endometriose

Advies

Behandel endometriose-gerelateerde pijn medicamenteus met een analgeticum (paracetamol en/of een NSAID) en/of een gecombineerd hormonaal anticonceptivum of progestageen (oraal, IUD, implantaat). In de tweedelijnszorg kan een gonadoreline-agonist met gecombineerde hormonale ‘add-back’ therapie of relugolix/estradiol/norethisteron worden gegeven. Overweeg operatieve behandeling afhankelijk van persoonlijke voorkeur, effectiviteit en risico’s.

Behandelplan

Dit stappenplan betreft de medicamenteuze behandeling van endometriose-gerelateerde pijnklachten.

Start medicamenteus beleid

Start met een analgeticum (stap 1a) en/of hormoonbehandeling (stap 1b).

Verwijs naar Ik heb endometriose en ik wil een behandeling kiezen op Thuisarts.nl.

Ga naar stap 2 bij onvoldoende effect.
Analgeticum
- paracetamol en/of een NSAID: zie dysmenorroe voor het maken van een keuze.
Combineer een NSAID zo nodig met een protonpompremmer; zie maagbescherming.

Toelichting

Er is weinig bewijs voor het gebruik van NSAID’s in de behandeling van endometriose-gerelateerde pijn. Ze worden toch aanbevolen, mede gezien de beperkte risico’s in deze patiëntengroep en de brede beschikbaarheid van deze middelen 1. Naast de pijnstillende werking, verminderen NSAID’s ook bloedverlies. De NICE-richtlijn raadt aan om een proefbehandeling (bv. gedurende 3 maanden) te geven met paracetamol en/of een NSAID zo nodig 2.
Hormoonbehandeling

Kies een hormoonbehandeling op basis van persoonlijke voorkeur, bijwerkingen, effectiviteit, kosten en beschikbaarheid.

Gecombineerd hormonaal anticonceptivum
- oraal combinatiepreparaat, vaginale ring of pleister: zie anticonceptie, hormonale voor het maken van een keuze (stap 1a en 1b).
Overweeg bij dysmenorroe continu gebruik van een oraal anticonceptivum, in plaats van cyclisch gebruik.

Progestageen

Kies één van de volgende middelen:
Of één van de volgende middelen die geregistreerd zijn als anticonceptivum:
- intra-uterien systeem: levonorgestrel IUD (offlabel)
- subdermaal implantaat: etonogestrel (offlabel)
Let op

Geef hormonale behandeling niet om endometriose-gerelateerde infertiliteit te verbeteren, noch aan vrouwen die proberen zwanger te worden.

Toelichting

Geneesmiddelen die de ovariële functie onderdrukken remmen de activiteit van endometriosehaarden. Gecombineerde hormonale anticonceptiva, progestagenen, gonadoreline-agonisten en gonadoreline-antagonisten zijn allemaal effectief in het verlichten van endometriose-gerelateerde pijn. In klinische studies is er geen verschil in de grootte van het effect tussen deze middelen 1. Gonadoreline-agonisten en gonadoreline-antagonisten zijn een optie als tweedelijnsbehandeling, vanwege hun bijwerkingenprofiel (zie stap 2).

Continu gebruik van een gecombineerd hormonaal anticonceptivum is mogelijk effectiever dan cyclisch gebruik, in het voorkomen van recidieven van dysmenorroe. Bespreek bij continu gebruik de kans op doorbraakbloedingen 1.
Overweeg alternatief (tweedelijnszorg)

Kies één van de volgende gonadoreline-agonisten (parenteraal):
Combineer afhankelijk van de duur van de therapie (gebruik > 6 maanden is offlabel) met gecombineerde hormonale ‘add-back’ therapie; dat wil zeggen het toevoegen van oestrogenen en progestagenen.

Of kies de gonadoreline-antagonist (oraal):
- relugolix/estradiol/norethisteron
Let op

Wees bij jonge vrouwen extra voorzichtig met het starten van gonadoreline-agonisten zonder gelijktijdige gecombineerde ‘add-back’ therapie, vanwege mogelijke afname van de botdichtheid 1.

