clusterhoofdpijn

Advies

Sumatriptan s.c. en medicinale zuurstof, gasvormig, zijn eerstekeusmiddelen voor de aanvalsbehandeling van clusterhoofdpijn. Verapamil is het middel van eerste keus voor de onderhoudsbehandeling van clusterhoofdpijn.

Behandelplan

Aanvalsbehandeling

Overleg bij vermoeden van een eerste aanval met de neuroloog. De neuroloog behandelt meestal de eerste aanval.

  1. Bespreek niet-medicamenteus beleid

    • Bespreek het vermijden van uitlokkende factoren tijdens clusterperiode, zoals gebruik van alcohol of nitraten, lange vliegreizen, verblijf op grote hoogtes 1.

  2. Start medicatie

  3. Sumatriptan subcutaan of zuurstof (eerste keus)

    Start (bij een recidiefaanval) met één van de volgende middelen:

    De keuze hangt af van eerder gebleken werkzaamheid en de beschikbaarheid van zuurstof.

    100% zuurstof 10–15 liter/min gedurende 15 minuten via kapje (‘non-rebreathing’ masker) op geleide van effect 1.

    Toelichting

    Zuurstoftherapie heeft iets minder bijwerkingen dan sumatriptan subcutaan, maar lijkt ook iets minder werkzaam 1.

    Sumatriptan wordt als alternatief voor, of aanvullend op zuurstofbehandeling gebruikt.

    Subcutaan sumatriptan wordt een tot tweemaal per aanval gebruikt. Tijdens een clusterperiode kunnen (afhankelijk van de clusterduur en frequentie van de aanvallen) grote hoeveelheden medicatie nodig zijn. Omdat de kans op MOH bij patiënten met clusterhoofdpijn klein is, is het niet nodig tijdens een cluster rekening te houden met het maximum gebruik van triptanen (≥ 10 dagen per maand) 1. Ook wordt in de praktijk bij clusterhoofdpijn soms afgeweken van de officiële max. dagdosering van 2 injecties van s.c. 6 mg; in 'case reports' zijn doseringen tot 36 mg/dag (6 injecties) beschreven zonder ernstige bijwerkingen of het ontstaan van MOH 2. De NVN geeft in een schriftelijke reactie aan dat in de praktijk 8 injecties van 6 mg per dag als maximum wordt aangehouden in Nederland. Ook wijst de NVN op het (offlabel) gebruik in de praktijk van sumatriptan 3 mg s.c. dat bij patiënten met clusterhoofdpijn soms beter verdragen lijkt te worden. Orale medicatie is niet zinvol, gezien de tijd die het duurt voordat een effect kan worden verwacht.

    Zuurstofinhalatie gedurende vijftien minuten van 100% zuurstof, 10–15 liter/minuut, via een nauwsluitend gezichtsmasker, vanaf aanvang van een crisis, heeft bij 70% van de patiënten binnen tien minuten eveneens een duidelijk gunstig effect. Met 12 liter/minuut zuurstof gedurende 15 minuten is 78% van de patiënten na 15 minuten pijnvrij ten opzichte van 20% met 12 liter/minuut omgevingslucht 3.

  4. sumatriptan nasaal of octreotide (tweede keus)

    Toelichting

    Sumatriptan wordt als alternatief, of aanvullend op zuurstofbehandeling gebruikt 3. Sumatriptan neusspray (offlabel) is minder werkzaam dan sumatriptan subcutaan en zuurstof, en het duurt langer voordat de hoofdpijn vermindert 1 4. Ook bij octreotide s.c. duurt het langer voordat de hoofdpijn vermindert; in een RCT was het na 30 minuten effectief bij 52% (vs. 36% bij placebo) 4.

Onderhoudsbehandeling

  1. Start profylaxe (tweedelijnszorg)

    Ga naar de volgende stap bij onvoldoende effect.

    Let op

    Verapamil is niet geregistreerd voor profylaxe van clusterhoofdpijn, maar wordt offlabel toegepast onder meerdere controle van een ECG.

    Staak de behandeling als geleidingsstoornissen optreden.

    Bouw verapamil af als de clusterperiode vermoedelijk een aantal weken voorbij is (door elke 3 weken de dosering met 80 mg te verlagen).

    Alvorens te besluiten dat verapamil niet effectief is moet voldoende hoog gedoseerd worden (gebruikelijke dosering 480–960 mg) 1.

    Toelichting

    Als profylaxe wordt verapamil als meest werkzame medicatie beschouwd; bij ongeveer twee derde van de patiënten reduceert het aantal aanvallen met ten minste de helft.

