1. Bespreek niet-medicamenteus beleid

   • Adviseer bezigheden te staken en rust te nemen bij de eerste verschijnselen.
   • Besteed aandacht aan uitlokkende factoren zoals stress en slaapgebrek.

2. Geef paracetamol en eventueel een anti-emeticum

3. Paracetamol

   • paracetamol

   Start bij begin hoofdpijn in voldoende hoge dosering.

   Ga naar de volgende stap bij onvoldoende effect.

   Let op

   Overmatig gebruik (paracetamol ≥ 15 dagen/maand) kan leiden tot medicatieovergebruikshoofdpijn.

   Toelichting

   Paracetamol heeft de voorkeur boven NSAID's en triptanen vanwege minder bijwerkingen, terwijl de werkzaamheid vergelijkbaar is [1].

4. Dopamine-receptorantagonist

   Kies bij misselijkheid of braken één van de volgende anti-emetica (oraal/rectaal):

   • metoclopramide (oraal of rectaal)
   • domperidon (oraal)

   Innemen gelijktijdig of bij voorkeur 10–15 minuten vóór het analgeticum [1].

   Let op

   Domperidon geeft meer kans op mogelijk levensbedreigende effecten op het hart; deze zijn met name waargenomen bij patiënten ouder dan 60 jaar en bij gebruik van een dosering hoger dan 30 mg.

   Tijdens de zwangerschap heeft metoclopramide de voorkeur; domperidon wordt afgeraden vanwege te weinig gegevens.

   Tijdens de lactatie heeft domperidon de voorkeur; metoclopramide wordt afgeraden.

   Toelichting

   De NICE-richtlijn raadt aan om ook in afwezigheid van misselijkheid en/of braken toevoeging van een anti-emeticum te overwegen, vanwege een gunstig effect op de hoofdpijn [3].

   Vanwege mogelijk levensbedreigende bijwerkingen op het hart (QT-verlenging, hartritmestoornissen) is in een herbeoordeling van domperidon door de EMA de indicatie ingeperkt en de maximale dosering verlaagd tot 3 x 10 mg/dag oraal of 2 x 30 mg/dag rectaal [4].

5. Geef NSAID of triptaan

   Kies bij misselijkheid of braken voor een anti-emeticum, zie stap 2b.

6. NSAID

   Kies één van de volgende middelen:

   • acetylsalicylzuur
   • ibuprofen
   • naproxen
   • eventueel: diclofenac

   Ga naar de volgende stap bij onvoldoende effect.

   Let op

   De dosering moet voldoende hoog zijn.

   Contra-indicaties bij NSAID's: een vergroot gastro-intestinaal of cardiovasculair risico; een eerdere anafylactische reactie op een NSAID vanwege kruisovergevoeligheid.

   Bij patiënten met meer kans op gastro-intestinale complicaties, NSAID's innemen met gelijktijdige preventieve maagbescherming (misoprostol, protonpompremmer).

   Overmatig gebruik (NSAID's ≥ 15 dagen/maand) kan leiden tot medicatieovergebruikshoofdpijn.

   Tijdens de zwangerschap NSAID's niet in het 1^e en het 3^e trimester gebruiken.

   Tijdens de lactatieperiode kunnen paracetamol en ibuprofen veilig worden gebruikt [2].

   Toelichting

   NSAID's en triptanen zijn even werkzaam als paracetamol maar kunnen meer bijwerkingen geven. De belangrijkste bijwerkingen van de NSAID's en triptanen liggen op gastro-intestinaal en cardiovasculair gebied [1].

   De NHG-Standaard noemt als NSAID’s ibuprofen en naproxen. In de NVN-richtlijn wordt ook diclofenac genoemd als een NSAID met bewezen werking; bij meer dan de helft van de patiënten pijnverlichting en 22% bereikt 2 uur na inname pijnvrijheid [2].

7. Triptaan, oraal

   Kies één van de volgende middelen:

   • almotriptan
   • frovatriptan
   • naratriptan
   • rizatriptan
   • sumatriptan
   • zolmitriptan

   Ga naar de volgende stap bij onvoldoende effect.

   Let op

   Overmatig gebruik (≥ 10 dagen/maand) kan leiden tot medicatieovergebruikshoofdpijn.

   Contra-indicaties: ernstige leverfunctiestoornis, hart- en vaatziekten, matige tot ernstige hypertensie.

   Volgens de NVN zijn er te weinig gegevens om te kunnen bepalen of een cardiovasculair belaste patiënt veilig triptanen kan gebruiken; overweeg eerst een inspanningstest met en zonder triptanen [2].

   Tijdens de zwangerschap: triptanen niet gebruiken. Bij een ernstige aanval kan sumatriptan in een zo laag mogelijke effectieve dosering worden overwogen [1].

