Advies
Behandel endometriose-gerelateerde pijn farmacologisch met een analgeticum (paracetamol en/of een NSAID) en/of een gecombineerd hormonaal anticonceptivum of progestageen (oraal, IUD, implantaat). In de tweedelijnszorg kan een gonadoreline-agonist worden gegeven. Overweeg operatieve behandeling afhankelijk van individuele voorkeur, effectiviteit en risico’s.
Behandelplan
Dit stappenplan betreft de behandeling van endometriose-gerelateerde pijnklachten.
-
Start medicamenteus beleid
Start met een analgeticum (stap 1a) en/of hormoonbehandeling (stap 1b).
Ga naar stap 2 bij onvoldoende effect.
-
Analgeticum
- paracetamol en/of een NSAID: zie dysmenorroe voor het maken van een keuze.
Combineer een NSAID zo nodig met een protonpompremmer; zie maagbescherming.
Toelichting
Er is weinig bewijs voor het gebruik van NSAID’s in de behandeling van endometriose-gerelateerde pijn. Ze worden toch aanbevolen, mede gezien de beperkte risico’s in deze patiëntengroep en de brede beschikbaarheid van deze middelen 1. Naast de pijnstillende werking, verminderen NSAID’s ook bloedverlies. De NICE-richtlijn (2017) raadt de huisarts aan om een proefbehandeling (bv. gedurende 3 maanden) te geven met paracetamol en/of een NSAID 2.
-
Hormoonbehandeling
Kies een hormoonbehandeling op basis van individuele voorkeur, bijwerkingen, effectiviteit, kosten en beschikbaarheid.
Gecombineerd hormonaal anticonceptivum
- oraal combinatiepreparaat, vaginale ring of pleister: zie anticonceptie, hormonale voor het maken van een keuze (stap 1a en 1b).
Overweeg bij dysmenorroe continu gebruik van een oraal anticonceptivum, in plaats van cyclisch gebruik.
Progestageen
Kies één van de volgende middelen:
Of één van de volgende middelen die geregistreerd zijn als anticonceptivum:
- intra-uterien systeem: levonorgestrel IUD (offlabel)
- subdermaal implantaat: etonogestrel (offlabel)
Let op
Geef hormonale behandeling niet om endometriose-gerelateerde infertiliteit te verbeteren, noch aan vrouwen die proberen zwanger te worden.
Toelichting
Geneesmiddelen die de ovariële functie onderdrukken remmen de activiteit van endometriosehaarden. Gecombineerde hormonale anticonceptiva, progestagenen en gonadoreline-agonisten zijn allen effectief in het verlichten van endometriose-gerelateerde pijn. In klinische studies is er geen verschil in de grootte van het effect tussen deze behandelingen 1. Gonadoreline-agonisten zijn een optie als tweedelijnsbehandeling, vanwege hun bijwerkingenprofiel (zie stap 2).
Continu gebruik van een gecombineerd hormonaal anticonceptivum is mogelijk effectiever dan cyclisch gebruik, in het voorkomen van recidieven van dysmenorroe. Bespreek bij continu gebruik de kans op doorbraakbloedingen 1.
-
Overweeg alternatief (tweedelijnszorg)
Kies één van de volgende gonadoreline-agonisten:
- gosereline
- leuproreline
- nafareline
- triptoreline
Combineer met hormonale ‘add-back’ therapie; dat wil zeggen de toevoeging van oestrogenen en/of progestagenen, om botverlies en hypo-oestrogene symptomen door de gonadoreline-agonist tegen te gaan.
Let op
Wees voorzichtig met het starten van gonadoreline-agonisten bij jonge vrouwen, vanwege de mogelijke impact op de botdichtheid 1.
Bespreek de bijwerkingen, die aanzienlijk kunnen zijn, met de patiënt. De meest gerapporteerde bijwerkingen zijn vaginale droogheid, opvliegers, hoofdpijn, gewichtstoename, acne en verminderd libido. Zie ook gonadoreline-agonisten.
Toelichting
Gonadoreline-agonisten zijn effectief in het verlichten van endometriose-gerelateerde pijn, al is het bewijs betreffende dosering of behandelduur beperkt. Ze zijn een optie als tweedelijnsbehandeling, vanwege hun bijwerkingenprofiel 1. De ESHRE-richtlijn raadt gelijktijdige ‘add-back’ therapie aan bij gonadoreline-agonisten. Dit houdt in dat oestrogenen en/of progestagenen worden toegevoegd aan de behandeling om voor de hypo-oestrogene bijwerkingen zoals verlies van botdichtheid te compenseren. Add-back-therapie lijkt geen nadelig effect op de behandeling te hebben 1.
Gebruik van danazol wordt ontraden vanwege frequent voorkomende, zeer hinderlijke bijwerkingen.
Toelichting
Gebruik van danazol wordt ontraden vanwege frequent voorkomende, zeer hinderlijke bijwerkingen: acne, oedeem, gewichtstoename, spierkrampen, verdiepen van de stem en toename van gezichtsbeharing 1.
Achtergrond
Definitie
Endometriose is een aandoening waarbij weefsel dat lijkt op endometrium (baarmoederslijmvlies) buiten de baarmoederholte voorkomt. (In)groei van het endometrioseweefsel kan een chronische, inflammatoire reactie veroorzaken. De oorzaak van endometriose is nog onvolledig bekend. Genetische factoren spelen zeer waarschijnlijk een rol 1 3 4.
