anticonceptie, hormonale

Advies

Bij de keuze van een hormonaal anticonceptivum gaat de voorkeur uit naar een oraal preparaat met 30 microg ethinylestradiol in combinatie met het progestageen levonorgestrel, omdat het een lage dosis oestrogeen bevat in combinatie met een progestageen met de minste kans op veneuze trombose.

Behandelplan

  1. Start anticonceptivum

  2. Sub-50 combinatiepil (voorkeur)

    Let op

    Gebruik van combinatiepreparaten wordt ontraden bij:

    • vrouwen ≥ 35 jaar die blijven roken;
    • een doorgemaakt hartinfarct, cerebrovasculair accident, diepveneuze trombose of longembolie;
    • migraine met aura in combinatie met roken;
    • een aangetoonde trombofilie;
    • hormoon-afhankelijke tumoren (mamma- en endometriumcarcinoom);
    • ernstig gestoorde leverfunctie;
    • cholestatische icterus tijdens zwangerschap;
    • tijdens eerste 6 weken postpartum;
    • gebruik van anti-epileptica, rifampicine, antiretrovirale middelen en sint-janskruid.

    Voor adviezen bij het vergeten van de pil en bij hevig braken of waterdunne diarree: zie de afzonderlijke geneesmiddelteksten van de anticonceptiva.

    Toelichting

    Bij vrouwen, die voor het eerst hormonale anticonceptie gebruiken, gaat de voorkeur uit naar een oraal anticonceptivum met 30 microg ethinylestradiol in combinatie met het progestageen levonorgestrel. Dit omdat het een lage dosis oestrogeen bevat in combinatie met een progestageen, met de geringste kans op veneuze trombose. De combinatie ethinylestradiol/norgestimaat geeft ook een geringere kans op veneuze trombose, maar bevat een hogere dosis oestrogeen.

    Hormonale anticonceptiva verschillen in het risico van veneuze trombose, afhankelijk van het type progestageen. Levonorgestrel, norethisteron en norgestimaat geven relatief het geringste risico van trombose, ongeveer 5–7 gevallen per jaar per 10.000 vrouwen die deze middelen gebruiken. Bij etonogestrel en norelgestromin is het risico 6–12 gevallen en bij gestodeen, desogestrel en drospirenon 9–12 gevallen per jaar per 10.000 vrouwen die hormonale anticonceptiva gebruiken. Bij vrouwen die geen hormonale anticonceptie gebruiken is het geschatte risico 2 op de 10.000 vrouwen. Voor de progestagenen dienogest en nomegestrel is het risico nog niet bekend. In het allereerste jaar van gebruik is het risico van trombose het grootst.

    Er zijn ook combinatiepillen beschikbaar met 20 microgram ethinylestradiol. Er is echter geen reden om deze 'sub-30'-pillen te verkiezen boven een sub-50-pil; door de lagere dosis oestrogeen is er meer kans op onregelmatige bloedingen, vooral de eerste maanden, en op falen, bijvoorbeeld door interacties.

    Er is geen verschil in betrouwbaarheid gevonden in het gebruik van eenfasepillen (vaste dosis oestrogeen en progestageen per cyclus) en pillen met meerdere fasen (wisselende doseringen oestrogeen en progestageen per cyclus). Eenfasepillen kennen een stopweek en meerfasepillen worden afgeleverd in een strip met tabletten in verschillende doseringen; beide eigenschappen vereisen specifieke aandacht bij het innemen van de pil om innamefouten te voorkomen.

  3. Niet-oraal combinatiepreparaat (alternatief)

    Als het dagelijks slikken van een tablet als ongewenst wordt ervaren:

    De pleister niet toepassen bij vrouwen met een lichaamsgewicht ≥ 90 kg.

    Let op

    Gebruik van combinatiepreparaten wordt ontraden bij:

    • vrouwen ≥ 35 jaar die blijven roken;
    • een doorgemaakt hartinfarct, cerebrovasculair accident, diepveneuze trombose of longembolie;
    • migraine met aura in combinatie met roken;
    • een aangetoonde trombofilie;
    • hormoon-afhankelijke tumoren (mamma- en endometriumcarcinoom);
    • ernstig gestoorde leverfunctie;
    • cholestatische icterus tijdens zwangerschap;
    • tijdens eerste 6 weken postpartum;
    • gebruik van anti-epileptica, rifampicine, antiretrovirale middelen en sint-janskruid.

    Toelichting

    De vaginale ring werkt systemisch en is even betrouwbaar als een combinatiepil. Het gebruik geeft meer vaginitisklachten en genitale jeuk.

    De pleister is eveneens even betrouwbaar als de combinatiepil, maar dit geldt niet bij obese vrouwen (≥ 90 kg), omdat de relatief dikke huid minder hormoon opneemt. Verder geeft de pleister meer klachten van gevoelige borsten en misselijkheid.

    De vaginale ring kan drie weken blijven zitten, de pleister een week.

