Samenstelling
Zie voor hulpstoffen de productinformatie van CBG/EMA of raadpleeg een apotheker.
Cymevene (als Na-zout) Cheplapharm Arzneimittel GmbH
- Toedieningsvorm
- Poeder voor concentraat voor infusievloeistof
- Sterkte
- 500 mg
Ganciclovir (als Na-zout) Diverse fabrikanten
- Toedieningsvorm
- Poeder voor concentraat voor infusievloeistof
- Sterkte
- 500 mg
Uitleg symbolen
| XGVS | Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS). |
| OTC | 'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel. |
| Bijlage 2 | Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. |
| Aanvullende monitoring | Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb. |
Samenstelling
Zie voor hulpstoffen de productinformatie van CBG/EMA of raadpleeg een apotheker.
Cidofovir (als dihydraat) Aanvullende monitoring Diverse fabrikanten
- Toedieningsvorm
- Concentraat voor infusievloeistof
- Sterkte
- 75 mg/ml
- Verpakkingsvorm
- flacon 5 ml
Uitleg symbolen
| XGVS | Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS). |
| OTC | 'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel. |
| Bijlage 2 | Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. |
| Aanvullende monitoring | Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb. |
Advies
Bij de behandeling van cytomegalovirus-retinitis zijn intraveneuze toediening van ganciclovir en foscarnet even effectief. De toxiciteit van ganciclovir geeft minder snel aanleiding tot het staken van de therapie dan die van foscarnet. Voor de onderhoudsbehandeling van cytomegalovirus-retinitis is orale toediening van valganciclovir een alternatief voor intraveneuze toediening van de hiervoor genoemde middelen. Orale toediening heeft een groter gebruikersgemak, bovendien treden (ernstige) bijwerkingen minder frequent op. Als inductiebehandeling bij CMV-retinitis bij AIDS-patiënten kan ook valganciclovir worden toegepast.
Advies
Cidofovir is niet beoordeeld.
Indicaties
- Behandeling van cytomegalovirus (CMV)-infectie bij immuungecompromitteerde volwassenen of kinderen > 12 jaar;
- Profylaxe van CMV-infecties bij immuungecompromitteerde patiënten, bv. door chemotherapie bij kanker of door geneesmiddelgeïnduceerde immuunsuppressie na transplantatie (van stamcellen, beenmerg of een orgaan), als:
- pre-emptieve therapie bij volwassenen en kinderen > 12 jaar;
- universele profylaxe vanaf de geboorte.
Indicaties
- Behandeling van CMV-retinitis bij aids-patiënten zonder nierfunctiestoornis, alleen wanneer andere middelen verondersteld worden ontoereikend te zijn, en altijd in combinatie met oraal gebruik van probenecide.
Doseringen
De toediening per i.v.-infuus dient vergezeld te gaan van adequate hydratie.
In verband met een mogelijk noodzakelijke dosisaanpassing de nierfunctie minstens elke 2 weken controleren gedurende de behandeling.
Behandeling van CMV-infectie bij immuungecompromitteerden
Volwassenen en kinderen > 12 jaar met een normale nierfunctie
I.v.-infusie: Volgens de fabrikant: Inductiebehandeling: 5 mg/kg lichaamsgewicht als i.v. infusie (over 1 uur) elke 12 uur, gedurende 14–21 dagen. Aan immuungecompromitteerden die risico lopen van een recidief van CMV-retinitis kan een onderhoudsbehandeling worden gegeven.
Onderhoudsbehandeling: 6 mg/kg 1×/dag gedurende 5 dagen per week óf 5 mg/kg/dag gedurende 7 dagen per week.
Bij ziekteprogressie: bij progressie van het ziektebeeld, ofwel tijdens onderhoud of omdat de behandeling is gestaakt, her-inductie toepassen.
Zie waar van toepassing voor volwassenen ook de SWAB-adviezen voor CMV-retinitis, CMV colitis of CMV radiculitis/myelitis.
