clusterhoofdpijn

Advies

Sumatriptan s.c. en medicinale zuurstof zijn eerstekeusmiddelen voor de aanvalsbehandeling van clusterhoofdpijn. Verapamil (offlabel) is het middel van eerste keus voor de onderhoudsbehandeling van clusterhoofdpijn. Bij het opbouwen van langdurige profylaxe, en bij een zogenaamde 'verapamil drug holiday', kan overwogen worden om ter overbrugging oraal een prednis(ol)onkuur (offlabel) of lokaal een GON-injectie (blokkade van de achterhoofdszenuw, 'Greater Occipital Nerve') met methylprednisolon(/lidocaïne) (offlabel) te geven.

Behandelplan

Aanvalsbehandeling

Overleg bij vermoeden van een eerste aanval met de neuroloog. De neuroloog behandelt meestal de eerste aanval.

De aanvalsbehandeling van episodische is dezelfde als bij chronische clusterhoofdpijn.

  1. Niet-medicamenteus beleid

    • Bespreek het vermijden van uitlokkende factoren tijdens clusterperiode, zoals gebruik van alcohol of nitraten, lange vliegreizen, verblijf op grote hoogte 1.
    • Verwijs naar de informatie Ik heb clusterhoofdpijn op thuisarts.nl.

  2. Start medicatie

  3. Sumatriptan subcutaan of zuurstof

    Start, bij een recidiefaanval, met één van de volgende middelen:

    De keuze hangt af van eerder gebleken werkzaamheid en de beschikbaarheid van zuurstof.

    100% zuurstof 7–15 liter/min gedurende 15 minuten via kapje (‘non-rebreathing’ masker) op geleide van effect 1.

    Toelichting

    Zuurstoftherapie heeft iets minder bijwerkingen dan sumatriptan subcutaan, maar lijkt ook iets minder werkzaam 1.

    Sumatriptan wordt als alternatief voor, of aanvullend op zuurstofbehandeling gebruikt.

    Subcutaan sumatriptan wordt een tot tweemaal per aanval gebruikt. Tijdens een clusterperiode kunnen (afhankelijk van de clusterduur en frequentie van de aanvallen) grote hoeveelheden medicatie nodig zijn. Omdat er weinig kans is op medicatieovergebruikshoofdpijn (MOH) bij patiënten met clusterhoofdpijn, is het niet nodig tijdens een cluster rekening te houden met het maximum gebruik van triptanen (≥ 10 dagen per maand) 1. De klinische ervaring is dat medicatieovergebruikshoofdpijn voornamelijk optreedt als er sprake is van comorbide migraine 2. Ook wordt in de praktijk bij clusterhoofdpijn soms afgeweken van de officiële maximale dagdosering van 2 injecties van s.c. 6 mg; in 'case reports' zijn doseringen tot 36 mg/dag (6 injecties) beschreven zonder ernstige bijwerkingen of het ontstaan van MOH 3. Volgens de NVN-richtlijn zijn vanwege de hevige pijn tot 6–8 injecties van 6 mg per dag toegestaan en veilig. Bij bijwerkingen kan 3 mg per keer gegeven worden. Orale medicatie is niet zinvol, vanwege de tijd die het duurt voordat een effect kan worden verwacht.

    Zuurstofinhalatie gedurende vijftien minuten van 100% zuurstof, 10–12 liter/minuut (evt. tot 15 l/min), via een 'non-rebreathing' masker, is veelal een goede aanvalsbehandeling 4. Er is geen beperking voor het aantal keer dat zuurstof op deze manier gebruikt mag worden per dag. Combineren met sumatriptan s.c. is mogelijk. Bij sommigen stelt zuurstof de aanval alleen uit 2.

    Tijdens de zwangerschap kan 100% zuurstof worden gebruikt; over frequent gebruik van sumatriptan zijn volgens de NVN onvoldoende veiligheidsgegevens 2 bekend. Volgens Lareb moet frequent gebruik van sumatriptan worden vermeden; triptanen werken vaatvernauwend en het is niet uit te sluiten dat dit effect ook optreedt in de vaten van de placenta. Incidenteel gebruik bij migraine lijkt geen verhoogd risico op aangeboren afwijkingen te geven; binnen de triptanen heeft sumatriptan de voorkeur. Lareb heeft geen gegevens over gebruik van hogere doseringen sumatriptan bij clusterhoofdpijn 5

  4. Octreotide of sumatriptan nasaal

    Toelichting

    Sumatriptan neusspray (offlabel) is minder werkzaam dan zuurstof en sumatriptan subcutaan. Tevens duurt het langer voordat de hoofdpijn vermindert 1 6. Intranasale toediening kan werkzaam zijn, maar is alleen geschikt bij langere aanvallen, omdat het meer dan 30 minuten kan duren voordat het effect optreedt 2. Sumatriptan s.c. is werkzaam na 10-15 minuten en heeft daarom sterk de voorkeur. Ook bij octreotide s.c. duurt het langer voordat de hoofdpijn vermindert; in een RCT was het na 30 minuten effectief bij 52% (vs. 36% bij placebo) 6. Daarom zijn octreotide en sumatriptan neusspray tweede keus 1.

