mictieklachten bij mannen

Advies

De begeleiding van mannen met aspecifieke mictieklachten, 'lower urinary tract symptoms' (LUTS), bestaat uit uitleg en niet-medicamenteuze adviezen. Het effect van medicamenteuze behandeling bij aspecifieke mictieklachten bij mannen, is zeer beperkt en meestal niet klinisch relevant. Dit komt waarschijnlijk doordat het werkingsmechanisme alleen gericht is op de prostaat- of blaasfunctie, terwijl de klachten vaak een multifactoriële oorzaak hebben. Overweeg medicatie alleen wanneer een niet-medicamenteuze behandeling onvoldoende helpt en de patiënt veel klachten heeft.

Behandelplan

Dit stappenplan beschrijft de behandeling van aspecifieke mictieklachten bij mannen ('lower urinary tract symptoms' (LUTS)), uitgezonderd urgency-incontinentie (zie hiervoor urgency incontinentie). Er wordt onderscheid gemaakt tussen mannen met aspecifieke mictieklachten zonder urgency (plotselinge en hevige aandrang) of nycturie als belangrijkste klacht, mannen met urgency als belangrijkste klacht en mannen met nycturie als belangrijkste klacht. Prostaatkanker is zelden de oorzaak van mictieklachten en wordt hier niet besproken, zie hiervoor de Bijlage Prostaatcarcinoom van de NHG-Standaard Mictieklachten bij mannen 1.

  1. Bespreek niet-medicamenteus beleid

    Geef voorlichting en adviezen over:

    • Het natuurlijk beloop van de klachten;
    • Voldoende beweging;
    • Juiste hoeveelheid vocht- en vezelinname bij obstipatie, zie ook obstipatie;
    • Bij frequente mictie met een hoge vochtinname: minder vochtinname, met name na 18.00 uur;
    • Het op proef vermijden of verminderen van koffie en alcohol;
    • Blaastraining of bekkenbodemoefeningen.

    Maak daarbij gebruik van de informatie op Thuisarts.nl, zie Problemen met plassen bij mannen.

    Overweeg de volgende stap bij onvoldoende effect van niet-medicamenteuze behandeling en bij veel klachten. Houd hierbij rekening met het beperkte effect van geneesmiddelen bij mictieklachten bij mannen.

    Toelichting

    Van aspecifieke mictieklachten wordt in de huisartsenpraktijk gesproken wanneer deze niet te verklaren zijn door specifieke aandoeningen. Aspecifieke mictieklachten komen vaak voor. De prevalentie van matige tot ernstige mictieklachten is 20–25% bij mannen > 40 jaar en deze neemt toe met de leeftijd. De klachten hebben een gunstig natuurlijk beloop maar dat kan per persoon sterk verschillen. Zonder behandeling ervaart ongeveer een derde van de mannen spontane verbetering. Regelmatige lichaamsbeweging heeft mogelijk een beschermend effect tegen verergering van klachten. Bekkenbodemspieroefeningen hebben mogelijk een gunstig effect bij aspecifieke mictieklachten. Adviseer bij urgencyklachten (met of zonder incontinentie) als voornaamste klacht, blaastraining en bij inspanningsincontinentie bekkenbodemspieroefeningen. Deze kunnen, afhankelijk van de voorkeur van de patiënt en de ervaring van de huisarts, gegeven worden in de huisartsenpraktijk of via de bekkenfysiotherapeut. Geneesmiddelen hebben slechts een zeer beperkt effect, en wel bijwerkingen. Vooral bij ernstigere klachten is effect van een behandeling te verwachten. Prostaatvergroting is meestal niet en prostaatcarcinoom is zelden de oorzaak van mictieklachten. Bedenk dat naast mictieklachten ook een erectiestoornis kan voorkomen 1.

  2. Overweeg medicamenteuze behandeling

    Voor mannen met aspecifieke mictieklachten zonder urgency of nycturie op de voorgrond, ga naar stap 2a. Voor mannen met aspecifieke mictieklachten met urgency (met of zonder incontinentie) als belangrijkste klacht, ga naar stap 2b, en als nycturie op de voorgrond staat, ga naar stap 2c.