Verminderde nierfunctie volgens de fabrikant bij volwassenen en kinderen > 12 jaar: Inductie: creatinineklaring 50–69 ml/min: 2,5 mg/kg elke 12 uur; 25–49 ml/min: 2,5 mg/kg elke 24 uur; 10–24 ml/min: 1,25 mg/kg elke 24 uur Onderhoudsdosering: creatinineklaring 50–69 ml/min: 2,5 mg/kg elke 24 uur; creatinineklaring 25–49 ml/min: 1,25 mg/kg elke 24 uur; creatinineklaring 10–24 ml/min: 0,625 mg/kg elke 24 uur. Zie voor volwassenen met een verminderde nierfunctie ook de SWAB-pagina ganciclovir. Dialyse, bij volwassenen: volgens de fabrikant: Inductie: bij een creatinineklaring < 10 ml/min: 1,25 mg/kg 3×/week ná de hemodialyse. Onderhoudsbehandeling: bij een creatinineklaring < 10 ml/min: 0,625 mg/kg 3×/week ná de hemodialyse. Zie voor volwassenen waarbij dialyse wordt toegepast ook de SWAB-pagina ganciclovir.
Kinderen (> 3 mnd.) met een verminderde nierfunctie
Zie voor dosisaanpassingen bij kinderen met een verminderde nierfunctie de pagina ganciclovir op de website van het Kinderformularium van het NKFK onder 'Nierfunctiestoornissen'.
Kinderen 0-18 jaar (incl. a terme én premature neonaten)
Zie voor de dosering bij een (congenitale) CMV-infectie de pagina ganciclovir op de website van Kinderformularium van het NKFK.
Preventie van CMV-infecties als pre-emptieve therapie
Volwassenen en kinderen
I.v.-infusie: Volgens de fabrikant bij volwassenen en kinderen > 12 jaar: Inductiebehandeling: 5 mg/kg als i.v. infuus (over 1 uur) elke 12 uur, gedurende 7-14 dagen. Volgens het Kinderformularium van het NKFK bij kinderen van 2 maanden tot 18 jaar als profylaxe van CMV-infectie na orgaantransplantatie: de hiervoor genoemde dosis intraveneus gedurende 2–4 weken, vervolgens behandelen met oraal valganciclovir.
Onderhoudsbehandeling: volgens de fabrikant: 5 mg/kg/dag gedurende als i.v. infuus over 1 uur eenmaal per dag gedurende 7 dagen per week óf 6 mg/kg/dag eenmaal per dag gedurende 5 dagen per week. De duur van de onderhoudsbehandeling wordt bepaald op basis van het risico op een CMV-aandoening. Raadpleeg zo nodig (lokale) behandelrichtlijnen.
Verminderde nierfunctie: volgens de fabrikant voor volwassenen en kinderen > 12 jaar Inductie: creatinineklaring 50–69 ml/min: 2,5 mg/kg elke 12 uur; 25–49 ml/min: 2,5 mg/kg elke 24 uur; 10–24 ml/min: 1,25 mg/kg elke 24 uur; < 10 ml/min: 1,25 mg/kg 3×/week ná de hemodialyse. Onderhoudsdosering: creatinineklaring 50–69 ml/min: 2,5 mg/kg elke 24 uur; creatinineklaring 25–49 ml/min: 1,25 mg/kg elke 24 uur; creatinineklaring 10–24 ml/min: 0,625 mg/kg elke 24 uur; creatinineklaring < 10 ml/min: 0,625 mg/kg 3×/week ná de hemodialyse.
Kinderen (> 3 mnd.) met een verminderde nierfunctie
Zie voor dosisaanpassingen bij kinderen met een verminderde nierfunctie de pagina ganciclovir op de website van het Kinderformularium van het NKFK onder 'Nierfunctiestoornissen'.
Universele profylaxe van CMV
Volwassenen en kinderen > 16 jaar
I.v.-infusie: 5 mg/kg als i.v. infusie over 1 uur 1×/dag gedurende 7 dagen per week óf 6 mg/kg 1×/dag gedurende 5 dagen per week. De duur van de onderhoudsbehandeling wordt bepaald op basis van het risico op een CMV-aandoening. Raadpleeg zo nodig (lokale) behandelrichtlijnen.
Kinderen < 16 jaar
I.v.-infusie: De door de fabrikant aanbevolen dosis voor i.v.-toediening 1×/dag over 1 uur, is gebaseerd op het lichaamsoppervlak (BSA) met behulp van de Mosteller-BSA-formule en de creatinineklaring afgeleid van de Schwartz-formule (CrClS). De dosis in mg = 3 × BSA × CrClS; raadpleeg voor meer informatie hierover de officiële productinformatie CBG/EMA (p. 2) via 'Zie ook'. En/of zie de dosering voor profylaxe van CMV bij orgaantransplantaties (offlabel) op de pagina ganciclovir van het Kinderformularium van het NKFK.