Onderhoudsbehandeling (langdurige profylaxe)

Binnen de onderhoudsbehandeling wordt onderscheid gemaakt tussen kortdurende en langdurige profylaxe. Langdurige profylaxe is aangewezen bij chronische clusterhoofdpijn. Daarnaast kan bij langer durende episoden bij episodische clusterhoofdpijn ook voor langdurige profylaxe worden gekozen.

Kortdurende profylaxe werkt tijdelijk en wordt ingezet bij een exacerbatie van episodische clusterhoofdpijn. Daarnaast heeft kortdurende profylaxe ook een plaats bij langdurige profylaxe als 'overbruggingsbehandeling', namelijk bij het opbouwen van profylaxe, en bij het tijdelijk staken van verapamil voor hernieuwd effect bij een volgende episode (een zogenaamde 'verapamil drug holiday', als verapamil minder werkzaam wordt).

  1. Start langdurige profylaxe (tweedelijnszorg)

    Overweeg tijdens de opbouwfase van de langdurige profylaxe een overbruggingstherapie; ga hiervoor naar het stappenplan Kortdurende onderhoudsbehandeling (incl. overbrugging)

    Voor staken, zie toelichting

    Ga naar de volgende stap bij onvoldoende effect.

    Let op

    Verapamil is niet geregistreerd voor profylaxe van clusterhoofdpijn, maar wordt offlabel toegepast onder meerdere ECG-controles (zie toelichting).

    Staak de behandeling als geleidingsstoornissen optreden.

    Alvorens te besluiten dat verapamil niet effectief is moet voldoende hoog gedoseerd worden (gebruikelijke dosering 720–960 mg) 1.

    Toelichting

    Verapamil is het middel van eerste keus, en wordt op geleide van effectiviteit en bijwerkingen getitreerd 2. Als profylaxe wordt verapamil als meest werkzame medicatie beschouwd; bij ongeveer tweederde van de patiënten reduceert het aantal aanvallen met ten minste de helft.

    De NVN-richtlijn Hoofdpijn geeft aan dat vóór aanvang ECG-controle is aangewezen en bij doses van 360 mg en hoger. Bij twijfel over het ECG dient advies gevraagd te worden van een cardioloog 2 6.

    De NHG-Standaard Hoofdpijn adviseert om de preventieve behandeling met verapamil ook bij recidieven door de neuroloog te starten en te laten controleren. Dit wordt geadviseerd vanwege de lage prevalentie van clusterhoofdpijn en de complexiteit van de behandeling met verapamil (door hoge doseringen, kans op bijwerkingen en meerdere ECG-controles) 1.

    Bij episodische clusterhoofdpijn: staak na de episode het gebruik van verapamil, zodat bij een volgende episode de behandeling opnieuw effect kan hebben. Bouw verapamil af als de clusterperiode vermoedelijk een aantal weken voorbij is, door elke 3 weken de dosering met 80 mg te verlagen.

    Als bij chronische clusterhoofdpijn verapamil minder werkzaam wordt, kan het nodig zijn de behandeling met verapamil te stoppen gedurende ca. 2 maanden, een zgn 'drug holiday'. Overweeg tijdens de drug holiday een overbruggingsbehandeling; ga naar het stappenplan Kortdurende profylaxe (incl. overbrugging).

  2. Overweeg alternatief (tweedelijnszorg)

    Bij falen van verapamil, topiramaat en lithium is er sprake van medicamenteus onbehandelbare chronische clusterhoofdpijn. Voor andere opties in de tweedelijnszorg, zoals neuromodulatie, zie de NVN-Richtlijn Hoofdpijn.

    Let op

    Lithium heeft een smalle therapeutische breedte. Bij hoge lichaamstemperatuur, uitdroging en/of zware inspanning kan de lithiumspiegel tot toxische waarden stijgen 6.

    Lithium heeft een interactie met verapamil, waardoor combineren van deze middelen volgens de richtlijn niet samengaan.

    Controleer bij gebruik van lithium regelmatig de dalspiegel van lithium en de nier- en schildklierfunctie en voer bij een bekende cardiale ritmestoornis ECG-controle uit. Bij een ernstige cardiale stoornis of een (familiaire voorgeschiedenis van) Brugada-syndroom is lithium gecontra-indiceerd.