    Bij dagdoseringen verapamil hoger dan 240 mg is regelmatige ECG-controle nodig i.v.m. mogelijke veranderingen wijzend op geleidingsstoornissen (verlenging PR-interval, verbreding QRS-complex) 4. Internationaal is er discussie of ECG-controles nodig zijn voor of na dosisverhoging 2. De NVN wijst er in een schriftelijke reactie op dat er praktijkvariatie in de frequentie van ECG-controles bestaat: vóór aanvang is ECG aangewezen en bij dosisverhogingen moet controle op bradycardie of AV-blok overwogen worden, zeker bij doseringen hoger dan 240 mg per dag. In geval van een hooggradig AV-blok (> 2e graads) of bradycardie met klachten kan de behandeling niet voortgezet worden. Bij een 1e graads AV-blok kan de behandeling met frequentere ECG-controle gecontinueerd worden, wanneer dosisverhoging overwogen wordt zijn nog frequentere ECG-controles nodig.

    De NHG-Standaard Hoofdpijn adviseert om de preventieve behandeling met verapamil ook bij recidieven door de neuroloog te laten beginnen en controleren. Toelichting: de lage prevalentie van clusterhoofdpijn en de complexiteit van de behandeling met verapamil (door hoge doseringen (480–960 mg), kans op bijwerkingen en meerdere ECG-controles) 1.

  2. Overweeg alternatief (tweedelijnszorg)

    Let op

    Bij hoge lichaamstemperatuur, uitdroging en/of zware inspanning kan de lithiumspiegel gevaarlijk stijgen 4.

    Toelichting

    Prednison wordt als werkzaam beschouwd. Het gebruik is meestal beperkt tot de titratiefase van verapamil; als de effectieve dosis van verapamil is bereikt, kan men prednison afbouwen 4.

    Er is consensus dat lithium minder effectief is dan verapamil. Ook heeft lithium meer bijwerkingen 4.

Het NHG noemt ook nog andere opties in de tweedelijnszorg, zoals topiramaat, zie voor meer informatie de NHG-Standaard Hoofdpijn.

Achtergrond

Definitie

Clusterhoofdpijn (Horton-neuralgie) is een overwegend bij mannen voorkomende ernstige vasculaire, eenzijdige hoofdpijn (bij de oogkas of de slapen), waarbij 15–180 minuten durende hevige pijnaanvallen tot acht keer per dag kunnen optreden in clusters 1 4.

Bij episodische clusterhoofdpijn kunnen deze clusters weken tot maanden duren en worden ze afgewisseld met episoden van maanden tot jaren waarin de patiënt klachtenvrij is. De meeste patiënten hebben 1–2 episoden per jaar, meestal in het voor- of najaar 1. De episodische vorm komt voor bij 80–85% van deze groep.

Er is sprake van chronische clusterhoofdpijn als er gedurende een jaar geen aaneengesloten remissie van langer dan 3 maanden is geweest ('International Classification of Headache Disorders' 3).

Het mechanisme achter de aanvallen is onbekend, behalve dat het trigeminovasculaire systeem, de parasympathische zenuwvezels en de hypothalamus betrokken zijn. Patiënten met clusterhoofdpijn blijken vaker te roken; (eerdere) rokers hebben ernstigere klachten dan patiënten die nooit gerookt hebben. Er is vaak psychiatrische comorbiditeit 1.

Symptomen

Naast de zeer hevige eenzijdige hoofdpijn zijn er bij een aanval van clusterhoofdpijn autonome klachten aan de aangedane kant: rood en/of tranend oog, neusverstopping of loopneus, oedeem van het ooglid, pupilvernauwing en/of hangend ooglid, transpiratie in het gezicht. Andere symptomen: onrustig gevoel en bewegingsdrang.

Behandeldoel

Het behandeldoel is het verminderen van de hoofdpijnaanvallen, deze hanteerbaar maken en het verbeteren van het functioneren van de patiënt.

Uitgangspunten

Verwijs bij vermoeden van een eerste aanval van clusterhoofdpijn naar een neuroloog met expertise op het gebied van hoofdpijn. De rol van de huisarts is beperkt tot eventueel herhalen van de aanvalsmedicatie bij een recidief.

Geneesmiddelen

5HT2-antagonisten Toon kosten

anti-epileptica Toon kosten

calciumantagonisten, overige Toon kosten

corticosteroïden, systemisch Toon kosten

lithiumzouten Toon kosten

selectieve 5HT1-agonisten Toon kosten

somatostatine-analoga Toon kosten

Vergelijken

Zie ook

Geneesmiddelgroep

Bronnen

  1. 1 NHG-Standaard Hoofdpijn, 2021. Via richtlijnen.nhg.org.
  2. 2 Brandt RB, Doesborg PGG, Haan J, et al. Pharmacotherapy for Cluster Headache. CNS Drugs. 2020;34:171–184.
  3. 3 NHG-Behandelrichtlijn Geneesmiddelen en zuurstof in spoedeisende situaties, 2021. Via richtlijnen.nhg.org.
  4. 4 Nederlandse Vereniging van Hoofdpijnpatiënten (NVvHP). Multidisciplinaire richtlijn Chronische Aangezichtspijn, 2013. Via richtlijnen.nhg.org.
  5. 5 NICE. Guideline Headaches in over 12s: diagnosis and management, 2012. Via nice.org.uk.