urgency-incontinentie

Advies

Bij urgency-incontinentie is blaastraining eerste keus. Indien deze onvoldoende effectief is, ondersteun dan de behandeling met een oraal anticholinergicum met gereguleerde afgifte en/of eenmaaldaagse dosering (darifenacine, fesoterodine, tolterodine, solifenacine). Bespreek regelmatig of het bereikte positieve effect opweegt tegen de bijwerkingen (droge mond, obstipatie, visusstoornissen, cognitieve stoornissen).

Behandelplan

  1. Bespreek niet-medicamenteus beleid

    • blaastraining

    Algemene maatregelen:

    • heroverweeg het gebruik van geneesmiddelen die incontinentie kunnen doen ontstaan of doen toenemen;
    • adviseer gewichtsreductie bij overgewicht (BMI ≥ 30 kg/m²);
    • adviseer gebruik van opvangmateriaal.

    Ga naar de volgende stap bij onvoldoende effect van blaastraining na 3 maanden.

    Toelichting

    Bij urgency-incontinentie is blaastraining eerste keus. De training is gericht op het vergroten van de blaascapaciteit. Indien blaastraining na drie maanden niet tot verbetering heeft geleid, heeft langer doorgaan met de behandeling geen zin. Als gevolg van een blaastraining treedt in de meeste gevallen een verbetering en genezing op. Voorwaarde is wel dat de oefeningen dagelijks worden uitgevoerd.

    Het gebruik van geneesmiddelen kan een nadelige invloed hebben op de continentie. Anticholinergica, zoals tricyclische antidepressiva, antipsychotica, urologische anticholinergica en alfablokkers kunnen aanleiding geven tot urineretentie met overloopincontinentie tot gevolg. Middelen die om andere redenen een nadelige invloed op de continentie kunnen hebben zijn: opioïden, lisdiuretica, benzodiazepinen, lithium, calciumantagonisten en systemische oestrogenen.

  2. Start anticholinergicum

  3. Oraal anticholinergicum met gereguleerde afgifte en/of eenmaaldaagse dosering (voorkeur)

    Kies één van de volgende middelen:

    Maak de keuze op basis van prijs.

    Adviseer om ook de blaastraining voort te zetten, indien dit enig resultaat had.

    Ga naar de volgende stap bij onvoldoende effect.

    Let op

    Contra-indicaties zijn nauwekamerhoekglaucoom, urineretentie, ernstige colitis ulcerosa en myasthenia gravis.

    Als bij ouderen verwardheid optreedt, moet het gebruik worden gestaakt.

    Toelichting

    De werkzaamheid van anticholinergica berust op een blokkade van de muscarinereceptoren in de blaaswand. Dit vermindert de detrusorcontractiliteit en verandert het blaasgevoel. In vergelijking met placebo is sprake van een klinisch relevant effect; de absolute vermindering in het aantal incontinentie-periodes is echter gering. Droge mond is de meest frequente bijwerking, andere bijwerkingen zijn obstipatie, wazig zien, moeheid en cognitieve disfunctie. In vergelijking met de andere anticholinergica geeft oraal oxybutynine in een dosering van meer dan 10 mg per dag meer bijwerkingen. Het gebruik van anticholinergica vergroot bij ouderen de kans op verwardheid. Bijwerkingen zijn vaak reden de behandeling te staken. Naarmate de dosering hoger is, neemt de kans op bijwerkingen toe.

    Orale preparaten met gereguleerde afgifte en/of eenmaaldaagse dosering hebben de voorkeur, de maximale plasmaspiegels zijn lager en de kans op bijwerkingen, vooral droge mond, is daarbij geringer.

    Er zijn geen verschillen in gunstige en ongunstige effecten tussen de beschikbare orale anticholinergica met gereguleerde afgifte en/of eenmaaldaagse dosering. De keuze geschiedt op basis van het kostenaspect.