Verminderde leverfunctie: een specifiek dosisadvies is niet beschikbaar omdat de toepassing hierbij niet is onderzocht. Een effect op de farmacokinetiek wordt echter niet verwacht omdat ganciclovir voornamelijk (onveranderd) renaal wordt uitgescheiden.
Toediening
- Het infuus intraveneus toedienen over een periode van 1 uur. Een snellere infusie geeft waarschijnlijk meer kans op toxiciteit.
- Alleen infunderen in venen met adequate doorbloeding; vanwege de hoge pH (9–11) van de oplossing bestaat bij toediening buiten het vat (incl. i.m. of s.c.) gevaar voor ernstige weefselirritatie.
- Ganciclovir wordt beschouwd als mogelijk carcinogeen. Vermijd contact met huid of slijmvliezen en inhalatie (van het poeder); als er toch huidcontact optreedt: grondig met water en zeep reinigen. Bij contact met de ogen zorgvuldig met kraanwater spoelen.
- Geen verdunningsmiddel gebruiken dat parabenen bevat omdat neerslagvorming kan optreden.
Doseringen
Bepaal voorafgaand aan elke toediening het serumcreatinine en de hoeveelheid eiwit in de urine.
Beperk de nefrotoxiciteit door probenecide te geven en door te prehydreren met fysiologische zoutoplossing:
- Geef 3 uur vóór elke dosis van cidofovir: oraal 2 gram probenecide, in te nemen met voedsel om de kans op misselijkheid en braken te verminderen, en eventueel een anti-emeticum.
- Geef 2 uur en 8 uur na het voltooien van de cidofovir-infusie weer 1 gram probenecide (in totaal dus 4 g).
- Geef daarnaast, onmiddellijk voorafgaand aan elke infusie van cidofovir, 1 liter 0,9 % natriumchloride-oplossing over een periode van 1 uur. Eventueel (bij patiënten die de volumebelasting aankunnen) tot een totaal van 2 liter, waarbij de tweede liter wordt toegediend over een periode van 1–3 uur gelijktijdig met of onmiddellijk na de infusie van cidofovir.
CMV-retinitis bij aids-patiënten
Volwassenen (incl. ouderen)
I.v.-infusie: Startbehandeling 5 mg/kg lichaamsgewicht 1×/week gedurende 2 weken. Begin de onderhoudsbehandeling 2 weken na voltooiing van de startbehandeling. De onderhoudsbehandeling bedraagt 5 mg/kg lichaamsgewicht 1×/2 weken.
Ouderen: De werkzaamheid en veiligheid zijn niet vastgesteld bij personen > 60 jaar.
Verminderde nierfunctie: Gebruik bij een creatinineklaring ≤ 55 ml/min of 2+ proteïnurie (≥ 100 mg/dl) is gecontra-indiceerd.
Leverinsufficiëntie: Voorzichtig toepassen, de werkzaamheid en veiligheid bij patiënten met leverziekte zijn niet vastgesteld.
Toediening
- Het concentraat verdunnen met 100 ml 0,9% NaCl-oplossing.
- Als cidofovir in aanraking komt met de huid, de betrokken huid grondig met water wassen.
- De aanbevolen dosis, frequentie en infusiesnelheid niet overschrijden. Dien het gehele volume toe als i.v.-infusie over een periode van 1 uur met behulp van een standaard infuuspomp.
Bijwerkingen
Zeer vaak (> 10%): dyspneu. Diarree. Anemie, neutropenie. Bovenste luchtweginfectie, influenza.
Vaak (1-10%): Sepsis (bacteriëmie, viremie), urineweginfectie, orale candidiasis, cellulitis. Verminderde eetlust. Depressie, angst, verwardheid, abnormaal denken. Hoofdpijn, slapeloosheid, dysgeusie, hypo-esthesie, paresthesie, perifere neuropathie, duizeligheid, convulsies. Maculair oedeem, loslaten van het netvlies (bij HIV-patiënten met CMV-retinitis), mouches volantes, pijn in het oog. Oorpijn. Hoesten. Misselijkheid, braken, buikpijn, dysfagie, dyspepsie, obstipatie, flatulentie. Dermatitis, huiduitslag, jeuk, nachtelijk zweten. Spierkrampen, spierpijn, gewrichtspijn, rugpijn. Koorts, rillingen, pijn (op de borst), vermoeidheid, malaise, asthenie, gewichtsverlies. Leukopenie, trombocytopenie, pancytopenie. Verminderde creatinineklaring, verminderde nierfunctie. Abnormale leverfunctie; verhoogd waarden van ASAT en alkalische fosfatase in het bloed. Pijn/flebitis op de plaats van injectie.
