endometriose

Advies

Let op: de meest recente richtlijn is nog niet verwerkt in deze tekst; zie hiervoor ESHRE Guideline Endometriosis (2022).

Behandel endometriose-gerelateerde pijn farmacologisch met analgetica (paracetamol en/of NSAID’s) en/of gecombineerde hormonale anticonceptiva of progestagenen (oraal, IUD). In de tweedelijnszorg kunnen GnRH-agonisten gegeven worden. Overweeg operatieve behandeling afhankelijk van de mate van klachten en (kinder)wens van de vrouw.

Behandelplan

In dit stappenplan wordt de farmacologische behandeling van endometriose-gerelateerde pijnklachten besproken.

Start medicamenteus beleid

Start met behandeling 1a en/of 1b.

Ga naar stap 2 bij onvoldoende effect.
Analgeticum

Kies één van de volgende middelen:
- paracetamol
- NSAID
Zie dysmenorroe voor het maken van een keuze voor een analgeticum.

Een NSAID zonodig combineren met een protonpompremmer.

Toelichting

Bij vrouwen met endometriose zijn verhoogde prostaglandine-waarden gevonden in het peritoneale vocht en het endometriose-weefsel. NSAID’s worden daarom veel voorgeschreven als behandeling van endometriose-gerelateerde pijn en dysmenorroe. De NICE-richtlijn (2017) raadt de huisarts aan om een kortdurende (3 mnd.) behandeling te starten met paracetamol en/of NSAID’s (zo nodig in combinatie met een protonpompremmer) 1 2.
Gecombineerd anticonceptivum of progestageen

Kies één van de volgende middelen:
- gecombineerd hormonaal anticonceptivum
- progestageen (dienogest, dydrogesteron, lynestrenol, medroxyprogesteron, norethisteron of levonorgestrel IUD (offlabel))
Zie hormonale anticonceptie voor het maken van een keuze voor een gecombineerd hormonaal anticonceptivum.

Toelichting

Geneesmiddelen die de ovariële functie onderdrukken remmen de activiteit van endometriosehaarden. Hormonale behandeling heeft géén blijvend effect op de vruchtbaarheid 2 3.

Overweeg een gecombineerd hormonaal anticonceptivum als behandeling van endometriose-gerelateerde dyspareunie, dysmenorroe en niet-menstruele pijn. Continu gebruik van gecombineerde OAC, de vaginale anticonceptiering en de transdermale pleister helpen mogelijk ook tegen endometriose-gerelateerde dysmenorroe. Voordelen van het gebruik van een hormonaal anticonceptivum zijn: de anticonceptieve werking; veiligheid van langdurig gebruik en controle van de menstruele cyclus 1.

De progestagenen dienogest, dydrogesteron, lynestrenol, medroxyprogesteron, norethisteron en levonorgestrel IUD (offlabel) zijn effectief bij endometriose-gerelateerde pijn 1.

Gecombineerde hormonale anticonceptiva en progestagenen worden door zowel de eerste- als tweedelijnszorg voorgeschreven. Gonadoreline-agonisten worden in de praktijk in de tweedelijnszorg voorgeschreven.
Overweeg alternatief (tweedelijnszorg)

Kies één van de volgende gonadoreline-agonisten:
Let op

Wees voorzichtig met het starten van GnRH-agonisten bij jonge vrouwen omdat hun botten mogelijk nog geen maximale botdichtheid hebben bereikt 1.

Toelichting

In de Nederlandse praktijk worden gonadoreline-agonisten in de tweedelijnszorg voorgeschreven.

GnRH-agonisten gosereline, leuproreline, nafareline en triptoreline zijn effectief bij endometriose-gerelateerde pijn. GnRH-agonisten onderdrukken de ovariële functie en veroorzaken amenorroe 1.

Gelijktijdige ‘add-back-therapie’ wordt bij GnRH-agonisten aangeraden door de ESHRE-richtlijn. Dit houdt in dat oestrogenen en/of progestagenen worden toegevoegd aan de behandeling om voor de hypo-oestrogene bijwerkingen zoals verlies van botdichtheid te compenseren. Add-back-therapie lijkt geen nadelig effect op de behandeling te hebben 1.

