Samenstelling

Azzalure Ipsen Farmaceutica bv

Toedieningsvorm
Poeder voor injectievloeistof
Verpakkingsvorm
flacon

Bevat per flacon: 125 Speywood-eenheden. 1 Speywood-E komt overeen met de gemiddelde letale dosis na intraperitoneale injectie bij muizen. Na reconstitutie bevat de gebruiksklare oplossing 10 E/0,05 ml. Bevat tevens: humaan albumine.

Bocouture Merz Pharmaceuticals GmbH

Toedieningsvorm
Poeder voor injectievloeistof
Verpakkingsvorm
flacon 50 E, flacon 100 E

Bevat per flacon: resp. 50 en 100 eenheden botulinetoxine type A (150 kD). Na reconstitutie in resp. 1,25 ml en 2,5 ml bevat de gebruiksklare oplossing 40 E/ml. Bevat tevens: humaan albumine.

Botox Allergan Nederland bv

Toedieningsvorm
Poeder voor injectievloeistof
Verpakkingsvorm
flacon 100 E, flacon 200 E

Bevat per flacon: resp. 100 en 200 Allergan-eenheden. Bevat tevens: humaan albumine. De flacon 200 E is niet opgenomen in het GVS.

Dysport Ipsen Farmaceutica bv

Toedieningsvorm
Poeder voor injectievloeistof
Verpakkingsvorm
flacon 300 E, flacon 500 E

Na reconstitutie bevat de gebruiksklare oplossing: 200 E/ml, of (indicatieafhankelijk) 500 E/ml. Bevat tevens: 125 microg humaan albumine.

Xeomin Merz Pharmaceuticals GmbH

Toedieningsvorm
Poeder voor injectievloeistof
Verpakkingsvorm
flacon 50 E, flacon 100 E, flacon 200 E

Bevat per flacon: resp. 50, 100 en 200 LD50-eenheden. Bevat tevens: humaan albumine.

Uitleg symbolen

Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS).
'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel.
Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering.
Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb.

Advies

Vóór gebruik van botulinetoxine A, de voorgeschreven hoeveelheden eenheden controleren. De aanduiding voor de eenheid (E) is specifiek voor elk product. Verwisseling kan ernstige gevolgen hebben. Toediening onder elektromyografie-controle is bij de meeste indicaties noodzakelijk, maar niet bij blefarospasme of hemifacialisspasme.

Bij blefarospasme, hemifacialisspasme (met voorkeur boven operatieve interventie) en cervicale dystonie kan botulinetoxine A worden gezien als standaardtherapie. Er is geen voorkeur voor één van de preparaten uit te spreken.

Bij urgency-incontinentie is blaastraining eerste keus. Indien deze onvoldoende effectief is, ondersteun dan de behandeling met een oraal anticholinergicum met gereguleerde afgifte en/of eenmaal daagse dosering (darifenacine, fesoterodine, tolterodine, solifenacine). Bespreek regelmatig of het bereikte positieve effect opweegt tegen de bijwerkingen zoals een droge mond, obstipatie, visusstoornissen en cognitieve stoornissen. Bij persisterende en refractaire urgency-incontinentie is een intravesicale injectie met botulinetoxine A een mogelijk alternatief; bespreek vooraf met de patiënt de mogelijke noodzaak van zelfkatheterisatie en het risico van urineweginfecties.

Metoprolol is het middel van eerste keus bij migraineprofylaxe. Bij een contra-indicatie voor of onvoldoende werkzaamheid van een β-blokker komen topiramaat of valproïnezuur als tweede keus in aanmerking. Voor botulinetoxine A is geen advies vastgesteld over de plaats in de medicamenteuze behandeling.

Voor de plaats van botulinetoxine A in de behandeling van hyperhidrose van de okselklieren zie Axillaire hyperhidrosis met botulinetoxine (pdf 0,8 MB, NVDV 2015).

Voor botulinetoxine A is voor de behandeling van focale spasticiteit geen advies vastgesteld over de plaats in de medicamenteuze behandeling. Evenmin is voor Azzalure en Bocouture een advies vastgesteld over de plaats in de medicamenteuze behandeling.

