Samenstelling
Zie voor hulpstoffen de productinformatie van CBG/EMA of raadpleeg een apotheker.
Efavirenz
Bijlage 2
Diverse fabrikanten
- Toedieningsvorm
- Tablet, filmomhuld
- Sterkte
- 600 mg
Stocrin
Bijlage 2
Merck Sharp & Dohme bv
- Toedieningsvorm
- Tablet, filmomhuld
- Sterkte
- 200 mg, 600 mg
Uitleg symbolen
| XGVS | Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS). |
| OTC | 'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel. |
| Bijlage 2 | Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. |
| Aanvullende monitoring | Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb. |
Samenstelling
Zie voor hulpstoffen de productinformatie van CBG/EMA of raadpleeg een apotheker.
Nevirapine
(als hemihydraat)
Bijlage 2
Diverse fabrikanten
- Toedieningsvorm
- Tablet
- Sterkte
- 200 mg
Nevirapine
(als anhydraat)
Bijlage 2
Diverse fabrikanten
- Toedieningsvorm
- Tablet met gereguleerde afgifte
- Sterkte
- 400 mg
Viramune
(als hemihydraat)
Bijlage 2
Boehringer Ingelheim bv
- Toedieningsvorm
- Suspensie
- Sterkte
- 10 mg/ml
- Verpakkingsvorm
- fles 240 ml
Conserveermiddelen: methyl– en propylparahydroxybenzoaat. Bevat tevens: sucrose (150 mg/ml), sorbitol.
Viramune
(anhydraat)
Bijlage 2
Boehringer Ingelheim bv
- Toedieningsvorm
- Tablet
- Sterkte
- 200 mg
- Toedieningsvorm
- Tablet met gereguleerde afgifte
- Sterkte
- 400 mg
Uitleg symbolen
| XGVS | Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS). |
| OTC | 'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel. |
| Bijlage 2 | Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. |
| Aanvullende monitoring | Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb. |
Advies
Eerste keus in de behandeling van therapie-naïeve volwassen patiënten met een HIV-1-infectie is meestal een tripeltherapie. Deze bestaat uit twee nucleoside reverse-transcriptaseremmers (NRTI’s) in combinatie met een derde actief antiretroviraal middel uit een van de volgende drie klassen: bij voorkeur een integraseremmer (INSTI) met een hoge barrière tot resistentie (bictegravir of dolutegravir), en in specifieke situaties met een non-nucleoside reverse-transcriptaseremmer (NNRTI), of een proteaseremmer (PI) met een farmacokinetische booster (cobicistat of ritonavir). Bij de meeste personen met HIV is ook een behandelregime bestaande uit twee middelen mogelijk, meestal dolutegravir/lamivudine (een INSTI met één NRTI), na uitsluiting van enkele exclusiecriteria. De keuze voor een combinatie van antiretrovirale middelen is afhankelijk van diverse factoren, en dient te worden gemaakt op geleide van het resistentieprofiel. Zie voor meer informatie de richtlijn HIV op nvhb.nl.
Efavirenz is een NNRTI. In combinatie met emtricitabine of lamivudine plus tenofovir(alafenamide of –disoproxil) komt het in specifieke situaties in aanmerking, als niet wordt uitgekomen met de voorkeurscombinaties. De meeste NNRTI-bevattende regimes, vooral efavirenz en rilpivirine, hebben namelijk een lage barrière tegen resistentie. De relatief hoge mate van CZS-bijwerkingen reduceert de mate waarin efavirenz-bevattende regimes te tolereren zijn voor de patiënt. Overweeg het gebruik van efavirenz-bevattende regimes te vermijden bij psychiatrische aandoeningen en HIV-geassocieerde dementie, dit vanwege de neuropsychiatrische effecten, en overweeg dit ook voor patiënten die andere geneesmiddelen gebruiken met een bekend risico van ‘torsade de pointes’. Efavirenz wordt daarnaast geassocieerd met dyslipidemie.
Aan de vergoeding van efavirenz zijn voorwaarden verbonden, zie Regeling zorgverzekering, bijlage 2.
Advies
Eerste keus in de behandeling van therapie-naïeve volwassen patiënten met een HIV-1-infectie is meestal een tripeltherapie. Deze bestaat uit twee nucleoside reverse-transcriptaseremmers (NRTI’s) in combinatie met een derde actief antiretroviraal middel uit een van de volgende drie klassen: bij voorkeur een integraseremmer (INSTI) met een hoge barrière tot resistentie (bictegravir of dolutegravir), en in specifieke situaties met een non-nucleoside reverse-transcriptaseremmer (NNRTI), of een proteaseremmer (PI) met een farmacokinetische booster (cobicistat of ritonavir). Bij de meeste personen met HIV is ook een behandelregime bestaande uit twee middelen mogelijk, meestal dolutegravir/lamivudine (een INSTI met één NRTI), na uitsluiting van enkele exclusiecriteria. De keuze voor een combinatie van antiretrovirale middelen is afhankelijk van diverse factoren, en dient te worden gemaakt op geleide van het resistentieprofiel. Zie voor meer informatie de richtlijn HIV op nvhb.nl.
