migraine, aanvalsbehandeling volwassenen

Advies

Bij de behandeling van migraineaanvallen gaat op grond van de bijwerkingen, de voorkeur uit naar paracetamol in voldoende hoge dosering. Tweede keus met een vergelijkbare werkzaamheid maar meer bijwerkingen zijn NSAID's (acetylsalicylzuur, ibuprofen, naproxen) en orale triptanen. Bij misselijkheid en braken kan zo nodig tegelijk met de pijnstiller een anti-emeticum (domperidon, metoclopramide) worden ingenomen. Bij twee of meer aanvallen per maand is profylaxe te overwegen.

Behandelplan

  1. Bespreek niet-medicamenteus beleid

    • Adviseer bezigheden te staken en rust te nemen bij de eerste verschijnselen.
    • Besteed aandacht aan uitlokkende factoren zoals stress en slaapgebrek.
  2. Geef paracetamol en eventueel een anti-emeticum

  3. Paracetamol

    Start bij begin hoofdpijn in voldoende hoge dosering.

    Ga naar de volgende stap bij onvoldoende effect.

    Let op

    Overmatig gebruik (paracetamol ≥ 15 dagen/maand) kan leiden tot medicatieovergebruikshoofdpijn.

    Toelichting

    Paracetamol heeft de voorkeur boven NSAID's en triptanen vanwege minder bijwerkingen, terwijl de werkzaamheid vergelijkbaar is [1].

  4. Dopamine-receptorantagonist

    Kies bij misselijkheid of braken één van de volgende anti-emetica (oraal/rectaal):

    Innemen gelijktijdig of bij voorkeur 10–15 minuten vóór het analgeticum [1].

    Let op

    Domperidon geeft meer kans op mogelijk levensbedreigende effecten op het hart; deze zijn met name waargenomen bij patiënten ouder dan 60 jaar en bij gebruik van een dosering hoger dan 30 mg.

    Tijdens de zwangerschap heeft metoclopramide de voorkeur; domperidon wordt afgeraden vanwege te weinig gegevens.

    Tijdens de lactatie heeft domperidon de voorkeur; metoclopramide wordt afgeraden.

    Toelichting

    De NICE-richtlijn raadt aan om ook in afwezigheid van misselijkheid en/of braken toevoeging van een anti-emeticum te overwegen, vanwege een gunstig effect op de hoofdpijn [3].

    Vanwege mogelijk levensbedreigende bijwerkingen op het hart (QT-verlenging, hartritmestoornissen) is in een herbeoordeling van domperidon door de EMA de indicatie ingeperkt en de maximale dosering verlaagd tot 3 x 10 mg/dag oraal of 2 x 30 mg/dag rectaal [4].

  5. Geef NSAID of triptaan

    Kies bij misselijkheid of braken voor een anti-emeticum, zie stap 2b.

  6. NSAID

    Kies één van de volgende middelen:

    Ga naar de volgende stap bij onvoldoende effect.

    Let op

    De dosering moet voldoende hoog zijn.

    Contra-indicaties bij NSAID's: een vergroot gastro-intestinaal of cardiovasculair risico; een eerdere anafylactische reactie op een NSAID vanwege kruisovergevoeligheid.

    Bij patiënten met meer kans op gastro-intestinale complicaties, NSAID's innemen met gelijktijdige preventieve maagbescherming (misoprostol, protonpompremmer).

    Overmatig gebruik (NSAID's ≥ 15 dagen/maand) kan leiden tot medicatieovergebruikshoofdpijn.

    Tijdens de zwangerschap NSAID's niet in het 1e en het 3e trimester gebruiken.

    Tijdens de lactatieperiode kunnen paracetamol en ibuprofen veilig worden gebruikt [2].

    Toelichting

    NSAID's en triptanen zijn even werkzaam als paracetamol maar kunnen meer bijwerkingen geven. De belangrijkste bijwerkingen van de NSAID's en triptanen liggen op gastro-intestinaal en cardiovasculair gebied [1].

    De NHG-Standaard noemt als NSAID’s ibuprofen en naproxen. In de NVN-richtlijn wordt ook diclofenac genoemd als een NSAID met bewezen werking; bij meer dan de helft van de patiënten pijnverlichting en 22% bereikt 2 uur na inname pijnvrijheid [2].

  7. Triptaan, oraal

    Kies één van de volgende middelen:

    Ga naar de volgende stap bij onvoldoende effect.

