levonorgestrel (IUD)

Samenstelling

Zie voor hulpstoffen de productinformatie van CBG/EMA of raadpleeg een apotheker.

Kyleena Bijlage 2 Bayer bv

Toedieningsvorm
Intra-uterine device (IUD)
Sterkte
19,5 mg

Het IUD bevat bariumsulfaat.

Mirena Bijlage 2 Bayer bv

Toedieningsvorm
Intra-uterine device (IUD)
Sterkte
52 mg

Het IUD bevat bariumsulfaat.

Uitleg symbolen

XGVS Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS).
OTC 'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel.
Bijlage 2 Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering.
Aanvullende monitoring Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb.

levonorgestrel (IUD) vergelijken met een ander geneesmiddel.

Advies

Bespreek bij een anticonceptiewens de voorkeur, verwachte therapietrouw en persoonlijke situatie van de vrouw. Begeleid haar bij het kiezen voor een passende methode op basis van kenmerken van de verschillende methoden zoals betrouwbaarheid, toepassing, invloed op het bloedingspatroon, (ernstige) bijwerkingen en contra-indicaties; zie tabel 1 en 3 van de NHG-Standaard Anticonceptie. De meest betrouwbare anticonceptiemethoden zijn (in willekeurige volgorde): combinatiepreparaten (pil, pleister, vaginale ring), de pil met alleen progestageen (desogestrel), het implantatiestaafje (etonogestrel), de prikpil (medroxyprogesteron) en de hormoonspiraal (levonorgestrel IUD) of koperspiraal. Bij combinatiepreparaten en bij de pil met alleen progestageen is de betrouwbaarheid afhankelijk van de therapietrouw.

Er zijn 2 varianten van de hormoonspiraal voor anticonceptie. Er is vooralsnog geen bewijs dat de variant met 19,5 mg voordelen heeft boven die met 52 mg, waarmee meer ervaring is opgedaan.

Bij hevig menstrueel bloedverlies door myomen, of zonder (verdenking op) een specifieke oorzaak, zijn er verschillende gelijkwaardige medicamenteuze opties: een IUD met levonorgestrel; een combinatiepil (voorkeur 30 microg ethinylestradiol en 150 microg levonorgestrel); NSAID’s (naproxen of ibuprofen); tranexaminezuur. De keuze hier uit wordt bepaald door specifieke kenmerken van de medicatie en de voorkeur van de patiënt.

Ernstige climacterische klachten (zoals door de vrouw ervaren) kunnen worden behandeld met hormoonsuppletie, waarbij na drie maanden evaluatie plaatsvindt. Vrouwen zonder uterus worden alleen behandeld met een oestrogeen (estradiol). Vrouwen met een uterus worden behandeld met een combinatie van een oestrogeen en een progestageen. In de perimenopauze wordt een progestageen cyclisch toegevoegd. In de postmenopauze wordt een continu combinatiepreparaat geadviseerd. Bij urogenitale atrofie bij postmenopauzale vrouwen kan een lokaal oestrogeen worden gebuikt.

Bij perimenopauzale vrouwen < 52 jaar kan als alternatief een combinatie van een levonorgestrel bevattend IUD met orale of transdermale oestrogenen worden voorgeschreven.

Offlabel: Bij dysmenorroe kan plaatselijke warmte de pijn verlichten; als geneesmiddel kan paracetamol of een NSAID (ibuprofen, naproxen, diclofenac) worden gebruikt. NSAID’s lijken effectiever door remming van de prostaglandineproductie en daarmee de uteruscontractie. Hormonale anticonceptie (sub-50 combinatiepil, hormoonspiraal) kan de pijn ook verlichten.

Offlabel: Behandel endometriose-gerelateerde pijn farmacologisch met analgetica (paracetamol en/of NSAID’s) en/of gecombineerde hormonale anticonceptiva of progestagenen (oraal, IUD). In de tweedelijnszorg kunnen GnRH-agonisten gegeven worden. Overweeg operatieve behandeling afhankelijk van de mate van klachten en (kinder)wens van de vrouw. Zie hiervoor de ESHRE guideline on endometriosis op de webpagina uro-gynaecologie van de NVOG.

Aan de vergoeding van levonorgestrel zijn voorwaarden verbonden, zie Regeling zorgverzekering, bijlage 2.

Indicaties

Kyleena

  • Anticonceptie.

Mirena

  • Anticonceptie;
  • Versterkt menstrueel bloedverlies of menorragie;
  • Als progestageenadjuvans om endometriumhyperplasie tijdens oestrogeentherapie in de peri- en postmenopauze te voorkomen;
  • Offlabel: dysmenorroe;
  • Offlabel: endometriose.