Nevirapine is een NNRTI. Vanwege de kans op ernstige en mogelijk levensbedreigende bijwerkingen, en omdat nevirapine minder effectief is bevonden dan efavirenz (ook een NNRTI), wordt nevirapine afgeraden als onderdeel van initiële therapie bij therapie-naïeve volwassenen met HIV-1.
Aan de vergoeding van nevirapine zijn voorwaarden verbonden, zie Regeling zorgverzekering, bijlage 2.
Indicaties
Bij volwassenen en kinderen van 3 jaar en ouder:
- behandeling van een HIV-1-infectie, in combinatie met andere antiretrovirale geneesmiddelen.
Efavirenz is onvoldoende bestudeerd bij een gevorderde HIV–1–infectie (CD4–aantal < 50 cellen/mm³) of na een falende behandeling die een proteaseremmer (PI) bevat.
Gerelateerde informatie
Indicaties
- Behandeling van een HIV-1-infectie, in combinatie met andere antiretrovirale geneesmiddelen.
Gerelateerde informatie
Dosering
Bij dit geneesmiddel wordt (tevens) gedoseerd op geleide van de bloedspiegel; zie voor meer informatie hiervoor op HIV-middelen van tdm-monografie.org.
Efavirenz niet als monotherapie gebruiken (het virus wordt dan snel resistent) en evenmin als enig geneesmiddel toegevoegd aan een behandeling die eerder niet het gewenste resultaat opleverde.
Doordat de drank en de 50 mg-tablet niet meer beschikbaar zijn in Nederland, zijn mogelijk niet alle onderstaande doseervoorschriften voor kinderen goed op te volgen.
HIV-1 infectie
Volwassenen en kinderen ≥ 40 kg lichaamsgewicht
Oraal: 600 mg 1×/dag.
Bij gebruik van voriconazol: verminder de dosis efavirenz met 50% naar 300 mg 1×/dag (en verhoog de dosis voriconazol naar 400 mg 2×/dag).
Bij gebruik van rifampicine: bij een lichaamsgewicht > 50 kg: overweeg een dosisaanpassing van efavirenz naar 800 mg/dag.
Kinderen van 3–17 jaar met een lichaamsgewicht < 40 kg
Oraal: afhankelijk van het lichaamsgewicht; 32,5–<40 kg: 400 mg 1×/dag; 25–32,5 kg: 350 mg 1×/dag; 20–25 kg: 300 mg 1×/dag; 15–20 kg: 250 mg 1×/dag; 13–15 kg: 200 mg 1×/dag.
Verminderde nierfunctie: Geen dosisaanpassing nodig.
Verminderde leverfunctie
- Bij een lichte leverfunctiestoornis (Child-Pughscore 5-6) is geen dosisaanpassing nodig; controleer zorgvuldig op bijwerkingen, met name op het centraal zenuwstelsel.
- Bij een matige leverfunctiestoornis (Child-Pughscore 7-9) wordt het gebruik afgeraden; zie ook de rubriek Waarschuwingen en voorzorgen.
- Toepassing bij een ernstige leverfunctiestoornis (Child-Pughscore 10-15) is gecontra-indiceerd.
Toediening: De tabletten op de lege maag innemen. In combinatie met voedsel is er vanwege de verhoging van de biologische beschikbaarheid meer kans op bijwerkingen. Om neurologische bijwerkingen zoveel mogelijk te beperken is toediening voor het slapengaan aan te bevelen, zeker de eerste 2–4 weken en bij patiënten bij wie deze symptomen aanhouden.
Dosering
Bij dit geneesmiddel wordt (tevens) gedoseerd op geleide van de bloedspiegel; zie voor meer informatie hierover op HIV-middelen van tdm-monografie.org.
Tabletten met gereguleerde afgifte zijn niet geschikt voor de 14–daagse gewenningsperiode; voor deze periode gewone tabletten of de suspensie gebruiken.
Tot een dosis van 200 mg hebben de gewone tabletten en de suspensie een vergelijkbare biologische beschikbaarheid en zijn dan onderling uitwisselbaar.
Nevirapine wordt in combinatie met ten minste twee aanvullende antiretrovirale middelen gegeven.