In de Nederlandse praktijk wordt danazol niet meer gebruikt vanwege de ernstige bijwerkingen.

Toelichting

De Europese ESHRE-richtlijn beveelt aan om de GnRH-antagonist danazol alleen te gebruiken als andere medicatie niet helpt, vanwege de heftige bijwerkingen (acne, oedeem, gewichtstoename, spierkrampen en onregelmatig vaginaal bloedverlies). In de Nederlandse praktijk wordt danazol vanwege de bijwerkingen niet meer gebruikt 1.

Achtergrond

Definitie

Endometriose is een aandoening waarbij weefsel dat lijkt op endometrium (baarmoederslijmvlies) buiten de baarmoederholte voorkomt. (In)groei van het endometrioseweefsel kan een chronische, inflammatoire reactie veroorzaken. De oorzaak van endometriose is nog onvolledig bekend. Genetische factoren spelen zeer waarschijnlijk een rol 1 3 4.

Endometriose komt vaker voor bij vrouwen met:

een eerstelijns familielid met endometriose;
een late eerste zwangerschap (> 30 j.) of kinderloosheid;
een vroege menarche;
een late menopauze;
een korte cyclus (vaak menstrueren);
aangeboren afwijkingen van de geslachtsorganen 3 5 6.

Endometriosecellen die zich op diverse plekken in het lichaam hechten en innestelen worden endometriosehaarden genoemd; deze endometriosehaarden bevinden zich meestal in het bekken, maar kunnen op meerdere plaatsen voorkomen, waaronder de darm, het middenrif en de pleuraholte. Endometriosehaarden kunnen groeien en zich uitbreiden 4 6.

Symptomen

Vrouwen met endometriose kunnen geen tot veel klachten hebben. Symptomen van endometriose zijn afhankelijk van de locatie van de endometriosehaarden. De symptomen kunnen overlappen met andere ziekten zoals prikkelbaredarmsyndroom en ‘Pelvic Inflammatory Disease’ 1 2.

Het meest voorkomende symptoom is (extreme) endometriose-gerelateerde pijn.

Verder kunnen de volgende symptomen voorkomen:

dysmenorroe;
hevig bloedverlies tijdens menstruatie;
bloedverlies vóór de normale menstruatie;
dyspareunie;
moeilijke, pijnlijke stoelgang;
pijn in het bekken en abdomen (met of zonder rectale bloedingen);
dysurie (met of zonder hematurie);
schouderpijn;
dikke, opgezette buik;
vorming van een endometrioom;
vorming van adhesies door lokale ontsteking van endometriosehaarden.

Endometriose wordt definitief vastgesteld door middel van laparoscopie en biopsie.

Subfertiliteit is een belangrijk symptoom van endometriose. Voor meer informatie over de behandeling van subfertiliteit zie de ESHRE-richtlijn Endometriosis (2013) 1.

Behandeldoel

Endometriose is een chronische aandoening. Doel van de behandeling is symptoombestrijding. Voor de behandeling van subfertiliteit zie de ESHRE-richtlijn Endometriosis (2013) 1.

Uitgangspunten

De voornaamste klachten, ernstige pijn en subfertiliteit, beïnvloeden de kwaliteit van leven. Voorlichting en goede begeleiding zijn uiteraard van belang. Onderzoek toont geen bewijs voor de werkzaamheid van voedingssupplementen en alternatieve geneesmiddelen bij endometriose.

Bij vermoeden van endometriose kan, zonder definitieve diagnose, gestart worden met een medicamenteuze proefbehandeling.

Behandeling van endometriose kan worden onderverdeeld in de behandeling van pijn en de behandeling van subfertiliteit. In deze tekst bespreken we alleen de farmacologische behandeling van endometriose-gerelateerde pijn.

Operatieve behandeling van ernstige endometriose-gerelateerde pijn is een behandeloptie. De keuze voor deze behandeloptie is afhankelijk van de mate van klachten en (kinder)wens van de vrouw. Zie voor meer informatie de ESHRE-richtlijn Endometriosis (2013) 1.