climacterische klachten

Advies

Overweeg, bij hinderlijke vasomotorische klachten tijdens de overgang, hormoontherapie; evalueer na drie maanden. Maak in samenspraak met de vrouw de keuze tussen oraal of transdermaal estradiol. Geef vrouwen met een uterus, naast het oestrogeen, een (oraal) progestageen: cyclisch in de perimenopauze, continu in de postmenopauze. Geef vrouwen zonder uterus alleen een oestrogeen. Overweeg bij klachten door urogenitale atrofie, behandeling met een vaginaal oestrogeen en/of een indifferent middel.

Behandelplan

Peri- en postmenopauzale vrouwen met uterus (zonder hormoonspiraal)

  1. Bespreek niet-medicamenteus beleid

    • Geef voorlichting over oorzaak en beloop van overgangsklachten.
    • Overweeg op ‘mindfulness’ gebaseerde therapie of verwijzing voor een stressreducerende psychologische interventie bij vrouwen met vasomotorische klachten, die hiervoor openstaan en geen hormonale behandeling kunnen of willen gebruiken.
    • Raad het gebruik van vrij verkrijgbare preparaten zoals zilverkaars (‘black cohosh’) en fyto-oestrogenen af.
    • Bij klachten van dyspareunie: attendeer op het belang van voldoende lubricatie d.m.v. adequate stimulatie en opwinding of eventueel door gebruik van lubricerende middelen.

    Verwijs naar de informatie over de overgang op thuisarts.nl.

    Ga naar de volgende stap bij vasomotorische klachten met hinderlijke beperkingen in het dagelijks leven.

    Toelichting

    Niet-medicamenteuze behandeling bij vasomotorische klachten heeft in het algemeen geen tot een matig effect.

    Een stressreducerende psychologische interventie kan het aantal opvliegers bij een vrouw met 8 opvliegers per dag verlagen naar ongeveer 5 per dag (ter vergelijking: in de controlegroepen nam het aantal opvliegers af naar 7).

    Gebruik van niet-geregistreerde preparaten zoals zilverkaars (‘black cohosh’) en fyto-oestrogenen wordt afgeraden. Het is niet aangetoond dat ze klachten verminderen en bijwerkingen zijn nauwelijks onderzocht.

  2. Start combinatietherapie van oestrogeen met progestageen

    Overweeg hormoontherapie voor vasomotorische klachten bij vrouwen met hinderlijke beperkingen in het dagelijks leven. Bespreek samen met de vrouw de voor- en nadelen van deze therapie.

  3. Bij vasomotorische klachten

    Geef perimenopauzale vrouwen bij voorkeur sequentiële combinatietherapie en postmenopauzale vrouwen bij voorkeur continue combinatietherapie. Zie ook de Toelichting.

    Kies vanwege het gebruiksgemak bij voorkeur een combinatiepreparaat:

    Of kies een oestrogeen:

    in combinatie met een progestageen:

    Evalueer de behandeling na drie maanden en daarna jaarlijks tenzij er reden is voor eerdere evaluatie zoals onvoldoende effect of bijwerkingen.

    Let op

    Verwijs bij contra-indicaties naar gynaecoloog:

    • (voorgeschiedenis van) hormoonafhankelijke tumor, zoals mamma- of endometriumcarcinoom;
    • veneuze trombo-embolie in voorgeschiedenis, met of zonder trombofilie (geldt niet ten tijde van gebruik van antistolling);
    • (voorgeschiedenis van) hart- en vaatziekte;
    • ernstige leverfunctiestoornis.

    Verricht bij onverklaard vaginaal bloedverlies vóór starten aanvullende diagnostiek.

    Bespreek het aantal, de aard en de ernst van risicofactoren bij de beoordeling van het individuele risico op:

    • hart- en vaatziekte;
    • VTE;
    • mammacarcinoom.