   Tijdens de lactatie: triptanen worden ontraden vanwege een klein risico voor de pasgeborene. Sumatriptan is waarschijnlijk veilig, met name indien de eerste 3 uur na toediening van sumatriptan de borstvoeding wordt vervangen door eerder afgekolfde moedermelk of kunstvoeding; dit gezien de korte halfwaardetijd van 2-3 uur [1].

   Toelichting

   NSAID's en triptanen zijn even werkzaam als paracetamol maar kunnen meer bijwerkingen geven. De belangrijkste bijwerkingen van de NSAID's en triptanen liggen op gastro-intestinaal en cardiovasculair gebied [1].

   Binnen de triptanen zijn geen grote verschillen in werkzaamheid of bijwerkingen naar voren gekomen. De individuele respons is onvoorspelbaar.

   De smelt- of orodispergeerbare tablet kan zonder water worden ingenomen. Door de tragere resorptie kan de werking later intreden dan met een gewone tablet.

   Op grond van de prijs wordt binnen de groep van triptanen de voorkeur gegeven aan generiek beschikbare middelen [1].

8. Probeer ander middel uit dezelfde groep

   Probeer bij onvoldoende respons een ander middel uit dezelfde groep:

   NSAID:

   • acetylsalicylzuur
   • ibuprofen
   • naproxen
   • evnetueel: diclofenac

   Triptaan:

   • almotriptan
   • frovatriptan
   • naratriptan
   • rizatriptan
   • sumatriptan
   • zolmitriptan

   Ga naar de volgende stap bij onvoldoende effect.

   Toelichting

   Er zijn binnen de groep NSAID's en triptanen per patiënt onvoorspelbare verschillen in pijnstillend effect. Bij onvoldoende respons heeft het daarom zin om een ander middel uit dezelfde groep te proberen. Bespreek met de patiënt dat de behandeling vaak een zaak van ‘trial and error’ is. Voordat men van preparaat wisselt moet men nagaan of het eerste voldoende hoog gedoseerd was [1].

   Men kan bij sumatriptan overgaan op neusspray, zetpil of subcutane injectie als ondanks gebruik van een anti-emeticum bij misselijkheid en braken, niet uitgekomen kan worden met een oraal middel.

   Vanwege de individuele verschillen in werking en bijwerkingenpatroon raadt de NHG-Standaard aan om als een triptaan na 2–3 aanvallen onvoldoende effect heeft, of te veel bijwerkingen heeft gegeven, nog twee andere triptanen te proberen; elke triptaan voor telkens 2–3 aanvallen [1].

9. Overweeg alternatief (tweedelijnszorg)

   Overweeg ter vermindering van de kans op terugkeer van de migraine < 24 uur (‘recurrence’) bij triptaan-gebruik:

   • eletriptan 40 mg als triptaan of
   • naproxen toevoegen.

   Toelichting

   Eletriptan is in de tweedelijnszorg een van de triptanen met de meeste kans op effect. Er is minder kans op 'recurrences' bij eletriptan 40 mg dan triptaan of bij toevoeging van naproxen 500 mg aan een triptaan. Naproxen moet afhankelijk van de 'recurrence' enkele uren na inname van het triptaan of vóór het slapen gaan worden ingenomen [2]. Uit een Cochrane review blijkt dat het aanhoudende effect na 24 uur voor de combinatie met naproxen groter is dan voor sumatriptan alleen [5].

Episodische migraine

1. Bespreek niet-medicamenteus beleid

   • Besteed aandacht aan uitlokkende factoren zoals stress en slaapgebrek.

   Toelichting

   De NHG-Standaard raadt af om actief triggers op te sporen en die te vermijden.

   Voor psychologische behandeling zoals ontspanningstherapie, cognitieve gedragstherapie is er beperkt bewijs dat deze de aanvalsfrequentie verminderen. Zo’n therapie wordt pas in overweging gegeven nadat medicamenteuze therapie onvoldoende effect heeft [1].

2. Start medicatie

   Kies één van de volgende ß-blokkers:

   • metoprolol (voorkeur) of
   • propranolol

   Let op

   Meet vóór het instellen van deze profylaxe de bloeddruk en pols.

   Titreer de dosering op geleide van het met de patiënt afgesproken gewenste effect.

   Contra-indicaties bij β-blokkers: ernstig astma, hartslag < 60 slagen/min, lage bloeddruk (systolisch < 90 mmHg) [1].

   Toelichting

   Metoprolol heeft de voorkeur boven de anti-epileptica (topiramaat en valproïnezuur) en de tricyclische antidepressiva vanwege minder bijwerkingen en de ruime ervaring. Er zijn geen duidelijke aanwijzingen voor een verschil in werkzaamheid [1].