Toelichting

Gonadoreline-agonisten zijn effectief in het verlichten van endometriose-gerelateerde pijn. Ze zijn een optie als tweedelijnsbehandeling, vanwege hun bijwerkingenprofiel 1. Gebruik van gonadoreline-agonisten >6 maanden is offlabel. De ESHRE-richtlijn raadt gelijktijdige gecombineerde ‘add-back’ therapie aan bij gonadoreline-agonisten. Dit houdt in dat oestrogenen en progestagenen worden toegevoegd aan de behandeling, om voor de hypo-oestrogene bijwerkingen zoals verlies van botdichtheid te compenseren. Add-back-therapie lijkt geen nadelig effect op de behandeling te hebben 1. In de praktijk wordt bij behandeling met een gonadoreline-agonist gedurende maximaal 6 maanden, niet altijd gelijktijdige ‘add-back’ therapie gegeven omdat dit de buikklachten kan verergeren.

Volgens de ESHRE-richtlijn kunnen ook gonadoreline-antagonisten worden overwogen, namelijk elagolix, linzagolix en relugolix 1. De eerste twee zijn niet in de handel in Nederland, en het monopreparaat relugolix is niet voor endometriose geregistreerd. Relugolix/estradiol/norethisteron (Ryeqo) is geregistreerd voor de symptomatische behandeling van endometriose na eerdere medicamenteuze of operatieve behandeling vanwege endometriose. Ook voor de gonadoreline-antagonisten geldt dat deze effectief zijn in het verlichten van endometriose-gerelateerde pijn 1.

Het combinatiepreparaat relugolix/estradiol/norethisteron heeft een gelijke therapeutische waarde ten opzichte van langdurig gebruik van een gonadoreline-agonist zoals leuproreline met offlabel hormonale ‘add-back’ therapie 3. Het combinatiepreparaat relugolix/estradiol/norethisteron is een tablet in tegenstelling tot de gonadoreline-agonisten, die parenteraal worden toegediend.

Gebruik van danazol wordt ontraden vanwege frequent voorkomende, zeer hinderlijke bijwerkingen: acne, oedeem, gewichtstoename, spierkrampen, verdiepen van de stem en toename van gezichtsbeharing 1.

Achtergrond

Definitie

Endometriose is een aandoening waarbij weefsel dat lijkt op endometrium (baarmoederslijmvlies) buiten de baarmoederholte voorkomt. (In)groei van het endometrioseweefsel kan een chronische, inflammatoire reactie veroorzaken. De oorzaak van endometriose is niet volledig bekend. Genetische factoren spelen een rol 1 4.

Het ontstaan en de groei van endometrioseweefsel is oestrogeen-afhankelijk en daarom komt endometriose voornamelijk voor bij vruchtbare vrouwen. Endometriose komt vaker voor bij vrouwen met:

een eerstegraads familielid met endometriose;
een late eerste zwangerschap of kinderloosheid;
een vroege menarche;
een late menopauze;
korte menstruatiecycli (< 27 dagen) met heftig en lang bloedverlies (> 8 dagen);
aangeboren afwijkingen van de geslachtsorganen (Müllerian duct defects);
blootstelling aan diethylstilbestrol (DES) in de baarmoeder 4.

Endometriosecellen die zich op diverse plekken in het lichaam hechten en innestelen worden endometriosehaarden genoemd; deze endometriosehaarden bevinden zich vaak rondom de baarmoeder, eierstokken en eileiders. Andere voorkomende plaatsen zijn de darmen, urineleider, blaas, vagina, baarmoederhals en in zeldzame gevallen de longen, pleura en pericard. Endometriosehaarden kunnen groeien en zich uitbreiden 4.

De diagnose en behandeling van endometriose vinden vrijwel altijd in de tweedelijnszorg plaats.

Gecombineerde hormonale ‘add-back’ therapie houdt in dat oestrogenen en progestagenen worden toegevoegd aan de behandeling met een gonadoreline-agonist, om voor de hypo-oestrogene bijwerkingen zoals verlies van botdichtheid te compenseren.

Symptomen

Vrouwen met endometriose kunnen geen tot veel klachten hebben. Symptomen van endometriose zijn afhankelijk van de locatie van de endometriosehaarden. De symptomen kunnen overlappen met andere ziekten zoals prikkelbaredarmsyndroom en ‘Pelvic Inflammatory Disease’ 1 2.

Een belangrijk symptoom is (extreme) endometriose-gerelateerde pijn. Hiertoe behoren 1:

dysmenorroe;
dyspareunie;
dysurie;
moeilijke, pijnlijke stoelgang;
niet-menstruele pijn in het bekken en abdomen.

Andere kenmerkende symptomen van endometriose zijn o.a. 1:

hevig bloedverlies tijdens menstruatie;
intermenstruele bloedingen;
rectale bloeding of hematurie;
obstipatie of diarree;
vermoeidheid.