Gerelateerde informatie

Dosering

Het inbrengen en verwijderen dient onder aseptische omstandigheden plaats te vinden, en alleen door een medisch zorgverlener die bekend is met de procedure (d.m.v. training).

Klap alles open Klap alles dicht

Anticonceptie

Volwassenen en adolescenten

Plaats 19,5 mg (Kyleena) of 52 mg (Mirena) per hormoonspiraal in de uterus binnen 7 dagen na aanvang van de menstruatie; het biedt dan direct bescherming tegen zwangerschap. Na een bevalling ten minste 6 weken wachten met plaatsing, wanneer de baarmoeder weer de normale grootte heeft teruggekregen. Na een abortus door curettage in het 1 e trimester kan het IUD direct worden ingebracht. Mirena na maximaal 6 jaar verwijderen en Kyleena na maximaal 5 jaar.

Continueren IUD: Na verwijderen van het IUD direct een nieuwe plaatsen, dit kan op elk willekeurig tijdstip van de cyclus. Er is geen aanvullende anticonceptie nodig.

Stoppen met het IUD: Bij overschakelen op een andere anticonceptiemethode: afhankelijk van de gekozen methode, direct na verwijdering van het IUD of 7 dagen van tevoren een alternatieve anticonceptiemethode starten. Bij overstappen op een ander hormonaal anticonceptivum, raadpleeg ook de geneesmiddeltekst van het betreffende middel. Als na verwijdering van het IUD geen alternatieve anticonceptiemethode is gestart: houd er rekening mee dat elke geslachtsgemeenschap die plaatsvond in de week vóór de verwijdering van het IUD alsnog tot een zwangerschap kan leiden.

Versterkt menstrueel bloedverlies of (offlabel) dysmenorroe

Volwassenen en adolescenten

Plaats 52 mg per hormoonspiraal (Mirena) in de uterus binnen 7 dagen na aanvang van de menstruatie. Het IUD na maximaal 5 jaar vervangen, dit kan op elk willekeurig tijdstip van de cyclus.

Als progestageenadjuvans tijdens oestrogeentherapie in de peri- en postmenopauze

Volwassenen

Plaats 52 mg per hormoonspiraal (Mirena) in de uterus. Bij vrouwen met amenorroe kan insertie op ieder gewenst moment plaatsvinden. Indien nog een onttrekkingsbloeding of menstruatie optreedt, kan de insertie tijdens deze bloeding plaatsvinden. Het IUD na 3 jaar vervangen, omdat de effectiviteit en veiligheid van het IUD als progestageenadjuvans niet zijn vastgesteld voor een periode van > 3 jaar.

Bijwerkingen

Zeer vaak (> 10%): hoofdpijn. Buikpijn, pijn in het kleine bekken. Acne of seborroe. Veranderd menstruatiepatroon, incl. verlengd bloedverlies en onregelmatig bloedverlies (m.n. tijdens de eerste 3 maanden), oligomenorroe en amenorroe (ontwikkelt zich geleidelijk), doorbraakbloeding of 'spotting', ovariumcysten, vulvovaginitis, vaginale afscheiding. Gewichtstoename.

Vaak (1-10%): depressieve stemming of depressie, zenuwachtigheid, verminderd libido. Migraine. Duizeligheid. Misselijkheid. Alopecia, hirsutisme. Rugpijn. Infectie van bovenste deel van tractus genitalis, dysmenorroe, gevoelige en pijnlijke borsten, genitale afscheiding, expulsie van het IUD.

Soms (0,1-1%): opgeblazen gevoel. Jeuk, eczeem, chloasma of hyperpigmentatie. Uteriene perforatie (m.n. bij de insertie), ontstekingen in het bekken, endometritis, cervicitis of Pap smear normaal, klasse II. Oedeem.

Verder zijn gemeld: overgevoeligheid, incl. huiduitslag, urticaria en angio-oedeem. Mammacarcinoom. Verhoogde bloeddruk. Sepsis (waaronder groep-A streptokokkensepsis) na IUD-insertie.

Andere meldingen in verband met de insertie- of verwijderingsprocedure van het IUD: pijn, bloedingen, vasovagale reactie met duizeligheid of syncope, bij epilepsiepatiënten een insult, breken van de spiraal bij verwijderen (vooral bij omstandigheden waarbij meer kracht werd gebruikt, zoals bij een myoom of uteriene perforatie).

Interacties

Leverenzyminducerende stoffen zoals fenytoïne, fenobarbital, primidon, bosentan, carbamazepine, rifampicine, rifabutine en sint-janskruid, kunnen het metabolisme van progestagenen verhogen. Gezien het lokale werkingsmechanisme is deze interactie voor het levonorgestrelbevattende IUD naar verwachting niet van groot belang.