    Bespreek mogelijkheden om het individuele risico te verlagen, zoals stoppen met roken, minderen met alcoholgebruik, meer bewegen en afvallen.

    Toepassing van hormoontherapie bij perimenopauzale vrouwen bij wie de laatste menstruatie < 6 maanden geleden was, is offlabel (niet conform de geregistreerde indicatie).

    Toelichting

    Hormoontherapie is effectief gebleken; het aantal opvliegers bij een vrouw met ca. 10 opvliegers per dag kan afnemen naar ca. 2 per dag, t.o.v. ca. 5 per dag bij placebobehandeling. Hormoontherapie kan leiden tot een kleine toename van het risico op weinig voorkomende, maar ernstige aandoeningen (veneuze trombo-embolie, beroerte, mammacarcinoom). Het absolute risico neemt toe met de duur van het gebruik. Ongeveer 1-10% van de gebruikers heeft last van niet-ernstige bijwerkingen, zoals onregelmatig bloedverlies, hoofdpijn, maag-darmklachten, pijnlijke en gespannen borsten.

    Er lijkt geen verschil te zijn in effectiviteit tussen orale en transdermale toediening van oestrogenen. Bij gebruik van oraal estradiol is het VTE-risico verhoogd, met name in het eerste jaar van gebruik. Mogelijk is het risico op VTE lager bij transdermale toediening, maar robuust bewijs hiervoor ontbreekt vooralsnog. Er lijken geen verschillen te zijn in andere ernstige bijwerkingen.

    Van de verschillende transdermale toedieningsvormen (gel, pleister, spray) heeft de pleister de voorkeur, omdat deze het best is onderzocht.

    Bij vrouwen met een uterus moet oraal of transdermaal oestrogeen altijd worden gecombineerd met een progestageen, ter voorkoming van endometriumcarcinoom.

    Bij perimenopauzale vrouwen wordt een progestageen bij voorkeur sequentieel toegediend. Dit betekent dat gedurende minimaal 12–14 dagen per maand een progestageen wordt toegevoegd aan de continue toediening van oestrogenen. Als gevolg hiervan vindt maandelijks een onttrekkingsbloeding plaats.

    Bij postmenopauzale vrouwen wordt een progestageen bij voorkeur continu toegediend. Dit betekent dat continu een combinatie van oestrogeen met een lage dosis progestageen wordt gegeven. Dit geeft bij perimenopauzale vrouwen langdurig en frequent onregelmatig bloedverlies en wordt daarom alleen bij postmenopauzale vrouwen geadviseerd.

    Van de in Nederland verkrijgbare progestagenen lijkt dydrogesteron over het geheel van de onderzochte ernstige bijwerkingen het gunstigst, gevolgd door progesteron.

  4. Bij uitsluitend urogenitale klachten

    Bied een vaginaal oestrogeen aan bij twee of meer klachten van urogenitale atrofie [2].

    Vaginaal oestrogeen kan met of zonder indifferent middel worden gebruikt [2].

    Evalueer de behandeling na drie maanden en daarna jaarlijks tenzij er reden is voor eerdere evaluatie zoals onvoldoende effect of bijwerkingen.

    Let op

    Klachten van urogenitale atrofie komen vaak terug na staken van het vaginaal oestrogeen.

    Bijwerkingen van vaginaal oestrogeen komen zelden voor, maar vaginaal bloedverlies dient te worden gemeld aan de behandelend arts.

    Er zijn geen gegevens over risico’s van een behandeling > 1 jaar met vaginaal oestrogeen.

    Toelichting

    Bij twee of meer symptomen van urogenitale atrofie zijn vaginale oestrogenen effectiever in het verminderen van de klachten dan niet-hormonale opties. Bij één urogenitale klacht of bij minimale klachten geeft vaginaal oestrogeen dezelfde verbetering als niet-hormonale behandeling. Klachten van urogenitale atrofie zijn bv. vaginale droogheid, dyspareunie, jeuk of branderig gevoel, dysurie of aandrang tot urineren.