    Mogelijke nadelen van de vaginale ring en de pleister zijn:

    • de kans op expulsie van de ring en het loslaten van de pleister;
    • er zijn aanwijzingen dat het risico van veneuze trombose bij gebruik van de pleister of de vaginale ring vergelijkbaar is met dat van derde-generatiepillen;
    • de vaginale ring en de pleister zijn duurder dan de combinatiepil.
  4. Progestageen (alternatief)

    Als gebruik van oestrogeen is gecontra-indiceerd of tot klachten leidt:

    Als de therapietrouw in het geding is:

    Let op

    Contra-indicaties zijn:

    • actuele veneuze trombose;
    • onverklaard vaginaal bloedverlies;
    • progestageen-afhankelijke tumoren (o.a. mammacarcinoom);
    • ernstige leverfunctiestoornissen;
    • gebruik van anti-epileptica (niet bij implantatiestaafje), rifampicine en sint-janskruid.

    Toelichting

    Preparaten met uitsluitend een progestageen vormen bij anticonceptie geen eerste keus. Als hinderlijke bijwerking geven ze onregelmatig bloedverlies en om de betrouwbaarheid van de orale vorm te garanderen moeten ze dagelijks op ongeveer hetzelfde tijdstip worden ingenomen.

    Voor circa 20% van de vrouwen vormt onregelmatig bloedverlies een reden om binnen een jaar het gebruik te staken.

    Voor een vrouw die borstvoeding geeft, heeft de pil met alleen progestageen voorkeur omdat deze waarschijnlijk het minste invloed heeft op de hoeveelheid en de kwaliteit van de moedermelk.

    Anticonceptiva die desogestrel bevatten, zijn in verband gebracht met een groter risico van trombo-embolieën. Het absolute risico blijft echter klein. In het onderzoek met desogestrel als minipil is geen groter risico van veneuze trombose gemeld. Gelet op de incidentie van diepveneuze trombose is het aantal gebruiksters echter te klein om een verschil aan te tonen.

    De toepassing van de prikpil of het implantaat, hebben vooral een plaats in de behandeling als de therapietrouw in het geding is, bv. wanneer het dagelijks innemen van de pil om verschillende redenen niet haalbaar is. Beide zijn zeer effectief in het voorkomen van zwangerschap.

    De prikpil kan intramusculair of subcutaan worden toegediend. De toediening moet elke 12 weken (i.m.) of 13 weken (s.c.) worden herhaald. Het gebruik kan leiden tot gewichtstoename. Na de laatste injectie van de prikpil duurt het gemiddeld negen maanden voordat de fertiliteit terugkeert. Na vijftien maanden is de zwangerschapskans ongeveer hetzelfde als na stoppen met orale anticonceptiva.

    Het implantatiestaafje wordt ingebracht vlak onder de huid. Het kan 3 jaar blijven zitten, bij vrouwen met overgewicht 2 jaar. Veel voorkomende bijwerkingen zijn acne, hoofdpijn en mastodynie. Een onregelmatig bloedingspatroon is voor 30% van de vrouwen een reden het staafje vroegtijdig te laten verwijderen. Voordeel van het implantatiestaafje boven de prikpil is dat de vruchtbaarheid zich in het algemeen snel herstelt na verwijdering (< 3 maanden).

  5. IUD (alternatief)

    Als een geringe systemische hormonale belasting gewenst is:

    Bij vrouwen met een sterk menstrueel bloedverlies heeft de hormoonspiraal een voordeel ten opzichte van de koperspiraal.

    Let op

    Gebruik wordt ontraden bij:

    • onverklaard bloedverlies;
    • verdenking op zwangerschap/soa (ook trichomonas) of PID;
    • myomen of anatomische afwijkingen van de uterus.

    Daarbij voor hormoonspiraal:

    • (behandeld) mammacarcinoom;
    • actieve trombose of longembolie;
    • actieve leverziekte of -tumor.

    Of daarbij voor koperspiraal:

    • veel menstruatieklachten;
    • ziekte van Wilson;
    • koperallergie.

    Toelichting

    De werking is voornamelijk lokaal. Het hormoonspiraaltje geeft gedurende 5 jaar dagelijks 12 microgram levonorgestrel af. Hierdoor ontstaat atrofie van het endometrium, zodat innesteling van de bevruchte eicel niet mogelijk is. Daarnaast leidt levonorgestrel tot de vorming van dik en taai cervixslijm, waardoor dit minder toegankelijk wordt voor zaadcellen. De systemische belasting met progestageen is bij gebruik van een hormoonspiraal een factor tien tot dertig lager dan bij gebruik van andere vormen van hormonale anticonceptie.

    Als alternatief kunnen ook koperspiralen worden gebruikt; deze zijn niet geregistreerd als geneesmiddel maar als medisch hulpmiddel. Ze zijn ten minste vijf jaar werkzaam. Koper versterkt de ontstekingsreactie die het IUD veroorzaakt in het endometrium en deels ook in de tuba, waardoor innesteling van de bevruchte eicel wordt verhinderd. Bovendien blijkt koper o.a. een immobiliserend effect te hebben op zaadcellen.

