Advies

Bespreek bij een anticonceptiewens de voorkeur, verwachte therapietrouw en persoonlijke situatie van de vrouw. Begeleid haar bij het kiezen voor een passende methode op basis van kenmerken van de verschillende methoden zoals betrouwbaarheid, toepassing, invloed op het bloedingspatroon, (ernstige) bijwerkingen en contra-indicaties; zie tabel 1 en 3 van de NHG-Standaard Anticonceptie. De meest betrouwbare anticonceptiemethoden zijn (in willekeurige volgorde): combinatiepreparaten (pil, pleister, vaginale ring), de pil met alleen progestageen (desogestrel), het implantatiestaafje (etonogestrel), de prikpil (medroxyprogesteron) en de hormoonspiraal (levonorgestrel IUD) of koperspiraal. Bij combinatiepreparaten en bij de pil met alleen progestageen is de betrouwbaarheid afhankelijk van de therapietrouw.

Behandelplan

In dit stappenplan worden alleen de hormonale anticonceptiva en de koperspiraal besproken. Voor de keuze van een anticonceptivum in specifieke situaties, zoals bij vrouwen met een BRCA-genmutatie of belaste familie-anamnese voor mammacarcinoom, of bij gebruik van teratogene medicatie: raadpleeg de NHG-Standaard Anticonceptie, Aanvullingen specifieke situaties.

  1. Kies een anticonceptivum

    Bespreek de voorkeur, verwachte therapietrouw en persoonlijke situatie van de vrouw. Begeleid haar bij het kiezen voor een passende methode op basis van kenmerken, zoals betrouwbaarheid, toepassing, invloed op het bloedingspatroon, (ernstige) bijwerkingen en contra-indicaties.

    Raadpleeg tabel 1 en 3 van de NHG-Standaard Anticonceptie voor respectievelijk contra-indicaties en kenmerken van de verschillende anticonceptiemethoden.

    Kies bij vrouwen < 18 jaar bij voorkeur niet de prikpil.

    Na de keuze voor een bepaalde methode zijn er voorkeursmiddelen (zie bv. 1a voor de keuze binnen de combinatiepreparaten).

    Toelichting

    De hormonale anticonceptiemethoden, en tevens de koperspiraal, zijn het meest betrouwbaar. Voor alle methoden geldt dat de juiste toepassing van groot belang is voor de betrouwbaarheid. De betrouwbaarheid van combinatiepreparaten en de pil met alleen progestageen, is afhankelijk van een goede therapietrouw. Bespreek met vrouwen die deze methoden overwegen, in hoeverre het voor hen haalbaar en gewenst is om dagelijks of regelmatig aan anticonceptie te denken.

    Ook de invloed van anticonceptiemethoden op het bloedingspatroon kan van belang zijn bij de keuze. Bijvoorbeeld, preparaten met alleen een progestageen geven een onregelmatig bloedingspatroon, soms blijft het bloedverlies uit. Dit in tegenstelling tot combinatiepreparaten, die een regelmatig bloedingspatroon geven.

    Contra-indicaties die van belang zijn bij de keuze van een anticonceptivum, zijn o.a. risico op VTE, hart- en vaatziekten en mammacarcinoom, en gebruik van leverenzyminducerende medicatie. Zie hiervoor tabel 1 van de NHG-Standaard.

    De prikpil heeft bij adolescenten (< 18 jaar) minder de voorkeur in verband met een negatieve invloed op de botdichtheid.

  2. Oraal combinatiepreparaat

    Eerste keus

    Tweede keus

    Let op

    Gebruik van orale combinatiepreparaten is absoluut gecontra-indiceerd bij:

    • doorgemaakte diepveneuze trombose of longembolie;
    • ischemische hart-vaatziekte (ischemisch CVA, myocardinfarct, perifeer arterieel vaatlijden);
    • verhoogd risico op ischemische hart- en vaatziekten, bv. vrouwen ≥ 35 jaar die blijven roken;
    • migraine met aura in combinatie met roken;
    • een aangetoonde trombofilie;
    • mammacarcinoom (actueel of in het verleden);
    • drager BRCA-genmutatie of belaste familieanamnese bij leeftijd > 35 jaar;
    • bariatrische chirurgie, gericht op bereiken verminderde absorptie van voedingsstoffen;
    • ernstige leverfunctiestoornis;
    • gebruik van bepaalde anti-epileptica (bv. carbamazepine, fenobarbital, fenytoïne, primidon, rufinamide, topiramaat) of andere leverenzyminducerende medicatie (zoals rifabutine, rifampicine, griseofulvine, sint-janskruid en bepaalde antiretrovirale middelen).