    Let op

    Overmatig gebruik (≥ 10 dagen/maand) kan leiden tot medicatieovergebruikshoofdpijn.

    Contra-indicaties: ernstige leverfunctiestoornis, hart- en vaatziekten, matige tot ernstige hypertensie.

    Volgens de NVN zijn er te weinig gegevens om te kunnen bepalen of een cardiovasculair belaste patiënt veilig triptanen kan gebruiken; overweeg eerst een inspanningstest met en zonder triptanen [2].

    Tijdens de zwangerschap: triptanen niet gebruiken. Bij een ernstige aanval kan sumatriptan in een zo laag mogelijke effectieve dosering worden overwogen [1].

    Tijdens de lactatie: triptanen worden ontraden vanwege een klein risico voor de pasgeborene. Sumatriptan is waarschijnlijk veilig, met name indien de eerste 3 uur na toediening van sumatriptan de borstvoeding wordt vervangen door eerder afgekolfde moedermelk of kunstvoeding; dit gezien de korte halfwaardetijd van 2-3 uur [1].

    Toelichting

    NSAID's en triptanen zijn even werkzaam als paracetamol maar kunnen meer bijwerkingen geven. De belangrijkste bijwerkingen van de NSAID's en triptanen liggen op gastro-intestinaal en cardiovasculair gebied [1].

    Binnen de triptanen zijn geen grote verschillen in werkzaamheid of bijwerkingen naar voren gekomen. De individuele respons is onvoorspelbaar.

    De smelt- of orodispergeerbare tablet kan zonder water worden ingenomen. Door de tragere resorptie kan de werking later intreden dan met een gewone tablet.

    Op grond van de prijs wordt binnen de groep van triptanen de voorkeur gegeven aan generiek beschikbare middelen [1].

  8. Probeer ander middel uit dezelfde groep

    Probeer bij onvoldoende respons een ander middel uit dezelfde groep:

    NSAID:

    Triptaan:

    Ga naar de volgende stap bij onvoldoende effect.

    Toelichting

    Er zijn binnen de groep NSAID's en triptanen per patiënt onvoorspelbare verschillen in pijnstillend effect. Bij onvoldoende respons heeft het daarom zin om een ander middel uit dezelfde groep te proberen. Bespreek met de patiënt dat de behandeling vaak een zaak van ‘trial and error’ is. Voordat men van preparaat wisselt moet men nagaan of het eerste voldoende hoog gedoseerd was [1].

    Men kan bij sumatriptan overgaan op neusspray, zetpil of subcutane injectie als ondanks gebruik van een anti-emeticum bij misselijkheid en braken, niet uitgekomen kan worden met een oraal middel.

    Vanwege de individuele verschillen in werking en bijwerkingenpatroon raadt de NHG-Standaard aan om als een triptaan na 2–3 aanvallen onvoldoende effect heeft, of te veel bijwerkingen heeft gegeven, nog twee andere triptanen te proberen; elke triptaan voor telkens 2–3 aanvallen [1].

  9. Overweeg alternatief (tweedelijnszorg)

    Overweeg ter vermindering van de kans op terugkeer van de migraine < 24 uur (‘recurrence’) bij triptaan-gebruik:

    Toelichting

    Eletriptan is in de tweedelijnszorg een van de triptanen met de meeste kans op effect. Er is minder kans op 'recurrences' bij eletriptan 40 mg dan triptaan of bij toevoeging van naproxen 500 mg aan een triptaan. Naproxen moet afhankelijk van de 'recurrence' enkele uren na inname van het triptaan of vóór het slapen gaan worden ingenomen [2]. Uit een Cochrane review blijkt dat het aanhoudende effect na 24 uur voor de combinatie met naproxen groter is dan voor sumatriptan alleen [5].

Achtergrond

Definitie

Migraine is een vaak familiair voorkomende, neurovasculaire aandoening met heftige aanvalsgewijze, eenzijdige hoofdpijn. De hoofdpijnaanvallen kunnen 4–72 uur aanhouden en de dagelijkse activiteiten belemmeren.

Onderscheid moet worden gemaakt met andere vormen van hoofdpijn, o.a. spanningshoofdpijn, medicatieovergebruikshoofdpijn en clusterhoofdpijn, naast hoofdpijn veroorzaakt door andere aandoeningen.

