mictieklachten bij mannen

Advies

Het effect van medicamenteuze behandeling bij mictieklachten bij mannen ('lower urinary tract symptoms' (LUTS), benigne prostaathypertrofie (BPH)) is beperkt. Indien tot een proefbehandeling wordt besloten, gaat bij matig ernstige klachten in de eerstelijnszorg de voorkeur uit naar een α1-blokker met gereguleerde afgifte (alfuzosine, doxazosine of tamsulosine). In de tweedelijnszorg kan, bij een groter prostaatvolume (EUA: > 40 ml), aan de α1-blokker een 5-α-reductaseremmer worden toegevoegd.

Behandelplan

Dit stappenplan beschrijft de behandeling van mictieklachten bij mannen (LUTS, BPH), uitgezonderd urine-incontinentie.

  1. Bespreek niet-medicamenteus beleid

    Geef voorlichting en adviezen over voldoende beweging, juiste hoeveelheid vochtinname, bekkenbodemoefeningen.

    Bespreek het natuurlijk beloop van de klachten.

    Overweeg de volgende stap bij matig ernstige klachten.

    Toelichting

    Mictieklachten hebben een gunstig natuurlijk beloop, terwijl geneesmiddelen slechts een beperkt effect hebben en wel bijwerkingen. Prostaatcarcinoom is zelden de oorzaak van mictieklachten. Bedenk dat naast mictieklachten ook erectiele disfunctie kan voorkomen [1].

  2. Start een α1-blokker met gereguleerde afgifte

    Geef een proefbehandeling van 6 weken met één van de volgende middelen:

    Maak de keuze op basis van prijs.

    Heroverweeg het gebruik na 6 weken (weegt het effect op tegen de bijwerkingen?) en daarna iedere 6–12 maanden.

    Overweeg de volgende stap bij onvoldoende effect (tweedelijnszorg).

    Let op

    Geen α1-blokker gebruiken bij cataractchirurgie wegens de kans op intraoperatief ‘floppy iris’-syndroom (IFIS).

    Toelichting

    Gericht op snelle afname van symptomen. α1-blokkers hebben via relaxatie van glad spierweefsel een snelle werking; na enkele dagen, maximaal binnen enkele weken. Zij hebben geen invloed op de grootte van de prostaat. De effectiviteit van α1-blokkers is onafhankelijk van de prostaatgrootte bij behandeling korter dan 1 jaar. Bij behandeling langer dan 1 jaar lijken de α1-blokkers effectiever bij prostaten < 40 ml dan bij grotere volumes [2].

    De keuze tussen verschillende α1-blokkers is gebaseerd op het minder voorkomen van hypotensieve bijwerkingen bij de preparaten met gereguleerde afgifte. Tussen de preparaten met gereguleerde afgifte bestaan prijsverschillen.

    Voor gebruik van de Internationale Prostaat Symptoom Score (IPSS), zie vragenlijst IPSS. Volg kritisch de balans tussen effect en bijwerkingen: het te verwachten effect is beperkt en er is een reële kans op bijwerkingen. Bovendien is er een gunstig natuurlijk beloop [1].

  3. Overweeg alternatief (tweedelijnszorg)

    Alleen bij een prostaatvolume > 40 ml en bij een beoogde behandelduur langer dan 1 jaar:

    Voeg een 5-α-reductaseremmer toe:

    Heroverweeg het gebruik (weegt het effect op tegen de bijwerkingen?) van de α1-blokker iedere 6-12 maanden.

    Heroverweeg het gebruik van de 5-α-reductaseremmer na 3-6 maanden en daarna ook iedere 6-12 maanden.

    Let op

    Bij 5-α-reductaseremmers kan seksuele disfunctie optreden als bijwerking.

    Toelichting

    Het prostaatvolume wordt in de tweedelijnszorg bepaald. De combinatietherapie met een α1-blokker en een 5-α-reductasremmer is effectiever dan α1-blokker-monotherapie of 5-α-reductasremmer-monotherapie, bij een prostaatgrootte > 40 ml en behandeling langer dan 1 jaar [2]. Het verschil in effect op de mictieklachten tussen de combinatietherapie en monotherapie is volgens de IPSS echter minder dan 3 punten [3].