HIV-1 infectie
Volwassenen en kinderen > 50 kg lichaamsgewicht of > 1,25 m² lichaamsoppervlak (formule van Mosteller)
Begindosering (tablet met directe afgifte): 200 mg 1×/dag gedurende 14 dagen, daarna 200 mg (directe afgifte) 2×/dag of 400 mg (gereguleerde afgifte) 1×/dag; 400 mg/dag is tevens de maximale dosering.
Verminderde leverfunctie: niet gebruiken bij een Child-Pughscore 10–15 (zie rubriek Contra-indicaties); bij een Child-Pughscore t/m 9 is geen dosisaanpassing nodig.
Verminderde nierfunctie: het wordt aanbevolen bij dialyse een extra dosis van 200 mg te geven ná elke dialysebehandeling. Bij een creatinineklaring ≥ 20 ml/min hoeft de dosering niet aangepast te worden.
Kinderen < 16 jaar (en < 50 kg lichaamsgewicht) excl. neonaten
Volgens de fabrikant is de dosering op basis van lichaams oppervlak): begindosering (orale suspensie) 150 mg/m² lichaamsoppervlak 1×/dag gedurende 14 dagen. Daarna 150 mg/m² lichaamsoppervlak (orale suspensie) 2×/dag of als volgt met tabletten met gereguleerde afgifte 1×/dag: bij 0,58–0,83 m² lichaamsoppervlak: 2 tabletten van 100 mg, bij 0,84–1,16 m² lichaamsoppervlak: 3 tabletten van 100 mg, en bij ≥ 1,17 m² lichaamsoppervlak: 1 tablet van 400 mg.
Volgens het Kinderformularium van het NKFK is de dosering (conform de Nederlandse en Amerikaanse HIV-richtlijn) op basis van lichaams oppervlak (BSA): kinderen van 1 maand tot 8 jaar: begindosering (oraal: suspensie of tablet met directe afgifte) 200 mg/m² lichaamsoppervlak 1×/dag gedurende 14 dagen. Daarna 400 mg/m² lichaamsoppervlak/dag verdeeld over 2 doses, max. 400 mg/dag. Bij kinderen ≥ 8 jaar: begindosering (tablet met directe afgifte) 120–150 mg/m² lichaamsoppervlak 1×/dag gedurende 14 dagen. Daarna 240–300 mg/m² lichaamsoppervlak verdeeld over 2 doses, max. 400 mg/dag. Onderhoudsdosering (tablet met gereguleerde afgifte, vanaf 6 jaar): BSA 0,58–0,83 m²: 200 mg 1×/dag; BSA 0,84–1,16 m²: 300 mg 1×/dag; BSA ≥ 1,17 m²: 400 mg 1×/dag.
Volgens de fabrikant is de dosering op basis van lichaams gewicht): begindosering (orale suspensie) tot een leeftijd van 8 jaar 4 mg/kg 1×/dag gedurende twee weken, daarna 7 mg/kg 2×/dag. Vanaf de leeftijd van 8 jaar 4 mg/kg 1×/dag gedurende twee weken, daarna 4 mg/kg 2×/dag. Of als volgt met tabletten met gereguleerde afgifte na de gewenningsperiode 1×/dag: bij kinderen jonger dan 8 jaar 12,5–17,8 kg: 2 tabletten van 100 mg; 17,9–24,9 kg: 3 tabletten van 100 mg; > 25 kg: 1 tablet van 400 mg. Bij kinderen vanaf 8 jaar als volgt: 17,9-31,2 kg: 2 tabletten van 100 mg; 31,3-43,7 kg: 3 tabletten van 100 mg; > 43,8 kg: 1 tablet van 400 mg.
Verminderde leverfunctie: niet gebruiken bij een Child-Pughscore 10–15 (zie rubriek Contra-indicaties); bij een Child-Pughscore t/m 9 is geen dosisaanpassing nodig.
Verminderde nierfunctie: bij pediatrische patiënten die dialyse ondergaan een extra dosis geven van 50% van de dagelijks dosis als suspensie of als tablet met directe afgifte, na elke dialysebehandeling. Volgens het Kinderformularium van het NKFK is aanpassing van de dosis bij kinderen > 3 maanden met een verminderde nierfunctie (NB. die geen dialyse ondergaan) niet nodig.
Neonaten
Volgens het Kinderformularium van het NKFK (conform de Nederlandse en Amerikaanse HIV-richtlijn): bij een à terme neonaat 12 mg/kg lichaamsgewicht/dag (suspensie) verdeeld over 2 doses; bij een pre-terme neonaat (zwangerschapsduur 34–37 weken): startdosering 8 mg/kg lichaamsgewicht/dag verdeeld over 2 doses gedurende week 1, na week 1 is de onderhoudsdosering 12 mg/kg lichaamsgewicht/dag verdeeld over 2 doses.
