and Reprocessing (EMDR);
    • een SSRI (sertralineof paroxetine).

    Het effect van combinatie van bovenstaande behandelingen is niet onderzocht en wordt niet aanbevolen. Het effect bij PTSS kan in het algemeen pas na 8–12 weken beoordeeld worden.

    OCS:

    De behandeling van OCS bestaat uit:

    • Exposure in vivo met responspreventie.

Achtergrond

Definitie

De term angststoornissen omvat verschillende stoornissen met abnormale angst, waarbij angst het belangrijkste symptoom is. Hieronder worden de belangrijkste van deze stoornissen onderscheiden waarvoor medicatie aangewezen kan zijn.

  • Gegeneraliseerde angststoornis: kenmerkt zich door aanhoudende (> 6 maanden durende) nervositeit, bezorgdheid en een sterke neiging om te piekeren over kleine, dagelijkse problemen en gebeurtenissen. Dagen met klachten zijn in de meerderheid en de persoon heeft moeite het piekeren onder controle te houden.
  • Sociale angststoornis (sociale fobie): kenmerkt zich door een abnormale angst voor situaties waarin de patiënt wordt blootgesteld aan een mogelijke kritische beoordeling door anderen en waarin hij bang is zich belachelijk te maken. Symptomen moeten minstens zes maanden aanwezig zijn en het dagelijks leven belemmeren, voordat over een stoornis gesproken kan worden. De sociale angststoornis (sociale fobie) kan betrekking hebben op één specifieke situatie, zoals spreken in het openbaar, of op meerdere situaties.
  • Specifieke fobie: kenmerkt zich door abnormale angst voor een bepaald object, bijvoorbeeld spinnen, slangen of bloed, of voor een bepaalde situatie, zoals hoogte (hoogtevrees), kleine ruimte (claustrofobie) of onweer. Confrontatie met het object of de situatie vermijdt men of doorstaat men met verhoogde lichamelijke waakzaamheid.
  • Paniekstoornis: kenmerkt zich door recidiverende, niet-voorspelbare paniekaanvallen, waarbij men tussen de aanvallen door, bang is een nieuwe paniekaanval te krijgen.
  • Hypochondrie: kenmerkt zich door een aanhoudende angstige preoccupatie met de mogelijkheid een ernstige ziekte te hebben of te krijgen, ondanks adequate medische beoordeling en geruststelling. Onschuldige lichamelijke verschijnselen worden als tekenen van een ernstige ziekte gezien.
  • Posttraumatische stressstoornis (PTSS): ontstaat als gevolg van ernstige stressgevende situaties, waarbij sprake is van levensbedreiging, ernstig lichamelijk of psychisch letsel. De achterliggende stressgevende situaties kunnen zeer divers zijn, bijvoorbeeld: oorlog, verkeersongevallen, bedreigingen, huiselijk geweld, berovingen, martelingen, seksueel misbruik, kindermishandeling, emotionele verwaarlozing en pesten.
  • Obsessieve compulsieve stoornis (OCS): kenmerkt zich door dwangmatige gedachten (obsessies) en/of dwangmatige handelingen (compulsies).

Symptomen

Normale angst is functioneel in gevaarlijke situaties en bereidt iemand voor op vluchten of vechten. Symptomen zijn verhoogde bloeddruk en spiertonus, versnelde hartslag en ademhaling, specifieke gedachten (zoals ‘er overkomt me iets vreselijks’) en gedragingen (zoals verstijven of wegvluchten). Bij abnormale angst ontstaat een ongewoon heftige en/of langdurige angst, die niet past bij de situatie en die voor derden vaak moeilijk invoelbaar is. De angst gaat gepaard met onjuiste cognities en een disfunctionele copingstijl.

Behandeldoel

Behandeling richt zich op activering van de patiënt en op het tegengaan van vermijding van de uitlokkende factor(en), zodanig dat deze de klachten onder ogen ziet en er zelf mee aan de slag gaat met ondersteuning van anderen en/of de huisarts. De behandeling van een posttraumatische stressstoornis is daarnaast gericht op het verwerken van de traumatische herinneringen. Bij een obsessieve compulsieve stoornis richt de behandeling zich op het verminderen van de dwanggedachten en -handelingen.

Uitgangspunten

Bij veel patiënten die zich melden met angstklachten, is sprake van een relatief kortdurende ‘normale’ reactie op een stressgevende gebeurtenis. Daarbij is een medicamenteuze behandeling niet aangewezen. Indien wel sprake is van een angststoornis, wordt altijd gestart met psycho-educatie. Desgewenst wordt een POH-GGZ in de eerstelijnszorg ingeschakeld of wordt de patiënt doorverwezen naar de tweedelijnszorg.