Verder wordt onderscheid gemaakt tussen episodische migraine en chronische migraine. Bij episodische migraine is er sprake van minder dan 14 dagen hoofdpijn per maand, gemeten over een periode drie maanden. Chronische migraine is gedefinieerd als minimaal 15 dagen per maand hoofdpijn waarvan minstens 8 dagen migraine. Episodische migraine kan overgaan in chronische migraine. De meeste patiënten met chronische migraine gebruiken teveel hoofdpijnmedicatie. Hierdoor gaat chronische migraine meestal samen met medicatieovergebruikshoofdpijn. Ook comorbide depressie komt vaak voor bij chronische migraine. Comorbide depressie en allodynie (een lichte pijnprikkel wordt als een heftige pijn ervaren) tijdens een migraineaanval zijn factoren die het risico op chronische migraine vergroten [2].

Menstruele migraine is migraine waarbij de aanval begint op de eerste dag van de menstruatie, of max. twee dagen ervoor of erna, en waarbij er geen aanvallen tussen de menses voorkomen. Dit komt weinig voor. Meestal treden ook aanvallen op tussen de menses en dan is sprake van ‘menstruatie-gerelateerde migraine’ [2].

Symptomen

De migrainehoofdpijn is vaak pulserend, verergert bij inspanning en gaat vaak gepaard met misselijkheid en/of licht- of geluidsovergevoeligheid. Bij 15–25% van de patiënten wordt de hoofdpijnaanval voorafgegaan door een aura. Dat is een reversibel focaal neurologisch symptoom dat zich kan uiten in één of meer neurologische symptomen zoals visusstoornissen (flikkerende sterretjes die zich over het gezichtsveld uitbreiden, donkere vlekken), en ook wel eenzijdige paresthesieën en/of een doof gevoel in de vingers en rond de mond. De hoofdpijn begint binnen een uur na het ontstaan van de aurasymptomen. Migraine met aura veroorzaakt waarschijnlijk alleen bij vrouwen een toename van de kans op een ischemisch CVA.

Daarnaast treden bij 20% van de patiënten op een dag tot twee uur vóór een aanval, zogenaamde prodromale verschijnselen op, zoals geeuwen, hyper- of hypoactiviteit, depressieve gevoelens, hypomane stemming, prikkelbaarheid of een stijve nek.

Bij menstruele migraine komt vaak misselijkheid en braken voor, en geen aura. Bij 60% van vrouwen is een migraineaanval gerelateerd aan menstruatie.

Behandeldoel

Het doel van de aanvalsbehandeling van migraine is de aanvallen hanteerbaar te maken door de ernst van de hoofdpijn te verlichten en de duur ervan te verkorten.

Daarnaast kan bij frequente aanvallen (> 2 aanvallen/maand) onderhoudsbehandeling of profylaxe plaatsvinden om de frequentie van de aanvallen te verlagen.

Uitgangspunten

Een aanvalsbehandeling moet men direct bij het begin van de hoofdpijn starten en als de patiënt – op grond van eerdere ervaring – zeker weet dat het om een migraineaanval gaat.

Uitgangspunt is te starten met geneesmiddelen waarvan de effectiviteit is bewezen, die weinig bijwerkingen geven en relatief goedkoop zijn. Bij onvoldoende effect wordt overgegaan op de overige middelen die vaak meer bijwerkingen geven en duurder zijn. Bij misselijkheid of braken neemt men gelijktijdig of bij voorkeur 10–15 minuten vóór de pijnstiller een anti-emeticum: metoclopramide (oraal of rectaal) of domperidon (oraal) [1,4].

De aanvalsbehandeling van menstruele migraine is dezelfde als bij ‘gewone’ migraine [1].

Geneesmiddelen

aceetanilidederivatenToon kosten

dopamine-antagonistenToon kosten

NSAID's, overigeToon kosten

salicylaten als analgeticumToon kosten

secale alkaloïdenToon kosten

triptanenToon kosten

Literatuur

  1. NHG-Standaard Hoofdpijn (derde herziening). Huisarts Wet 2014; 57: 2-20.
  2. Nederlandse Vereniging voor Neurologie. Medicamenteuze behandeling van migraine, medicatieovergebruikshoofdpijn en spanningshoofdpijn. Geautoriseerd december 2017. Beschikbaar via NVN-richtlijnen.
  3. NICE Clinical Guideline: Headaches in over 12s: diagnosis and management, 2015.
  4. EMA: Restrictions on the use of domperidone-containing medicines. EMA/465179/2014. 1 September 2014.
  5. Law S, Derry S, Moore RA. Sumatriptan plus naproxen for the treatment of acute migraine attacks in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016, Issue 4. Art. No.: CD008541.