    Toelichting

    Er is consensus dat lithium minder effectief is dan verapamil. Ook heeft lithium meer bijwerkingen 6.

Kortdurende profylaxe (incl. overbrugging)

Kortdurende profylaxe wordt ingezet bij een exacerbatie van clusterhoofdpijn, bv. bij losse kortdurende episoden met clusterhoofdpijn. Daarnaast heeft het ook een plaats bij langdurige profylaxe als 'overbruggingsbehandeling', namelijk bij het opbouwen van profylactische onderhoudsbehandeling, tijdens de titratiefase van verapamil, en bij een zgn. 'verapamil drug holiday' als verapamil minder werkzaam wordt.

  1. Start kortdurende profylaxe (tweedelijnszorg)

    Een GON-injectie (blokkade van de achterhoofdszenuw, 'Greater Occipital Nerve') kan zowel als monotherapie of als 'add on' worden gebruikt.

    Toelichting

    Een kuur met oraal prednis(ol)on wordt als werkzaam beschouwd. Het gebruik is meestal beperkt tot een overbrugging gedurende de titratiefase van verapamil; als de effectieve dosis van verapamil is bereikt, kan prednis(ol)on afgebouwd worden 6.Prednison is de prodrug en heeft dezelfde dosering als prednisolon; zie groepstekst corticosteroïden, systemisch.

    De GON-injectie is een eenmalige injectie met een s.c.-corticosteroïd (bv. 80 mg methylprednisolon) in de achterhoofdszenuw die zowel bij episodische als chronische clusterhoofdpijn effectief lijkt. Een effect kan binnen enkele dagen optreden en wekenlang (of langer) aanhouden. In Nederlandse centra is de meeste ervaring met 80 mg methylprednisolon al dan niet aangevuld met 20 mg lidocaïne. De lidocaïne is niet nodig voor het effect op clusterhoofdpijn, maar kan helpen om te bepalen of de injectie juist is gezet (vanwege anesthesie in het verzorgingsgebied van de zenuw). Er is weinig tot geen bewijs voor de effectiviteit en risico’s van herhaalde injecties, het optimale injectie-interval en de toegevoegde waarde van een herhaalinjectie als een eerdere injectie niet effectief was. Een eenmalige injectie wordt als veilig beschouwd 2.

    Tijdens de zwangerschap kan volgens de NVN-richtlijn een GON-injectie worden gebruikt om de aanvalsfrequentie en -intensiteit te verminderen. Orale steroïden en de orale langdurige profylaxe worden door de NVN afgeraden 2. Lareb geeft daarentegen aan dat orale corticosteroïden wel kunnen worden gebruikt als het nodig is. Lareb geeft binnen de systemische corticosteroïden dan de voorkeur aan prednis(ol)on en hydrocortison in een zo kort en laag mogelijke dosering; ook heeft Lareb tegen een stootkuur met prednis(ol)on geen bezwaar. Lareb heeft geen specifieke gegevens over gebruik bij clusterhoofdpijn 7.

Achtergrond

Definitie

Clusterhoofdpijn (Horton-neuralgie) is een overwegend bij mannen voorkomende ernstige vasculaire, eenzijdige hoofdpijn (bij de oogkas of de slapen), waarbij 15–180 minuten durende hevige pijnaanvallen tot acht keer per dag kunnen optreden in clusters 1 6.

Bij episodische clusterhoofdpijn kunnen deze clusters weken tot maanden duren en worden ze afgewisseld met episoden van maanden tot jaren waarin de patiënt klachtenvrij is. De meeste patiënten hebben 1–2 episoden per jaar, meestal in het voor- of najaar 1. Er is sprake van episodische clusterhoofdpijn na minstens twee cluster episoden gedurende 7 dagen tot 1 jaar (onbehandeld) en gescheiden door pijnvrije perioden van ten minste 3 maanden. De episodische vorm komt voor bij 80–85%.

Er is volgens de 'International Classification of Headache Disorders' 3 (ICHD-3) sprake van chronische clusterhoofdpijn als er gedurende een jaar geen aaneengesloten remissie van langer dan 3 maanden is geweest.

Het mechanisme achter de aanvallen is onbekend, behalve dat het trigeminovasculaire systeem, de parasympathische zenuwvezels en de hypothalamus betrokken zijn. Patiënten met clusterhoofdpijn blijken vaker te roken; (eerdere) rokers hebben ernstigere klachten dan patiënten die nooit gerookt hebben. Er is vaak psychiatrische comorbiditeit 1.

