climacterische klachten

Advies

Ernstige climacterische klachten (zoals door de vrouw ervaren) kunnen worden behandeld met hormoonsuppletie, waarbij na drie maanden evaluatie plaatsvindt. Vrouwen zonder uterus worden alleen behandeld met een oestrogeen (estradiol). Vrouwen met een uterus worden behandeld met een combinatie van een oestrogeen en een progestageen. In de perimenopauze wordt een progestageen cyclisch toegevoegd. In de postmenopauze wordt een continu combinatiepreparaat geadviseerd. Bij urogenitale atrofie bij postmenopauzale vrouwen kan een lokaal oestrogeen worden gebruikt.

Behandelplan

Vrouwen zonder uterus of vrouwen met uterus met een levonorgestrel bevattend IUD

  1. Bespreek niet-medicamenteus beleid

    Vanwege de risico’s van hormoontherapie gaat in eerste instantie de voorkeur uit naar niet-medicamenteuze behandeling:

    • Geef voorlichting over oorzaak en beloop van overgangsklachten.
    • Bij klachten van dyspareunie: attendeer op het belang van voldoende lubricatie d.m.v. adequate stimulatie en opwinding of eventueel door gebruik van lubricerende middelen.

    Zie voor meer informatie de NHG-standaard De overgang.

    Ga naar de volgende stap indien de klachten als ernstig worden ervaren.

  2. Start oestrogeen

  3. Bij climacterische klachten:

    Kies voor estradiol transdermaal bij vrouwen met meer kans op veneuze trombo-embolie (zoals BMI > 30 kg/m²).

    Evalueer de behandeling na drie maanden en daarna jaarlijks tenzij er reden is voor eerdere evaluatie (onvoldoende effect of bijwerkingen).

    Let op

    Contra-indicaties (hierbij is doorverwijzing naar menopauzespecialist nodig):

    • doorgemaakt myocardinfarct, CVA, diepveneuze trombose of longembolie;
    • trombofilie;
    • (voorgeschiedenis van) mammacarcinoom;
    • hormoonafhankelijke tumoren;
    • ernstige leverfunctiestoornissen.

    Cardiovasculaire risicofactoren optimaal behandelen, alvorens te starten met hormoontherapie.

    Hormoontherapie wordt ontraden bij vrouwen die roken.

    Toelichting

    Systemisch toegediende oestrogenen zijn effectief gebleken bij vasomotorische klachten. Ze hebben echter belangrijke bijwerkingen, zoals toename van de kans op veneuze trombo-embolie, mammacarcinoom en cardiovasculaire aandoeningen.

    Voor transdermale oestrogenen lijkt er geen toegenomen kans op veneuze trombo-embolie te zijn. Transdermale oestrogenen worden direct in de bloedbaan geabsorbeerd, waardoor first-pass-metabolisme wordt vermeden en hierdoor zou er minder effect zijn op de stollingsfactoren in de lever.

  4. Bij uitsluitend urogenitale klachten in de postmenopauze:

    Evalueer de behandeling na drie maanden en daarna jaarlijks tenzij er reden is voor eerdere evaluatie (onvoldoende effect of bijwerkingen).

    Let op

    Contra-indicaties (hierbij is doorverwijzing naar menopauzespecialist nodig):

    • doorgemaakt myocardinfarct, CVA, diepveneuze trombose of longembolie;
    • trombofilie;
    • (voorgeschiedenis van) mammacarcinoom;
    • hormoonafhankelijke tumoren;
    • ernstige leverfunctiestoornissen.

    Cardiovasculaire risicofactoren optimaal behandelen, alvorens te starten met hormoontherapie.

    Hormoontherapie wordt ontraden bij vrouwen die roken.

    Toelichting

    Lokale oestrogenen zijn effectief gebleken in het verlichten van symptomen van urogenitale atrofie (zoals overactieve blaas, incontinentie, atrofie- of prolapsklachten) bij postmenopauzale vrouwen.

    Een lokaal oestrogeen kan eventueel ook in combinatie met systemische hormoontherapie worden gegeven.

clonidine wordt afgeraden voor gebruik bij menopauzale opvliegers. De werkzaamheid is wel aangetoond bij opvliegers door tamoxifengebruik.