Zie ook

Geneesmiddelgroep

Vergelijken

vergelijken met een andere indicatie.

migraine, onderhoudsbehandeling volwassenen

Advies

Als profylaxe van episodische migraine is metoprolol het middel van eerste keus. In de tweedelijnszorg heeft candesartan (offlabel) de voorkeur, vanwege minder bijwerkingen waardoor de behandeling moet worden gestaakt. Vervolgens komen β-blokkers (metoprolol, propranolol) of de anti-epileptica, topiramaat of valproïnezuur (alleen bij mannen, offlabel) als tweede keus in aanmerking. Bij chronische migraine in geval van medicatieovergebruikshoofdpijn eerst stoppen met het gebruik van alle hoofdpijnmedicatie gedurende 2–3 maanden (detoxificatie). Herevalueer na detoxificatie de primaire hoofdpijndiagnose en start zo nodig profylaxe voor episodische migraine of, indien toch sprake is van chronische migraine met topiramaat of valproïnezuur.

Behandelplan

Episodische migraine

  1. Bespreek niet-medicamenteus beleid

    • Besteed aandacht aan uitlokkende factoren zoals stress en slaapgebrek.

    Toelichting

    De NHG-Standaard raadt af om actief triggers op te sporen en die te vermijden.

    Voor psychologische behandeling zoals ontspanningstherapie, cognitieve gedragstherapie is er beperkt bewijs dat deze de aanvalsfrequentie verminderen. Zo’n therapie wordt pas in overweging gegeven nadat medicamenteuze therapie onvoldoende effect heeft [1].

  2. Start medicatie

    Kies één van de volgende ß-blokkers:

    Let op

    Meet vóór het instellen van deze profylaxe de bloeddruk en pols.

    Titreer de dosering op geleide van het met de patiënt afgesproken gewenste effect.

    Contra-indicaties bij β-blokkers: ernstig astma, hartslag < 60 slagen/min, lage bloeddruk (systolisch < 90 mmHg) [1].

    Toelichting

    Metoprolol heeft de voorkeur boven de anti-epileptica (topiramaat en valproïnezuur) en de tricyclische antidepressiva vanwege minder bijwerkingen en de ruime ervaring. Er zijn geen duidelijke aanwijzingen voor een verschil in werkzaamheid [1].

    Van de β-blokkers zijn de alleen lipofiele β-blokkers zonder intrinsieke sympathicomimetische activiteit metoprolol en propranolol geregistreerd voor migraineprofylaxe. Door een gunstiger bijwerkingenprofiel gaat de voorkeur uit naar de selectieve β-blokker metoprolol [1].

    Ga naar de volgende stap bij onvoldoende effect.

  3. Overweeg alternatief (tweedelijnszorg)

  4. Eerste keus

    Geef candesartan

  5. Tweede keus

    Geef een anti-epilepticum:

    Waarschuwing: valproïnezuur is gecontra-indiceerd bij vrouwen met een kinderwens of zwangerschap vanwege de teratogeniteit [1]. Schrijf in ieder geval alleen voor in combinatie met effectieve anticonceptie en vermeld ‘informed consent’.

    Let op

    Bij gebruik van topiramaat is hormonale anticonceptie niet betrouwbaar om zwangerschap te voorkomen. Koperspiraal, hormoonspiraal of prikpil zijn wel veilige opties in combinatie met topiramaat [1].

    Toelichting

    De anti-epileptica topiramaat en valproïnezuur zijn in de tweedelijnszorg – naast de bèta-blokkers (metoprolol en propranolol) – middelen van tweede keus voor migraineprofylaxe, omdat ze minder goed worden verdragen dan candesartan.

    Preventieve behandeling met topiramaat of valproïnezuur vindt volgens de NHG-standaard plaats door de neuroloog [1]. Zie ook nieuwsbericht NHG.

  6. Derde keus

    Geef een alternatief:

    Evalueer het effect van amitriptyline 3 maanden na volledige opbouw van de dosering. Staak de behandeling bij onvoldoende effect of bijwerkingen.