Indien een dosis is vergeten bij gebruik van de tablet met directe afgifte of van de orale suspensie, deze alsnog innemen binnen 8 uur of als dit niet meer mogelijk is de gemiste dosis overslaan en de volgende dosis op het gebruikelijke tijdstip innemen. Indien een dosis is vergeten bij gebruik van de tabletten met gereguleerde afgifte, deze alsnog innemen indien nog geen 12 uren zijn verstreken; bij meer dan 12 uren de gemiste dosis overslaan en de volgende dosis op het gebruikelijke tijdstip innemen.
Indien een geïsoleerde huiduitslag optreedt tijdens de eerste 14 dagen, de dosis pas verhogen als de huiduitslag is verdwenen. De startdosering mag echter nooit langer dan 28 dagen worden gegeven; kies in dat geval een alternatieve behandeling. Indien de huiduitslag ernstig is of gepaard gaat met algemene symptomen het gebruik definitief staken (zie Waarschuwingen en voorzorgen).
Indien langer dan 7 dagen geen nevirapine is ingenomen, opnieuw starten met de begindosering.
Toediening: zowel de gewone tablet als de tablet met gereguleerde afgifte heel (zonder kauwen of stukbreken) innemen met vloeistof. De suspensie vóór gebruik voorzichtig schudden.
Bijwerkingen
Zeer vaak (> 10%): huiduitslag (bij ca. 18%), die binnen de eerste 2 weken optreedt en meestal bestaat uit lichte tot matige maculopapuleuze huiduitslag. In de meeste gevallen verdwijnt de huiduitslag binnen één maand onder voortzetting van de behandeling. Bij kinderen is vaker (bij ca. 46%) en ernstiger huiduitslag waargenomen. Stijging van amylase- en lipidenwaarden.
Vaak (1-10%): angst, depressie, abnormaal dromen, slaapstoornissen, aandachtsstoornis, hoofdpijn, duizeligheid, gestoorde cerebellaire coördinatie en evenwicht. Vermoeidheid. Buikpijn, diarree, misselijkheid, braken. Jeuk. Stijging van leverenzymwaarden (ASAT, ALAT, γ-GT), hypertriglyceridemie.
Soms (0,1-1%): overgevoeligheid, erythema multiforme, Stevens-Johnsonsyndroom (SJS). Affectlabiliteit, agressie, euforie, abnormaal denken, verwardheid, hallucinaties, paranoia, psychose, manie, katatonie, poging tot suïcide, amnesie, ataxie, agitatie, tremor, convulsies. Wazig zien. Vertigo, oorsuizen. Plotselinge roodheid van het gezicht. Acute hepatitis. Pancreatitis. Gynaecomastie. Hypercholesterolemie.
Zelden (0,01–0,1%): leverfalen (soms fataal verlopend). Fotoallergische dermatitis. Wanen, neurose, overlijden door suïcide.
Verder zijn gemeld: encefalopathie. QT-verlenging.
Antiretrovirale combinatietherapie (cART) kan gepaard gaan met gewichtstoename en metabole stoornissen, zoals insulineresistentie, hyperglykemie en het ontstaan van of verergering van bestaande diabetes mellitus. Verder kan cART aanleiding geven tot het immuunreconstitutie-inflammatoir-syndroom (IRIS). Ook osteonecrose kan voorkomen, vooral bij gevorderde HIV-infectie of langdurige blootstelling aan cART.
Bijwerkingen
Zeer vaak (> 10%): milde tot matig–ernstige huiduitslag, zoals maculopapuleuze of erythemateuze huiduitslag met of zonder jeuk.
Vaak (1-10%): overgevoeligheidsreacties zoals anafylactische reactie, angio-oedeem en urticaria. Hoofdpijn, vermoeidheid, koorts. Misselijkheid, braken, diarree, buikpijn. Granulocytopenie (vaker bij kinderen). Afwijkende leverenzymwaarden (ASAT, ALAT, AF, γ-GT en totaal bilirubine), hepatitis, (acute) ernstige, levensbedreigende levertoxiciteit.
Soms (0,1-1%): verhoogde bloeddruk. Ernstige huiduitslag zoals Stevens-Johnsonsyndroom (SJS) of toxische epidermale necrolyse (TEN). Geelzucht. Artralgie, myalgie. Anemie.
Zelden (0,01-0,1%): geneesmiddelexantheem met eosinofilie en systemische symptomen (DRESS-syndroom).