Het gebruik van SSRI's bij opvliegers wordt afgeraden.

Toelichting

Clonidine wordt afgeraden voor gebruik bij menopauzale opvliegers, aangezien geen effect ten opzichte van placebo is aangetoond en er wel bijwerkingen optreden. De werkzaamheid van clonidine tegen opvliegers is alleen bewezen bij vrouwen die tamoxifen gebruiken. Bij deze vrouwen geeft clonidine gemiddeld één opvlieger minder per dag.

Verschillende SSRI’s zijn in kleine onderzoeken onderzocht als behandeling van opvliegers. De effecten van deze middelen staan ter discussie en zijn afwezig of beperkt, terwijl er wel bijwerkingen optreden. In Nederland zijn SSRI’s niet voor de indicatie opvliegers geregistreerd. Het gebruik van antidepressiva ter preventie van opvliegers wordt afgeraden.

Vrouwen met een uterus (zonder levonorgestrel bevattend IUD)

  1. Bespreek niet-medicamenteus beleid

    Vanwege de risico’s van hormoontherapie gaat in eerste instantie de voorkeur uit naar niet-medicamenteuze behandeling:

    • Geef voorlichting over oorzaak en beloop van overgangsklachten.
    • Bij klachten van dyspareunie: attendeer op het belang van voldoende lubricatie d.m.v. adequate stimulatie en opwinding of eventueel door gebruik van lubricerende middelen.

    Zie voor meer informatie de NHG-standaard De overgang.

    Ga naar de volgende stap indien de klachten als ernstig worden ervaren.

  2. Start oestrogeen + progestageen

  3. Bij climacterische klachten:

    Kies bij voorkeur voor een combinatiepreparaat vanwege gebruiksgemak. Kies voor estradiol transdermaal bij vrouwen met meer kans op veneuze trombo-embolie (zoals BMI > 30 kg/m²).

    Kies voor sequentiële combinatietherapie bij perimenopauzale vrouwen en voor continue combinatietherapie bij postmenopauzale vrouwen.

    Bij perimenopauzale vrouwen:

    Kies bij voorkeur een sequentieel combinatiepreparaat:

    Of kies een oestrogeen:

    in combinatie met een progestageen:

    Bij postmenopauzale vrouwen:

    Kies een continu combinatiepreparaat:

    Evalueer de behandeling na drie maanden en daarna jaarlijks tenzij er reden is voor eerdere evaluatie (onvoldoende effect of bijwerkingen).

    Let op

    Contra-indicaties (hierbij is doorverwijzing naar menopauzespecialist nodig):

    • doorgemaakt myocardinfarct, CVA, diepveneuze trombose of longembolie;
    • trombofilie;
    • (voorgeschiedenis van) mammacarcinoom;
    • hormoonafhankelijke tumoren;
    • ernstige leverfunctiestoornissen.

    Cardiovasculaire risicofactoren optimaal behandelen, alvorens te starten met hormoontherapie.

    Hormoontherapie wordt ontraden bij vrouwen die roken.

    Toelichting

    Systemisch toegediende oestrogenen zijn effectief gebleken bij vasomotorische klachten. Ze hebben echter belangrijke bijwerkingen, zoals toename van de kans op veneuze trombo-embolie, mammacarcinoom en cardiovasculaire aandoeningen.

    Voor transdermale oestrogenen lijkt er geen toegenomen kans op veneuze trombo-embolie te zijn. Transdermale oestrogenen worden direct in de bloedbaan geabsorbeerd, waardoor first-pass-metabolisme wordt vermeden en hierdoor zou er minder effect zijn op de stollingsfactoren in de lever.

    Bij perimenopauzale vrouwen worden progestagenen sequentieel toegediend. Bij sequentiële combinatietherapie wordt gedurende minimaal tien en bij voorkeur twaalf tot veertien dagen een progestageen toegevoegd aan de continue toediening van oestrogenen. Als gevolg hiervan vindt maandelijks een onttrekkingsbloeding plaats.

    Bij postmenopauzale vrouwen worden progestagenen continu toegediend. Bij continue combinatietherapie wordt continu een combinatie van oestrogenen met een lage dosis progestageen gegeven. Dit geeft bij perimenopauzale vrouwen langdurig en frequent onregelmatig bloedverlies en wordt daarom alleen bij postmenopauzale vrouwen geadviseerd.