    Er is weinig verschil in betrouwbaarheid tussen beide typen spiralen.

    Het inbrengen van het spiraaltje kan pijnlijk zijn. Bij gebruik van een koperspiraal wordt de menstruatie overvloediger en pijnlijker. Bij het hormoonspiraaltje is dit niet het geval.

    Gebruik van het hormoonspiraaltje leidt na enkele maanden vaak tot een sterk afgenomen menstruatie. Daarom wordt deze spiraal ook wel voorgeschreven bij vrouwen met menorragie. De eerste maanden is er wel vaak sprake van tussentijds bloedverlies.

Achtergrond

Definitie

Anticonceptie beschermt tegen zwangerschap. Verschillende anticonceptieve methoden zijn beschikbaar, zoals hormonale anticonceptie, koperspiralen, barrièremiddelen (zoals condoom, pessarium) en sterilisatie. Omdat de hormonale anticonceptiva zijn geregistreerd als geneesmiddel, wordt op deze anticonceptiva verder ingegaan. Het koperspiraaltje wordt als medisch hulpmiddel ook genoemd omdat het in de praktijk een duidelijk alternatief vormt voor de hormonale anticonceptie.

Behandeldoel

Het doel is om te kiezen voor een methode met een grote mate van betrouwbaarheid die past bij de persoonlijke wensen en voorkeuren van de vrouw. De betrouwbaarheid hangt echter niet alleen af van de methode, maar ook van de persoon die de methode gebruikt.

Uitgangspunten

Onder hormonale anticonceptie verstaan we het gebruik van een progestageen of een combinatie van een oestrogeen met een progestageen. Er zijn verschillende toedieningsvormen mogelijk; voor een systemisch effect een pil, een vaginale ring, een pleister, een 'prikpil' en een implantatiestaafje en voor een voornamelijk lokaal effect het spiraaltje. Het is belangrijk vrouwen vooraf goed te informeren over de voor- en nadelen van de verschillende toedieningsvormen.

De meeste hormonale anticonceptiva bevatten een combinatie van een oestrogeen (vaak ethinylestradiol) en een progestageen. Het progestageen bepaalt voornamelijk de anticonceptieve werking door de vorming te remmen van de hypofysehormonen LH en FSH, waardoor de follikelrijping en de eisprong niet tot stand komen. Het oestrogeen dient voornamelijk voor de cycluscontrole.

We onderscheiden de orale anticonceptiva in:

  • de eenfasepil met een vaste dosis oestrogeen en progestageen;
  • de drie- en vierfasepil met een wisselende dosis.

'Tweede generatie'-anticonceptiva is de aanduiding voor combinatiepillen met een lage dosis ethinylestradiol (sub-50 pil genaamd) en met levonorgestrel of norethisteron als progestageen. 'Derde- of vierde generatie'-anticonceptiva is de aanduiding voor combinatiepillen met de progestagenen gestodeen, norgestimaat, drospirenon, cyproteronacetaat en desogestrel. De progestagenen in deze combinaties verschillen in het risico van veneuze trombose.

Naast het voorkómen van zwangerschap, brengt het gebruik van orale anticonceptiva een aantal veranderingen met zich mee; zo is er een kleiner risico van ovarium- en endometriumcarcinoom. Verder heeft het gebruik gunstige effecten op de menstruele cyclus, zoals minder pijn tijdens de onttrekkingsbloeding, minder bloedverlies en daardoor minder anemie en regelmatige onttrekkingsbloedingen.

Het risico van het ontwikkelen van ernstige bijwerkingen is bij het gebruik van de pil klein. Het risico van het ontwikkelen van een mammacarcinoom is slechts licht vergroot door pilgebruik; bij vrouwen met een familiaire belasting voor mammacarcinoom wordt het gebruik niet ontraden. Het risico van cervixcarcinoom is klein maar wel vergroot bij langdurig gebruik. Het cardiovasculair risico is vooral vergroot bij rokende vrouwen ≥ 35 jaar. Het risico van trombose is wel vergroot maar is relatief het kleinst bij combinaties met levonorgestrel, norethisteron en norgestimaat. Het risico is het grootst in het eerste jaar van gebruik.

In het algemeen geldt het advies om anticonceptieve maatregelen te treffen tot één jaar na de laatste menstruatie. Echter bij gebruik van hormonale anticonceptie, is amenorroe niet betrouwbaar vast te stellen.

Geneesmiddelen

anticonceptiva, combinatiepreparatenToon kosten

anticonceptiva, progestagenenToon kosten

Literatuur

  1. NHG-Standaard Anticonceptie. Huisarts Wet 2011; 54: 652-76.
  2. European Medicines Agency. Benefits of combined hormonal contraceptives (CHCs) continue to outweigh risks. EMA/35464/2014.

Zie ook

Geneesmiddelgroep

Vergelijken

anticonceptie, hormonale vergelijken met een andere indicatie.