Advies
Bij urgency-incontinentie (aandrangincontinentie) is blaastraining eerste keus. Indien deze onvoldoende effect heeft, ondersteun dan de behandeling met een orale muscarine-antagonist met gereguleerde afgifte en/of eenmaaldaagse dosering (darifenacine, fesoterodine, solifenacine, tolterodine). Overweeg bij een onacceptabele droge mond als bijwerking, een oxybutyninepleister. Overweeg mirabegron bij contra-indicaties voor, of onvoldoende effect van, een muscarine-antagonist. Stop de medicatie en overweeg verwijzing naar de tweedelijnszorg bij uitblijven van verbetering.
Behandelplan
-
Bespreek niet-medicamenteus beleid
- Blaastraining. Verwijs naar de informatie over blaastraining op thuisarts.nl via Overactieve blaas. Voor informatie over urine-incontinentie bij vrouwen, verwijs naar Plas niet goed kunnen ophouden bij vrouwen;
- Vraag de patiënt een plasdagboek bij te houden;
- Adviseer eventueel op proef het cafeïnegebruik te minderen;
- Heroverweeg het gebruik van geneesmiddelen die een nadelige invloed op de continentie kunnen hebben;
- Adviseer gewichtsreductie bij obesitas (BMI ≥ 30 kg/m²);
- Adviseer een normale vochtinname;
- Adviseer gebruik van opvangmateriaal.
Controleer na 2 en na 6 weken of het lukt de oefeningen juist en regelmatig uit te voeren.
Evalueer het effect na 6 weken en ga door als er verbetering is opgetreden. Bij geen effect ondanks adequate opvolging van de adviezen, overweeg alsnog te verwijzen naar een bekkenfysiotherapeut. Overweeg of het zinvol is bij gemengde incontinentie, indien de urge-incontinentie goed behandeld is, de behandeling voor stressincontinentie toe te voegen (bekkenbodemspieroefeningen).
Ga naar de volgende stap bij onvoldoende effect van blaastraining en de andere adviezen na 3 maanden.
Toelichting
Bij urgency-incontinentie is blaastraining eerste keus. Afhankelijk van de voorkeur van de patiënt en de ervaring van de huisarts kan blaastraining in de huisartsenpraktijk of via de bekkenfysiotherapeut worden gegeven. De training is gericht op het vergroten van de blaascapaciteit. Indien blaastraining na drie maanden niet tot verbetering heeft geleid, heeft langer doorgaan met de behandeling geen zin en kan het toevoegen van medicatie worden overwogen, zie stap 2. Door blaastraining treedt in de meeste gevallen een verbetering op. Voorwaarde is wel dat de oefeningen regelmatig (dagelijks) worden uitgevoerd.
Het kan zinvol zijn op proef het cafeïnegebruik (koffie, thee, cola en energiedrankjes) te minderen; er is bewijs van lage kwaliteit dat klachten van hevige mictiedrang afnemen door verminderen van de caffeïne-inname 1.
Middelen die een nadelige invloed op de continentie kunnen hebben zijn o.a.: opioïden, lisdiuretica, benzodiazepinen, lithium, calciumantagonisten en systemische oestrogenen 1.
Adviseer bij het gebruik van opvangmateriaal de omliggende huid te beschermen door niet te frequent te wassen en zo nodig zinkoxide (cutaan) 10% FNA of barrièrecrème aan te brengen.
-
Start muscarine-antagonist
-
Orale muscarine-antagonist (voorkeur)
Kies één van de volgende middelen:
Maak de keuze op basis van prijs, zie het kostenoverzicht.
Adviseer om de blaastraining voort te zetten, indien dit enig resultaat had.
Evalueer na 4–6 weken het effect (eventueel met mictiedagboek). Continueer de medicatie bij duidelijke verbetering en acceptabele bijwerkingen gedurende 3–6 maanden en stop deze dan op proef. Als de klachten recidiveren, schrijf dan opnieuw 3–6 maanden voor 2. Stop de muscarine-antagonist bij onvoldoende effect en ga naar de volgende stap.