De activiteit van endometriose en de klachten als gevolg van endometriose kunnen variëren tijdens de menstruatiecyclus omdat de hormoonspiegels fluctueren. In het algemeen worden de klachten vlak voor en tijdens de menstruatie erger 1.

Daarnaast gaat endometriose gepaard met subfertiliteit. Geschat wordt dat 30-40% van de vrouwen met endometriose niet spontaan zwanger kan worden 1.

Symptomen door endometriose buiten het bekken (zeldzaam) kunnen zijn 1:

cyclische schouderpijn;
minstens 2 episoden van pneumothorax die typisch plaatsvinden tussen 24 uur vóór en 72 uur na het begin van de menstruatie;
cyclische hoest/hemoptoë/pijn op de borst;
noduli die vergroten gedurende de menstruatie;
cyclische littekenzwelling en -pijn.

Behandeldoel

Endometriose is een chronische aandoening. Doel van de behandeling van endometriose-gerelateerde pijn is vermindering van klachten.

Uitgangspunten

Behandeling van endometriose kan worden onderverdeeld in de behandeling van pijn en de behandeling van subfertiliteit. In deze tekst bespreken we alleen de farmacologische behandeling van endometriose-gerelateerde pijn. Zie hiervoor het Behandelplan. Voor de behandeling van endometriose gerelateerde subfertiliteit zie de ESHRE-richtlijn Endometriosis 1.

Over niet-medische interventies kunnen geen aanbevelingen worden gedaan, omdat de potentiële voor- en nadelen onduidelijk zijn. Voorbeelden zijn alternatieve geneesmiddelen, transcutane elektrische zenuwstimulatie (TENS), acupunctuur, voeding, fysiotherapie, lichaamsbeweging en psychologische interventies. Er is meer onderzoek nodig.

Medicamenteuze behandeling van endometriose-gerelateerde pijn bestaat uit analgetica (paracetamol, NSAID) en/of hormonale behandeling. Onder hormonale behandeling vallen de gecombineerde hormonale anticonceptiva, progestagenen, gonadoreline-agonisten met gecombineerde hormonale ‘add-back’ therapie of het combinatiepreparaat relugolix/estradiol/norethisteron (gonadoreline-agonisten en de gonadoreline-antagonist relugolix met gecombineerde hormonale ‘add-back’ therapie). Gecombineerde hormonale anticonceptiva en progestagenen onderdrukken de secretie van FSH en LH, en remmen daarmee de aanmaak van oestrogeen. Gonadoreline-agonisten zorgen voor een daling van de LH- en FSH-spiegels bij langdurig gebruik door desensibilisatie van de hypofyse. Hierdoor dalen oestrogeen en progesteron tot postmenopauzale waarden. Relugolix, een gonadoreline-antagonist, blokkeert de afgifte van LH en FSH door competitieve binding aan GnRH-receptoren. Door de gecombineerde hormonale ‘add-back’ therapie met oestrogenen en progestagenen is het doel te compenseren voor hypo-oestrogene bijwerkingen zoals verlies van botdichtheid.

Operatieve behandeling van endometriose-gerelateerde pijn is een behandeloptie. De keuze voor operatie of medicamenteuze behandeling is o.a. afhankelijk van persoonlijke voorkeur, risico’s en effectiviteit. Operatie kan een snel resultaat geven, maar er is kans op complicaties en vaak is er een aanzienlijk risico op terugkeer van de klachten. Bij medicamenteuze behandeling is geen algehele anesthesie of ziekenhuisopname nodig, maar nadelen zijn bijwerkingen van de medicatie en een lange behandelduur.

Postoperatieve hormoonbehandeling kan worden aangeboden om het directe resultaat van de operatie te verbeteren. Preoperatieve behandeling met dit doel wordt ontraden. Zie voor meer informatie de ESHRE-richtlijn Endometriosis 1.

endometriose

Advies

Behandelplan

Start medicamenteus beleid

Analgeticum

Hormoonbehandeling

Gecombineerd hormonaal anticonceptivum

Progestageen

Overweeg alternatief (tweedelijnszorg)

Achtergrond

Definitie

Symptomen

Behandeldoel

Uitgangspunten

Geneesmiddelen

anticonceptiva, progestagenen Toon kosten

gonadoreline-agonisten Toon kosten

gonadoreline-antagonisten Toon kosten

progestagenen, excl. anticonceptiva Toon kosten

Vergelijken

Zie ook

Geneesmiddelgroep

Bronnen

Service

Over

Web-App