Verder zijn gemeld: rabdomyolyse (bij het optreden van huid- en/of leverreacties). Gevallen van osteonecrose; vooral bij patiënten met algemeen erkende risicofactoren, voortgeschreden HIV-infectie of langdurige blootstelling aan antiretrovirale combinatietherapie (cART).
cART kan gepaard gaan met gewichtstoename en metabole stoornissen, zoals hypertriglyceridemie, hypercholesterolemie, insulineresistentie, hyperglykemie en het ontstaan van of verergering van bestaande diabetes mellitus.
Interacties
Volgens de fabrikant is gebruik met middelen die het QTc-interval verlengen gecontra-indiceerd, voorbeelden zijn: antiaritmica klasse IA en III (disopyramide, kinidine, procaïnamide, amiodaron), flecaïnide, sommige antipsychotica (bv. haloperidol, pimozide, pipamperon), methadon, sommige antidepressiva, macroliden, fluorchinolonen, azoolantimycotica en bepaalde antimalariamiddelen. Volgens de fabrikant is ook combinatie met elbasvir/grazoprevir gecontra-indiceerd, wegens afname van de plasmaconcentraties van elbasvir en grazoprevir, wat kan leiden tot verlies van de virologische respons op deze middelen.
Zie voor meer informatie over deze en de andere interacties en eventuele dosisaanpassingen van efavirenz (of de gelijktijdig gebruikte geneesmiddelen) de pagina HIV Drug Interactions van de University of Liverpool.
Interacties
Zie voor informatie over de interacties van nevirapine en eventuele benodigde dosisaanpassingen de pagina HIV Drug Interactions van de University of Liverpool.
Zwangerschap
Teratogenese: Mogelijk neemt bij de mens de kans op neuralebuisdefecten toe wanneer efavirenz tijdens het 1e trimester wordt gebruikt (bron het 'Antiretroviral Pregnancy Registry'). In dierproeven zijn bij therapeutische doseringen teratogene effecten opgetreden (anoftalmie, microftalmie, gespleten gehemelte, anencefalie).
Advies: Alleen op strikte indicatie gebruiken.
Overig: Voorafgaand aan de therapie, zwangerschap uitsluiten. Een vruchtbare vrouw dient adequate anticonceptieve maatregelen (barrièremiddel + een andere vorm van anticonceptie) te nemen tijdens en tot 12 weken na staken van efavirenz.
Zwangerschap
Nevirapine passeert de placenta.
Teratogenese: Er zijn relatief weinig gegevens bij de mens; die geven geen aanwijzingen voor schadelijkheid. Bij dieren geen aanwijzingen voor schadelijkheid.
Advies: Alleen op strikte indicatie gebruiken, zie ook de richtlijn HIV van de NVHB. Indien mogelijk nevirapine niet gebruiken indien de zwangere een CD4–waarde > 250 × 106 cellen/l in combinatie met detecteerbaar plasma HIV–1 RNA (≥ 50 kopieën/ml) heeft vanwege het risico van ernstige levertoxiciteit.
Overig: Bij gelijktijdige toediening met hormonale anticonceptiva, met uitzondering van parenteraal toegediend medroxyprogesteron (depot), aanvullende anticonceptieve maatregelen nemen. Om HIV–transmissie te voorkómen, een barrière–voorbehoedsmiddel kiezen.
Lactatie
Overgang in de moedermelk: Ja. Bij dieren met een veel hogere concentratie dan in het plasma van de moeder.
Advies: Bij een maternale HIV-infectie borstvoeding ontraden omdat de kans bestaat op overdracht van HIV.
Lactatie
Overgang in de moedermelk: Ja.
Advies: Bij een maternale HIV-infectie borstvoeding ontraden omdat de kans bestaat op overdracht van HIV.
Contra-indicaties
- ernstig gestoorde leverfunctie (Child–Pughscore 10–15);
- in verband met het mogelijk optreden van verlenging van het QTc-interval (proaritmisch effect):
- toediening aan personen met een familiegeschiedenis van plotseling overlijden óf congenitale verlenging van het QTc-interval op het ECG;
- aandoeningen die het QTc-interval verlengen;
- voorgeschiedenis van symptomatische aritmie of klinisch relevante bradycardie;
- congestief hartfalen samen met een verminderde linkerventrikelejectiefractie (LVEF);
- ernstige verstoringen van de elektrolytenbalans bv. hypokaliëmie of hypomagnesiëmie.
Zie voor contra-indicaties met gelijktijdig gebruikte geneesmiddelen ook de rubriek Interacties.