Soms (0,1-1%): anafylactische reactie. Aritmie, hypotensie. Tremor. Hematurie, nierfalen. Beenmergdepressie. Mondulceraties, opgezette buik, pancreatitis. Agitatie, psychotische aandoening, hallucinaties. Visusstoornis, conjunctivitis. Doofheid. Alopecia, urticaria, droge huid. Verhoogd ALAT. Onvruchtbaarheid bij de man.
Zelden (0,01-0,1%): aplastische anemie, granulocytopenie, agranulocytose.
Bij patiënten met HIV zijn vaker gemeld: koorts, Candida-infecties, depressie, ernstige neutropenie en huidreacties.
Bijwerkingen
Zeer vaak (> 10%): hoofdpijn. Misselijkheid, braken. Koorts, asthenie. Proteïnurie, toename van het serumcreatinine. Neutropenie. Alopecia, huiduitslag.
Vaak (1-10%): iritis, uveïtis, hypotonie van het oog. Dyspneu. Nierfalen (soms fataal), gevallen van acuut nierfalen na slechts 1 of 2 doses zijn gemeld. Diarree. Koude rillingen.
Soms (0,1-1%): verworven syndroom van Fanconi (overwegen bij: glucosurie, proteïnurie/amino-acidurie, hypo-urikemie, hyposfofatemie en/of hypokaliëmie).
Verder zijn gemeld: pancreatitis. Verminderd gehoor.
Omdat cidofovir altijd in combinatie met probenecide gegeven wordt, zie ook probenecide#bijwerkingen.
Interacties
Vermijd gelijktijdige toediening van imipenem/cilastatine, omdat hierbij gegeneraliseerde insulten kunnen optreden.
(Nefro)toxiciteit kan eerder optreden door een verhoogde blootstelling bij comedicatie met nefrotoxische geneesmiddelen (bv. amfotericine B, foscarnet, trimethoprim, ciclosporine, tacrolimus) en/of door competitieve remming van de actieve tubulaire secretie in de nier zoals door mycofenolaatmofetil, nucleoside analoga zoals tenofovir(-disoproxil of -alafenamide), omdat ganciclovir renaal wordt uitgescheiden.
Probenecide vermindert de renale excretie van ganciclovir; controleer bij langdurig gelijktijdig gebruik op toxiciteit van ganciclovir.
Comedicatie met immunosuppressieve geneesmiddelen resulteert in meer kans op een daling van het aantal trombocyten (in vergelijking met niet-iatrogene immuunsuppressie zoals bij AIDS).
De blootstelling aan zidovudine neemt toe door ganciclovir, wat kan leiden tot ernstige neutropenie en anemie; sommige patiënten kunnen wellicht niet de volledige dosering van de comedicatie verdragen. Hoewel statistisch niet significant, is er een trend naar lagere concentraties van ganciclovir bij de combinatie.
Andere stoffen die de replicatie van snel delende celpopulaties (zoals in beenmerg, testes, kiemlagen van de huid en de gastro-intestinale mucosa) remmen, kunnen additief toxische effecten geven wanneer toegediend met, vóór of na ganciclovir. Voorbeelden van dit type geneesmiddelen zijn:
- amfotericine B, dapson, pentamidine;
- cotrimoxazol (trimethoprim/sulfamethoxazol), sulfametrol/trimethoprim;
- mycofenolaatmofetil;
- nucleoside-analoga (zoals zidovudine);
- nucleotide-analoga (zoals adefovir, tenofovir).
- doxorubicine, hydroxycarbamide;
- vincristine, vinblastine.
Interacties
Van gelijktijdig gebruik van andere nefrotoxische stoffen (bv. foscarnet, i.v. pentamidine, adefovir, amfotericine B, tenofovir, aminoglycosiden, vancomycine, NSAID's) is de veiligheid niet beoordeeld. Dergelijk gelijktijdig gebruik is gecontra-indiceerd. Aanbevolen wordt om ten minste 7 dagen vóór de start van de behandeling met cidofovir het gebruik van potentieel nefrotoxische stoffen te staken.
