Samenstelling
Zie voor hulpstoffen de productinformatie van CBG/EMA of raadpleeg een apotheker.
Combigan Abbvie bv
- Toedieningsvorm
- Oogdruppels
- Verpakkingsvorm
- 5 ml
Bevat per ml: brimonidine (tartraat) 2 mg (0,2%), timolol (als maleaat) 5 mg (0,5%). Conserveermiddel: benzalkoniumchloride.
Uitleg symbolen
| XGVS | Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS). |
| OTC | 'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel. |
| Bijlage 2 | Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. |
| Aanvullende monitoring | Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb. |
Advies
Behandeling van glaucoom dient door een oogarts te gebeuren. Bij open-kamerhoekglaucoom bestaat behandeling uit lokale medicamenteuze therapie en/of laserbehandeling. Indien de oogboldruk onvoldoende verlaagd wordt door deze behandeling, kan operatieve interventie noodzakelijk zijn. Bij de medicamenteuze behandeling zijn oogdruppels met een prostaglandine-analoog eerste keus. Bij onvoldoende effect van of intolerantie voor een prostaglandine-analoog wordt eerst een β-blokker als monotherapie aanbevolen. Alternatieven voor bovenstaande monotherapie zijn monotherapie met een lokale koolzuuranhydraseremmer of α2-agonist. Wanneer monotherapie onvoldoende effect heeft, worden geneesmiddelen met verschillende aangrijpingspunten gecombineerd. Bij nauwe-kamerhoekglaucoom kiest men voor een laserbehandeling en/of een operatie, ondersteund door een medicamenteuze behandeling.
Indicaties
- Verlaging van de intraoculaire druk bij oculaire hypertensie of chronisch open-kamerhoekglaucoom, wanneer lokale behandeling met β–blokkers onvoldoende effect heeft.
Gerelateerde informatie
Doseringen
Open-kamerhoekglaucoom of oculaire hypertensie
Volwassenen
1 druppel 2×/dag in het aangedane oog.
Toediening
- Druk de traanbuis 1–3 minuten dicht tijdens en direct na toediening; dit voorkomt dat de oogdruppel afvloeit naar de neus- en keelholte, wat systemische reacties tot gevolg kan hebben.
- Bij gebruik van meerdere soorten oogpreparaten deze toedienen met een interval van ten minste vijf minuten. De oogdruppels die de minste irritatie geven als eerste en oogzalven als laatste toedienen.
Bijwerkingen
Lokaal: Zeer vaak (> 10%): lokaal brandend gevoel, conjunctivale hyperemie.
Vaak (1-10%): stekend gevoel of pijn in het oog, corpus-alienumgevoel, oogirritatie, droge ogen, afscheiding uit het oog, epiphora, jeuk, allergische conjunctivitis, blefaritis, conjunctivale folliculosis, keratitis punctata, erosie van het hoornvlies, visusstoornissen. Jeuk, erytheem of oedeem van het ooglid.
Soms (0,1-1%): asthenopie, (folliculaire) conjunctivitis, conjunctivaal oedeem, corneale infiltraten, corneaal oedeem, fotofobie, papillaire hypertrofie, verbleking oogbindvlies, mouches volantes en glasvochtafscheiding.
Verder zijn gemeld: wazig zien, vertraagde oculaire overgevoeligheidsreacties.
Systemisch: Vaak (1-10%): droge mond. Hoofdpijn, slaperigheid. Asthenie. Depressie. Hypertensie. Abnormale leverfunctietesten.
Soms (0,1-1%): misselijkheid, diarree. Duizeligheid, hartkloppingen, syncope, hartfalen. Abnormale smaak. Rinitis, droge neus. Allergisch contacteczeem.
Verder zijn gemeld: Faciaal erytheem. Aritmie, bradycardie, tachycardie, hypotensie; de kans op hypotensie is groter bij dialysepatiënten.
Meer informatie:
Interacties
Gelijktijdig gebruik van MAO-remmers of tricyclische antidepressiva is gecontra-indiceerd.
Wees voorzichtig bij gelijktijdig gebruik van middelen die een dempende werking hebben op het centraal zenuwstelsel (zoals alcohol, opiaten, barbituraten, sedativa en anesthetica), vanwege een mogelijk versterkend effect.
Bij gelijktijdig gebruik van (lokale en systemische) β-blokkers, calciumantagonisten, middelen die 'torsade de pointes' kunnen veroorzaken, digoxine, klasse I-anti-aritmica, amiodaron en parasympathicomimetica kan een additief effect optreden met onder andere hypotensie en/of bradycardie tot gevolg.