    Een vaginaal oestrogeen kan eventueel ook in combinatie met systemische hormoontherapie worden gegeven.

Wees terughoudend met het voorschrijven van clonidine. Overweeg het alleen bij vrouwen met een contra-indicatie voor hormoontherapie.

Het gebruik van tibolon wordt afgeraden, omdat er geen voordelen zijn ten opzichte van hormoontherapie met oestrogenen en er minder bekend is over het optreden van ernstige bijwerkingen.

Het gebruik van antidepressiva en gabapentine bij overgangsklachten wordt afgeraden.

Toelichting

Gebruik van clonidine zorgt mogelijk voor minder (ernstige) opvliegers. Het effect is misschien niet klinisch relevant (vergeleken met placebo ongeveer 1 opvlieger per dag minder) en de kwaliteit van bewijs is laag. Ook zijn er mogelijk bijwerkingen, zoals angstsymptomen, slaapproblemen, duizeligheid, droge mond, misselijkheid en braken.

SSRI’s/SNRI’s zijn waarschijnlijk niet of nauwelijks beter dan placebo in het verminderen van vasomotorische klachten, al hebben ze mogelijk een positief effect op stemmingsklachten. Daarnaast kunnen antidepressiva bijwerkingen veroorzaken, waaronder ook opvliegers en transpireren. Bovendien zijn antidepressiva niet geregistreerd (offlabel) voor alleen overgangsklachten en kunnen er problemen met afbouwen ontstaan.

Gabapentine is niet of nauwelijks beter dan placebo in het verminderen van vasomotorische symptomen, terwijl er wel bijwerkingen optreden. Gabapentine is niet geregistreerd (offlabel) voor overgangsklachten.

Peri- en postmenopauzale vrouwen met een hormoonspiraal en vrouwen zonder uterus

  1. Bespreek niet-medicamenteus beleid

    • Geef voorlichting over oorzaak en beloop van overgangsklachten.
    • Overweeg op ‘mindfulness’ gebaseerde therapie of verwijzing voor een stressreducerende psychologische interventie bij vrouwen met vasomotorische klachten, die hiervoor openstaan en geen hormonale behandeling kunnen of willen gebruiken.
    • Raad het gebruik van vrij verkrijgbare preparaten zoals zilverkaars (‘black cohosh’) en fyto-oestrogenen af.
    • Bij klachten van dyspareunie: attendeer op het belang van voldoende lubricatie d.m.v. adequate stimulatie en opwinding of eventueel door gebruik van lubricerende middelen.

    Verwijs naar de informatie over de overgang op thuisarts.nl.

    Ga naar de volgende stap bij vasomotorische klachten met hinderlijke beperkingen in het dagelijks leven.

    Toelichting

    Niet-medicamenteuze behandeling bij vasomotorische klachten heeft in het algemeen geen tot een matig effect.

    Een stressreducerende psychologische interventie kan het aantal opvliegers bij een vrouw met 8 opvliegers per dag verlagen naar ongeveer 5 per dag (ter vergelijking: in de controlegroepen nam het aantal opvliegers af naar 7).

    Gebruik van niet-geregistreerde preparaten zoals zilverkaars (‘black cohosh’) en fyto-oestrogenen wordt afgeraden. Het is niet aangetoond dat ze klachten verminderen en bijwerkingen zijn nauwelijks onderzocht.

  2. Start oestrogeen monotherapie

    Overweeg hormoontherapie voor vasomotorische klachten bij vrouwen met hinderlijke beperkingen in het dagelijks leven. Bespreek samen met de vrouw de voor- en nadelen van deze therapie.

  3. Bij vasomotorische klachten

    Evalueer de behandeling na drie maanden en daarna jaarlijks tenzij er reden is voor eerdere evaluatie zoals onvoldoende effect of bijwerkingen.