    Toelichting

    Amitriptyline was in onderzoek gelijk werkzaam als topiramaat, maar is op grond van de bijwerkingen een derdekeusmiddel [1,2,3].

    Flunarizine heeft een aangetoonde werkzaamheid, maar is op grond van bijwerkingen een middel van derde keus [2]. Flunarizine kan gewichtstoename en sufheid geven en daarmee de rijvaardigheid beïnvloeden. Het gebruik is verder beperkt door depressie en de ernstige extrapiramidale bijwerkingen die het kan veroorzaken.

    Preventieve behandeling tricyclische antidepressiva vindt volgens de NHG-standaard plaats door de neuroloog.

Clonidine wordt als bewezen niet-effectief beschouwd bij de profylaxe van migraine.

Botulinetoxine A is niet effectief bij episodische migraine [2].

Pizotifeen is in de tweedelijnszorg een middel van laatste keus [2].

Toelichting

Pizotifeen heeft maar een gering effect terwijl het gewichtstoename en sufheid kan geven en daarmee de rijvaardigheid beïnvloeden.

Chronische migraine

  1. Bepaal of het gaat om medicatieovergebruikshoofdpijn

    Indien paracetamol of NSAID's ≥ 15 dagen/maand, of triptanen, ergotamine, opiaten ≥ 10 dagen/maand worden gebruikt gedurende 3 maanden is er sprake van medicatieovergebruikshoofdpijn.

    Toelichting

    Bij chronische migraine komt overmatig gebruik van hoofdpijnmedicatie vaak voor; in de tweedelijnszorg schat men dat op 90% [2].

  2. Start behandeling

  3. Medicatieovergebruikshoofdpijn

    Zie indicatie medicatieovergebuikshoofdpijn.

  4. Geen medicatieovergebruikshoofdpijn

    Start onderhoudsbehandeling:

    Waarschuwing: valproïnezuur is gecontra-indiceerd bij vrouwen met een kinderwens of zwangerschap vanwege de teratogeniteit [1]. Schrijf in ieder geval alleen voor in combinatie met effectieve anticonceptie en vermeld ‘informed consent’.

    Ga naar de volgende stap

    Let op

    Bij gebruik van topiramaat is hormonale anticonceptie niet betrouwbaar om zwangerschap te voorkomen. Koperspiraal, hormoonspiraal of prikpil zijn wel veilige opties in combinatie met topiramaat.

    Toelichting

    De anti-epileptica topiramaat en valproïnezuur lijken werkzaam als profylaxe bij chronische migraine; er was in de studies echter ook overmatig gebruik van aanvalsbehandeling. Bij chronische migraine is geen meerwaarde van atenolol of propranolol aangetoond op vermindering van het aantal hoofdpijndagen per maand [2].

    Ga naar de volgende stap bij onvoldoende effect.

  5. Overweeg alternatief (tweedelijnszorg)

    Let op

    Valt onder geprotocolleerde behandeling!

    Botulinetoxine A is niet effectief bij episodische migraine [2].

    Toelichting

    Botulinetoxine A lijkt werkzaam als profylaxe bij chronische migraine; er was in de studies echter ook overmatig gebruik van aanvalsbehandeling [2].

Achtergrond

Definitie

Migraine is een vaak familiair voorkomende, neurovasculaire aandoening met heftige aanvalsgewijze, eenzijdige hoofdpijn. De hoofdpijnaanvallen kunnen 4–72 uur aanhouden en de dagelijkse activiteiten belemmeren.

Onderscheid moet worden gemaakt met andere vormen van hoofdpijn, o.a. spanningshoofdpijn, medicatieovergebruikshoofdpijn en clusterhoofdpijn, naast hoofdpijn veroorzaakt door andere aandoeningen.

Verder wordt onderscheid gemaakt tussen episodische migraine en chronische migraine. Bij episodische migraine is er sprake van minder dan 14 dagen hoofdpijn per maand, gemeten over een periode drie maanden. Chronische migraine is gedefinieerd als minimaal 15 dagen per maand hoofdpijn waarvan minstens 8 dagen migraine. Episodische migraine kan overgaan in chronische migraine. De meeste patiënten met chronische migraine gebruiken teveel hoofdpijnmedicatie. Hierdoor gaat chronische migraine meestal samen met medicatieovergebruikshoofdpijn. Ook comorbide depressie komt vaak voor bij chronische migraine. Comorbide depressie en allodynie (een lichte pijnprikkel wordt als een heftige pijn ervaren) tijdens een migraineaanval zijn factoren die het risico op chronische migraine vergroten [2].