  4. Bij uitsluitend urogenitale klachten in de postmenopauze:

    Evalueer de behandeling na drie maanden en daarna jaarlijks tenzij er reden is voor eerdere evaluatie (onvoldoende effect of bijwerkingen).

    Let op

    Contra-indicaties (hierbij is doorverwijzing naar menopauzespecialist nodig):

    • doorgemaakt myocardinfarct, CVA, diepveneuze trombose of longembolie;
    • trombofilie;
    • (voorgeschiedenis van) mammacarcinoom;
    • hormoonafhankelijke tumoren;
    • ernstige leverfunctiestoornissen.

    Cardiovasculaire risicofactoren optimaal behandelen, alvorens te starten met hormoontherapie.

    Hormoontherapie wordt ontraden bij vrouwen die roken.

    Toelichting

    Lokale oestrogenen zijn effectief gebleken in het verlichten van symptomen van urogenitale atrofie (zoals overactieve blaas, incontinentie, atrofie- of prolapsklachten) bij postmenopauzale vrouwen.

    Een lokaal oestrogeen kan eventueel ook in combinatie met systemische hormoontherapie worden gegeven.

clonidine wordt afgeraden voor gebruik bij menopauzale opvliegers. De werkzaamheid is wel aangetoond bij opvliegers door tamoxifengebruik.

Het gebruik van SSRI's bij opvliegers wordt afgeraden.

Toelichting

Clonidine wordt afgeraden voor gebruik bij menopauzale opvliegers, aangezien geen effect ten opzichte van placebo is aangetoond en er wel bijwerkingen optreden. De werkzaamheid van clonidine tegen opvliegers is alleen bewezen bij vrouwen die tamoxifen gebruiken. Bij deze vrouwen geeft clonidine gemiddeld één opvlieger minder per dag.

Verschillende SSRI’s zijn in kleine onderzoeken onderzocht als behandeling van opvliegers. De effecten van deze middelen staan ter discussie en zijn afwezig of beperkt, terwijl er wel bijwerkingen optreden. In Nederland zijn SSRI’s niet voor de indicatie opvliegers geregistreerd. Het gebruik van antidepressiva ter preventie van opvliegers wordt afgeraden.

Achtergrond

Definitie

Climacterische of overgangsklachten treden op wanneer de vrouw in de periode komt waarin de vruchtbare levensfase eindigt. Veranderingen in de ovariële functie liggen hieraan ten grondslag. Hierbij stijgt de concentratie van het follikelstimulerend hormoon (FSH) en verdwijnen follikels uit de ovaria. Door het stoppen van de follikelrijping, daalt de estradiolproductie, prolifereert het endometriumslijmvlies niet meer en blijven de menstruaties uiteindelijk weg.

De menopauze wordt gedefinieerd als de laatste menstruatie in het leven van de vrouw. De klinische diagnose wordt retrospectief gesteld bij een amenorroeduur van 12 maanden. De mediane menopauzeleeftijd in Nederland ligt tussen de 50 en 51 jaar. De diagnose ‘overgang' wordt aannemelijk gemaakt op basis van anamnestische gegevens: leeftijd en symptomatologie. Deze periode, ook wel perimenopauze genoemd, start wanneer de ovariële activiteit afneemt. Dit gebeurt enkele jaren voor de menopauze. De postmenopauze is de levensfase vanaf 12 maanden na de laatste menstruatie.

Door de hormonale veranderingen kunnen naast de cyclusveranderingen tevens typische overgangsklachten optreden (zie Symptomen). 80% van de vrouwen heeft in meer of mindere mate klachten; circa een derde hiervan zoekt medische hulp.

Symptomen

Climacterische klachten worden gekenmerkt door een irregulaire menstruele cyclus, vasomotore symptomen (zoals opvliegers, (nachtelijke) transpiratieaanvallen) en urogenitale atrofie (zoals vaginale droogheid, dyspareunie). Climacterische klachten kunnen al enkele jaren voor de menopauze ontstaan. De vasomotore symptomen kunnen sterk variëren in frequentie en ernst; gemiddeld kunnen deze gedurende ongeveer zeven jaar optreden4. Daarnaast kunnen symptomen voorkomen die niet tot de klassieke overgangsklachten behoren, zoals moeheid, slaapstoornissen, prikkelbaarheid, spier- en gewrichtsklachten en stemmingswisselingen. Deze klachten kunnen een gevolg zijn van nachtelijk transpireren of een veranderde levenssituatie van de vrouw.