    Besteed aandacht aan het belang van een goede therapietrouw voor de betrouwbaarheid. Raadpleeg voor adviezen bij het vergeten van de pil en bij hevig braken of waterdunne diarree de afzonderlijke geneesmiddelteksten van de anticonceptiva.

    Post partum:

    Bij vrouwen die borstvoeding geven, kunnen combinatiepreparaten vanaf 6 weken post partum worden gestart.

    Bij vrouwen die geen borstvoeding geven kunnen combinatiepreparaten vanaf 3 weken post partum worden gestart óf vanaf 6 weken bij risicofactoren voor VTE, zoals obesitas of lichamelijke inactiviteit.

    Toelichting

    Zowel de eerste als tweede keus voorkeursmiddelen geven de minste kans op veneuze trombo-embolie (VTE) van alle combinatiepreparaten. De preparaten met 20 microg EE zijn tweede keus, omdat ze mogelijk meer kans geven op onregelmatig bloedverlies (‘spotting’).

    Combinatiepreparaten veroorzaken een toename van het risico op VTE, waarschijnlijk afhankelijk van het type progestageen en de oestrogeendosering. Gebruik van de pil met levonorgestrel en 20 of 30 microg EE verhoogt het risico op VTE gemiddeld van 3 naar 7 per 10.000 vrouwen per jaar. De pillen met 20 microg EE i.c.m. gestodeen, en met 35 microg EE i.c.m. norgestimaat hebben een vergelijkbare invloed op het VTE-risico. Andere orale combinatiepreparaten veroorzaken een sterkere toename van het risico op VTE. De risicotoename van de pil met dienogest is onzeker, en van de pil met nomegestrol nog niet bekend. In het allereerste jaar van gebruik is het risico op VTE het grootst.

    Het voorschrijven van pillen met andere typen progestagenen of oestrogenen, meerfasenpreparaten, of met dosering EE 50 microg, heeft geen bewezen meerwaarde, ook niet op andere vlakken dan bijwerkingen.

  3. Niet-oraal combinatiepreparaat

    De pleister niet toepassen bij vrouwen met een lichaamsgewicht ≥ 90 kg.

    NB: het risico op VTE neemt waarschijnlijk sterker toe dan bij de orale combinatiepreparaten van voorkeur.

    Let op

    Gebruik van niet-orale combinatiepreparaten is absoluut gecontra-indiceerd bij:

    • doorgemaakte diepveneuze trombose of longembolie;
    • ischemische hart-vaatziekte (ischemisch CVA, myocardinfarct, perifeer arterieel vaatlijden)
    • verhoogd risico op ischemische hart- en vaatziekten, bv. vrouwen ≥ 35 jaar die blijven roken;
    • migraine met aura in combinatie met roken;
    • een aangetoonde trombofilie;
    • mammacarcinoom (actueel of het verleden);
    • drager BRCA-genmutatie of belaste familieanamnese bij leeftijd > 35 jaar;
    • ernstige leverfunctiestoornis;
    • gebruik van bepaalde anti-epileptica (bv. carbamazepine, fenobarbital, fenytoïne, primidon, rufinamide, topiramaat) of andere leverenzyminducerende medicatie (zoals rifabutine, rifampicine, griseofulvine, sint-janskruid en bepaalde antiretrovirale middelen).

    Besteed aandacht aan het belang van een goede therapietrouw voor de betrouwbaarheid. Raadpleeg voor adviezen bij het vergeten van de ring of pleister de betreffende geneesmiddeltekst.

    Post partum:

    Bij vrouwen die borstvoeding geven, kunnen combinatiepreparaten vanaf 6 weken post partum worden gestart.

    Bij vrouwen die geen borstvoeding geven kunnen combinatiepreparaten vanaf 3 weken post partum worden gestart óf vanaf 6 weken bij risicofactoren voor VTE, zoals obesitas of lichamelijke inactiviteit.