Veel HIV-proteaseremmers en niet-nucleoside reverse-transcriptase remmers kunnen invloed hebben op de plasmaconcentratie van progestagenen.

Zwangerschap

Teratogenese: Viriliserende effecten op een vrouwelijke foetus kunnen niet worden uitgesloten. Er zijn geïsoleerde gevallen van masculinisatie van de externe genitalia van de vrouwelijke foetus na lokale blootstelling aan levonorgestrel tijdens zwangerschap met een levonorgestrel-IUD in situ.

Advies: Gebruik is gecontra-indiceerd. Bij onverwachte zwangerschap een extra-uteriene zwangerschap uitsluiten en het IUD zo spoedig mogelijk verwijderen (onafhankelijk van de wens om de zwangerschap te behouden). Als het niet mogelijk is het IUD te verwijderen en de vrouw wil de zwangerschap voortzetten, het verloop nauwlettend controleren in verband met meer kans op complicaties (miskraam (ook in 2e trimester), vroeggeboorte, chorioamnionitis, vaginale bloedingen en septische abortus). Verwijderen van het IUD verlaagt de kans op deze complicaties, maar niet naar het niveau van een normale zwangerschap.

Overig: Indien de vrouw zwanger raakt met het IUD in situ is er meer kans op een extra-uteriene zwangerschap.

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Ja, ca. 0,1% van de dosis gaat over in de moedermelk.

Farmacologisch effect: Er is geen risico voor de zuigeling te verwachten.

Overig: De vrouw heeft tijdens de borstvoedingsperiode meer kans op uterusperforatie bij insertie van het IUD (het absolute risico neemt toe van 1 naar 6 per 1000 inserties).

Advies: Weeg de voor- en nadelen van vroegere plaatsing (vanaf 6 weken post partum) en plaatsing na stoppen borstvoeding tegen elkaar af.

Contra-indicaties

  • congenitale of verworven anatomische afwijkingen van de uterus, waaronder myomen, indien het cavum uteri hierdoor wordt vervormd;
  • maligniteit van cervix of uterus;
  • mammacarcinoom of andere geslachtshormoonafhankelijke maligne aandoening;
  • cervixdysplasie, cervicitis;
  • (sub)acute of chronische ontsteking in het kleine bekken (ook in de voorgeschiedenis);
  • genitale infectie, SOA;
  • endometritis post partum;
  • septische abortus in de afgelopen 3 maanden;
  • aandoening met een verminderde weerstand of die door bacteriëmie kan verergeren (klepafwijking, aangeboren hartafwijking);
  • acute leveraandoening of levertumor;
  • onverklaarde vaginale bloeding.

Zie ook de rubriek Zwangerschap.

Waarschuwingen en voorzorgen

Vóór plaatsing van het IUD lichamelijk onderzoek verrichten – inwendig gynaecologisch en onderzoek van de borsten – en zo nodig een Pap Smear. Bepaal de positie en grootte van de uterus. Indien de insertie moeilijk is verlopen en/of bij ernstige pijn of bloedverlies tijdens of na de insertie, overweeg de mogelijkheid van een perforatie en neem passende maatregelen zoals lichamelijk onderzoek en echografie. Lichamelijk onderzoek alleen kan ontoereikend zijn om een partiële perforatie uit te sluiten. Er is meer kans op perforatie bij insertie post partum (tot 36 weken na de bevalling), bij borstvoeding en bij een uterus in retroversie-flexie. De vrouw 4–12 weken na de insertie opnieuw onderzoeken (o.a. lokalisering IUD) en vervolgens eenmaal per jaar, of vaker indien klinisch geïndiceerd (bij risicofactoren voor perforatie).

Verwijder het IUD in geval van:

  • zwangerschap;
  • aanhoudende krampende buikpijn;
  • recidiverende endometritis of ontsteking in het kleine bekken;
  • acute ernstige infectie;
  • verplaatsing van het IUD naar baarmoederhals of buiten de uterus of penetratie in de baarmoederwand.

Overweeg verwijdering van het IUD indien één van de volgende aandoeningen voor het eerst optreden of verergeren:

  • migraine of uitzonderlijk hevige hoofdpijn, of symptomen die op een cerebrale ischemie kunnen duiden;
  • geelzucht;
  • opmerkelijke stijging van de bloeddruk;
  • ernstige arteriële ziekte, zoals een beroerte of myocardinfarct.

Comorbiditeit: Bij endometriose onder zorgvuldige controle toepassen. Tijdens gebruik bij diabetes mellitus de glucosespiegels monitoren in verband met beïnvloeding van de glucosetolerantie.