Niet gelijktijdig gebruiken met tenofovirdisoproxil, omdat dit een verhoging van het risico op het syndroom van Fanconi kan geven.
Cidofovir wordt altijd in combinatie met probenecide toegediend. Probenecide beïnvloedt het metabolisme en de tubulaire secretie van veel geneesmiddelen. Raadpleeg daarom voor de interacties van probenecide ook de geneesmiddeltekst probenecide#interacties.
Zwangerschap
Ganciclovir passeert gemakkelijk de placenta.
Teratogenese: Bij de mens, onvoldoende gegevens. Enkele casussen beschrijven gebruik tijdens de zwangerschap, bij een aantal gaat het om een foetale behandeling van een CMV-infectie ergens in de zwangerschap. Er lijkt geen verhoogd risico op nadelige effecten voor de foetus door de behandeling. In dierproeven aanwijzingen voor schadelijkheid.
Advies: Alleen op strikte indicatie gebruiken.
Vruchtbaarheid: Het is waarschijnlijk dat ganciclovir de spermatogenese tijdelijk of permanent remt en de fertiliteit bij de vrouw onderdrukt. In dierproeven is ook testiculaire atrofie gezien.
Overige: Door zowel vruchtbare mannen als vrouwen dienen anticonceptieve maatregelen te worden genomen tijdens de behandeling; voor vrouwen bovendien gedurende ten minste 30 dagen erna en voor mannen ook gedurende ten minste 90 dagen erna.
Zwangerschap
De metabolieten van cidofovir passeren de placenta (bij dieren).
Teratogenese: Bij de mens, onvoldoende gegevens. Bij dieren schadelijk gebleken (o.a. embryotoxiciteit, minder (levendgeboren) pups per worp, significante toename van externe, wekedelen- en skeletanomalieën). Bij een enkele diersoort gaven de gebruikte doses ook maternale toxiciteit.
Farmacologisch effect: Mogelijk genotoxisch.
Advies: Gebruik ontraden. Een vruchtbare vrouw of man dient, vanwege de mogelijke genotoxiciteit, anticonceptieve maatregelen te nemen tijdens en na de therapie; vrouwen tot 6 maanden en mannen tot 3 maanden na de therapie.
Vruchtbaarheid: Bij dieren is een verminderd testesgewicht en hypospermie gezien. Hoewel dit niet in klinische onderzoeken met cidofovir is waargenomen, kunnen dergelijke veranderingen mogelijk ook bij mensen optreden en onvruchtbaarheid veroorzaken.
Overig: Ook na de behandeling blijven geschikte voorzorgsmaatregelen (barrièremiddel) van kracht om de overdracht van HIV te voorkomen.
Lactatie
Overgang in de moedermelk: Ja, bij dieren.
Advies: Het geven van borstvoeding is gecontra–indiceerd.
Lactatie
Overgang in de moedermelk: Onbekend bij de mens (voor cidofovir en metabolieten).
Farmacologisch effect: Een nadelig effect bij de zuigeling kan niet worden uitgesloten.
Advies: Bij een maternale HIV-infectie borstvoeding ontraden omdat de kans bestaat op overdracht van HIV.
Contra-indicaties
- Overgevoeligheid voor valganciclovir, penciclovir, (val)aciclovir of famciclovir, vanwege de kans op kruisovergevoeligheid.
Zie ook de rubriek Lactatie.
Contra-indicaties
- Toepassing bij patiënten die geen probenecide of andere sulfapreparaten mogen krijgen (bv. vanwege ernstige overgevoeligheid);
- Verminderde nierfunctie met een creatinineklaring ≤ 55 ml/min of ≥ 2+ proteïnurie (≥ 100 mg/dl);
- Gelijktijdige toediening met potentieel nefrotoxische middelen; aanbevolen wordt ten minste 7 dagen vóór de start van de behandeling met cidofovir het gebruik van deze middelen te staken;
- Directe intra-oculaire injectie, vanwege significante verlaging van de intra-oculaire druk en visusstoornissen.
Zie voor meer contra-indicaties de rubriek Interacties.