Contra-indicaties
- ernstige leverfunctiestoornis (Child-Pughscore 10–15) of uitgangswaarden van ASAT/ALAT > 5× ULN ('upper limit of normal'; totdat deze zijn gestabiliseerd tot waarden daar onder);
- klinische hepatitis of ASAT/ALAT > 5× ULN tijdens een voorgaande behandeling met nevirapine en vervolgens snel opnieuw optreden van leverfunctieafwijkingen bij herstart van het toedienen;
- ernstige huiduitslag of huiduitslag die gepaard gaat met constitutionele symptomen of overgevoeligheidsreacties bij eerder gebruik van nevirapine, dat tot staken van de behandeling had geleid.
Voor meer contra-indicaties zie de link binnen de rubriek Interacties.
Waarschuwingen en voorzorgen
Bij de keuze voor nieuwe antiretrovirale middelen rekening houden met mogelijke virale kruisresistentie. Bij (noodzakelijk) staken van de therapie met efavirenz ook de andere antiretrovirale middelen (tijdelijk) staken om resistentievorming te voorkómen.
Verlenging van het QTc-interval is waargenomen, overweeg alternatieven bij patiënten met een grotere kans op 'torsade de pointes' en bij gebruik van geneesmiddelen bekend om hun kans op 'torsade de pointes'; zie ook (de link in) de rubriek Interacties.
Leverziekten/-functie: Wees voorzichtig bij licht gestoorde leverfunctie; bij matig gestoorde leverfunctie wordt het gebruik niet aanbevolen omdat er onvoldoende gegevens zijn om vast te stellen of dosisaanpassing noodzakelijk is; controleer bij gebruik in beide gevallen regelmatig de leverfunctie en op (neurologische) bijwerkingen. Bij bekende of vermoede hepatitis B- of C-infectie en bij gebruik van geneesmiddelen die in verband zijn gebracht met levertoxiciteit neemt de kans op ernstige en mogelijk fataal verlopende leverbijwerkingen toe; als er aanwijzingen zijn dat de bestaande leverziekte verergert of bij aanhoudende verhoging van de serumtransaminasen > 5× ULN, staken van de therapie overwegen.
Neuropsychiatrische bijwerkingen: Wees voorzichtig bij convulsies in de voorgeschiedenis. Symptomen waaronder duizeligheid, slapeloosheid, sufheid, concentratiestoornissen en abnormaal dromen zijn vaak gemelde bijwerkingen die meestal beginnen tijdens de eerste twee dagen, maar ook verdwijnen na de eerste 2–4 weken. Informeer de patiënt hierover en dat deze bijwerkingen niet het optreden van zeldzamere psychische bijwerkingen op lange termijn voorspellen. Wees voorzichtig bij patiënten met pre-existente psychiatrische stoornissen (met name depressie) of drugsverslaving in de anamnese in verband met meer kans op psychische bijwerkingen. Laat alle patiënten direct contact opnemen bij optreden van symptomen van ernstige depressie, psychose of suïcidale gedachten en stel vast of voortgezet gebruik verantwoord is.
De behandeling staken bij ernstige huiduitslag (blaren, desquamatie, mucosaletsel en/of koorts). Vooral bij kinderen wordt om huiduitslag te voorkomen, profylaxe met een antihistaminicum aanbevolen, vóórdat behandeling met efavirenz wordt begonnen. Patiënten bij wie de behandeling met een ander NNRTI is gestaakt vanwege huiduitslag, kunnen tijdens behandeling met efavirenz meer kans op uitslag hebben; efavirenz wordt niet aanbevolen bij patiënten die een levensbedreigende huidreactie (zoals Stevens-Johnsonsyndroom) kregen van een andere NNRTI.
Immuunreconstitutie-inflammatoir-syndroom (IRIS) is gemeld, vooral bij ernstige immuundeficiëntie bij aanvang van de behandeling. Wees hierbij voorzichtig, in verband met meer kans op ontstekingsreacties op latent aanwezige opportunistische infecties, met ernstige klinische ziektebeelden tot gevolg, zoals CMV-retinitis, focale en/of gegeneraliseerde mycobacteriële infecties of een Pneumocystis jiroveci-pneumonie. In dit kader kunnen ook auto-immuunziekten optreden door immuunreactivering, zoals de ziekte van Graves, auto-immuunhepatitis, polymyositis en het Guillain-Barré-syndroom. De tijd tot optreden van deze ziekten is variabel, echter vaak pas vele maanden na aanvang van de behandeling.
Gewicht, serumlipiden en bloedglucosespiegels kunnen toenemen tijdens de behandeling met cART.
Wees bedacht op de mogelijkheid van osteonecrose bij het optreden van pijnlijke en/of stijf worden van gewrichten.
Beïnvloeding van diagnostische testen: Bij sommige screenings-assay's kunnen fout-positieve resultaten voor cannabinoïd in de urine optreden; pas een meer specifieke methode toe zoals gaschromatografie of massaspectrometrie.