Wees voorzichtig bij gelijktijdig gebruik (zowel lokaal als systemisch) van geneesmiddelen die invloed hebben op het adrenerge systeem zoals sympathicomimetica, clonidine-achtige bloeddrukverlagende middelen, chloorpromazine en methylfenidaat.
CYP2D6-remmers (zoals kinidine, fluoxetine, paroxetine) kunnen de plasmaconcentratie van timolol verhogen. Een versterking van de systemische β-blokkering is gemeld bij gelijktijdig gebruik.
β-Blokkers kunnen het hypoglykemisch effect van bloedglucoseverlagende middelen versterken.
β-Blokkers voor oculair gebruik kunnen de werking van systemische β–agonisten zoals adrenaline blokkeren. Een enkele keer is mydriase vermeld na gelijktijdige toediening met adrenaline (epinefrine).
Zwangerschap
Teratogenese: Brimonidine: Bij de mens, onvoldoende gegevens; bij dieren is bij systemische toediening van hogere doseringen een verhoogd pre-implantatieverlies en postnatale groeireductie opgetreden. Timolol: Bij ca. 100 beschreven zwangerschappen waarbij timolol gebruikt werd (m.n. in case series), is geen toegenomen risico op aangeboren afwijkingen gezien. Er zijn eveneens geen aanwijzingen voor een groter risico op aangeboren afwijkingen bij systemisch gebruik van β-blokkers.
Farmacologische effect: Systemisch toegepaste β-blokkers kunnen in het laatste trimester of tijdens de partus bij foetus of pasgeborene wel farmacologische effecten geven zoals bradycardie, hypoglykemie en hypotensie. Bij gebruik van de oogdruppels is de systemische blootstelling (timolol, brimonidine) gering, desondanks zijn de beschreven effecten (β-blokkers) niet uit te sluiten.
Advies: Kan waarschijnlijk veilig worden gebruikt. Controleer op farmacologische effecten bij de foetus of pasgeborene, zoals bradycardie, hypoglykemie en hypotensie. Door de traanbuis korte tijd (1–3 minuten) dichtgedrukt te houden na toediening van de oogdruppel, kan de systemische absorptie beperkt worden.
Lactatie
Overgang in de moedermelk: Brimonidine: Onbekend. Ja, bij dieren. Timolol: Ja, in geringe mate.
Farmacologisch effect: Brimonidine: Bij neonaten zijn systemische effecten zoals bradycardie, hypotensie, hypothermie en apneu gerapporteerd na behandeling met oogdruppels. Kennelijk zijn sommige neonaten gevoelig voor lage doses brimonidine.
Advies: Het gebruik van oogdruppels met brimonidine bij voorkeur vermijden.
Contra-indicaties
- reactieve luchtwegaandoeningen met inbegrip van (actuele of doorgemaakte) astma en andere ernstige obstructieve longaandoeningen (COPD);
- manifest harfalen, cardiogene shock, sinusbradycardie, sick-sinussyndroom, sinoatriaal blok, tweede- en derdegraads AV-blok zonder pacemaker;
- gebruik bij kinderen < 2 jaar; zie voor meer informatie de rubriek Waarschuwingen en voorzorgen;
- overgevoeligheid voor β–blokkers.
Zie voor meer contra-indicaties ook onder Interacties.
Waarschuwingen en voorzorgen
Bij ernstige cardiovasculaire stoornissen (zoals coronaire hartziekte, Prinzmetal-angina pectoris en hartfalen) en (orthostatische) hypotensie is kritische evaluatie noodzakelijk. Wees voorzichtig bij een eerstegraads AV–blok vanwege een negatief effect op de AV–geleiding. Bij coronaire hartziekten de behandeling geleidelijk stopzetten.
Niet gebruiken bij astma en ernstige COPD (zie ook de rubriek Contra-indicaties). Wees voorzichtig bij lichte/matige COPD. Overlijden door bronchospasmen bij astma is waargenomen na toediening van sommige oculaire β-blokkers.
Wees voorzichtig bij cerebrale insufficiëntie, ernstige perifere circulatiestoornissen zoals ernstige vormen van het fenomeen van Raynaud en tromboangiitis obliterans, myasthenia gravis, depressie, metabole acidose en onbehandelde feochromocytoom.