    De combinatiebehandeling is gericht op snelle vermindering van klachten door de α1-blokker en het voorkomen van progressie door de 5-α-reductaseremmer. 5-α-reductaseremmers verminderen de omvang van de prostaat, maar hiervoor is wel langdurige behandeling noodzakelijk. De 5-α-reductaseremmer uitsluitend toevoegen bij een beoogde behandelduur van meer dan 1 jaar.

    5-α-Reductaseremmers verkleinen de kans op acute urineretentie en operatief ingrijpen (α1-blokkers niet). Volg kritisch de balans tussen effect en bijwerkingen: het te verwachten effect is beperkt en er is een reële kans op bijwerkingen.

    Er zijn grote prijsverschillen binnen de groep 5-α-reductaseremmers.

De toepassing van een fosfodiësteraseremmer bij mictieklachten wordt niet aanbevolen.

De toevoeging van een anticholinergicum aan een α1-blokker wordt niet aanbevolen.

Toelichting

Fosfodiësteraseremmer: Er is weinig langetermijn-ervaring en geen informatie over de progressie van de aandoening. Er zijn wel contra-indicaties en interacties.

Anticholinergicum: Er zijn weinig gegevens over effectiviteit en de kans op bijwerkingen neemt wel toe.

Achtergrond

Definitie

Mictieklachten bij mannen worden ook wel LUTS ('lower urinary tract symptoms') genoemd. Deze tekst gaat met name over urineretentieklachten; voor de behandeling van het gecombineerd optreden van mictieklachten en erectiele disfunctie, of als incontinentie of nycturie op de voorgrond staan wordt verwezen naar de desbetreffende teksten.

Symptomen

Het betreft klachten bij het urineren, zoals het moeilijk op gang komen van de mictie, een zwakke straal, moeilijk te bedwingen aandrang, minder goed uitplassen, nadruppelen en/of toegenomen mictiefrequentie.

Behandeldoel

Bestrijding van de klachten en/of beperking van progressie van de aandoening.

Uitgangspunten

De oorzaak is meestal multifactorieel; leeftijd speelt een belangrijke rol. Soms is de oorzaak van de klachten benigne prostaathypertrofie (BPH), maar prostaatvergroting hoeft niet tot mictieklachten te leiden en mictieproblemen hoeven niet door prostaatvergroting veroorzaakt te worden. De diagnose BPH wordt uitsluitend in de tweedelijnszorg gesteld, terwijl behandeling van LUTS ook in de eerstelijnszorg plaatsvindt.

Het effect van de toegepaste geneesmiddelen op mictieklachten is beperkt, het placebo-effect is aanzienlijk. Het effect wordt vastgesteld door middel van de Internationale Prostaat Symptoom Score (IPSS), waarbij een verandering van 3 punten of meer als voor de patiënt merkbaar wordt beschouwd. Het in onderzoek gemeten gemiddelde effect ten opzichte van placebo bleef voor α1-blokkers, 5-α-reductaseremmers en fosfodiësteraseremmers onder de 3 punten [3].

Geneesmiddelen

5-alfa-reductaseremmersToon kosten

alfablokkersToon kosten

fosfodiësterase-5-remmersToon kosten

tamsulosine, combinatiepreparatenToon kosten

Literatuur

  1. NHG-Standaard Mictieklachten bij mannen. Huisarts Wet 2013; 56: 114-22.
  2. Gratzke C, Bachmann A, Descazeaud A, et al. EAU Guidelines on the management of Non-Neurogenic Male Lower Urinary Tract Symptoms (LUTS), including Benign Prostatic Obstruction (BPO). Eur Urol 2015; 67: 1099-109.
  3. Blanker MH. Medicamenteuze behandeling van aspecifieke mictieklachten bij mannen. Geneesmiddelenbulletin 2013; 47: 39-46.
  4. Nickel JC, Sander S, Moon TD. A meta-analysis of the vascular-related safety profile and efficacy of α-adrenergic blockers for symptoms related to benign prostatic hyperplasia. Int J of Clin Pract 2008; 62: 1547-59.
  5. Theoret MR, Ning Y-M, Zhang JJ, et al. The risks and benefits of 5α-reductase inhibitors for prostate-cancer prevention. N Engl J Med 2011; 365: 97-9.

Zie ook

Geneesmiddelgroep

Vergelijken

mictieklachten bij mannen vergelijken met een andere indicatie.