Indicaties

Neurologische aandoeningen:

  • blefarospasme (Botox, Dysport, Xeomin);
  • hemifacialisspasme (Botox, Dysport);
  • cervicale dystonie (spasmodische torticollis) bij patiënten van 12 jaar en ouder (Botox, Dysport, Xeomin);
  • focale spasticiteit geassocieerd met spitsvoetmisvorming door spasticiteit bij ambulante kinderen (2 jaar en ouder) met spastische verlamming (cerebrale parese) (Botox, Dysport);
  • focale spasticiteit van pols en hand bij volwassenen (Botox, Xeomin);
  • focale spasticiteit van de enkel bij volwassenen na een CVA (Botox);
  • spasticiteit van de arm (Xeomin is incl. de schouderspiergroep, Dysport (alleen indien de spasticiteit ten gevolge van een CVA tot stand is gekomen));
  • symptoomverlichting bij volwassenen met chronische migraine (≥ 15 dagen/maand hoofdpijn, waarvan ≥ 8 dagen migraine) die onvoldoende heeft gereageerd op migraineprofylaxe of daarvoor intolerant is (Botox).

Blaasaandoeningen:

  • idiopatische overactieve blaas met symptomen van urine-incontinentie, aandrang en frequente mictie bij volwassen patiënten die onvoldoende reageren op of gecontra-indiceerd zijn voor anticholinerge medicatie (Botox);
  • urine-incontinentie bij volwassenen met een neurogene overactiviteit van de detrusor als gevolg van een stabiel subcervicaal ruggenmergletsel of multipele sclerose (Botox);
  • neurogene blaas.

Huidgerelateerde aandoeningen:

  • persistente ernstige primaire bilaterale hyperhidrose van de okselklieren die het dagelijks leven verstoort en resistent is tegen een plaatselijke behandeling (Botox, Dysport).

Azzalure en Bocouture: bij volwassenen ≤ 65 jaar voor de tijdelijke verbetering van het uiterlijk van lijnen in het bovenste deel van het gezicht, wanneer de ernst van deze lijnen een belangrijke psychische invloed heeft op de patiënt:

  • matig ernstige tot ernstige verticale rimpels tussen de wenkbrauwen (glabellalijnen) bij het fronsen (Azzalure en Bocouture);
  • matig ernstige tot ernstige laterale periorbitale lijnen (kraaienpootjes) die bij een volledige glimlach zichtbaar zijn (Azzalure en Bocouture);
  • matig ernstige tot ernstige horizontale voorhoofdslijnen die bij max. contractie zichtbaar zijn (Bocouture).

Gerelateerde informatie

Dosering

Let op! De gebruikte eenheden zijn géén internationaal erkende. De geduide eenheden van de preparaten staan voor verschillende mate van werkzaamheid, waardoor de preparaten verschillen in sterkte en niet onderling uitwisselbaar zijn. Het toxinecomplex oplossen in 0,9% natriumchloride-oplossing.

De arts dient ervaring te hebben met de toepassing van botulinetoxine. De eerste dosis voor een nieuwe patiënt dient de laagste dosis voor een specifieke indicatie te zijn. Omdat geen optimale doseringsniveau's zijn vastgesteld, individueel via titratie de optimale dosering vaststellen.

Voorkóm intravasculaire toediening door alvorens te injecteren te aspireren.

Chronische migraine alleen behandelen onder toezicht van neurologen gespecialiseerd in chronische migraine.

Urine-incontinentie behandelen door artsen met ervaring met blaasdisfunctie.

Klap alles open Klap alles dicht

Blefarospasme:

Volwassenen en kinderen vanaf 12 jaar:

i.m in de M. orbicularis oculi: Botox: begindosering 3 injecties à 1,25–2,5 E (0,05–0,1 ml): lateraal en mediaal in het bovenste ooglid en lateraal in het onderste ooglid (max. 25 E per oog); telkens na 3 maanden de injecties herhalen. Max. 100 E Botox per 12 weken.

Xeomin: startdosis 1,25–2,5 E (0,05–0,1 ml) per injectieplek (max. 25 E per oog); lateraal en mediaal in het bovenste ooglid en lateraal in het onderste ooglid en indien de spasmen daar het gezichtsvermogen belemmeren op extra plaatsen als in gebied van wenkbrauwen; zonodig herhalen na een individueel bepaald behandelinterval (ca. 3-4 maanden, maar een korter of langer interval is mogelijk). Max. 100 E Xeomin per 12 weken.

Dysport: minimaal effectieve dosis 40 E per oog: 2 injecties in zowel het bovenste als onderste ooglid: mediaal 10 E (= 0,05 ml) en lateraal 10 E (= 0,05 ml). Doses van 80 en 120 E per oog leiden tot een sterker effect en een langer werkingsduur en meer lokale bijwerkingen. Max. dosis: 120 per oog. Dysport niet vaker dan iedere 12 weken herhalen, de dosis evt. verhogen tot 60 E per oog (mediaal 10 E (= 0,05 ml) en lateraal 20 E (= 0,1 ml)), 80 E (20 E zowel mediaal als lateraal, of tot 120 E per oog (mediaal 20 E en lateraal 40 E ).