  4. Transdermaal anticholinergicum (alternatief)

    Bij onacceptabele droge mond als bijwerking van oraal anticholinergicum, schakel over op:

    Ga naar de volgende stap bij onvoldoende effect.

    Let op

    Contra-indicaties zijn nauwekamerhoekglaucoom, urineretentie, ernstige colitis ulcerosa en myasthenia gravis.

    Als bij ouderen verwardheid optreedt, moet het gebruik worden gestaakt.

    Toelichting

    De transdermale toediening van oxybutynine veroorzaakt minder vaak een droge mond dan de orale toediening van anticholinergica. In plaats daarvan kunnen wel hinderlijke huidreacties optreden, die reden zijn de behandeling te staken.

  5. Schakel over op mirabegron

    Let op

    Mirabegron kan de bloeddruk verhogen, controleer daarom de bloeddruk voor aanvang van en regelmatig tijdens de behandeling, vooral bij patiënten met hypertensie.

    Toelichting

    Bij onvoldoende effect van een anticholinergicum kan het gebruik van een middel met een ander werkingsmechanisme worden overwogen. Mirabegron is een selectieve β3-adrenoceptoragonist. Door deze receptoren in de blaas te stimuleren verbetert mirabegron de urine-opslagfunctie. In onderzoek is mirabegron effectiever gebleken dan een placebo op o.a. het gemiddeld aantal incontinentie-episodes per 24 uur. Op basis van een directe en indirecte vergelijking kan geconcludeerd worden dat de gunstige effecten van mirabegron vergelijkbaar zijn met die van het anticholinergicum tolterodine. Vaak gemelde bijwerkingen tijdens de behandeling met mirabegron zijn misselijkheid, urineweginfecties en tachycardie. In vergelijking met de anticholinergica is er enig verschil in de aard van de bijwerkingen, maar niet in de ernst. In een direct vergelijkende studie blijkt het percentage patiënten dat stopt met de behandeling vanwege bijwerkingen vergelijkbaar is voor mirabegron en tolterodine. Voor een definitief oordeel over de plaats van mirabegron in de behandeling is er nog onvoldoende ervaring in de eerstelijnszorg.

Flavoxaat niet gebruiken.

Toelichting

Flavoxaat heeft een zwakke affiniteit voor de muscarinereceptor. In vergelijking met de andere anticholinergica zijn de bijwerkingen milder, maar uit onderzoek blijkt dat flavoxaat niet meer effect heeft dan placebo. Het gebruik wordt daarom ontraden.

Achtergrond

Definitie

Urgency-incontinentie (aandrangincontinentie) is het ongewild verlies van urine door een plotse, hevige, onhoudbare aandrang.

Als ongewild urineverlies een gevolg is van inspanningen zoals hoesten, niezen, lachen, sporten enz. dan spreekt men van stress-incontinentie (inspannings-incontinentie). Bij gemengde incontinentie vertoont het urineverlies zowel kenmerken van stress- als urgency-incontinentie.

Urgency-incontinentie komt vaak voor samen met klachten zoals frequente mictie, nycturie etc., als onderdeel van het zgn. overactieve blaassyndroom.

Urgency-incontinentie komt vaker voor bij vrouwen dan mannen en vooral op oudere leeftijd.

Symptomen

Ongewild urineverlies heeft impact op de kwaliteit van leven. Zo kunnen gevoelens van schaamte optreden en dagelijkse sociale en beroepsmatige activiteiten verstoord raken.

Behandeldoel

Het doel is ongewild urineverlies te voorkomen.