  3. Bij aspecifieke mictieklachten zonder urgency of nycturie op de voorgrond

    Overweeg een α1-blokker:

    Maak de keuze op basis van ervaring, het gewenste tijdstip van inname en/of prijs. Zie het kostenoverzicht.

    Overweeg alléén bij mannen met ook een erectiestoornis én een behandelwens:

    Heroverweeg het gebruik na 6 weken, bij onvoldoende effect de medicatie stoppen en verwijzing overwegen naar de tweedelijnszorg (zie stap 3). Bij voldoende effect de medicatie 3–6 maanden voortzetten. Vervolgens de medicatie op proef stoppen. Als de klachten recidiveren, schrijf dan opnieuw 3–6 maanden voor.

    Let op

    Indien cataractchirurgie geïndiceerd is moet de oogarts op de hoogte gesteld worden van het gebruik van een α1-blokker vóór de ingreep, vanwege de kans op intra-operatief ‘floppy iris’-syndroom (IFIS) 2.

    Beoordeel voor start van tadalafil het cardiovasculair risicoprofiel 1, onder andere omdat een erectiestoornis mogelijk een (eerste) uiting van cardiovasculaire schade kan zijn.

    Toelichting

    Alle α1-blokkers zijn nagenoeg even effectief en veilig. Ze werken snel via relaxatie van glad spierweefsel: na enkele dagen, maximaal binnen enkele weken. Ze beïnvloeden de grootte van de prostaat niet. Alle α1-blokkers zijn geregistreerd voor symptomen ten gevolge van benigne prostaathypertrofie (BPH). Ook al worden mictieklachten bij mannen lang niet altijd veroorzaakt door BPH, toch wordt dit gebruik niet als offlabel beschouwd. De effectiviteit van α1-blokkers is onafhankelijk van de prostaatgrootte bij behandeling korter dan 1 jaar. Bij behandeling langer dan 1 jaar lijken de α1-blokkers effectiever bij prostaten < 40 ml dan bij grotere volumes 2. In vrijwel alle onderzoeken is een aanzienlijk placebo-effect waargenomen. Ook al is het verschil in afname van de ernst van de symptomen bij een α1-blokker vergeleken met placebo niet klinisch relevant, toch kan een man er baat bij hebben vanwege de individuele variatie. Vergeleken met andere medicamenteuze behandelopties geven α1-blokkers de grootste afname van klachten. De kans op bijwerkingen is klein 1.

    Het NHG heeft binnen de α1-blokkers op basis van kosten een voorkeur voor alfuzosine en terazosine 1. Alfuzosine moet worden ingenomen na het avondeten, terazosine voor het slapengaan en tamsulosine na het ontbijt. Doxazosine en silodosine hebben geen gewenst tijdstip van inname. Ephor heeft geen voorkeur voor een specifieke α1-blokker bij ouderen 3.

    Tadalafil is de enige PDE-5-remmer die voor mictieklachten is geregistreerd. Het NHG geeft aan terughoudend te zijn met het voorschrijven van PDE-5-remmers bij mannen met aspecifieke mictieklachten. Alleen bij mannen met aspecifieke mictieklachten die daarnaast ook een erectiestoornis met een behandelwens hebben, kan volgens het NHG tadalafil overwogen worden in plaats van een α1-blokker. Neem hierbij in overweging dat er mogelijk geen klinisch relevant verschil is in afname van ernst van de symptomen bij gebruik van tadalafil en placebo of α1-blokkers, en dat tadalafil wel een hoger risico geeft op bijwerkingen zoals hoofdpijn, blozen en rinitis en dat tadalafil een stuk duurder is dan α1-blokkers 1. De EAU-richtlijn geeft aan dat tadalafil ook gebruikt kan worden bij mannen met mictieklachten zonder een erectiestoornis. Wel geven ze aan dat de langetermijnervaring beperkt is tot 1 studie met een follow-up duur van 1 jaar 2. De NVU-richtlijn verwijst voor het eventueel gebruik van een PDE5-remmer voor de behandeling van aspecifieke mictieklachten naar de EAU-richtlijn 4.