Bij een unilateraal blefarospasme de behandeling beperken tot het aangedane oog.

Hemifacialisspasme:

De behandeling is gelijk aan die van een unilateraal blefarospasme.

Cervicale dystonie (spasmodische torticollis):

Volwassenen en kinderen vanaf 12 jaar:

Botox: in de eerste behandelronde in totaal < 200 E in de betrokken spieren, in de volgende rondes de dosis aanpassen op basis van respons; max. 50 E per injectieplaats, max. 100 E in M. sternocleidomastoideus en deze spier niet bilateraal injecteren vanwege kanstoename op bijwerkingen (m.n. dysfagie); per sessie in totaal max. 300 E. Niet herhalen binnen 10 weken.

Xeomin: max. 50 E per injectieplaats, de eerste behandeling maximaal 200 E in totaal. Meestal in totaal < 200 E in de betrokken spieren; max. totale dosis: 300 E. Het behandelinterval is afhankelijk van de individuele reactie; opnieuw injectie overwegen als het klinisch effect van de vorige afneemt, maar niet eerder dan na 10 weken, in de regel zal dit na 3-4 maanden zijn. De M. sternocleidomastoideus niet bilateraal injecteren en met max. 100 E vanwege kanstoename op bijwerkingen (m.n. dysfagie).

Dysport: begindosering 500 E verdeeld over de twee of drie meest actieve nekspieren, zo nodig onder elektromyografische controle. Herhalingsinjecties 250–1000 E, als totale dosering; max. 1000 E niet vaker dan elke 12 weken.

Spastische verlamming bij:

Kinderen ≥ 2 jaar:

Botox: i.m in de mediale en laterale kop van de M. gastrocnemius: bij hemiplegie starten met 4 E/kg lichaamsgewicht verdeeld over de aangetaste ledemaat; bij diplegie starten met 6 E/kg lichaamsgewicht verdeeld over beide aangetaste ledematen; max. totaal 200 E. Zonodig na ten minste 3 maanden herhalen; een dosisschema met een interval van ten minste 6 maanden is ook mogelijk.

Dysport: de dosis bij de eerste en vervolgbehandelingen individueel aanpassen op basis van de grootte van de spieren, het aantal en de locatie van de aangetaste spieren, ernst van de spasticiteit, aanwezigheid van plaatselijke spierzwakte, respons op de vorige behandeling en/of eerder opgetreden ongewenste bijwerkingen. Per behandelsessie totaal maximaal: 15 E/kg voor unilaterale injecties, 30 E/kg voor bilaterale injecties én max. totaal 1000 E. De totale dosis verdelen over de aangetaste spieren, indien mogelijk per spier meerdere injectieplaatsen gebruiken. Maximaal 0,5 ml toedienen op één enkele injectieplaats. Aanbevolen doseringen per spier: i.m in de M. gastrocnemius 5-15 E/kg lichaamsgewicht (max. 4 injectieplaatsen per spier), in de M. soleus 4-6 E/kg (max. 2 injectieplaatsen per spier), in de M. tibialis posterior 3-5 E/kg (max. 3 injectieplaatsen per spier). Maximaal 15 E/kg/lichaamsgewicht verdeeld per aangetaste ledemaat. De behandeling herhalen indien de vorige injectie is uitgewerkt, echter niet eerder dan 12 weken na de vorige injectie. In klinisch onderzoek werden de meeste patiënten opnieuw behandeld tussen 16-22 weken na de vorige injectie.

Focale spasticiteit van de onderste ledematen (met name enkel) na een CVA:

Volwassenen:

Botox: i.m.: 300 E verdeeld over 3 spieren (75 E in zowel de mediane en laterale kop van de M. gastrocnemius, 75 E in zowel de M. soleus en M. tibialis posterior; gebruik 3 injectieplaatsen per spier); indien nodig de behandeling herhalen na ten minste 12 weken.