Depressie is gemeld; adviseer de vrouw contact op te nemen met de arts bij symptomen hiervan, ook kort na aanvang van de behandeling.

Bij optreden van abnormaal bloedverlies gynaecologisch onderzoek verrichten, omdat onregelmatige bloedingen symptomen en aanwijzingen voor endometriumpoliepen of -carcinoom kunnen maskeren. Indien bij behandeling van versterkt menstrueel bloedverlies de bloeding niet tot staan komt of een zware doorbraakbloeding optreedt, rekening houden met een organische oorzaak van de bloeding. Bij gebruik als progestageenadjuvans tijdens oestrogeentherapie, wordt aangeraden om bij aanhoudende doorbraakbloedingen die niet het gevolg zijn van een organische oorzaak, over te schakelen naar een sequentieel HRT-regime.

Ontsteking in kleine bekken: Bij vrouwen met vaak wisselende partners of met nullipariteit is er meer infectiekans in het kleine bekken met het risico van onvruchtbaarheid. Bij tekenen van ontsteking van uterus of het kleine bekken is bacteriologisch onderzoek en eventueel behandeling met antibiotica aangewezen. Indien in het cytologisch uitstrijkje actinomyceten wordt gevonden, overwegen het IUD uit voorzorg te verwijderen (m.n. indien langere tijd in situ) en een adequate behandeling in te stellen.

Amenorroe: Indien de menstruatie meer dan 6 weken uitblijft de mogelijkheid van zwangerschap overwegen. Een herhaalde zwangerschapstest is niet nodig voor amenorroïsche patiënten indien andere symptomen het niet rechtvaardigen. Bij buikpijn, laag in de buik gesitueerd – m.n. indien tevens de menstruatie uitblijft òf indien bij amenorroe plots bloedingen optreden – rekening houden met een extra-uteriene zwangerschap. Hierop is meer kans bij een voorgeschiedenis van extra-uteriene zwangerschap, of na een operatie/ontsteking in het bekken.

Indien evt. opgetreden vergrote follikels niet binnen 2–3 maanden spontaan verdwijnen, echografische controle blijven uitvoeren; incidenteel is operatieve interventie nodig.

Expulsie: Een toename van menstrueel bloedverlies kan een indicatie zijn van een expulsie. Een IUD dat zich niet meer op de juiste plaats bevindt, verwijderen en vervangen. Er is meer kans op expulsie bij behandeling van versterkt menstrueel bloedverlies. Bij gebruik als progestageenadjuvans moet bij het vermoeden van een laagliggend IUD, een vaginale echo worden gemaakt.

Niet onderzocht: Het gebruik bij een leeftijd > 65 jaar is niet onderzocht. Het gebruik van Kyleena voor de behandeling van hevig menstrueel bloedverlies of als progestageenadjuvans tijdens oestrogeentherapie is niet onderzocht.

Eigenschappen

Het IUD bevat het progestageen levonorgestrel. Het werkingsmechanisme is voornamelijk gebaseerd op plaatselijke effecten op het endometrium. De hoge concentratie levonorgestrel in het endometrium brengt de concentratie oestrogeen en de hoeveelheid progesteronreceptoren in het endometrium omlaag. Het endometrium wordt relatief ongevoelig voor het circulerende estradiol en er wordt een sterk antiproliferatief effect gezien. Verder wordt de viscositeit van de cervicale mucus verhoogd, waardoor een relatieve barrière ontstaat voor spermatozoa. Bij sommige vrouwen treedt onderdrukking van de ovulatie op. Het IUD veroorzaakt binnen 3 maanden een sterke vermindering van de menstruele bloedingen, soms blijft de menstruatie geheel uit.

Kinetische gegevens

Resorptie Mirena: Het IUD geeft initieel ca. 20 microg levonorgestrel per dag af, na vijf jaar gedaald tot ca. 10 microg/dag en na 6 jaar ca. 9 microg/dag. De gemiddelde afgifte over de periode van 6 jaar is ca. 15 microg/dag. Kyleena: Het IUD geeft initieel ca. 17,5 microg levonorgestrel per dag af, na vijf jaar gedaald tot ca. 7,4 microg/dag. De gemiddelde afgifte over de periode van 5 jaar is ca. 9 microg/dag.

Uitleg afkortingen

F biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt)
T max tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening
V d verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam)
T 1/2 plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren)
T 1/2el plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd

Groepsinformatie

levonorgestrel (IUD) hoort bij de groep anticonceptiva, progestagenen.

Kosten

Kosten laden…

Zie ook

Geneesmiddelgroep

Indicaties

Externe links