Advies

Bij dysmenorroe kan plaatselijke warmte de pijn verlichten; als geneesmiddel kan paracetamol of een NSAID (ibuprofen, naproxen, diclofenac) worden gebruikt. NSAID’s lijken effectiever door remming van de prostaglandineproductie en daarmee de uteruscontractie. Hormonale anticonceptie (sub-50 combinatiepil, hormoonspiraal) kan de pijn ook verlichten.

Behandelplan

  1. Bespreek niet-medicamenteus beleid

    • Geef uitleg en geruststelling;
    • Gebruik plaatselijke warmte, bijvoorbeeld een warme kruik.

    Toelichting

    Plaatselijke warmte blijkt even effectief als ibuprofen en is significant effectiever dan placebo. Uitleg en geruststelling kunnen de psychologische reactie op pijn gunstig beïnvloeden. Andere niet-medicamenteuze behandelingen zijn onderzocht, zoals acupunctuur en voedingssupplementen, maar effecten zijn niet duidelijk aangetoond [6,7].

  2. Geef analgeticum

  3. NSAID

    Let op

    Houd rekening met het gebruik van pijnstillers als zelfzorg. De maximale dosering per dag is afhankelijk van de leeftijd, gebruiksduur en aanwezigheid van risicofactoren voor bijwerkingen en interacties.

    Wees voorzichtig bij verminderde nierfunctie, ulcuslijden en meer kans op gastro-intestinale bloeding. Zie voor meer informatie voor gebruik bij patiënten met cardiovasculaire of gastro-intestinale risico’s de overeenkomstige rubriek bij stap 3 in stappenplan acute en chronische nociceptieve pijn.

    NSAID’s kunnen soms aanleiding geven tot onregelmatige menstruatie.

    Toelichting

    NSAID’s lijken effectiever te zijn dan paracetamol maar vergelijkende studies zijn beperkt.

    Er is te weinig bewijs voor welk NSAID de voorkeur verdient wat betreft de effectiviteit. De voorkeur gaat uit naar ibuprofen, naproxen of diclofenac.

    Dexketoprofen en indometacine zijn ook geregistreerd voor dysmenorroe maar hebben geen voordelen en zijn duurder. COX-2 selectieve remmers zijn niet geregistreerd voor dysmenoroe en hebben geen aangetoonde meerwaarde.

  4. Paracetamol

    Ga naar de volgende stap bij onvoldoende effect van een analgeticum.

    Toelichting

    Paracetamol kan eventueel bij lichte klachten voldoende zijn. Het geeft geen maagirritatie maar is mogelijk minder effectief dan een NSAID.

    Zie voor meer informatie de overeenkomstige rubriek bij stap 2 in stappenplan acute en chronische nociceptieve pijn.

  5. Overweeg hormonale anticonceptie

    Let op

    Het gebruik van hormonale combinatiepreparaten wordt ontraden bij:

    • een vrouw ≥ 35 jaar die blijft roken;
    • een doorgemaakt hartinfarct, cerebrovasculair accident, diepveneuze trombose of longembolie;
    • migraine met aura in combinatie met roken;
    • een aangetoonde trombofilie;
    • hormoon-afhankelijke tumoren (mamma- en endometriumcarcinoom);
    • ernstig gestoorde leverfunctie;
    • cholestatische icterus tijdens zwangerschap;
    • een vrouw tijdens eerste 6 weken postpartum;
    • gebruik van anti-epileptica, rifampicine, antiretrovirale middelen en sint-janskruid.

    Gebruik van IUD met levonorgestrel wordt ontraden bij:

    • onverklaard bloedverlies;
    • verdenking op zwangerschap/SOA (ook trichomonas) of PID;
    • myomen of anatomische afwijkingen van de uterus;
    • (behandeld) mammacarcinoom;
    • actieve trombose of longembolie;
    • actieve leverziekte of –tumor.

    Toelichting

    Bij onvoldoende effect van een pijnstiller kan het gebruik van hormonale anticonceptie worden overwogen. De ovulatie wordt onderdrukt waardoor de prostaglandineproductie laag is. Verder vermindert het ook de hoeveelheid menstrueel bloedverlies. De effectiviteit is echter nooit voldoende aangetoond. Goed onderzoek ontbreekt.

    Bij de keuze van een hormonaal anticonceptivum gaat de voorkeur uit naar een oraal preparaat met 30 microgram ethinylestradiol in combinatie met het progestageen levonorgestrel, omdat het een lage dosis oestrogeen bevat in combinatie met een progestageen met de minste kans op veneuze trombose.

    De hormoonspiraal leidt bij een aanzienlijk deel van de vrouwen (zonder hevig menstrueel bloedverlies) tot amenorroe en is effectief gebleken bij dysmenorroe [4].

Acetylsalicylzuur en carbasalaatcalcium hebben geen voorkeur als analgeticum.

Het gebruik van de volgende middelen wordt afgeraden:

Gebruik van dydrogesteron kan worden overwogen.

Toelichting

Vanwege kans op gastro-intestinale complicaties en salicylaatintoxicatie bij chronisch gebruik gaat bij de behandeling van pijn de voorkeur uit naar conventionele NSAID’s (zoals ibuprofen, naproxen en diclofenac) boven acetylsalicylzuur. De toevoeging van ascorbinezuur aan acetylsalicylzuur heeft geen voordelen en wordt afgeraden.

De combinatie van paracetamol met ascorbinezuur en coffeïne heeft geen voordelen boven paracetamol alleen en wordt afgeraden.