Spasticiteit van de arm na een CVA:

Volwassenen:

Dysport: 500-1000 E verdeeld over de geselecteerde spieren; aanbevolen dosis in de flexor carpi radialis (FCR) 100–200 E, de flexor carpi ulnaris (FCU) 100–200 E, de flexor digitorum profundus (FDP) 100–200 E, de flexor digitorum superficialis (FDS) 100–200 E, de flexor pollicis longus 100–200 E, de adductor pollicis 25–50 E, brachialis 200–400 E, brachioradialis 100–200 E, biceps brachii 200–400 E, pronator teres 100–200 E. Injecteer in de primaire beoogde spiergroep (FDP, FDS, FCU, FCR, brachialis of brachioradialis) en in ten minste 2 van de hierboven genoemde additionele spieren. Injecteer in de regel maximaal 1 ml aan volume op één injectieplaats; de injecties herhalen afhankelijk van de respons van de individuele patiënt, maar niet vaker dan iedere 12 weken.

Spasticiteit van de bovenste ledematen:

Volwassenen:

Botox: i.m. afhankelijk van omvang, aantal en plaats van de betrokken pols en handspieren, ernst van de spasticiteit, aanwezigheid van lokale spierzwakte en de reactie op eerder behandelingen: in klinisch onderzoek zijn doses tussen 200-240 E verdeeld over geselecteerde spieren toegediend en is de behandeling herhaald na 12–16 weken. Voor de aanbevolen behandeldosis (in te injecteren eenheden) per specifieke spier, zie de productinformatie van de fabrikant (CBG/EMA) (rubriek 4.2, tabel op p. 5 en 6).

Xeomin: i.m. afhankelijk van omvang, aantal en plaats van de betrokken spieren in de pols, hand, arm en schouder, ernst van de spasticiteit, aanwezigheid van lokale spierzwakte en de reactie op eerder behandelingen: in klinisch onderzoek was de maximum totale doses 500 E per behandelsessie, max. 250 E in de schouderspieren. In het algemeen houdt het effect gedurende 12 weken aan, dit kan echter aanzienlijk langer of korter zijn. In het algemeen mag de behandeling niet vaker herhaald worden dan eenmaal per 12 weken. Voor de aanbevolen behandeldosis (in te injecteren eenheden) per specifieke spier, zie de productinformatie van de fabrikant (CBG/EMA) (rubriek 4.2, tabel op p. 2 en 3).

Chronische migraine:

Volwassenen:

Botox: i.m. 5 E (0,1 ml) op 31-39 plaatsen in 7 specifieke, geselecteerde spiergroepen van het hoofd en de nek volgens een specifiek schema; in totaal 155-195 E; de behandeling herhalen na 12 weken. Voor de aanbevolen behandeldosis (in te injecteren eenheden) per specifieke spier, zie de productinformatie van de fabrikant (CBG/EMA) (rubriek 4.2, tabel op p. 10).

Overactieve blaas:

Volwassenen:

Botox: i.m. 100 E/10 ml verdeeld over injecties van 0,5 ml (à 5 E) op 20 plaatsen in de M. detrusor met ongeveer 1 cm tussen de injectieplaatsen. In de blaas moet een fysiologisch zoutoplossing zijn gebracht om de blaaswand in beeld te brengen; na de injecties deze niet draineren, om te testen of de patiënt de mictie onder controle heeft. Op 1–3 dagen vóór de behandeling, op de behandeldag en 1–3 dagen na de behandeling profylactisch antibiotica toedienen. Behandeling met plaatjesaggregatieremmers minstens 3 dagen voor de injectie stopzetten. Vóór de injecties kan men een verdund anestheticum in de blaas druppelen met of zonder verdoving. Nadat een verdund anestheticum in de blaas is gedruppeld spoelen met fysiologisch zoutoplossing. Na de laatste injectie de patiënt gedurende minstens 30 min observeren om te zien of een spontane mictie optreedt. Opnieuw injectie overwegen als het klinisch effect van de vorige afneemt, gebaseerd op de vraag van de patiënt om een nieuwe behandeling, maar niet eerder dan na 3 maanden, in de regel zal dit na 24 weken zijn.

Urine-incontinentie door neurogene overactiviteit van de detrusor:

Volwassenen:

Botox: i.m. 200 E/30 ml verdeeld over injecties van 1 ml (à 6,7 E) op 30 plaatsen in de M. detrusor met ongeveer 1 cm tussen de injectieplaatsen. In de blaas moet een fysiologisch zout oplossing zijn gebracht om de blaaswand in beeld te brengen; na de injecties moet deze gedraineerd worden. Op 1–3 dagen vóór de behandeling, op de behandeldag en 1–3 dagen na de behandeling profylactisch antibiotica toedienen. Behandeling met plaatjesaggregatieremmers minstens 3 dagen voor de injectie stopzetten. Vóór de injecties kan men een verdund anestheticum in de blaas druppelen met of zonder sedatie of algemene anesthesie. Nadat een verdund anestheticum in de blaas is gedruppeld spoelen met fysiologisch zoutoplossing. Na de injecties de patiënt gedurende minstens 30 min observeren. Opnieuw injectie overwegen als het klinisch effect van de vorige afneemt, gebaseerd op de vraag van de patiënt om een nieuwe behandeling, maar niet eerder dan na 3 maanden, in de regel zal dit na 36-42 weken zijn.