β-Blokkers kunnen de symptomen van hypoglykemie en hyperthyroïdie maskeren. Wees voorzichtig bij labiele diabetes/spontane hypoglykemie. Patiënten die vermoedelijk thyrotoxicose ontwikkelen nauwlettend observeren.
Bij een voorgeschiedenis van atopie of ernstige anafylactische reactie op allergenen kan tijdens gebruik van een β-blokker een versterkte reactie optreden bij herhaalde blootstelling aan die allergenen. Een opgetreden anafylaxie is vaak matig of slecht te beïnvloeden met de gebruikelijke hoeveelheid adrenaline.
Het gebruik kan leiden tot tijdelijk wazig zien, vermoeidheid en/of sufheid; vele dagelijkse bezigheden (bv. autorijden) kunnen daarvan hinder ondervinden.
Er zijn vertraagde oculaire overgevoeligheidsreacties (soms met stijging van de intra-oculaire druk) gemeld bij het gebruik van brimonidine.
Na glaucoomingrepen is bij toepassing van kamerwaterremmende therapie (timolol, acetazolamide) loslating van de choroidea gemeld.
Wees voorzichtig bij droge ogen, omdat β-blokkers de traanvochtsecretie kunnen verminderen. Zie ook achter Hulpstoffen.
Bij kinderen zijn de veiligheid en werkzaamheid niet vastgesteld; gebruik wordt niet aanbevolen. Bij pasgeborenen en bij jonge kinderen zijn symptomen van overdosering met brimonidine (bewusteloosheid, lethargie, hypotensie, bradycardie, hypothermie, cyanose, ademhalingsdepressie en apneu) gemeld. Brimonidine/timolol is gecontra-indiceerd bij kinderen < 2 jaar, vanwege de veiligheid. Gebruik bij kinderen > 2 jaar wordt niet aanbevolen (m.n. bij kinderen van 2–7 jaar en/of met een gewicht < 20 kg) vanwege de kans op bijwerkingen op het CZS.
Overige onderzoeksgegevens: Wees voorzichtig bij een nier- of leverfunctiestoornis; er zijn geen onderzoeksgegevens bekend. Brimonidine/timolol oogdruppels zijn niet onderzocht bij nauwe-kamerhoekglaucoom.
Hulpstoffen
- Wees voorzichtig met benzalkoniumchloride bij droge ogen of een beschadigde cornea, vanwege het risico op keratitis punctata en/of toxische ulceratieve keratopathie bij langdurig gebruik.
- Fosfaathoudende oogdruppels kunnen bij een ernstig beschadigde cornea leiden tot corneacalcificaties.
- Zachte contactlenzen kunnen verkleuren door benzalkoniumchloride. Contactlenzen, zowel harde als zachte, voor het indruppelen uitnemen en na 15 minuten weer indoen.
Overdosering
Brimonidine kan bij accidentele orale inname bij kinderen ernstige effecten geven zoals depressie van het centraal zenuwstelsel, tijdelijk coma of laag bewustzijnsniveau, lethargie, slaperigheid, hypotonie, bradycardie, hypothermie, bleekheid, ademhalingsdepressie en apneu.
Neem voor verdere informatie over een vergiftiging met brimonidine/timolol contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.
Eigenschappen
Brimonidine is een relatief selectieve α2-adrenerge agonist en vermindert de intraoculaire druk mogelijk door enerzijds remming van kamerwaterproductie, anderzijds verbetering van de uveosclerale afvoer. Mydriase treedt door de relatief selectieve werking minder op.
Timolol is een lipofiele, niet-selectieve β-blokker. Toegediend in het oog verlaagt timolol de intraoculaire druk door remming van de kamerwaterproductie (zonder pupilvernauwing).
Kinetische gegevens
| Resorptie | systemisch gering (brimonidine). |
| Overig | na lokale toediening reversibele binding met melanine en accumulatie van brimonidine in iris, corpus ciliaire, choroidea en retina (brimonidine). |
| Metabolisering | in de lever via aldehydeoxidase en cytochroom P450 (brimonidine). |
| Eliminatie | vnl. met de urine als metabolieten. |
| T 1/2el | ca. 3 uur. |
| Overig | er zijn geen farmacokinetische gegevens beschikbaar over timolol oogdruppels. |
Uitleg afkortingen
| F | biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt) |
| T max | tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening |
| V d | verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam) |
| T 1/2 | plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren) |
| T 1/2el | plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd |
Groepsinformatie
brimonidine/timolol hoort bij de groep brimonidine, combinatiepreparaten.