Menstruele migraine is migraine waarbij de aanval begint op de eerste dag van de menstruatie, of max. twee dagen ervoor of erna, en waarbij er geen aanvallen tussen de menses voorkomen. Dit komt weinig voor. Meestal treden ook aanvallen op tussen de menses en dan is sprake van ‘menstruatie-gerelateerde migraine’ [2].

Symptomen

De migrainehoofdpijn is vaak pulserend, verergert bij inspanning en gaat vaak gepaard met misselijkheid en/of licht- of geluidsovergevoeligheid. Bij 15–25% van de patiënten wordt de hoofdpijnaanval voorafgegaan door een aura. Dat is een reversibel focaal neurologisch symptoom, dat zich kan uiten in één of meer neurologische symptomen zoals visusstoornissen (flikkerende sterretjes die zich over het gezichtsveld uitbreiden, donkere vlekken), en ook wel eenzijdige paresthesieën en/of een doof gevoel in de vingers en rond de mond. De hoofdpijn begint binnen een uur na het ontstaan van de aurasymptomen. Migraine met aura veroorzaakt waarschijnlijk alleen bij vrouwen een toename van de kans op een ischemisch CVA.

Daarnaast treden bij 20% van de patiënten op een dag tot twee uur vóór een aanval, zogenaamde prodromale verschijnselen op, zoals geeuwen, hyper- of hypoactiviteit, depressieve gevoelens, hypomane stemming, prikkelbaarheid of een stijve nek.

Bij menstruele migraine komt vaak misselijkheid en braken voor, en geen aura. Bij 60% van vrouwen is een migraineaanval gerelateerd aan menstruatie.

Behandeldoel

Het doel van de onderhoudsbehandeling is het verlagen van de aanvalsfrequentie, het aantal hoofdpijndagen, het aantal dagen met migraine, en de ernst van de migraine.

Uitgangspunten

Bij meer dan twee migraine-aanvallen per maand is, in overleg met de patiënt, profylaxe of onderhoudsbehandeling van migraine aangewezen. Na minimaal 6 maanden wordt de profylaxe beoordeeld op werkzaamheid. De profylaxe van episodische migraine is verschillend van de behandeling van chronische migraine.

Bij frequent gebruik van analgetica (zeker bij ≥ 15 dagen/maand) kan er sprake zijn van medicatieovergebruikshoofdpijn. Dit is het geval bij overmatig gebruik van paracetamol of NSAID's ≥ 15 dagen/maand of van triptanen, ergotamine, opiaten ≥ 10 dagen/maand gedurende 3 maanden. Meer dan de helft van de patiënten met chronische migraine gebruikt overmatig hoofdpijnmedicatie; in de tweedelijnszorg schat men dat op 90%. Bij chronische migraine dient men daarom eerst na te gaan of er sprake is van medicatieovergebruikshoofdpijn. Is dat het geval, dan is de eerste stap om te stoppen met het gebruik van de hoofdpijnmedicatie gedurende een periode van 2–3 maanden (detoxificatie).

Vervolgens zal na de detoxificatie in de meeste gevallen de aanvalsfrequentie zijn afgenomen en de chronische migraine zal episodische migraine zijn geworden; indien nodig kan men starten met profylaxe bij migraine. Indien na de detoxificatieperiode toch nog sprake is van chronische migraine komen alleen topiramaat of valproïnezuur in aanmerking als middelen voor de onderhoudsbehandeling. Bij chronische migraine is geen meerwaarde aangetoond van atenolol of propranolol op vermindering van het aantal hoofdpijndagen per maand.

In onderzoeken wordt een halvering van het aantal aanvallen als succesvol beschouwd. Gemiddeld mag men met de profylaxe bij ongeveer twee derde van de patiënten een halvering van de hoofdpijnfrequentie verwachten. De NHG-Standaard raadt aan om met de patiënt een gewenst doel af te spreken. Op dit doel wordt de dosering getitreerd en kan men het effect na 3 en 6 maanden beoordelen. Voor de aanvallen die optreden tijdens de profylaxe kan de aanvalsbehandeling worden gebruikt.