Hyperhidrose van de okselklieren:

Volwassenen:

Botox: 50 E intradermaal per oksel verdeeld over verschillende plaatsen in het hyperhidrotische deel van de okselklieren. Volgende injectie toedienen als het effect van de vorige injectie verdwijnt en niet vaker dan 1×/16 weken.

Dysport: aanbevolen startdosis is 100 E/oksel, verdeeld over 10 intradermale injecties van 10 E per injectieplaats; indien nodig verhogen tot 200 E/oksel; max. 200 E/oksel. Volgende injecties indien nodig toedienen met intervallen van minstens 12 weken.

Matig ernstige tot ernstige rimpels in de glabella:

Volwassenen < 65 jaar:

Azzalure: i.m. 50 E verdelen over 5 injectieplaatsen loodrecht op de huid: 2 injecties à 0,05 ml in elke M. corrugator en 1 in de M. procerus bij de nasofrontale hoek. Het behandelinterval is afhankelijk van de individuele reactie; niet vaker dan om de 3 maanden herhalen. In klinische studies was een optimaal effect zichtbaar tot 4 maanden na injectie. Veiligheid en werkzaamheid zijn onderzocht tot 24 maanden en tot 8 behandelingscycli.

Bocouture: i.m. 20 E verdelen over 5 injectieplaatsen: 2 injecties à 4 E/0,1 ml in elke M. corrugator en 1 à 4 E/0,1 ml in de M. procerus bij de nasofrontale hoek; indien nodig verhogen tot max. 30 E. Niet vaker dan om de 3 maanden herhalen.

Matige tot ernstige rimpels in de laterale periorbitale lijnen (kraaienpootjes):

Volwassenen < 65 jaar:

Azzalure: i.m. 30 E verdelen over 3 injectieplaatsen per zijde: alle injecties (1 injectie à 10 E/0,05 ml) aan de buitenste rand van de M. orbicularis oculi toedienen, ca. 1-2 cm lateraal van het benige deel van de orbitale rand. Het behandelinterval is afhankelijk van de individuele reactie; niet vaker dan om de 3 maanden herhalen. Veiligheid en werkzaamheid zijn onderzocht tot 12 maanden en tot 5 behandelingscycli.

Bocouture: i.m. injectie à 4 E/0,1 ml in elk van de 3 injectieplaatsen: 1 injectie à 4 E/0,1 ml in de M. orbicularis oculi 1 cm lateraal van het benige deel van de orbitale rand, de andere 2 injecties à 4 E/0,1 ml ongeveer 1 cm boven en onder het gebied van de eerste injectie. Niet vaker dan om de 3 maanden herhalen.

Matige tot ernstige horizontale voorhoofdslijnen:

Volwassenen < 65 jaar:

Bocouture: i.m. injectie à 2-4 E/0,05-0,1 ml in elk van de 5 injectieplaatsen (per injectiepunt 2, 3 óf 4 E) ten minste 2 cm boven de orbitale rand: totaal 10-20 E. Niet vaker dan om de 3 maanden herhalen.

Bij ouderen is geen specifieke dosisaanpassing vereist, de eerste dosis dient de laagste aanbevolen dosis voor de specifieke indicatie te zijn. Bij herhaalinjectie de laagste doeltreffende dosis met het langste klinisch aangewezen interval gebruiken.

Bijwerkingen

De meeste bijwerkingen zijn inherent aan het werkingsmechanisme en/of de betrokkenheid van spiergroepen rondom de injectieplaats. Bij blefarospasme en/of hemifacialisspasme 35% bijwerkingen; bij cervicale dystonie 28%; bij hyperhidrose van de axillae 11%; bij spastische verlamming bij kinderen 17%; bij focale spasticiteit na CVA 16%; bij spasticiteit van de arm na een CVA 25%; bij eerste behandeling van overactieve blaas 26%, van urine incontinentie door overactiviteit van detrusor 32%, van chronische migraine 26%; bij verbetering van glabellalijnen 22-26%.