Onderzoeksgegevens en ervaring: De werkzaamheid en veiligheid is niet vastgesteld bij kinderen < 3 jaar of die < 13 kg wegen. Er zijn aanwijzingen dat de farmacokinetiek van efavirenz bij zeer jonge kinderen afwijkend kan zijn.
Waarschuwingen en voorzorgen
Verminderde werkzaamheid: Voor een beoordeling van afname van de activiteit van nevirapine bij bepaalde mutaties in het HIV-1: zie de officiële productinformatie CBG/EMA (rubriek 5.1) via 'Zie ook'.
Huidtoxiciteit: Ernstige huidreacties treden vooral op gedurende de eerste zes weken van behandeling, maar de kritische periode geldt over de eerste 18 weken. Controleer tijdens deze periode zorgvuldig op het verschijnen van huiduitslag en op leverafwijkingen. De behandeling definitief staken bij het optreden van ernstige huiduitslag (incl. Stevens-Johnsonsyndroom of toxische epidermale necrolyse) of indien de huiduitslag gepaard gaat met algemene verschijnselen als koorts, blaarvorming, orale laesies, spier- of gewrichtspijn, conjunctivitis, oedeem in het gezicht, zwellingen, malaise; instrueer de patiënt het gebruik te staken en zich direct te melden als deze symptomen optreden. Het risico van ernstige huidreacties is groter bij prednisongebruik, bij vrouwen, bij het niet in acht nemen van de startdosering en bij het laat raadplegen van een arts bij de eerste symptomen.
Ook de behandeling definitief staken bij overgevoeligheidsreacties die gepaard gaan met constitutionele symptomen in combinatie met viscerale betrokkenheid zoals hepatitis (controleer leverfunctie), eosinofilie, granulocytopenie en renale disfunctie.
Levertoxiciteit: Bij gebruik van nevirapine is ernstige en levensbedreigende levertoxiciteit (incl. fatale hepatische necrose) voorgekomen, vooral gedurende eerste 6 weken van de behandeling, maar net als bij huidreacties gelden de eerste 18 weken als kritische periode. Meer kans op levertoxiciteit is er bij vrouwen, bij een CD4-aantal > 250 × 106 cellen/l bij vrouwen, en > 400 × 106 cellen/l bij mannen in combinatie met detecteerbaar plasma HIV–1 RNA (≥ 50 kopieën/ml) bij aanvang van de behandeling. Verder is er meer kans bij een ASAT of ALAT > 2,5× 'upper limit of normal' (ULN) en/of bijkomende chronische infectie met hepatitis B en/of C en/of een reeds bestaande leverfunctiestoornis. Controleer de leverfunctie nauwkeurig vóór de start van de behandeling en elke 2 weken gedurende de eerste twee maanden; daarna in de derde maand eenmaal en vervolgens eenmaal per 3 tot 6 maanden en vaker bij een ASAT of ALAT ≥ 2,5× ULN en < 5× ULN of indien klinisch noodzakelijk. Staak de behandeling bij een ASAT of ALAT die > 5× ULN is. Hervat, indien geen sprake is van overgevoeligheidsreacties en na normalisatie van de ASAT en ALAT, de behandeling met de begindosering. Staak de behandeling definitief als opnieuw leverfunctiestoornissen optreden.
Immuunreconstitutie-inflammatoir-syndroom (IRIS) is gemeld, vooral bij ernstige immuundeficiëntie bij aanvang van de behandeling. Wees hierbij voorzichtig, in verband met meer kans op ontstekingsreacties op latent aanwezige opportunistische infecties, met ernstige klinische ziektebeelden tot gevolg, zoals CMV-retinitis, focale en/of gegeneraliseerde mycobacteriële infecties of een Pneumocystis jiroveci-pneumonie. In dit kader kunnen ook auto-immuunziekten optreden door immuunreactivering, zoals de ziekte van Graves, auto-immuunhepatitis, polymyositis en het Guillain-Barré-syndroom. De tijd tot optreden van deze ziekten is variabel, echter vaak pas vele maanden na aanvang van de behandeling.
Controleer de waarden van nuchtere serumlipiden en bloedglucose; zo nodig behandelen volgens de geldende richtlijnen.
Controleer op osteonecrose bij het ontstaan van pijnlijke en/of het stijf worden van gewrichten.
Onderzoeksgegevens en ervaring: nevirapine is niet specifiek onderzocht bij een leeftijd > 65 jaar.
Overdosering
Neem voor informatie over een vergiftiging met efavirenz contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.
NB. In geval van een eenmalige toediening is de halfwaardetijd verlengd; 52–76 uur, als nog geen zelfinductie door eerdere en recente efavirenz-toediening heeft plaatsgevonden.