Let op
Het NHG adviseert muscarine-antagonisten bij voorkeur niet voor te schrijven aan kwetsbare ouderen vanwege het risico op verwardheid 2. Ephor daarentegen benoemt alle bovenstaande muscarine-antagonisten als optie bij ouderen als er een indicatie bestaat voor dit soort middelen, vanwege aangetoonde effectiviteit in het verminderen van urgency-incontinentie vergeleken met placebo 3. De NVOG-richtlijn Urine-incontinentie bij vrouwen adviseert om bij ouderen, afhankelijk van de al gebruikte medicatie, starten met mirabegron te overwegen (stap 3) in plaats van een muscarine-antagonist. Een reden hiervoor is dat de impact van medicatie met anticholinerge effecten cumulatief is. Dit neemt mogelijk toe bij langdurig gebruik bij ouderen 4.
Toelichting
De werkzaamheid van muscarine-antagonisten (voorheen: anticholinergica) berust op een blokkade van de muscarinereceptoren in de blaaswand. Dit vermindert de detrusorcontractiliteit en verandert het blaasgevoel. Bij vrouwen is er sprake van een klinisch relevant effect (een hogere kans op subjectieve genezing) in vergelijking met placebo 1. De NHG-Standaard Mictieklachten bij mannen geeft aan dat muscarine-antagonisten waarschijnlijk een vermindering geven van het aantal incontinentie-episoden per 24 uur (verschil vergeleken met placebo: 0,62 incontinentie-episoden lager), en ook weinig effect hebben op vermindering van het aantal micties per 24 uur (verschil vergeleken met placebo: 0,68 micties lager) 2. Droge mond is de meest frequente bijwerking. Andere bijwerkingen zijn obstipatie, wazig zien, moeheid en cognitieve disfunctie (de zogenaamde anticholinerge effecten van muscarine-antagonisten). Bijwerkingen zijn vaak reden de behandeling te staken. In vergelijking met de andere orale muscarine-antagonisten geeft oraal oxybutynine meer bijwerkingen en wordt daarom ontraden.
Er zijn geen verschillen in gunstige en ongunstige effecten tussen de beschikbare orale muscarine-antagonisten met gereguleerde afgifte en/of eenmaaldaagse dosering. De keuze wordt gemaakt op basis van het kostenaspect.
Overweeg eventueel om bij mannen die al een α1-blokker gebruiken in verband met aspecifieke mictieklachten maar desondanks nog urgencyklachten hebben, een muscarine-antagonist toe te voegen. Voor het beleid bij andere mictieklachten dan urgency-incontinentie bij mannen, zie mictieklachten bij mannen. Combinatie van een α1-blokker met een muscarine-antagonist vermindert het aantal urgency-episoden mogelijk sterker dan een α1-blokker alleen, maar geeft niet tot nauwelijks een toegenomen vermindering in incontinentie-episoden. Bovendien geeft de combinatie waarschijnlijk wel een grotere kans op bijwerkingen 2.
-
Transdermale muscarine-antagonist (alternatief)
Bij onacceptabele droge mond als bijwerking van een orale muscarine-antagonist, of bij wens voor niet-orale behandeling, overweeg:
- oxybutynine transdermaal
Adviseer om de blaastraining voort te zetten, indien deze enig resultaat had.
Evalueer het effect na 4–6 weken (eventueel met mictiedagboek). Continueer de medicatie bij duidelijke verbetering en acceptabele bijwerkingen gedurende 3–6 maanden en stop deze dan op proef. Als de klachten recidiveren, schrijf dan opnieuw 3–6 maanden voor 2. Stop de oxybutyninepleister bij onvoldoende effect en ga naar de volgende stap.
Let op
Het NHG adviseert muscarine-antagonisten bij voorkeur niet voor te schrijven aan kwetsbare ouderen vanwege het risico op verwardheid 2. Ephor benoemt de oxybutynine pleister als mogelijk middel bij ouderen vanwege aangetoonde (beperkte) effectiviteit op het aantal urgency–incontinentie-episoden vergeleken met placebo 3.