    Toelichting

    De pleister is minder betrouwbaar bij obese vrouwen (≥ 90 kg), omdat de relatief dikke huid minder hormoon opneemt.

    Mogelijke nadelen van de vaginale ring en de pleister t.o.v. orale combinatiepreparaten zijn:

    • het risico op VTE neemt waarschijnlijk sterker toe dan bij de orale combinatiepreparaten van voorkeur;
    • de kans op expulsie van de ring en het loslaten van de pleister;
    • lokale bijwerkingen: bij de ring vaginitisklachten en vaginale jeuk, bij de pleister lokale huidirritatie.

    De vaginale ring kan drie weken blijven zitten, de pleister een week.

  4. Progestageen

    Let op

    Gebruik van methoden met alleen een progestageen is absoluut gecontra-indiceerd bij:

    • mammacarcinoom (actueel of in het verleden);
    • drager BRCA-genmutatie of belaste familieanamnese bij leeftijd > 35 jaar;
    • abnormaal vaginaal bloedverlies, waarvan de diagnose (nog) niet is vastgesteld;
    • ernstige leverfunctiestoornis;
    • gebruik van bepaalde anti-epileptica (bv. carbamazepine, fenobarbital, fenytoïne, primidon, rufinamide, topiramaat) of andere leverenzyminducerende medicatie (zoals rifabutine, rifampicine, griseofulvine, sint-janskruid en bepaalde antiretrovirale middelen) [niet bij prikpil].

    Het gebruik van de prikpil hangt samen met verlies van botdichtheid. Botverlies wordt groter bij een langere gebruikersduur, en is niet altijd volledig reversibel na staken. Om deze reden liever niet gebruiken bij adolescenten (< 18 jaar).

    Pil met alleen progestageen: Besteed aandacht aan het belang van een goede therapietrouw voor de betrouwbaarheid. Raadpleeg voor adviezen bij het vergeten van de pil en bij braken of waterdunne diarree: desogestrel#doseringen.

    Post partum:

    Bij vrouwen die borstvoeding geven, is het moment van starten voor de pil met alleen progestageen, het implantatiestaafje of de prikpil respectievelijk: 3, 4 of 6 weken post partum.

    Bij vrouwen die geen borstvoeding geven, is het moment van starten voor zowel de pil met alleen progestageen, het implantatiestaafje als de prikpil: 3 weken post partum.

    Toelichting

    De betrouwbaarheid van een orale anticonceptiepil is afhankelijk van de therapietrouw. De prikpil of het implantatiestaafje kunnen worden toegepast wanneer de therapietrouw in het geding is.

    De prikpil kan intramusculair of subcutaan worden toegediend. De voorkeur gaat uit naar de intramusculaire vorm (medroxyprogesteron 150 mg/ml), op grond van ervaring en kosten. Als de vrouw de wens heeft, en in staat is, om zichzelf de prikpil toe te dienen, kan de subcutane vorm (medroxyprogesteron 160 mg/ml) een optie zijn. Hiermee is wel minder ervaring opgedaan en er is mogelijk meer kans op huidirritatie op de injectieplaats. De toediening moet elke 12 weken (i.m.) of 13 weken (s.c.) worden herhaald. Het gebruik kan leiden tot gewichtstoename. De vruchtbaarheid herstelt zich 6 tot 12 maanden na de laatste toediening.

    Het implantatiestaafje wordt ingebracht vlak onder de huid aan de binnenkant van de bovenarm. Het kan 3 jaar blijven zitten. Overweeg bij vrouwen met overgewicht het staafje na 2 jaar te verwijderen. Voordeel van het implantatiestaafje boven de prikpil is dat de vruchtbaarheid zich in het algemeen snel herstelt na verwijdering (< 3 maanden).

  5. IUD

    • IUD met levonorgestrel (= hormoonspiraal)
      • voorkeur: 52 mg levonorgestrel
    • of koperhoudend IUD (= koperspiraal)
      • voorkeur: T-spiraal (380 mm² koper) of hoefijzervormige spiraal (375 mm²)

    Kies bij vrouwen met een sterk menstrueel bloedverlies bij voorkeur de hormoonspiraal.

    Let op

    Gebruik van spiralen is gecontra-indiceerd bij:

    • abnormaal vaginaal bloedverlies, waarvan de oorzaak (nog) niet is vastgesteld;
    • vormafwijkingen uterus, waaronder myomen die het inbrengen en/of vasthouden van het IUD zouden belemmeren (d.w.z. als zij de baarmoederholte vervormen).