Symptomen

Naast de zeer hevige eenzijdige hoofdpijn zijn er bij een aanval van clusterhoofdpijn autonome klachten aan de aangedane kant: rood en/of tranend oog, neusverstopping of loopneus, oedeem van het ooglid, pupilvernauwing en/of hangend ooglid, transpiratie in het gezicht. Andere symptomen: onrustig gevoel en bewegingsdrang.

Behandeldoel

Het behandeldoel is het verminderen van de hoofdpijnaanvallen, deze hanteerbaar maken en het verbeteren van het functioneren van de patiënt.

Uitgangspunten

Verwijs bij vermoeden van een eerste aanval van clusterhoofdpijn naar een neuroloog met expertise op het gebied van hoofdpijn. De rol van de huisarts is beperkt tot eventueel herhalen van de aanvalsmedicatie bij een recidief.

De aanvalsbehandeling van episodische is dezelfde als bij chronische clusterhoofdpijn. Voor de aanvalsbehandeling heeft sumatriptan s.c. en medicinale zuurstof de voorkeur. Bij de onderhoudsbehandeling wordt wel onderscheid gemaakt tussen episodische en chronische clusterhoofdpijn. En binnen de onderhoudsbehandeling wordt onderscheid gemaakt tussen kortdurende en langdurige profylaxe. Langdurige profylaxe is aangewezen bij chronische clusterhoofdpijn. Kortdurende profylaxe wordt ingezet bij episodische clusterhoofdpijn. Daarnaast heeft kortdurende profylaxe ook een plaats bij langdurige profylaxe als 'overbruggingsbehandeling', namelijk bij het opbouwen van profylaxe, en bij een zogenaamde 'verapamil drug holiday'. De middelen die voor de langdurige profylaxe gebruikt kunnen worden zijn: verapamil (voorkeur), lithium en topiramaat. Voor de kortdurende profylaxe wordt oraal een prednis(ol)onkuur of GON-injectie met methylprednisolon(/lidocaïne) overwogen 2.

Bij zwangeren heeft volgens de NVN een behandeling met 100% zuurstof als aanvalsbehandeling, en eventueel gecombineerd met een eenmalige GON-injectie de voorkeur, De NVN-richtlijn Hoofdpijn adviseert terughoudend te zijn met frequent toedienen van sumatriptan en raadt de middelen voor langdurige profylaxe en oraal prednis(ol)on af. Een eenmalige GON-injectie is een optie (add-on) bij frequente aanvallen om de aanvalsfrequentie en -intensiteit te verminderen 2. Lareb bevestigt dat frequent gebruik van sumatriptan moet worden vermeden; incidenteel gebruik van sumatriptan bij migraine is wel veilig 5. In tegenstelling tot de NVN-richtlijn vermeldt Lareb dat systemische corticosteroïden tijdens de zwangerschap wel kunnen worden gebruikt als het nodig is. Lareb geeft binnen de systemische corticosteroïden dan de voorkeur aan prednis(ol)on en hydrocortison in een kortdurende en lage dosering; tegen een stootkuur met prednis(ol)on is geen bezwaar. Lareb heeft geen specifieke gegevens over gebruik bij clusterhoofdpijn 7.

Geneesmiddelen

5HT2-antagonisten Toon kosten

anti-epileptica Toon kosten

calciumantagonisten, overige Toon kosten

corticosteroïden, systemisch Toon kosten

lithiumzouten Toon kosten

selectieve 5HT1-agonisten Toon kosten

somatostatine-analoga Toon kosten

Vergelijken

Zie ook

Geneesmiddelgroep

Bronnen

  1. 1 NHG-Standaard Hoofdpijn, 2021. Via richtlijnen.nhg.org.
  2. 2 NVN. Richtlijn Hoofdpijn, 2023. Via richlijnendatabase.nl.
  3. 3 Brandt RB, Doesborg PGG, Haan J, et al. Pharmacotherapy for Cluster Headache. CNS Drugs. 2020;34:171–184.
  4. 4 NHG-Behandelrichtlijn Geneesmiddelen en zuurstof in spoedeisende situaties, 2020. Aanpassing juli 2023, via richtlijnen.nhg.org.
  5. 5 Lareb. Middelen bij aanvalsbehandeling van migraine tijdens de zwangerschap. Geraadpleegd maart 2024, via lareb.nl.
  6. 6 Nederlandse Vereniging van Hoofdpijnpatiënten (NVvHP). Multidisciplinaire richtlijn Chronische Aangezichtspijn, 2013. Via richtlijnen.nhg.org.
  7. 7 Lareb.Systemische corticosteroïden tijdens de zwangerschap. Geraadpleegd maart 2024, via lareb.nl.