  4. Bij aspecifieke mictieklachten met urgency (met of zonder incontinentie) als belangrijkste klacht

    Overweeg een muscarineantagonist:

    Bij contra-indicaties, onvoldoende effect of onacceptabele bijwerkingen de muscarineantagonist staken en overwegen deze te vervangen door:

    Heroverweeg het gebruik na 6 weken. Stop de medicatie op proef na 3–6 maanden. Als de klachten recidiveren, schrijf dan opnieuw 3–6 maanden voor.

    Bij uitblijven van verbetering: stop de medicatie en overweeg verwijzing.

    Voor de behandeling van urgency-incontinentie zie urgency incontinentie.

    Let op

    Het NHG adviseert muscarineantagonisten bij voorkeur niet voor te schrijven aan kwetsbare ouderen vanwege het risico op verwardheid 1. Ephor daarentegen benoemt alle bovenstaande muscarineantagonisten als optie bij ouderen als er een indicatie bestaat voor dit soort middelen, vanwege aangetoonde effectiviteit in het verminderen van urgency-incontinentie vergeleken met placebo 5. Controleer bij aanvang en tijdens de behandeling regelmatig de bloeddruk vanwege mogelijke bloeddrukstijging, met name bij patiënten met ongecontroleerde hypertensie 1.

    Toelichting

    Het NHG doet een zwakke aanbeveling voor het gebruik van muscarineantagonisten (voorheen: anticholinergica) bij patiënten met urgencyklachten als niet-medicamenteuze opties, waaronder blaastraining, onvoldoende effect geven. Muscarineantagonisten geven mogelijk een vermindering van het aantal incontinentie-episoden per 24 uur (verschil vergeleken met placebo: 0.62 incontinentie-episoden lager), en hebben ook weinig effect op vermindering van het aantal micties per 24 uur (verschil vergeleken met placebo: 0.68 micties lager). Ze kunnen wel anticholinerge bijwerkingen, zoals een droge mond, veroorzaken. Volgens de NHG-Standaard gaat de voorkeur uit naar darifenacine, fesoterodine, solifenacine of tolterodine; van deze vier muscarineantagonisten zijn het gebruiksgemak en de te verwachten bijwerkingen gelijk en kan de keuze bepaald worden op basis van de kosten. In vergelijking met de andere orale muscarineantagonisten geeft oraal oxybutynine meer bijwerkingen en wordt daarom ontraden. De muscarineantagonist mag worden toegevoegd aan een α-blokker als die al wordt gebruikt 1 2 4.

    Het NHG adviseert terughoudend te zijn met het voorschrijven van mirabegron bij urgency. Er is geen duidelijk klinisch relevant verschil tussen mirabegron en placebo of een muscarineantagonist voor wat betreft het aantal urgency-episoden, maar de kosten van mirabegron liggen wel een stuk hoger dan die van muscarineantagonisten. Daarnaast is er in de eerste lijn nog niet veel ervaring opgedaan met mirabegron 1. Alleen wanneer er contra-indicaties zijn voor een muscarineantagonist of wanneer deze onvoldoende of geen effect heeft, kan mirabegron overwogen worden. Mirabegron heeft een ander werkingsmechanisme dan de muscarine-antagonisten; het is een selectieve β3-agonist die de urine-opslagfunctie verbetert.

    Mirabegron is volgens Ephor bij ouderen qua effect een vergelijkbaar alternatief voor muscarineantagonisten maar kan vaak cardiovasculaire en gastro-intestinale bijwerkingen geven en urineweginfecties. Ephor geeft aan dat combineren van mirabegron met muscarineantagonisten mogelijk is bij ouderen 5.

  5. Bij nycturie als belangrijkste klacht:

    Wees terughoudend met medicatie. Overweeg een α1-blokker (zie stap 2a) alleen wanneer nycturie gepaard gaat met aspecifieke mictieklachten, zonder klachten van overactieve blaas.

    Overweeg een muscarineantagonist (zie stap 2b) alleen wanneer nycturie gepaard gaat met andere klachten van een overactieve blaas, of wanneer er sprake is van een – door een plasdagboek - geobjectiveerde kleine blaascapaciteit.