Toelichting
De transdermale toediening van oxybutynine veroorzaakt minder vaak een droge mond dan de orale toediening van muscarine-antagonisten. In plaats daarvan kunnen wel hinderlijke huidreacties optreden, die reden kunnen zijn de behandeling te staken. De NHG-Standaard Incontinentie voor urine bij vrouwen, adviseert ook bij de wens om geen pillen te slikken, de oxybutyninepleister als alternatief te overwegen 1. Volgens de NHG-Standaard Mictieklachten bij mannen is het gebruiksgemak van de pleister naar verwachting lager dan bij de orale muscarine-antagonisten, bij relatief hoge kosten. Het kan hoe dan ook overwogen worden bij een onacceptabele droge mond als bijwerking van een orale muscarine-antagonist 2.
-
Overweeg mirabegron
bij contra-indicaties voor of onvoldoende effect van een muscarine-antagonist.
Heroverweeg het gebruik na 6 weken. Stop de medicatie op proef na 3–6 maanden. Als de klachten recidiveren, schrijf dan opnieuw 3–6 maanden voor.
Stop de medicatie bij onvoldoende effect en overweeg verwijzing naar de tweedelijnszorg.
Let op
Controleer voor aanvang van behandeling met mirabegron en tijdens de behandeling regelmatig de bloeddruk vanwege mogelijke bloeddrukstijging, met name bij patiënten met onvoldoende gereguleerde hypertensie 1 2.
Toelichting
Bij onvoldoende effect van een muscarine-antagonist kan het gebruik van een middel met een ander werkingsmechanisme worden overwogen. Mirabegron is een selectieve β3-adrenoceptoragonist. Door deze receptoren in de blaas te stimuleren verbetert mirabegron de urine-opslagfunctie door relaxatie van de detrusorspier. De NHG-Standaard Mictieklachten bij mannen adviseert terughoudend te zijn met het voorschrijven van mirabegron bij urgency; er is niet tot nauwelijks verschil in effect op urgency- en incontinentie-episoden tussen mirabegron, placebo of muscarine-antagonisten. Daarnaast zijn de kosten hoger en kan het een bloeddrukverhogend effect hebben. In de eerstelijnszorg is nog niet veel ervaring opgedaan met dit middel bij mannen 2 of bij vrouwen 1.
Volgens Ephor is mirabegron een alternatief middel voor de muscarine-antagonisten bij ouderen maar het kan vaak cardiovasculaire en gastro-intestinale bijwerkingen, zoals hypertensie, tachycardie, misselijkheid en obstipatie, en urineweginfecties geven. Anticholinerge bijwerkingen treden echter niet op 3 4. De European Association of Urology geeft aan dat mirabegron superieur is vergeleken met placebo en even effectief als muscarine-antagonisten voor de verbetering van urge-incontinentie 5 6.
De NHG-Standaard Mictieklachten bij mannen adviseert bij gebruik van mirabegron, de muscarine-antagonist te stoppen 2. Ephor daarentegen geeft aan dat combineren met een muscarine-antagonist mogelijk is bij ouderen 3. De EAU-richtlijn voor vrouwen geeft ook aan dat combineren met een muscarine-antagonist mogelijk is 5.
Flavoxaat niet gebruiken.
Toelichting
Flavoxaat heeft een zwakke affiniteit voor de muscarinereceptor. In vergelijking met de andere muscarine-antagonisten zijn de bijwerkingen milder, maar uit onderzoek blijkt dat flavoxaat niet meer effect heeft dan placebo. Het gebruik wordt daarom ontraden 1.
Achtergrond
Definitie
Urgency-incontinentie (aandrangincontinentie) is het onwillekeurige verlies van urine voor het toilet bereikt is, door een plotse, hevige, onhoudbare aandrang. Vanwege de onwillekeurige detrusorcontractie vertoont urgency-incontinentie overlap met het overactieveblaas-syndroom. De behandeling van overactieveblaas-syndroom, indien noodzakelijk, is hetzelfde als bij urgency-incontinentie 1.
Als ongewild urineverlies een gevolg is van drukverhogende momenten door inspanningen zoals hoesten, niezen, lachen, sporten etc. dan spreekt men van stress-incontinentie (inspannings-incontinentie). Zie voor het beleid bij stress-incontinentie bij vrouwen de NHG-Standaard Incontinentie voor urine bij vrouwen 1. De behandeling van mannen met stressincontinentie vindt plaats door de uroloog 2.
Bij gemengde incontinentie vertoont het urineverlies zowel kenmerken van stress- als urgency-incontinentie.