    Let op

    Verwijs bij contra-indicaties naar gynaecoloog:

    • (voorgeschiedenis van) hormoonafhankelijke tumor, zoals mamma- of endometriumcarcinoom;
    • veneuze trombo-embolie in voorgeschiedenis, met of zonder trombofilie (geldt niet ten tijde van gebruik van antistolling);
    • (voorgeschiedenis van) hart- en vaatziekte;
    • ernstige leverfunctiestoornis.

    Verricht bij onverklaard vaginaal bloedverlies vóór starten aanvullende diagnostiek.

    Bespreek het aantal, de aard en de ernst van risicofactoren bij de beoordeling van het individuele risico op:

    • hart- en vaatziekte;
    • VTE;
    • mammacarcinoom.

    Bespreek mogelijkheden om het individuele risico te verlagen, zoals stoppen met roken, minderen met alcoholgebruik, meer bewegen en afvallen.

    Toepassing van hormoontherapie bij perimenopauzale vrouwen bij wie de laatste menstruatie < 6 maanden geleden was, is offlabel (niet conform de geregistreerde indicatie).

    Toelichting

    Hormoontherapie is effectief gebleken; het aantal opvliegers bij een vrouw met ca. 10 opvliegers per dag kan afnemen naar ca. 2 per dag, t.o.v. ca. 5 per dag bij placebobehandeling. Hormoontherapie kan leiden tot een kleine toename van het risico op weinig voorkomende, maar ernstige aandoeningen (veneuze trombo-embolie, beroerte, mammacarcinoom). Het absolute risico neemt toe met de duur van het gebruik. Ongeveer 1-10% van de gebruikers heeft last van niet-ernstige bijwerkingen, zoals onregelmatig bloedverlies, hoofdpijn, maag-darmklachten, pijnlijke en gespannen borsten.

    Er lijkt geen verschil te zijn in effectiviteit tussen orale en transdermale toediening van oestrogenen. Bij gebruik van oraal estradiol is het VTE-risico verhoogd, met name in het eerste jaar van gebruik. Mogelijk is het risico op VTE lager bij transdermale toediening, maar robuust bewijs hiervoor ontbreekt vooralsnog. Er lijken geen verschillen te zijn in andere ernstige bijwerkingen.

    Van de verschillende transdermale toedieningsvormen (gel, pleister, spray) heeft de pleister de voorkeur, omdat deze het best is onderzocht.

  4. Bij uitsluitend urogenitale klachten

    Bied een vaginaal oestrogeen aan bij twee of meer klachten van urogenitale atrofie [2].

    Vaginaal oestrogeen kan met of zonder indifferent middel worden gebruikt [2].

    Evalueer de behandeling na drie maanden en daarna jaarlijks tenzij er reden is voor eerdere evaluatie zoals onvoldoende effect of bijwerkingen.

    Let op

    Klachten van urogenitale atrofie komen vaak terug na staken van het vaginaal oestrogeen.

    Bijwerkingen van vaginaal oestrogeen komen zelden voor, maar vaginaal bloedverlies dient te worden gemeld aan de behandelend arts.

    Er zijn geen gegevens over risico’s van een behandeling > 1 jaar met vaginaal oestrogeen.

    Toelichting

    Bij twee of meer symptomen van urogenitale atrofie zijn vaginale oestrogenen effectiever in het verminderen van de klachten dan niet-hormonale opties. Bij één urogenitale klacht of bij minimale klachten geeft vaginaal oestrogeen dezelfde verbetering als niet-hormonale behandeling. Klachten van urogenitale atrofie zijn bv. vaginale droogheid, dyspareunie, jeuk of branderig gevoel, dysurie of aandrang tot urineren.

    Een vaginaal oestrogeen kan eventueel ook in combinatie met systemische hormoontherapie worden gegeven.

Wees terughoudend met het voorschrijven van clonidine. Overweeg het alleen bij vrouwen met een contra-indicatie voor hormoontherapie.