Het ontstaan en de groei van endometrioseweefsel is oestrogeen-afhankelijk en daarom komt endometriose voornamelijk voor bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd, tussen menarche en menopauze 1. Endometriose komt vaker voor bij vrouwen met:
- een eerstelijns familielid met endometriose;
- een late eerste zwangerschap (> 30 j.) of kinderloosheid;
- een vroege menarche;
- een late menopauze;
- korte menstruatiecycli (< 27 dagen) met heftig en lang bloedverlies (> 8 dagen);
- aangeboren afwijkingen van de geslachtsorganen 3.
Endometriosecellen die zich op diverse plekken in het lichaam hechten en innestelen worden endometriosehaarden genoemd; deze endometriosehaarden bevinden zich vaak rondom de baarmoeder, eierstokken en eileiders. Andere voorkomende plaatsen zijn de darmen, urineleider, blaas, vagina, baarmoederhals en in zeldzame gevallen de longen, pleura en pericard. Endometriosehaarden kunnen groeien en zich uitbreiden 3 4.
De diagnose en behandeling van endometriose vinden vrijwel altijd in de tweedelijnszorg plaats.
Symptomen
Vrouwen met endometriose kunnen geen tot veel klachten hebben. Symptomen van endometriose zijn afhankelijk van de locatie van de endometriosehaarden. De symptomen kunnen overlappen met andere ziekten zoals prikkelbaredarmsyndroom en ‘Pelvic Inflammatory Disease’ 1 2.
Een belangrijk symptoom is (extreme) endometriose-gerelateerde pijn. Hiertoe behoren 1:
- dysmenorroe
- dyspareunie
- dysurie
- moeilijke, pijnlijke stoelgang
- niet-menstruele pijn in het bekken en abdomen
Andere kenmerkende symptomen van endometriose zijn o.a. 1 4:
- hevig bloedverlies tijdens menstruatie
- intermenstruele bloedingen
- rectale bloeding of hematurie
- obstipatie of diarree
- vermoeidheid
De activiteit van endometriose en de klachten als gevolg van endometriose kunnen variëren tijdens de menstruatiecyclus omdat de hormoonspiegels fluctueren.In het algemeen worden de klachten vlak voor en tijdens de menstruatie erger 1.
Daarnaast gaat endometriose gepaard met subfertiliteit. Geschat wordt dat 30-40% van de vrouwen met endometriose niet spontaan zwanger kan worden 1.
Symptomen gerelateerd aan endometriose buiten de buikholte, wat zeldzaam is, zijn 1:
- cyclische schouderpijn
- cyclische spontane longproblemen (pneumothorax)
- cyclische hoest
Behandeldoel
Endometriose is een chronische aandoening. Doel van de behandeling van endometriose-gerelateerde pijn is symptoombestrijding.
Uitgangspunten
Behandeling van endometriose kan worden onderverdeeld in de behandeling van pijn en de behandeling van subfertiliteit. In deze tekst bespreken we alleen de farmacologische behandeling van endometriose-gerelateerde pijn. Zie hiervoor het Behandelplan. Voor de behandeling van endometriose gerelateerde subfertiliteit zie de ESHRE-richtlijn Endometriosis (2022) 1.
Over niet-medische interventies kunnen geen aanbevelingen worden gedaan, omdat de potentiële voor- en nadelen onduidelijk zijn. Voorbeelden zijn alternatieve geneesmiddelen, transcutane elektrische zenuwstimulatie (TENS), acupunctuur, voeding, fysiotherapie, lichaamsbeweging en psychologische interventies. Er is meer onderzoek nodig.
Medicamenteuze behandeling van endometriose-gerelateerde pijn bestaat uit analgetica (paracetamol, NSAID) en/of hormonale behandeling. Onder hormonale behandeling vallen de gecombineerde hormonale anticonceptiva, progestagenen en gonadoreline-agonisten. Volgens de ESHRE-richtlijn kunnen ook gonadoreline-antagonisten worden overwogen (zwakke aanbeveling), namelijk elagolix, linzagolix en relugolix 1. De eerste twee zijn niet in de handel in Nederland, en relugolix is alleen geregistreerd voor gevorderd hormoongevoelig prostaatcarcinoom. Relugolix/estradiol/norethisteron (Ryeqo) is geregistreerd voor de symptomatische behandeling van endometriose bij vrouwen met een voorgeschiedenis van eerdere medische behandelingen voor hun endometriose. Dit combinatiepreparaat wordt echter niet genoemd in de ESHRE-richtlijn en het wordt niet vergoed. De gonadoreline-antagonist danazol wordt ontraden vanwege de ernstige bijwerkingen.
Operatieve behandeling van endometriose-gerelateerde pijn is een behandeloptie. De keuze voor operatie of medicamenteuze behandeling is o.a. afhankelijk van individuele voorkeur, risico’s en effectiviteit. Operatie kan een snel resultaat geven, maar er is kans op complicaties en vaak is er een aanzienlijk risico op terugkeer van de klachten. Bij medicamenteuze behandeling is geen algehele anesthesie of ziekenhuisopname nodig, maar nadelen zijn bijwerkingen van de medicatie en een lange behandelduur.
Postoperatieve hormoonbehandeling kan worden aangeboden om het directe resultaat van de operatie te verbeteren. Preoperatieve behandeling met dit doel wordt ontraden. Zie voor meer informatie de ESHRE-richtlijn Endometriosis (2022) 1.