    Toelichting

    In het algemeen moet er terughoudend medicatie voorgeschreven worden aan mannen met nycturie. Het kan alleen overwogen worden bij zeer hinderlijke nycturie met een hogere frequentie dan de referentiewaarden voor de leeftijd en als niet-medicamenteuze adviezen onvoldoende effect hebben.

    Wees terughoudend met α1-blokkers bij nycturie. Een α1-blokker heeft bijna geen effect op vermindering van de nachtelijke mictiefrequentie vergeleken met placebo. α1-blokkers kunnen alleen overwogen worden wanneer nycturie gepaard gaat met aspecifieke mictieklachten, zonder klachten van overactieve blaas (klachten van een overactieve blaas zijn o.a. plotselinge aandrang, frequente mictie, onwillekeurig urineverlies) 1.

    Wees terughoudend met muscarineantagonisten bij nycturie. Een muscarineantagonist heeft bijna geen effect op vermindering van de nachtelijke mictiefrequentie vergeleken met placebo. Bovendien bestaat er bij oudere patiënten (> 65 jaar) meerkans op verwardheid bij het gebruik van muscarineantagonisten. Indien er naast nycturie ook sprake is van klachten van urgency, zie dan het beleid bij urgency (stap 2).

  6. Overweeg toevoegen 5-α-reductaseremmer aan α1-blokker (tweedelijnszorg)

    Bij een vergrote prostaat (> 40 ml) en bij een beoogde behandelduur langer dan 1 jaar: Voeg bij matige tot ernstige klachten een 5-α-reductaseremmer toe:

    Bij matige klachten kan overwogen worden de α1-blokker te staken na 6 maanden.

    Toelichting

    De NVU-richtlijn adviseert een 5-α-reductaseremmer voor te schrijven bij matige tot ernstige aspecifieke mictieklachten bij een prostaat met een volume van > 40 ml 4. Het NHG ontraadt het gebruik van 5-α-reductaseremmers in de eerstelijnszorg; de behandeling is alleen geschikt voor mannen bij wie een relatief grote prostaat is vastgesteld met een echo en deze diagnostiek is niet mogelijk in de huisartsenpraktijk. Bovendien is het verwachte effect op de ernst van de symptomen erg beperkt en gaat het gebruik van 5-α-reductaseremmers gepaard met een toegenomen kans op seksuele bijwerkingen zoals impotentie 1.

Achtergrond

Definitie

Mictieklachten bij mannen die zich melden in de huisartsenpraktijk, zijn meestal niet te verklaren door specifieke aandoeningen; ze worden dan aspecifieke mictieklachten genoemd. De Engelse benaming voor aspecifieke mictieklachten is LUTS ('lower urinary tract symptoms'). Mictieklachten zijn meestal multifactorieel bepaald. Voorbeelden van factoren die van invloed kunnen zijn, zijn leeftijd, prostaatgrootte, toegenomen of juist verminderde elasticiteit van de blaas, toe- of afname van de bekkenbodemspierspanning en neurogene regulatie. Het beloop is wisselend; de klachten kunnen geheel verdwijnen en zijn soms intermitterend, stabiel of progressief. Het beleid hangt af van welk type mictieklacht op de voorgrond staat: plotselinge en hevige aandrang (urgency) of een toegenomen mictiefrequentie ’s nachts (nycturie). Als geen van beide op de voorgrond staat, geldt het beleid voor aspecifieke mictieklachten zonder urgency of nycturie als belangrijkste klacht. Voor het beleid bij urgency-incontinentie, zie urgency incontinentie. Prostaatkanker is zelden de oorzaak van mictieklachten. Zie voor richtlijnen bij een vermoeden van prostaatkanker in de huisartsenzorg de Bijlage Prostaatcarcinoom van de NHG-Standaard Mictieklachten bij mannen 1.

Symptomen

Klachten bij het urineren, zoals het moeilijk op gang komen van de mictie, een zwakke straal, urgency, minder goed uitplassen, nadruppelen, nycturie en/of toegenomen mictiefrequentie overdag.