Urgency-incontinentie komt vaker voor bij vrouwen dan mannen en vooral op hogere leeftijd. Het kan gepaard gaan met aanzienlijke negatieve gevolgen voor de kwaliteit van leven 1.
Symptomen
Ongewild urineverlies heeft impact op de kwaliteit van leven. Zo kunnen gevoelens van schaamte optreden en dagelijkse sociale en beroepsmatige activiteiten verstoord raken.
Behandeldoel
Ongewild urineverlies te voorkomen.
Uitgangspunten
Bij urgency-incontinentie treedt onwillekeurige detrusorcontractie op door overprikkeling vanuit het centrale zenuwstelsel of door toegenomen prikkelgevoeligheid 1. Incontinentie in het algemeen wordt vooral gezien als een gevolg van veroudering 2. De oorzaak van urgency-incontinentie is vaak onbekend maar er zijn wel factoren die een rol kunnen spelen zoals een neurologische aandoening, irritatie van de blaas na radiotherapie of door caffeïne 1.
Bij gemengde incontinentie wordt de behandeling bepaald door de klacht die het meest op de voorgrond staat. Als dit stress-incontinentieklachten zijn dan bestaat de behandeling vooral uit bekkenbodemoefeningen.
Het belangrijkste onderdeel van de behandeling van urgency-incontinentie is blaastraining, waarmee de patiënt leert de plas langer op te houden. Indien dit onvoldoende effect heeft kan medicamenteuze behandeling worden overwogen, in eerste instantie een orale muscarine-antagonist of eventueel een oxybutyninepleister. Het effect van deze middelen is zeer beperkt en de bijwerkingen kunnen hinderlijk zijn. Oraal oxybutynine wordt ontraden, onder andere vanwege naar verhouding meer anticholinerge bijwerkingen en minder gebruikersgemak 2. Een alternatief voor het gebruik van een muscarine-antagonist is de ook zeer beperkt effectieve β3-agonist mirabegron. Er is weinig ervaring met dit middel in de eerstelijnszorg. In de tweedelijnszorg kan overwogen worden een muscarine-antagonist te combineren met mirabegron.
Voor de overweging om urologische spasmolytica te continueren of te stoppen bij patiënten ≥ 70 jaar, zie het Kennisdocument Urologische spasmolytica. Dit document is een bijlage van de multidisciplinaire richtlijn Polyfarmacie bij ouderen. Het Zorginstituut heeft in 2020 het Verbetersignalement Zinnige Zorg bij vrouwen met bekkenbodemklachten uitgebracht. Dit bevat o.a. verbeterafspraken om de behandeling van urgency-incontinentie vaker te controleren en evalueren, bv. binnen farmacotherapeutische overleggen, waarbij gekeken wordt naar patiënten die langdurig spasmolytica (zonder 'stop-op-proef') gebruiken.
Bij idiopathische persisterende of refractaire urgency-incontinentie kan in de tweedelijnszorg nog een intravesicale injectie met botulinetoxine worden toegepast. Deze toepassing heeft een beperkte werkingsduur 5 waardoor herhaalde injecties nodig zijn 4. Er zijn geen aanwijzingen dat herhaalde injecties minder effectief zijn, maar veel patiënten stoppen met de behandeling 5 6. De belangrijkste bijwerkingen van het gebruik van botulinetoxine zijn een toegenomen residu na de mictie, waarvoor soms zelfkatheterisatie nodig is en het optreden van urineweginfecties 2 4 6. Andere opties in de tweedelijnszorg die kunnen worden overwogen bij urgency-incontinentie zijn neuromodulatie, zenuwstimulatie of operatieve ingrepen 1 2 6.
Het gebruik van antidepressiva bij de behandeling van urgency-incontinentie wordt ontraden; deze middelen zijn hiervoor niet geregistreerd, het effect is niet aangetoond en de patiënt ervaart wel de bijwerkingen. Systemische oestrogeensuppletie wordt ook ontraden omdat het het risico verhoogt op het krijgen van, of verergeren van reeds bestaande, urgency-incontinentie. Bij postmenopauzale vrouwen worden lokale oestrogenen toegepast voor de behandeling van vaginale atrofie, die urine-incontinentie (mede) kan veroorzaken 5 7.