Het gebruik van tibolon wordt afgeraden, omdat er geen voordelen zijn ten opzichte van hormoontherapie met oestrogenen en er minder bekend is over het optreden van ernstige bijwerkingen.

Het gebruik van antidepressiva en gabapentine bij overgangsklachten wordt afgeraden.

Toelichting

Gebruik van clonidine zorgt mogelijk voor minder (ernstige) opvliegers. Het effect is misschien niet klinisch relevant (vergeleken met placebo ongeveer 1 opvlieger per dag minder) en de kwaliteit van bewijs is laag. Ook zijn er mogelijk bijwerkingen, zoals angstsymptomen, slaapproblemen, duizeligheid, droge mond, misselijkheid en braken.

SSRI’s/SNRI’s zijn waarschijnlijk niet of nauwelijks beter dan placebo in het verminderen van vasomotorische klachten, al hebben ze mogelijk een positief effect op stemmingsklachten. Daarnaast kunnen antidepressiva bijwerkingen veroorzaken, waaronder ook opvliegers en transpireren. Bovendien zijn antidepressiva niet geregistreerd (offlabel) voor alleen overgangsklachten en kunnen er problemen met afbouwen ontstaan.

Gabapentine is niet of nauwelijks beter dan placebo in het verminderen van vasomotorische symptomen, terwijl er wel bijwerkingen optreden. Gabapentine is niet geregistreerd (offlabel) voor overgangsklachten.

Achtergrond

Definitie

Climacterische of overgangsklachten treden op wanneer de vrouw in de periode komt waarin de vruchtbare levensfase eindigt. Veranderingen in de ovariële functie liggen hieraan ten grondslag. Hierbij stijgt de concentratie van het follikelstimulerend hormoon (FSH) en verdwijnen follikels uit de ovaria. Door het stoppen van de follikelrijping, daalt de estradiolproductie, prolifereert het endometriumslijmvlies niet meer en blijven de menstruaties uiteindelijk weg.

De menopauze wordt gedefinieerd als de laatste menstruatie in het leven van de vrouw. Postmenopauze is de periode vanaf 12 maanden na de laatste menstruatie. De mediane menopauzeleeftijd in Nederland ligt tussen de 50 en 51 jaar, voor vrouwen die roken ligt deze leeftijd lager. De diagnose ‘overgang' wordt aannemelijk gemaakt op basis van anamnestische gegevens: leeftijd en symptomatologie. Deze periode, ook wel perimenopauze genoemd, start wanneer de ovariële activiteit afneemt. Dit gebeurt enkele jaren voor de menopauze.

Door de hormonale veranderingen kunnen naast de cyclusveranderingen tevens typische overgangsklachten optreden (zie Symptomen). Er kunnen klachten ontstaan door urogenitale atrofie; dit is een conditie waarbij de vagina en de weefsels rondom de vagina droog, dun en ontstoken zijn.

Symptomen

Climacterische klachten worden gekenmerkt door een irregulaire menstruele cyclus, vasomotorische symptomen (zoals opvliegers, (nachtelijke) transpiratieaanvallen) en urogenitale klachten (zoals vaginale droogheid, irritatie, dyspareunie, dysurie en aandrang tot urineren). Climacterische klachten kunnen al enkele jaren voor de menopauze ontstaan. Vasomotorische symptomen treden op bij ca. 80% van de vrouwen in de overgang. Deze zijn het meest frequent tijdens het eerste jaar na de menopauze en houden ongeveer 3-7 jaar aan. Klachten van urogenitale atrofie treden op bij ongeveer 15% van de perimenopauzale vrouwen en 30% van de postmenopauzale vrouwen. Verder kunnen symptomen voorkomen die niet tot de klassieke overgangsklachten behoren, zoals moeheid, stemmingsklachten (bv. somberheid), slaapstoornissen en spier- en gewrichtsklachten.