Zeer vaak (> 10%): virale infectie, oorontsteking, bacteriurie, urineweginfectie. Spierzwakte, afhangend ooglid, slikstoornissen (met name bij cervicale dystonie; houdt meestal 2–3 weken aan en in incidentele gevallen tot 5 mnd. na injectie). Urineretentie, dysurie. Pijn of blauwe plekken op de injectieplaats.

Vaak (1-10%): rinitis, bovenste luchtweginfectie. Duizeligheid, slaperigheid, paresthesie, hypertonie, hoofdpijn, hypo-esthesie, loopstoornis (met name bij spastische verlamming bij kinderen). Tijdelijke aangezichtsverlamming, onvermogen de oogleden te sluiten (lagophthalmus), ooglidoedeem, ptosis van de wenkbrauw, asymmetrie van het gelaat (asymmetrie wenkbrauwen), gevoel van zwaarte van ooglid/wenkbrauw, droge ogen, keratitis (punctata), fotofobie, overmatig traanvocht. Opvliegers. Droge mond, misselijkheid, obstipatie. Huiduitslag, jeuk, pijn op de huid, blauwe plek, purpura, niet-axillair zweten, alopecia, subcutane knobbel, abnormale lichaamsgeur. (Spier)pijn, nekpijn, spierspasmen. Urine-incontinentie, hematurie, blaasdivertikel, pollakisurie. Irritatie, gezichtsoedeem, asthenie, vermoeidheid, griepachtige symptomen, koorts (met name bij spasticiteit en soms bij cervicale dystonie). Bloeding, erytheem, jeuk of irritatie op de injectieplaats.

Soms (0,1-1%): depressie, slapeloosheid, amnesie. Ectropion, entropion, visusstoornissen. Vertigo. Orthostatische hypotensie. Dyspneu, dysfonie, orale paresthesie. Dermatitis, jeuk, ontsteking van gewricht of slijmbeurs. Oedeem (op injectieplaats).

Zelden (0,01-0,1%): allergische reacties. Nauwe-kamerhoekglaucoom.

Zeer zelden (< 0,01%): corneale ulceratie.

Verder is gemeld: anafylaxie, angio-oedeem, serumziekte, erythema multiforme, psoriasiforme dermatitis. Cardiovasculaire bijwerkingen (aritmieën, myocardinfarct) waarvan enkele met fatale afloop, hartfalen door overbelasting na injectie kan niet worden uitgesloten. Perifere neuropathie, spraakstoornis, vasovagale reactie, myasthenia gravis, brachiale plexopathie, zwakte van de arm, syncope. Hypoacusis, tinnitus. Andere maag-darmklachten. Anorexie. Oedeem (verder gelegen dan de injectieplaats). Zeer zelden bijwerkingen als gevolg van de verspreiding van toxine op afstand van de toedieningsplaats: verergerde spierzwakte, dysfagie, aspiratiepneumonie met in sommige gevallen een fatale afloop, dyspneu, respiratoire depressie, respiratoir falen.

Interacties

Het effect van botulinetoxine kan theoretisch worden gepotentieerd door middelen die de neuromusculaire transmissie beïnvloeden, zoals aminoglycoside antibiotica, lithiumzouten, cholinesteraseremmers en tubocurarine-achtige spierverslappers.

Zwangerschap

Teratogenese: Bij de mens, onvoldoende gegevens. Volgens de fabrikanten Bocouture, Botox en Xeomin bij dieren een lager foetaal gewicht en/of tragere ossificatie, ook toename miskramen.
Advies: Gebruik ontraden.

Lactatie

Overgang in moedermelk: Onbekend.
Advies: Het gebruik van dit geneesmiddel of het geven van borstvoeding ontraden.

Contra-indicaties

  • Spierziekten zoals myasthenia gravis, amyotrofe laterale sclerose of het Eaton-Lambertsyndroom.
  • Tevens bij Botox bij de behandeling van blaasaandoeningen:
    • urineweginfectie op het tijdstip van behandeling;
    • acute urineretentie bij patiënten die zich niet routineus katheteriseren;
    • patiënten die wanneer nodig geen katheterisatie willen of kunnen starten.
  • Tevens bij Azzalure en Bocouture: infectie op de injectieplaats.
  • Tevens bij Xeomin: infectie op de plaats waar moet worden geïnjecteerd.