    Zie voor meer contra-indicaties van de hormoonspiraal: levonorgestrel IUD#contra-indicaties.

    Verricht op indicatie soa-onderzoek voor plaatsing van een spiraal.

    Adviseer om een uur voorafgaand aan de plaatsing pijnstilling (naproxen 500 mg of paracetamol 2x 500 mg) in te nemen. Adviseer om contact op te nemen bij abnormale afscheiding, aanhoudende buikpijn, abnormaal vaginaal bloedverlies en/of koorts na plaatsing.

    Post partum:

    Bij vrouwen die borstvoeding geven, kan de hormoon- of koperspiraal vanaf 6 weken post partum worden gestart. Bij plaatsing van een spiraal tijdens de borstvoedingsperiode neemt het risico op uterusperforatie echter toe (van 1 naar 6 per 1000 inserties). Weeg daarom de voor- en nadelen van plaatsing tijdens borstvoeding en plaatsing na stoppen borstvoeding tegen elkaar af.

    Bij vrouwen die geen borstvoeding geven, kan de hormoon- of koperspiraal vanaf 6 weken post partum worden gestart.

    Toelichting

    Hormoonspiraal

    De werking is voornamelijk lokaal. Levonorgestrel voorkomt proliferatie van het endometrium. Daarnaast leidt het tot de vorming van dik en taai cervixslijm, waardoor dit minder toegankelijk wordt voor zaadcellen.

    Gebruik van de hormoonspiraal leidt na enkele maanden vaak tot een sterk afgenomen menstruatie. Daarom wordt deze spiraal ook voorgeschreven bij vrouwen met versterkt menstrueel bloedverlies of menorragie. De eerste maanden is er wel vaak sprake van tussentijds bloedverlies.

    De hormoonspiraal kan 5 jaar in situ blijven. De gemiddelde afgifte van levonorgestrel over deze periode is van de 52 mg spiraal 15 microg/dag en van de 19,5 mg spiraal 9 microg/dag.

    Er is vooralsnog geen bewijs dat de 19,5 mg hormoonspiraal voordelen heeft boven de 52 mg hormoonspiraal, waarmee meer ervaring bestaat.

    Koperspiraal

    Koperspiralen zijn niet geregistreerd als geneesmiddel maar als medisch hulpmiddel. Ze zijn ten minste vijf jaar werkzaam. Koper versterkt de ontstekingsreactie die het IUD veroorzaakt in het endometrium en deels ook in de tuba, waardoor innesteling van de bevruchte eicel wordt verhinderd. Bovendien blijkt koper o.a. een immobiliserend effect te hebben op zaadcellen.

    Bij gebruik van een koperspiraal blijft de eigen cyclus bestaan, maar kan de hoeveelheid bloedverlies toenemen, evenals de duur van de menstruatie.

    Spiralen met > 300 mm² koper zijn in het algemeen betrouwbaarder dan spiralen met minder koperoppervlak. De TCu 380A, Multiload Cu 375 en Gynefix zijn het betrouwbaarst. De Gynefix is door de speciaal vereiste inbrengtechniek mogelijk minder makkelijk toepasbaar dan andere koperspiralen (mogelijk groter risico op mislukte plaatsing of expulsie).

    De T-spiralen mogen conform de registratietermijn 10 jaar blijven zitten, de hoefijzervormige koperspiralen en Gynefix 5 jaar.

Achtergrond

Definitie

Anticonceptie beschermt tegen zwangerschap. Verschillende anticonceptieve methoden zijn beschikbaar, zoals hormonale anticonceptie, koperspiralen, barrièremiddelen (zoals condoom, pessarium) en sterilisatie. De hormonale anticonceptiva zijn geregistreerd als geneesmiddel. De koperspiraal wordt als medisch hulpmiddel ook besproken omdat het in de praktijk een alternatief is voor hormonale anticonceptie.

Behandeldoel

Het doel is om te kiezen voor een methode die past bij de persoonlijke wensen en voorkeuren van de vrouw/het stel, rekening houdend met eventuele contra-indicaties.