De NVN vindt dat er in de tweedelijnszorg binnen de middelen voor de onderhoudsbehandeling van episodische migraine onvoldoende argumenten zijn voor een voorkeur op grond van de effectiviteit. De middelen voor de onderhoudsbehandeling hebben ten opzichte van placebo in het algemeen maar een beperkt effect: minder dan 1-2 dagen afname in het aantal hoofdpijndagen per maand; wel is er de eerste maanden een aanzienlijke behandelrespons mede vanwege een aanzienlijk de placebo-effect. [2] Bij de keuze van het middel kan het bijwerkingenprofiel en de comorbiditeit (epilepsie, depressie, hoge bloeddruk) een rol spelen [2].

Bij menstruele migraine is de profylaxe anders dan bij gewone migraine (zie profylaxe menstruele migraine).

Bij zwangerschapswens de migraineprofylaxe staken of deze niet starten, omdat bij de meeste zwangerschappen de frequentie en de ernst van migraine beduidend afneemt [2].

Geneesmiddelen

5HT2-antagonistenToon kosten

anti-epilepticaToon kosten

ARB'sToon kosten

bètablokkers, systemischToon kosten

clonidine (groep)Toon kosten

spierrelaxantia, perifeer werkendToon kosten

tricyclische antidepressivaToon kosten

vertigomiddelenToon kosten

Literatuur

  1. NHG-Standaard Hoofdpijn (derde herziening). Huisarts Wet 2014; 57: 2-20.
  2. Nederlandse Vereniging voor Neurologie. Medicamenteuze behandeling van migraine, medicatieovergebruikshoofdpijn en spanningshoofdpijn. Geautoriseerd december 2017. Beschikbaar via NVN-richtlijnen.
  3. NICE Clinical guideline: Headaches in over 12s: diagnosis and management, 2015.

Zie ook

Geneesmiddelgroep

Vergelijken

vergelijken met een andere indicatie.

migraine, profylaxe bij menstruele migraine

Behandelplan

De aanvals- en onderhoudsbehandeling van menstruele migraine en menstruatie-gerelateerde migraine is op hoofdlijnen hetzelfde als bij ‘gewone’ migraine [1]. Alleen bij menstruele migraine kan kortdurende profylaxe met NSAID’s of triptanen worden overwogen [2].

  1. Bespreek niet-medicamenteus beleid

    • Adviseer rokende vrouwen met migraine met aura te stoppen met roken.
    • Bespreek het gebruik van het anticonceptivum (zie toelichting).

    Toelichting

    Overweeg bij vrouwen met migraine zonder aura, die de anticonceptiepil gebruiken, de pil door te laten gebruiken tijdens de stopweek [1].

    Vrouwen met aura hebben iets meer kans op een ischemisch CVA. Bespreek met vrouwen met migraine met aura de kanstoename in combinatie met andere risicofactoren, onder meer of gebruik van hormonale anticonceptiva wel wenselijk is [1].

  2. Geef medicatie

  3. NSAID

    Kies één van de volgende middelen:

    Gebruik vanaf 2 tot 3 dagen vóór de menstruatie tot het einde van de menstruatie.

  4. Triptaan

    Kies één van de volgende middelen:

    Gebruik vanaf 2 tot 3 dagen vóór de menstruatie tot het einde van de menstruatie.

    Toelichting

    Alleen van frovatriptan en zolmitriptan zijn gunstige studieresultaten gepubliceerd bij de profylaxe van menstruele migraine [1,2].

Geneesmiddelen

NSAID's, overigeToon kosten

salicylaten als analgeticumToon kosten

triptanenToon kosten

Literatuur

  1. NHG-Standaard Hoofdpijn (derde herziening). Huisarts Wet 2014; 57: 2-20.
  2. Silberstein SD, S. Holland S, F. Freitag F, et al. Evidence-based guideline update: Pharmacologic treatment for episodic migraine prevention in adults Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology and the American Headache Society; Neurology 2012;78:1337–1345.
  3. Nederlandse Vereniging voor Neurologie. Medicamenteuze behandeling van migraine, medicatieovergebruikshoofdpijn en spanningshoofdpijn. Geautoriseerd december 2017. Beschikbaar via NVN-richtlijnen.

Zie ook

Geneesmiddelgroep

Vergelijken

vergelijken met een andere indicatie.

migraine, aanvalsbehandeling bij kinderen

Advies

Bij kinderen zijn voor de aanvalsbehandeling van migraine paracetamol en NSAID's – eventueel met een anti-emeticum –, eerste keus. Triptanen zijn tweede keus. Binnen de groep triptanen gaat de voorkeur uit naar sumatriptan neusspray op grond van bewezen werkzaamheid.