Uitgangspunten

Klachten worden vaak veroorzaakt door een toegenomen prikkelbaarheid van de blaas. De oorzaak is meestal niet bekend. Er zijn een aantal factoren die bijdragen aan ongewild urineverlies en waarmee men rekening moet houden bij de behandeling. Dit geldt bijvoorbeeld voor het gebruik van cafeïnehoudende dranken, vochtinname, toiletgewoonten (plas lang ophouden) en overgewicht. Ook het gebruik van bepaalde geneesmiddelen, o.a. antipsychotica, antiparkinsonmiddelen, opioïden, lisdiuretica en benzodiazepinen kan om uiteenlopende redenen urineverlies veroorzaken. Onder invloed van zwangerschap en bevalling kunnen de bekkenbodemspieren zwakker worden, waardoor afsluiting van de blaas niet meer optimaal functioneert.

Bij gemengde incontinentie wordt de behandeling bepaald door de klacht die het meest op de voorgrond staat. Als dit stress-incontinentieklachten zijn dan bestaat de behandeling vooral uit bekkenbodemoefeningen.

Het belangrijkste onderdeel van de behandeling van urgency-incontinentie is blaastraining, waarmee de patiënt leert de plas langer op te houden. Indien de patiënt hiervan onvoldoende baat ondervindt kan een urologisch spasmolyticum worden toegevoegd. De voorkeur gaat daarbij uit naar een anticholinergicum met gereguleerde afgifte en/of eenmaaldaagse dosering. Het effect van deze middelen is beperkt en de bijwerkingen kunnen hinderlijk zijn, vooral bij ouderen. Bij een duidelijke verbetering van de klachten en acceptabele bijwerkingen kan de medicatie worden voortgezet gedurende 3 tot 6 maanden. Daarna kan op proef de medicatie worden gestopt. Indien de klachten daarna recidiveren kan de medicatie opnieuw voor 3 tot 6 maanden worden voortgezet.

Een alternatief voor het gebruik van een anticholinergicum is de β3-agonist mirabegron, de ervaring met dit middel in de eerstelijnszorg is echter minder. Het gebruik kan de bloeddruk verhogen, extra controle van de bloeddruk is daarom noodzakelijk vooral bij patiënten met hypertensie.

Bij persisterende of refractaire urgency-incontinentie kan in de tweedelijnszorg nog een intravesicale injectie met botulinetoxine worden toegepast. De belangrijkste bijwerkingen van het gebruik van botulinetoxine zijn: een toegenomen residu na de mictie, waarvoor soms zelfkatheterisatie nodig is en het optreden van urineweginfecties. De langetermijneffecten zijn niet bekend. Als het effect is afgenomen, zal niet eerder dan na 3 maanden, meestal pas na 6–12 maanden, een nieuwe injectie noodzakelijk zijn.

In de praktijk worden ook nog wel eens lokale oestrogenen en antidepressiva (duloxetine, amitryptiline, imipramine) toegepast bij de behandeling van zowel stress-, als urgency-incontinentie. Het gebruik bij deze indicaties wordt niet aanbevolen: deze middelen zijn hiervoor niet geregistreerd, het effect is niet aangetoond (antidepressiva) of gering (lokale oestrogenen) en de patiënt ervaart wel de bijwerkingen. Bij postmenopauzale vrouwen worden lokale oestrogenen toegepast voor de behandeling van vaginale atrofie, die urine-incontinentie (mede) kan veroorzaken.

Geneesmiddelen

spierrelaxantia, perifeer werkendToon kosten

urologische spasmolyticaToon kosten

Literatuur

  1. NHG-Standaard Incontinentie voor urine bij vrouwen (tweede herziening). Huisarts Wet 2015; 58: 368-75.
  2. NHG-Standaard Mictieklachten bij mannen. Huisarts Wet 2013; 56: 114-22.
  3. Nederlandse Vereniging voor Urologie en Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie. Richtlijn Urine-incontinentie voor de tweede- en derdelijnszorg. Mei 2014.
  4. College voor Zorgverzekeringen. GVS-advies 13/17 Mirabegron (Betmiga®). Diemen, 2013.

Zie ook

Geneesmiddelgroep

Vergelijken

urgency-incontinentie vergelijken met een andere indicatie.