Uitgangspunten

Soorten hormonale anticonceptie

Onder hormonale anticonceptie verstaan we het gebruik van een progestageen, of een combinatie van een oestrogeen met een progestageen. Er zijn verschillende toedieningsvormen mogelijk; de meeste toedieningsvormen hebben een systemisch effect, dat geldt voor pillen, de vaginale ring, de pleister, de 'prikpil' en het implantatiestaafje; de spiraal heeft een voornamelijk lokaal effect. Het is belangrijk vrouwen vooraf goed te informeren over de voor- en nadelen van de verschillende toedieningsvormen.

De meeste hormonale anticonceptiva bevatten een combinatie van een oestrogeen (vaak ethinylestradiol) en een progestageen. Het progestageen bepaalt voornamelijk de anticonceptieve werking, door de vorming van de hypofysehormonen LH en FSH te remmen, waardoor de follikelrijping en de eisprong niet tot stand komen. Het oestrogeen dient voornamelijk voor de cycluscontrole.

De combinatiepreparaten worden ingedeeld naar fasen van de pilstrip, dosering ethinylestradiol of type progestageen; zie voor meer informatie Anticonceptiva, combinatiepreparaten.

Betrouwbaarheid

Alle hormonale anticonceptiemethoden zijn betrouwbaar, dat geldt ook voor de koperspiraal. De kans op zwangerschap per jaar, gebaseerd op relatief weinig gegevens over ‘perfect use’ (gebruik geheel volgens de regels) bedraagt bij deze methoden ≤ 0,6% (zie tabel 4 NHG-Standaard Anticonceptie). Bij onjuiste toepassing van de methode kan de betrouwbaarheid aanzienlijk lager zijn. Bij methoden zoals combinatiepreparaten en de pil met alleen progestageen moet daarom aandacht worden besteed aan het belang van een goede therapietrouw.

Invloed op bloedingspatroon

Gebruik van een combinatiepreparaat veroorzaakt een regelmatig bloedingspatroon, met een onttrekkingsbloeding in de stopweek. Bij gebruik van preparaten met alleen een progestageen is het bloedverlies onregelmatig, soms blijft het bloedverlies uit. Bij gebruik van de koperspiraal blijft de eigen cyclus bestaan, maar kan de hoeveelheid bloedverlies toenemen. Bij gebruik van de hormoonspiraal blijft het bloedverlies vaak uit, of is het licht onregelmatig.

Ernstige bijwerkingen

De kans op ernstige bijwerkingen door gebruik van hormonale anticonceptie is zeer klein. Het meeste dat bekend is, is over combinatiepreparaten.

Door gebruik van combinatiepreparaten neemt de kans op veneuze trombo-embolie (VTE) toe; bij de sub-50 pillen met levonorgestrel en norgestimaat, die met de minste kanstoename, gaat het om een stijging van ongeveer 3 naar 7 gevallen per 10.000 vrouwen per jaar. De meeste kans op VTE heeft de vrouw in het eerste jaar van gebruik. De kans op ischemische hart- en vaatziekten neemt vooral toe bij vrouwen ≥ 35 jaar die roken. De kans op mammacarcinoom neemt licht toe (stijging van ca. 6 naar 7 gevallen per 10.000 vrouwen per jaar).

Over de kans op ernstige bijwerkingen door methoden die alléén progestageen bevatten is veel minder bekend, en dus meer onzekerheid. Er zijn aanwijzingen dat de kans op VTE toeneemt door de prikpil en (zwakke) aanwijzingen dat de kans op mammacarcinoom door de hormoonspiraal licht toeneemt.

Tijdens het plaatsen van een spiraal treedt slechts zelden een vasovagale collaps op. Verder is er bij de plaatsing een kleine kans op uterusperforatie (1 geval per 1000 inserties; bij het geven van borstvoeding neemt dit toe naar 6 gevallen per 1000 inserties).

Stoppen anticonceptie vanwege menopauze

In het algemeen geldt het advies om niet-hormonale methoden (incl. koperspiraal) een jaar na de laatste menstruatie te staken. Bij gebruik van hormonale anticonceptie, is amenorroe niet betrouwbaar vast te stellen. Het advies is om hormonale anticonceptie op de leeftijd van 52 jaar te stoppen.

Literatuur

  1. NHG-Standaard Anticonceptie (mei 2020) op richtlijnen.nhg.org.