Behandelplan

  1. Bespreek niet-medicamenteus beleid

    • Adviseer bezigheden te staken en rust te nemen bij de eerste verschijnselen.
    • Besteed aandacht aan uitlokkende factoren zoals stress of slaapgebrek.

    Toelichting

    Adviseer ouders van kinderen met veelal korte aanvallen om te overleggen of het kind op school in een aparte kamer kan liggen; medicatie is niet altijd aangewezen.

  2. Geef pijnstiller en eventueel domperidon

  3. Pijnstiller

    Start bij aanvang van de hoofdpijn.

    Ga naar de volgende stap bij onvoldoende effect.

    Let op

    Ook bij kinderen kan overmatig gebruik van pijnstillers (≥ 15 dagen/maand) leiden tot medicatieovergebruikshoofdpijn. Geef daarom bij frequente migraine in combinatie met spanningshoofdpijn alleen een pijnstiller voor de migraine [1].

    Overweeg verwijzen naar een op het gebied van kinderhoofdpijn deskundige neuroloog of kinderarts bij onvoldoende reactie op paracetamol en ibuprofen, en vóór instellen op triptanen [1].

    Bij patiënten met meer kans op gastro-intestinale complicaties, NSAID's innemen met gelijktijdige preventieve maagbescherming (misoprostol, protonpompremmer).

    Toelichting

    Paracetamol en ibuprofen waren bij kinderen in een beperkt aantal onderzoeken werkzaam.

  4. Anti-emeticum

    Geef bij misselijkheid of braken:

    Toelichting

    Bij kinderen met migraine is vanwege het risico van neurologische bijwerkingen (extrapiramidale symptomen en tardieve dyskinesie) geen plaats voor metoclopramide als anti-emeticum.

  5. Overweeg alternatief (tweedelijnszorg)

    Bij onvoldoende effect:

    Let op

    Instellen door een op het gebied van kinderhoofdpijn deskundige kinderarts of -neuroloog is aanbevolen [1].

    Toelichting

    Binnen de triptanen gaat bij kinderen de voorkeur uit naar sumatriptan-neusspray op grond van bewezen werkzaamheid [1]. Rizatriptan vermindert de misselijkheid, maar niet de pijn [2].

Achtergrond

Symptomen

Zie adviestekst migraine bij volwassenen. Bij kinderen met migraine is de hoofdpijnaanval in het algemeen korter dan bij volwassenen; deze duurt 30 min. tot 48 uur.

Geneesmiddelen

aceetanilidederivatenToon kosten

dopamine-antagonistenToon kosten

NSAID's, overigeToon kosten

triptanenToon kosten

Zie ook

Geneesmiddelgroep

Vergelijken

vergelijken met een andere indicatie.

migraine, profylaxe bij kinderen

Behandelplan

  1. Bespreek niet-medicamenteus beleid

    • Adviseer een regelmatig slaapritme aan te houden.

    Toelichting

    De NHG-Standaard raadt af om actief triggers op te sporen en die te vermijden.

  2. Overweeg alternatief (tweedelijnszorg)

    Overweeg één van de volgende middelen bij ≥ 2 aanvallen per maand met ineffectieve aanvalsbehandeling, lange of ernstige aanvallen:

    Toelichting

    Goed bewijs voor het effect van profylaxe bij kinderen ontbreekt [2]. Beperkingen van de studies: gering aantal, een hoog placebo effect en matige kwaliteit; daarnaast inconsistente uitkomsten.

    Candesartan is niet onderzocht als profylaxe bij kinderen.

Geneesmiddelen

anti-epilepticaToon kosten

bètablokkers, systemischToon kosten

Literatuur

  1. NHG-Standaard Hoofdpijn (derde herziening). Huisarts Wet 2014; 57: 2-20.
  2. Nederlandse Vereniging voor Neurologie. Medicamenteuze behandeling van migraine, medicatieovergebruikshoofdpijn en spanningshoofdpijn. Geautoriseerd december 2017. Beschikbaar via NVN-richtlijnen.

Zie ook

Geneesmiddelgroep

Vergelijken

vergelijken met een andere indicatie.

Web-App

Installeer deze Web-App op je iPhone: Tap het deel-icoon en daarna "Zet op beginscherm".