De vaste combinatie van propyfenazon met paracetamol en coffeïne levert meer risico’s dan de stoffen afzonderlijk. Er is geen plaats voor deze combinatie in de therapie.

Dydrogesteron kan worden overwogen, maar deze toepassing berust meer op klinische ervaring dan op wetenschappelijk onderzoek. De effectiviteit is niet vastgesteld.

Achtergrond

Definitie

Dysmenorroe is een pijnlijke menstruatie die het dagelijks leven van een vrouw negatief kan beïnvloeden. Bij primaire dysmenorroe is er geen aantoonbare (pathologische) oorzaak voor de klachten. Bij secundaire dysmenorroe is deze wel aanwezig, zoals endometriose, pelvic inflammatory disease (PID) of een koperhoudend IUD. De klachten ontstaan dan vaak op latere leeftijd en treden zowel vóór als tijdens de menstruatie op.

Bij dysmenorroe spelen zowel fysieke als psychologische factoren een rol. Bij de cyclische afbraak van het endometrium komen prostaglandinen vrij die uteruscontractie en ischemie stimuleren. Patiënten met primaire dysmenorroe lijken tijdens de menstruatie hogere prostaglandinespiegels in het endometrium en het menstruele bloed te hebben dan vrouwen zonder klachten. Hierdoor zijn er meer uteruscontracties en ontstaat er meer pijn.

Symptomen

Dysmenorroe is een hevige krampende pijn in de onderbuik of rug. De klachten ontstaan binnen een jaar na de menarche en komen alleen voor in de ovulatoire cyclus. De pijnklachten beginnen meestal vlak voor of direct na het begin van de menstruatie. Ze kunnen enkele uren tot een aantal dagen aanhouden.

Naast buikpijn kunnen er ook andere klachten optreden zoals hoofdpijn, spierpijn, misselijkheid en braken. Naarmate een vrouw ouder wordt en na het krijgen van kinderen nemen de klachten vaak af.

Behandeldoel

Doel van de behandeling is verlichting van de pijn.

Uitgangspunten

Behandeling is gericht op beïnvloeding van het fysiologische mechanisme zoals de prostaglandineproductie en/of het verminderen van de symptomen, bijvoorbeeld door een warme kruik.

NSAID’s remmen het enzym cyclo-oxygenase (COX) dat zorgt voor de vorming van prostaglandinen. Door afname van de prostaglandineproductie wordt de pijn minder. Bij 80% van de vrouwen met primaire dysmenorroe treedt verbetering van de klachten op. Een direct analgetisch effect op het zenuwstelsel lijkt ook een rol te spelen.

Vaak worden al analgetica gebruikt als zelfzorg. Onjuist gebruik kan de effectiviteit beïnvloeden. Het is belangrijk om direct bij beginnende pijn te starten in een voldoende hoge dosering en deze voort te zetten gedurende de verwachte periode van klachten.

Hormonale anticonceptie vermindert dysmenorroe door onderdrukking van zowel de ovulatie als de ontwikkeling van het endometrium. Zonder ovulatie is de prostaglandineproductie in de uterus laag. Er lijkt een gunstig effect op de pijnklachten te bestaan maar wordt als niet bewezen geacht. Het is een optie bij tevens gewenste zwangerschapspreventie. De hormoonspiraal is effectief gebleken bij dysmenorroe [4].

Gebruik van alleen een progestageen tijdens een deel van de cyclus kan de lagere progestageenspiegel verhogen; het voorkomt de opbouw van het endometrium en onderdrukt de ovulatie niet. Dydrogesteron is geregistreerd voor dysmenorroe maar is geen eerstekeusbehandeling. Het wordt meestal toegepast bij endometriose (secundaire dysmenorroe).

Bij een niet-effectieve behandeling of vermoeden van secundaire dysmenorroe kan verder onderzoek noodzakelijk zijn naar een eventueel onderliggende oorzaak.

Er zijn weinig goede vergelijkende onderzoeken om een duidelijke meerwaarde aan te tonen van een behandeling.

Geneesmiddelen

aceetanilidederivaten

anticonceptiva, combinatiepreparaten

anticonceptiva, progestagenen

NSAID's, overige

progestagenen, excl. anticonceptiva

salicylaten als analgeticum

Literatuur

  1. NHG. Farmacotherapeutische richtlijn Dysmenorroe. 2004.
  2. Marjoribanks J, Olugbenga Ayelanka R, Farquhar C, et al. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs for primary dysmenorrhoea. Cochrane Database Syst Rev 2015;CD001751.
  3. Knuistingh Neven A, Barnhorn PC, Hekhof JH. Dysmenorroe. Huisarts Wet 2005;48:28-30.
  4. NHG standaard Vaginaal bloedverlies. 2014.
  5. Proctor M, Farquhar C. Diagnosis and management of dysmenorrhoea. BMJ 2006;332:1134-38.
  6. Wong CL, Farquhar C, Roberts H, et al. Oral contraceptive pill as treatment for primary dysmenorrhoea. Cochrane Database Syst Rev 2009;CD002120.
  7. Smith Ca, Amour M, Zhu X, et al. Acupuncture for dysmenorrhoe. Cochrane Database Syst Rev 2016;CD007854.
  8. Pattanittum P, Kunyanone N, Brown J, et al. Dietary supplements for dysmenorrhoea. Cochrane Database Syst Rev 2016;CD002124.

Zie ook