Behandeldoel

Behandelen van de klachten en/of beperking van progressie van de aandoening.

Uitgangspunten

Voorheen lag de nadruk meer op het ontstaan van mictieklachten bij mannen door vergroting van de prostaat, maar de oorzaak is meestal multifactorieel en niet te herleiden tot één orgaan 1. Leeftijd speelt een belangrijke rol. Soms is de oorzaak van de klachten benigne prostaathypertrofie (BPH), maar prostaatvergroting hoeft niet tot mictieklachten te leiden en mictieproblemen hoeven niet door prostaatvergroting veroorzaakt te worden. De diagnose BPH wordt uitsluitend in de tweedelijnszorg gesteld na onderzoek door een uroloog, terwijl behandeling van aspecifieke mictieklachten ook in de eerstelijnszorg plaatsvindt.

Voor de behandeling van mictieklachten zijn de volgende middelen geregistreerd; α1-blokkers, 5-α-reductaseremmers, muscarineantagonisten (voorheen anticholinergica), mirabegron (een β-3-agonist) en tadalafil (een PDE-5-remmer). Het effect van de toegepaste geneesmiddelen op mictieklachten is zeer beperkt en er is sprake van een aanzienlijk placebo-effect. Onderzoeken naar de medicamenteuze behandeling van mictieklachten laten vaak geen klinisch relevante effecten zien. Mannen kunnen er wel baat bij hebben vanwege de individuele variatie. In de tweedelijnszorg kan bij patiënten met persisterende klachten ondanks gebruik van een α1-blokker ook nog de combinatie met mirabegron worden overwogen 2. De NVU adviseert het gebruik van zowel een α1-blokker als een muscarineantagonist te overwegen bij patiënten met matige tot ernstige aspecifieke mictieklachten, bij wie onvoldoende effect werd bereikt bij monotherapie van één van die twee middelen 4. In de tweedelijnszorg kan bij hinderlijke urgency overwogen worden een muscarineantagonist te combineren met mirabegron.

Voor de overweging voor het continueren of stoppen van α1-blokkers en 5-α-reductaseremmers voor mictieklachten bij mannen ≥ 70 jaar, zie het Kennisdocument Alfablokkers en 5-α-reductaseremmers. Voor de overweging voor het continueren of stoppen van urologische spasmolytica bij patiënten ≥ 70 jaar, zie het Kennisdocument Urologische spasmolytica. Deze documenten zijn onderdeel van de multidisciplinaire richtlijn Polyfarmacie bij ouderen.

In de tweedelijnszorg zijn er verschillende operatieve interventies beschikbaar 1 2. De meest voorkomende operatie-indicatie is hinderlijk bemoeilijkte mictie ondanks medicamenteuze behandeling. Er worden veel invasieve technieken beschreven in de richtlijnen en sommige daarvan verkeren nog in een experimentele setting. Genoemd worden onder andere de transurethrale resectie van de prostaat (TURP), holmium-YAG-laserenucleatie van de prostaat (HoLEP) en transurethrale vaporisatie van de prostaat (TUVP) voor de behandeling van aspecifieke mictieklachten 1.

Geneesmiddelen

5-alfa-reductaseremmers Toon kosten

alfablokkers Toon kosten

fosfodi-esterase-5-remmers Toon kosten

tamsulosine, combinatiepreparaten Toon kosten

urologische spasmolytica Toon kosten

Vergelijken

Zie ook

Geneesmiddelgroep

Bronnen

  1. 1 NHG-Standaard Mictieklachten bij mannen, december 2022. Via richtlijnen.nhg.org.
  2. 2 EAU Non-Neurogenic Male LUTS Guidelines. Geraadpleegd februari 2023, via uroweb.org.
  3. 3 Ephor. Alfablokkers (Benigne Prostaat Hyperplasie). Geraadpleegd februari 2023, via ephorapp.nl.
  4. 4 NVU. Richtlijn Mannelijke niet-neurogene LUTS, 2017. Geraadpleegd februari 2023, via richtlijnendatabase.nl.
  5. 5 Ephor. Muscarine-antagonisten en mirabegron. Geraadpleegd februari 2023, via ephorapp.nl.