De verminderde oestrogeenproductie beïnvloedt tevens de botstofwisseling: rond de menopauze treedt een versneld botverlies op dat boven op het fysiologisch botverlies door het verouderingsproces komt. Daarnaast is het cardiovasculaire risicoprofiel voor postmenopauzale vrouwen ongunstiger dan vóór de menopauze.

Behandeldoel

Het doel van de behandeling is het verlichten van de klachten om daarmee een betere kwaliteit van leven te realiseren, waarbij de vrouw goed kan blijven functioneren zowel op werk als privé.

Uitgangspunten

Vanwege de risico’s van hormoontherapie zoals trombo-embolische complicaties, coronaire hartziekten en mammacarcinoom gaat in eerste instantie de voorkeur uit naar niet-medicamenteuze behandeling.

De niet-medicamenteuze behandeling bestaat uit voorlichting over het beloop van de klachten en adviezen om de klachten te verminderen. Bij klachten van dyspareunie kan het belang van voldoende lubricatie, bijvoorbeeld door adequate stimulatie en opwinding, worden geadviseerd.

De medicamenteuze behandeling van climacterische klachten bestaat hoofdzakelijk uit hormoontherapie en moet worden beperkt tot vrouwen die ernstig belemmerd worden in hun dagelijks functioneren door klachten ten gevolge van de overgang zoals opvliegers en transpiratie. Indien de vrouw kiest voor hormoontherapie, dient de behandeling na drie maanden geëvalueerd te worden en daarna jaarlijks tenzij er reden is voor eerdere evaluatie (onvoldoende effect of bijwerkingen). Bij de keuze van de behandeling wordt onderscheid gemaakt tussen vrouwen met en zonder uterus.

Vrouwen zonder uterus kunnen worden behandeld met orale of transdermale oestrogenen. Vrouwen met uterus krijgen oestrogenen altijd in combinatie met progestagenen om de kans op endometriumhyperplasie en –carcinoom te beperken.

Bij perimenopauzale vrouwen veroorzaakt continue combinatietherapie langdurig en frequent onregelmatig bloedverlies en wordt daarom ontraden. De voorkeur gaat hierbij uit naar sequentiële combinatietherapie, waarbij het progestageen gedurende minimaal tien, maar bij voorkeur twaalf tot veertien dagen wordt toegevoegd aan de continue toediening van oestrogenen. Bij perimenopauzale vrouwen < 52 jaar kan als alternatief een combinatie van een levonorgestrel bevattend IUD met orale of transdermale oestrogenen worden voorgeschreven.

Bij postmenopauzale vrouwen gaat de voorkeur uit naar continue combinatietherapie.

Bij urogenitale klachten zoals overactieve blaas, incontinentie, atrofie- of prolapsklachten, welke voorkomen in de postmenopauze, kan een lokaal oestrogeen (ovule of crème) worden voorgeschreven.

Geneesmiddelen

antihypertensiva, centraal aangrijpendToon kosten

oestrogeen met oestrogeenreceptormodulatorToon kosten

oestrogeen met progestageen, postmenopauzaalToon kosten

oestrogenenToon kosten

progestagenen, excl. anticonceptivaToon kosten

Literatuur

  1. NHG-standaard De overgang: eerste herziening. Huisarts Wet 2012; 55: 168-72.
  2. NICE guideline ‘Menopause: diagnosis and management’ 2015. Geraadpleegd in mei 2016 via https://www.nice.org.uk/guidance/NG23
  3. Avis NE, Crawford SL, Greendale G, et al. Duration of Menopausal Vasomotor Symptoms Over the Menopause Transition. JAMA Intern Med 2015;175(4):531–9.
  4. Korevaar J, Vriens C de, Stirbu-Wagner I. Minder opvliegers in de huisartsenpraktijk. Huisarts Wet 2012; 55: 173.

Zie ook

Geneesmiddelgroep

Vergelijken

climacterische klachten vergelijken met een andere indicatie.