Waarschuwingen en voorzorgen

Wees voorzichtig bij:

  • ouderen, verzwakte patiënten;
  • injectie in de buurt van de long of ander kwetsbaar weefsel;
  • bij ontsteking/infectie op de injectieplaats;
  • een bloedingsstoornis en/of het gebruik van antistolling;
  • bij verhoogde zwakheid of atrofie in de doelspier;
  • patiënten met een voorgeschiedenis van problemen met slikken of de ademhaling.

Bij ontstaan van problemen met slikken, praten of met de ademhaling dient de patiënt onmiddellijk medische hulp in te roepen.

Patiënten met subklinische of klinische bewijzen van een defecte neuromusculaire transmissie (bv. myasthenia gravis of Eaton-Lambertsyndroom), met perifere motorische neuropathische aandoeningen (bv. amyotrofe laterale sclerose of motorische neuropathie) en met onderliggende neurologische aandoeningen alleen onder supervisie van een gespecialiseerde arts en met grote voorzichtigheid behandelen.

Door herhaalde injecties kan het effect toe- óf afnemen. Te frequente toediening of hoge doses kan leiden tot vorming van antilichamen, waardoor resistentie kan ontstaan. De kans op de vorming van antistoffen minimaliseren door het injecteren met de laagste effectieve doses en op de langste klinisch geïndiceerde intervallen. De duur van de respons is over het algemeen korter bij patiënten die antilichamen ontwikkelen, waardoor deze vaker worden behandeld. Een individuele patiënt kan, ondanks de ontwikkeling van antilichamen, klinisch nut van een behandeling blijven ondervinden.

Wees bij focale spasticiteit voorzichtig bij patiënten met meer kans op vallen en bij patiënten met een significante comorbiditeit. Het bewegingsbereik van een gewricht dat aangetast is door een gefixeerde contractuur zal mogelijk niet verbeteren. Botulinetoxine A is niet bedoeld als vervanging van de standaardbehandeling bij focale spasticiteit van de bovenste ledematen.

Bij blefarospasme regelmatig controleren op het optreden van droge ogen. Wees voorzichtig bij meer kans op het ontwikkelen van gesloten kamerhoekglaucoom. Na een eerdere oogoperatie de gevoeligheid van de cornea testen. Injectie in het onderste ooglid vermijden om een ectropion te voorkomen en een eventueel epitheeldefect behandelen. Ecchymosis kan worden geminimaliseerd door direct na de injectie druk uit te oefenen op de injectieplaats.

Bij ernstige overgevoeligheidsreacties de behandeling staken en behandelen met adrenaline. Wees voorzichtig bij een voorgeschiedenis van een allergische reactie op botulinetoxine A.

Bij disfunctie van de blaas een cystoscopie met voorzichtigheid uitvoeren. Bij behandeling voor disfunctie van de blaas bij patiënten die zichzelf niet katheteriseren binnen 2 weken na de behandeling en indien nodig periodiek tot 12 weken, het residuele urinevolume na mictie meten. Bij optreden van een autonome dysreflexie bij urine-incontinentie door neurogene overactiviteit van de detrusor kan onmiddellijk medisch ingrijpen nodig zijn.

Azzalure en Bocouture worden niet aanbevolen bij een voorgeschiedenis van dysfagie en aspiratie.

Er zijn meldingen geweest van (letale) bijwerkingen door toxineverspreiding naar andere plaatsen in het lichaam, bv. een slikstoornis, (aspiratie)pneumonie, krachtverlies, ademhalingsproblemen.

De veiligheid en werkzaamheid voor de profylaxe van chronische spanningshoofdpijn, episodische migraine (< 15 dagen/maand) en van hoofdpijn door overmatig gebruik van geneesmiddelen is niet vastgesteld.

Niet gebruiken bij kinderen < 12 jaar, behalve bij toepassing voor spastische verlamming. Bij kinderen met ernstige spastische verlamming zijn er zeldzame, spontane meldingen van mortaliteit, soms in combinatie met het optreden van een aspiratiepneumonie. Wees voorzichtig bij kinderen met significante mentale retardatie, dysfagie of een recent antecedent van aspiratiepneumonie of longziekte. De veiligheid en werkzaamheid van Xeomin, Azzalure en Bocouture is niet aangetoond bij personen < 18 jaar en van Dysport niet bij de behandeling van kinderen < 12 jaar (behalve bij de indicatie spastische verlamming).

Resten injectievloeistof moeten vóór het afvoeren door autoclavering of door toevoeging van een verdunde hypochlorietoplossing worden geïnactiveerd.

Afhankelijk van de indicatie kan de rijvaardigheid en het bedienen van machines worden beïnvloed, gezien het optreden van asthenie, spierzwakte, duizeligheid en visusstoornissen.