Overdosering
Symptomen
Bij doseringen vanaf 800 mg/dag zijn tevens gemeld: erythema nodosum, oedeem, slapeloosheid, duizeligheid, pulmonale infiltraten en gewichtsverlies. Bij een pasgeborene is een dosis van 40× de aanbevolen 2 mg/kg/dag gemeld, waarbij lichte neutropenie en hyperlactatemie voorkwam; dit verdween binnen een week zonder enige complicaties, na één jaar was de ontwikkeling van het kind nog steeds normaal.
Therapie
Er is geen specifiek antidotum. Absorptie verminderen door toediening van geactiveerde kool. Bij dialysepatiënten neemt de blootstelling aan nevirapine met 43% af gedurende een behandelingsweek; mogelijk kan dialyse dus een rol van betekenis spelen voor wat betreft de eliminatie.
Voor meer informatie over de symptomen en behandeling van een vergiftiging met nevirapine zie de stofmonografie nevirapine via de site van het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.
Eigenschappen
Antiviraal middel, behorend tot de zogenaamde non-nucleoside reverse-transcriptaseremmers (NNRTI's). Het werkingsspectrum van efavirenz is beperkt tot HIV type 1. Efavirenz is een niet-competitieve remmer van het HIV-reverse-transcriptase. Het bindt zich rechtstreeks aan het reverse-transcriptase-enzym en blokkeert zo de RNA- en DNA-afhankelijke DNA-polymeraseactiviteit van het virus door ontregeling van het katalytische gedeelte van het enzym.
Kinetische gegevens
| Resorptie | goed, verminderd bij hogere doses en vermeerderd bij inname met een vetrijke maaltijd (met dan meer kans op bijwerkingen). |
| T max | 3–5 uur. |
| Eiwitbinding | > 99%. |
| Metabolisering | in de lever hoofdzakelijk door de CYP2B6 en CYP3A4 iso-enzymen tot onwerkzame metabolieten. |
| Overig | de plasmablootstelling aan efavirenz kan verhoogd zijn bij patiënten met de homozygote genetische variant G516T van het iso–enzym CYP2B6. |
| Overig | concentratie in cerebrospinale vloeistof: 0,3–1,2% van de overeenkomstige plasmaconcentratie. |
| Eliminatie | voornamelijk met de feces; voor 14–34% met de urine als inactieve metabolieten en < 1% als onveranderde stof. |
| T 1/2el | na herhaalde toediening 40–55 uur (door zelfinductie); bij ernstig gestoorde leverfunctie (Child-Pughscore 10–15) is deze verdubbeld. |
Uitleg afkortingen
| F | biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt) |
| T max | tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening |
| V d | verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam) |
| T 1/2 | plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren) |
| T 1/2el | plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd |
Eigenschappen
Nevirapine is een antiviraal middel, behorend tot de zogenaamde non-nucleoside reverse-transcriptaseremmers (NNRTI's). Het werkingsspectrum van nevirapine is beperkt tot HIV type 1. Nevirapine is een specifieke, non-competitieve remmer van het HIV-1-reverse-transcriptase. Het bindt zich rechtstreeks aan het reverse-transcriptase enzym en blokkeert zo de RNA- en DNA-afhankelijke DNA-polymerase activiteit van het virus door ontregeling van het katalytische gedeelte van het enzym.
Kinetische gegevens
| F | > 90% (tabl./susp.), ca. 75% (tabl. met gereguleerde afgifte); niet beïnvloed door voedsel. |
| T max | ca. 4 uur (tabl./susp.), 25 uur (tabl. met gereguleerde afgifte). |
| V d | ca. 1,21 l/kg. |
| Overig | De concentratie in de cerebrospinale vloeistof is ca. 45% van de plasmaconcentratie. |
| Metabolisering | uitgebreid in de lever, vooral door de CYP3A-familie. |
| Eliminatie | voornamelijk met de urine, ca. 81% als metabolieten en < 5% onveranderd; ca. 10% met de feces. |
| T 1/2el | ca. 45 uur na eenmalige toediening; na enkele weken gebruik 25–30 uur (door zelfinductie). Bij kinderen neemt de klaring toe met toenemende leeftijd overeenkomend met een toenemend lichaamsoppervlak. |
Uitleg afkortingen
| F | biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt) |
| T max | tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening |
| V d | verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam) |
| T 1/2 | plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren) |
| T 1/2el | plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd |
Groepsinformatie
efavirenz hoort bij de groep HIV Non-nucleoside reverse-transcriptaseremmers.
Groepsinformatie
nevirapine hoort bij de groep HIV Non-nucleoside reverse-transcriptaseremmers.