De keuze van verdere behandeling hangt af van het type, de ernst van de klachten en de (frequent aanwezige) comorbiditeit, zoals depressie, verslavingsproblemen of andere angststoornissen. Alle beslissingen worden gemaakt na overleg met de patiënt over de werkzaamheid, bijwerkingen en duur van het effect van de verschillende behandelingen. Indien van toepassing worden bij de keuze voor een behandeling de ervaring en uitkomsten van eerdere behandelingen meegewogen.

Bij een gegeneraliseerde angststoornis, posttraumatische stressstoornis of obsessieve compulsieve stoornis is het veelal verstandig om direct te verwijzen, omdat deze aandoeningen specialistische behandeling behoeven. In het onderstaande overzicht worden de verschillende behandelopties kort beschreven, een uitgebreide beschrijving van de behandeling van angststoornissen is terug te vinden in de multidisciplinaire richtlijn angststoornissen.

  • Angstklachten: Voorlichting met controle, medicamenteuze interventie niet nodig. Overweeg bij examenangst/plankenkoorts (sociale angststoornis) incidenteel een bètablokker (propranolol) te geven.
  • Gegeneraliseerde angststoornis: Geef bij geringe ziektelast voorlichting en zelfhulpadviezen. Bij onvoldoende effect van voorlichting en zelfhulpadviezen (na 6–8 weken), indien de patiënt geen zelfhulp wil óf bij ernstige ziektelast kunnen intensievere vormen van cognitieve gedragstherapie, een antidepressivum worden gegeven of beiden worden gecombineerrd.
  • Sociale angststoornis: Bij sociale angststoornis is cognitieve gedragstherapie even effectief als een antidepressivum; wel is de kans op terugval kleiner bij gedragstherapie. Bij examenangst/plankenkoorts kan incidenteel propranolol (10 tot 40 mg) worden gebruikt een half tot twee uur voor de te leveren prestatie.
  • Paniekstoornis: Bij paniekstoornis is cognitieve gedragstherapie even effectief als een antidepressivum; wel is de kans op terugval kleiner bij gedragstherapie.
  • Posttraumatische stressstoornis (PTSS): Verwijzen naar een gespecialiseerde behandelaar voor cognitieve gedragstherapie of Eye Movement Desensitisation and Reprocessing (EMDR).
  • Obsessieve compulsieve stoornis (OCS): Verwijzen naar een gespecialiseerde behandelaar.

Factoren die een rol spelen bij de keuze van een antidepressivum:

  • Bij comorbide psychische stoornissen (zoals een depressie of boulimia nervosa): kies voor een SSRI.
  • Na een recent hartinfarct, hartfalen, hartritmestoornissen, mictieproblemen (urineretentie) en onbehandeld glaucoom: kies bij voorkeur een SSRI vanwege de toegenomen kans op cardiovasculaire bijwerkingen (orthostatische hypotensie, tachycardie en ritmestoornissen) bij TCA’s.
  • Bij het gelijktijdig gebruik van een NSAID (ook diclofenac/misoprostol combinatiepreparaat), anticoagulantia, acetylsalicylzuur, clopidogrel of oraal corticosteroïd: kies voor een serotonerg TCA of combineer een SSRI met adequate maagbescherming (zie NHG-Standaard Maagklachten).
  • Kies bij ouderen bij voorkeur een SSRI met zo min mogelijk interacties, zoals citalopram of sertraline, start met een lagere dosering.
  • Bij de ziekte van Parkinson kunnen extrapiramidale bijwerkingen optreden bij gebruik van SSRI’s. Er bestaat een relatieve contra-indicatie voor TCA’s bij cognitieve stoornissen, vanwege de anticholinerge effecten. De keuze voor een serotonerg TCA of een SSRI wordt bepaald door het bijwerkingenprofiel in relatie tot de klinische kenmerken van de patiënt, aangezien er geen verschil ten aanzien van de effectiviteit bestaat.

Antidepressiva kunnen gebruikt worden bij zwangerschap(swens) of bij lactatie, er moet daarbij telkens een afweging worden gemaakt van de noodzaak van de behandeling ten opzichte van de beperkte maar onzekere risico’s voor het (ongeboren) kind. Zie voor meer informatie http://www.lareb.nl/Teratologie/TIS.

Geneesmiddelen

anti-epileptica

antihistaminica, systemisch

benzodiazepine agonisten

bètablokkers, systemisch

kruidenmiddelen

psychofarmaca, overige

serotonineheropnameremmers, niet-selectief

serotonineheropnameremmers, selectief

tricyclische antidepressiva

Literatuur

  1. NHG-Standaard Angst (tweede herziening). Huisarts Wet 2012; 55: 68-77.
  2. Multidisciplinaire richtlijn Angststoornissen (Derde revisie). Richtlijn voor de diagnostiek, behandeling en begeleiding van volwassen patiënten met een angststoornis. Utrecht: Trimbos-instituut, 2013.

Zie ook