   Van de β-blokkers zijn de alleen lipofiele β-blokkers zonder intrinsieke sympathicomimetische activiteit metoprolol en propranolol geregistreerd voor migraineprofylaxe. Door een gunstiger bijwerkingenprofiel gaat de voorkeur uit naar de selectieve β-blokker metoprolol [1].

   Ga naar de volgende stap bij onvoldoende effect.

3. Overweeg alternatief (tweedelijnszorg)

4. Eerste keus

   Geef candesartan

   • candesartan (offlabel)

5. Tweede keus

   Geef een anti-epilepticum:

   • topiramaat of
   • valproïnezuur mga (mannen, offlabel)

   Waarschuwing: valproïnezuur is gecontra-indiceerd bij vrouwen met een kinderwens of zwangerschap vanwege de teratogeniteit [1]. Schrijf in ieder geval alleen voor in combinatie met effectieve anticonceptie en vermeld ‘informed consent’.

   Let op

   Bij gebruik van topiramaat is hormonale anticonceptie niet betrouwbaar om zwangerschap te voorkomen. Koperspiraal, hormoonspiraal of prikpil zijn wel veilige opties in combinatie met topiramaat [1].

   Toelichting

   De anti-epileptica topiramaat en valproïnezuur zijn in de tweedelijnszorg – naast de bèta-blokkers (metoprolol en propranolol) – middelen van tweede keus voor migraineprofylaxe, omdat ze minder goed worden verdragen dan candesartan.

   Preventieve behandeling met topiramaat of valproïnezuur vindt volgens de NHG-standaard plaats door de neuroloog [1]. Zie ook nieuwsbericht NHG.

6. Derde keus

   Geef een alternatief:

   • amitriptyline
   • flunarizine

   Evalueer het effect van amitriptyline 3 maanden na volledige opbouw van de dosering. Staak de behandeling bij onvoldoende effect of bijwerkingen.

   Toelichting

   Amitriptyline was in onderzoek gelijk werkzaam als topiramaat, maar is op grond van de bijwerkingen een derdekeusmiddel [1,2,3].

   Flunarizine heeft een aangetoonde werkzaamheid, maar is op grond van bijwerkingen een middel van derde keus [2]. Flunarizine kan gewichtstoename en sufheid geven en daarmee de rijvaardigheid beïnvloeden. Het gebruik is verder beperkt door depressie en de ernstige extrapiramidale bijwerkingen die het kan veroorzaken.

   Preventieve behandeling tricyclische antidepressiva vindt volgens de NHG-standaard plaats door de neuroloog.

Chronische migraine

1. Bepaal of het gaat om medicatieovergebruikshoofdpijn

   Indien paracetamol of NSAID's ≥ 15 dagen/maand, of triptanen, ergotamine, opiaten ≥ 10 dagen/maand worden gebruikt gedurende 3 maanden is er sprake van medicatieovergebruikshoofdpijn.

   Toelichting

   Bij chronische migraine komt overmatig gebruik van hoofdpijnmedicatie vaak voor; in de tweedelijnszorg schat men dat op 90% [2].

2. Start behandeling

3. Medicatieovergebruikshoofdpijn

   Zie indicatie medicatieovergebuikshoofdpijn.

4. Geen medicatieovergebruikshoofdpijn

   Start onderhoudsbehandeling:

   • topiramaat of
   • valproïnezuur mga (mannen, offlabel)

   Waarschuwing: valproïnezuur is gecontra-indiceerd bij vrouwen met een kinderwens of zwangerschap vanwege de teratogeniteit [1]. Schrijf in ieder geval alleen voor in combinatie met effectieve anticonceptie en vermeld ‘informed consent’.

   Ga naar de volgende stap

   Let op

   Bij gebruik van topiramaat is hormonale anticonceptie niet betrouwbaar om zwangerschap te voorkomen. Koperspiraal, hormoonspiraal of prikpil zijn wel veilige opties in combinatie met topiramaat.

   Toelichting

   De anti-epileptica topiramaat en valproïnezuur lijken werkzaam als profylaxe bij chronische migraine; er was in de studies echter ook overmatig gebruik van aanvalsbehandeling. Bij chronische migraine is geen meerwaarde van atenolol of propranolol aangetoond op vermindering van het aantal hoofdpijndagen per maand [2].

   Ga naar de volgende stap bij onvoldoende effect.

5. Overweeg alternatief (tweedelijnszorg)

   • botulinetoxine a

   Let op

   Valt onder geprotocolleerde behandeling!

   Botulinetoxine A is niet effectief bij episodische migraine [2].

   Toelichting

   Botulinetoxine A lijkt werkzaam als profylaxe bij chronische migraine; er was in de studies echter ook overmatig gebruik van aanvalsbehandeling [2].