Overdosering

Symptomen
afhankelijk van dosis, injectieplaats en de eigenschappen van het onderliggende weefsel. Overmatige doses kunnen leiden tot lokale óf verder gelegen, algemene en ernstige neuromusculaire verlamming. De symptomen treden niet onmiddellijk na injectie op. Indien spieren van keel en slokdarm betrokken zijn, kan aspiratie optreden, eventueel leidend tot een aspiratiepneumonie. Progressieve tekenen en symptomen van spierzwakte waaronder ptosis, dubbelzien, dysfagie, spraakstoornis (dysartrie), algemene zwakte of ademhalingsproblemen tot aan paralyse van de ademhalingsspieren.

Therapie
bij ernstige verlamming ademhalingsspieren intubatie en kunstmatige beademing, mogelijk langdurig ondersteunende zorg en beademing (cave tracheostoma).

Neem voor meer informatie over een vergiftiging met botulinetoxine A contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.

Eigenschappen

De gebruikte eenheden zijn specifiek voor één preparaat en niet uitwisselbaar met die van andere botulinetoxine-A-producten.

Perifeer werkend spierrelaxans. Na binding aan de presynaptische membraan blokkeert botuline A-toxine het vrijkomen van acetylcholine door het splitsen van SNAP-25 (eiwit dat zorgt voor opslag en afgifte van acetylcholine in zenuwblaasjes) en verhindert zo tijdelijk maar langdurig de neuromusculaire prikkeloverdracht. Na i.m. injectie ontstaat hierdoor een lokale spierverlamming met (reversibele) atrofie. Herstel van de impulstransmissie vindt na i.m. injectie geleidelijk plaats, doorgaans na 3-4 maanden, wanneer zenuwuiteinden groeien en weer contact wordt gemaakt met de postsynaptische motorische eindplaat.

Verder blokkeert botulinetoxine het vrijkomen van neurotransmitters die in verband worden gebracht met het ontstaan van pijn. Tevens vermindert botulinetoxine A neurogene ontsteking en verhoogt het de drempelwaarde voor cutane pijn als gevolg van hitte. De achtergrond voor het effect bij chronische migraine is niet volledig vastgesteld; de perifere sensitisatie wordt onderdrukt en daardoor de centrale sensitisatie geremd.

Bij focale spasticiteit na een CVA is het gevolg van het verlagende effect op de spasticiteit van de pols en hand voor de activiteit van het dagelijkse leven onduidelijk.

Na detrusor-injectie is er via remming van de afgifte van acetylcholine een effect op de efferente banen van detrusor-activiteit en worden afferente neurotransmitters en sensorische banen geremd.

Werking:

  • blefarospasme binnen drie dagen, max. na één tot twee weken, houdt ca. 3-4 maanden aan;
  • cervicale dystonie en focale spasticiteit binnen twee weken, max. na vier tot zes weken, houdt gemiddeld twaalf weken (2–33 w.) aan;
  • hyperhidrose: meestal in de eerste week, max. na twee weken, houdt ca. 48 weken (Dysport), resp. gem. 7½ maand (Botox) aan;
  • bij spasticiteit van de arm na CVA na 1 week; max. binnen 4 weken, houdt 12-16 weken aan, soms tot 20 weken;
  • bij een overactieve blaas of urine-incontinentie doorgaans na 2 weken, effect houdt bij instabiele blaas gemiddeld 166 dagen (24 weken) aan en bij urine-incontinentie 256-295 dagen (ca. 36-42 weken);
  • bij behandeling van verticale rimpels tussen de wenkbrauwen (Azzalure, Bocouture) na 2–3 dagen, max. effect op dag 30, houdt tot 3 maanden aan;
  • bij behandeling van laterale periorbitale lijnen (kraaienpootjes) (Bocouture) na 6 dagen, max. effect op dag 30, houdt tot 4 maanden aan;
  • bij behandeling van horizontale voorhoofdslijnen (Bocouture) na 7 dagen, max. effect op dag 30, houdt tot 4 maanden aan.

De werkzaamheid van Bocouture was in subgroepanalyses bij patiënten > 50 jaar lager dan bij jongeren, en bij mannen lager dan bij vrouwen.

Uitleg afkortingen

F biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt)
T max tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening
V d verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam)
T 1/2 plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren)
T 1/2el plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd

Groepsinformatie

botulinetoxine A hoort bij de groep spierrelaxantia, perifeer werkend.

Kosten

Kosten laden…

Zie ook