De verminderde oestrogeenproductie beïnvloedt tevens de botstofwisseling: rond de menopauze treedt een versneld botverlies op, dat bovenop het fysiologisch botverlies door het verouderingsproces komt. Daarnaast is het cardiovasculaire risicoprofiel voor postmenopauzale vrouwen ongunstiger dan vóór de menopauze.

Behandeldoel

Het doel van de behandeling is het verlichten van de klachten om daarmee een betere kwaliteit van leven te realiseren, waarbij de vrouw goed kan blijven functioneren zowel op werk als privé.

Uitgangspunten

De niet-medicamenteuze behandeling bestaat uit voorlichting over het beloop van de klachten en adviezen om de klachten te verminderen. Niet-medicamenteuze behandeling bij vasomotorische klachten heeft in het algemeen geen tot een matig effect.

Bij vasomotorische klachten kan hormoontherapie worden overwogen. De hinder van de klachten en het individuele risicoprofiel bepalen of er, in samenspraak met vrouw, gekozen wordt voor hormoontherapie. De behandeling dient na drie maanden geëvalueerd te worden en daarna jaarlijks tenzij er reden is voor eerdere evaluatie, zoals bij onvoldoende effect of bijwerkingen. Streef naar gebruik van maximaal 5 jaar, vanwege de geleidelijk oplopende risico’s van hormoontherapie.

Hormoontherapie bestaat uit estradiol, ter vermindering van vasomotorische klachten, en progestageen, ter verlaging van het risico op endometriumhyperplasie of –carcinoom. Toevoeging van een progestageen bij vrouwen zonder uterus is niet nodig, tenzij zij in het verleden endometriose hadden.

Bij perimenopauzale vrouwen gaat de voorkeur uit naar sequentiële combinatietherapie, waarbij het progestageen gedurende minimaal 12–14 dagen per maand wordt toegevoegd aan de continue toediening van het oestrogeen. Overweeg bij perimenopauzale vrouwen < 52 jaar mét een anticonceptiewens, een oraal gecombineerd anticonceptivum (zie Anticonceptie, hormonale) of een levonorgestrel bevattend IUD in combinatie met oraal of transdermaal oestrogeen.

Bij postmenopauzale vrouwen gaat de voorkeur uit naar continue combinatietherapie.

Bij klachten van urogenitale atrofie kan een lokaal oestrogeen en/of een indifferent middel worden voorgeschreven.

Milieu-impact hormoontherapie

Medicijnresten, waaronder oestrogene stoffen, komen na gebruik door de patiënt via het riool in het oppervlaktewater terecht. In de buurt van rioolwaterzuiveringsinstallaties zijn hormoonverstoringen, zoals vervrouwelijking en problemen met de reproductie, beschreven bij vissen, kreeften en mosselen. Het is zeer waarschijnlijk dat oestrogene medicijnresten hierop van invloed zijn geweest: zowel estradiol als ethinylestradiol overschrijden in het oppervlaktewater regelmatig risicogrenzen [4]. In hoeverre hormoontherapie voor overgangsklachten hierin een rol speelt, is onbekend.

Geneesmiddelen

anticonceptiva, progestagenen Toon kosten

antihypertensiva, centraal aangrijpend Toon kosten

oestrogeen met oestrogeenreceptormodulator Toon kosten

oestrogeen met progestageen, postmenopauzaal Toon kosten

oestrogenen Toon kosten

progestagenen, excl. anticonceptiva Toon kosten

Literatuur

  1. NHG-Standaard De overgang, juni 2022. Via richtlijnen.nhg.org.
  2. NVOG-richtlijn Management rondom menopauze, 2018. Via richtlijnendatabase.nl.
  3. DMS/NVOG. Praktische handleiding HST, 2020. Bijlage bij Management rondom menopauze. Via richtlijnendatabase.nl.
  4. RIVM. Medicijnresten en waterkwaliteit: een update, 2020. Beschikbaar via rivm.nl.

Vergelijken

Zie ook

Geneesmiddelgroep