1. Bespreek niet-medicamenteus beleid

   • Adviseer rokende vrouwen met migraine met aura te stoppen met roken.
   • Bespreek het gebruik van het anticonceptivum (zie toelichting).

   Toelichting

   Overweeg bij vrouwen met migraine zonder aura, die de anticonceptiepil gebruiken, de pil door te laten gebruiken tijdens de stopweek [1].

   Vrouwen met aura hebben iets meer kans op een ischemisch CVA. Bespreek met vrouwen met migraine met aura de kanstoename in combinatie met andere risicofactoren, onder meer of gebruik van hormonale anticonceptiva wel wenselijk is [1].

2. Geef medicatie

3. NSAID

   Kies één van de volgende middelen:

   • ibuprofen
   • naproxen

   Gebruik vanaf 2 tot 3 dagen vóór de menstruatie tot het einde van de menstruatie.

4. Triptaan

   Kies één van de volgende middelen:

   • frovatriptan
   • zolmitriptan

   Gebruik vanaf 2 tot 3 dagen vóór de menstruatie tot het einde van de menstruatie.

   Toelichting

   Alleen van frovatriptan en zolmitriptan zijn gunstige studieresultaten gepubliceerd bij de profylaxe van menstruele migraine [1,7].

1. Bespreek niet-medicamenteus beleid

   • Adviseer bezigheden te staken en rust te nemen bij de eerste verschijnselen.
   • Besteed aandacht aan uitlokkende factoren zoals stress of slaapgebrek.

   Toelichting

   Adviseer ouders van kinderen met veelal korte aanvallen om te overleggen of het kind op school in een aparte kamer kan liggen; medicatie is niet altijd aangewezen.

2. Geef pijnstiller en eventueel domperidon

3. Pijnstiller

   • paracetamol (voorkeur)
   • ibuprofen

   Start bij aanvang van de hoofdpijn.

   Ga naar de volgende stap bij onvoldoende effect.

   Let op

   Ook bij kinderen kan overmatig gebruik van pijnstillers (≥ 15 dagen/maand) leiden tot medicatieovergebruikshoofdpijn. Geef daarom bij frequente migraine in combinatie met spanningshoofdpijn alleen een pijnstiller voor de migraine [1].

   Overweeg verwijzen naar een op het gebied van kinderhoofdpijn deskundige neuroloog of kinderarts bij onvoldoende reactie op paracetamol en ibuprofen, en vóór instellen op triptanen [1].

   Bij patiënten met meer kans op gastro-intestinale complicaties, NSAID's innemen met gelijktijdige preventieve maagbescherming (misoprostol, protonpompremmer).

   Toelichting

   Paracetamol en ibuprofen waren bij kinderen in een beperkt aantal onderzoeken werkzaam.

4. Anti-emeticum

   Geef bij misselijkheid of braken bij kinderen > 12 jaar:

   • domperidon

   Toelichting

   Bij kinderen met migraine is vanwege het risico van neurologische bijwerkingen (extrapiramidale symptomen en tardieve dyskinesie) geen plaats voor metoclopramide als anti-emeticum.

   Een effect van domperidon op misselijkheid bij kinderen < 12 jaar en bij kinderen met een gewicht < 35 kg is niet aangetoond [6].

5. Overweeg alternatief (tweedelijnszorg)

   Bij onvoldoende effect:

   • sumatriptan neusspray (voorkeur)
   • rizatriptan oraal

   Let op

   Instellen door een op het gebied van kinderhoofdpijn deskundige kinderarts of -neuroloog is aanbevolen [1].

   Toelichting

   Binnen de triptanen gaat bij kinderen de voorkeur uit naar sumatriptan-neusspray op grond van bewezen werkzaamheid [1]. Rizatriptan vermindert de misselijkheid, maar niet de pijn [2].

1. Bespreek niet-medicamenteus beleid

   • Adviseer een regelmatig slaapritme aan te houden.

   Toelichting

   De NHG-Standaard raadt af om actief triggers op te sporen en die te vermijden.

2. Overweeg alternatief (tweedelijnszorg)

   Overweeg één van de volgende middelen bij ≥ 2 aanvallen per maand met ineffectieve aanvalsbehandeling, lange of ernstige aanvallen:

   • propranolol (voorkeur)
   • valproinezuur mga (offlabel)
   • topiramaat

   Toelichting

   Goed bewijs voor het effect van profylaxe bij kinderen ontbreekt [2]. Beperkingen van de studies: gering aantal, een hoog placebo effect en matige kwaliteit; daarnaast inconsistente uitkomsten.

   Candesartan is niet onderzocht als profylaxe bij kinderen.