Waarschuwingen en voorzorgen
De diagnose retinitis dient te worden gesteld m.b.v. indirecte oftalmoscopie door de oogarts en dient te worden bevestigd door een oogarts die bekend is met de verschijnselen van deze ziekte in de retina. De diagnose CMV-infectie dient niet alleen gebaseerd te zijn op de aanwezigheid van antilichamen, maar de aanwezigheid van CMV dient te worden bevestigd door een viruskweek (uit de keel, weefsel, urine, bloed of andere lichaamsvloeistoffen), identificatie van CMV-antigeen via CMV-specifieke immunochemische reagentia of CMV-specifieke DNA-hybridizatiereagentia.
Hematologische parameters: Wees voorzichtig bij bestaande cytopenie, bij een cytopeniereactie op andere geneesmiddelen in de voorgeschiedenis en als er blootstelling heeft plaatsgevonden aan geneesmiddelen, chemicaliën of straling waarvan bekend is dat ze toxisch zijn voor het beenmerg. Bij aanwezigheid van ernstige neutropenie (< 0,5 × 109), trombocytopenie (< 25 × 109) of bij een Hb-gehalte < 5 mmol/l de behandeling niet starten tot de situatie verbeterd is. Neutropenie komt gewoonlijk voor gedurende de eerste of tweede week van de inductietherapie. Binnen 2–5 dagen na staken of vermindering van de dosis, normaliseert gewoonlijk het aantal cellen. Controleer tijdens de eerste 14 dagen van toediening iedere 2 dagen het aantal witte bloedcellen; bij eerder optreden van leukopenie door andere myelotoxische geneesmiddelen, een verminderde nierfunctie, of bij < 1,0 × 109 leukocyten bij aanvang, het aantal dagelijks controleren. Controleer hierna de hematologische functie elke 2 weken; als gebruik van ganciclovir of andere nucleosiden eerder resulteerde in een leukopenie of bij < 1,0 × 109 neutrofielen aan het begin van de behandeling, controleer dan minstens 1×/week het aantal neutrofielen. De kans op trombocytopenie is groter bij patiënten die met immunosuppressiva behandeld worden en bij een uitgangswaarde van het trombocytenaantal < 100 × 109. Overweeg bij het ontwikkelen van ernstige leukopenie, neutropenie, anemie en/of trombocytopenie onderbreking van de behandeling.
Bij een verminderde nierfunctie, de nierfunctie iedere 2 weken beoordelen, zie ook de rubriek Dosering voor dosisaanpassingen bij een nierfunctiestoornis.
Wees voorzichtig bij patiënten met psychose, denkstoornissen en bij patiënten die eerder door gebruik van andere geneesmiddelen neurologische toxiciteit hebben ontwikkeld met effecten op hun gedrag.
Resistentieontwikkeling is beschreven.
Ganciclovir dient als potentieel carcinogeen te worden beschouwd; weeg vooral bij toediening aan kinderen zorgvuldig af.
Vruchtbaarheid: mogelijk zijn er nadelige effecten op de spermatogenese en op de fertiliteit van de vrouw, zie ook rubriek Zwangerschap.
Er is geen onderzoek uitgevoerd bij een leeftijd > 65 jaar.
Waarschuwingen en voorzorgen
De nefrotoxiciteit van cidofovir is grotendeels te beperken door altijd gelijktijdig probenecide te geven en door te prehydreren met fysiologisch zout, zie bovenin de rubriek Dosering.
- Bepaal voorafgaand aan elke toediening het serumcreatinine, de hoeveelheid eiwit in de urine en de leukocytendifferentiatie in het bloed (neutropenie door cidofovir en leukopenie door probenecide zijn mogelijke bijwerkingen). Start cidofovir niet bij een creatinineklaring ≤ 55 ml/min of 2+ proteïnurie (≥ 100 mg/dl) vanwege onvoldoende gegevens over de werkzaamheid en veiligheid en het ontbreken van optimale start- en onderhoudsdoses.
- Onderbreek de behandeling als het serumcreatinine met 44 micromol/l of meer (> 0,5 mg/dl) toeneemt, intraveneuze hydratie wordt dan aanbevolen.
- Onderbreek de behandeling ook bij proteïnurie van ≥ 2+ (100 mg/dl) en geef dan intraveneuze hydratie. Herhaal daarna de test op eiwit in de urine. Staak de behandeling met cidofovir definitief als na rehydratie de proteïnurie nog steeds ≥ 2+ bedraagt. Het blijven toedienen van cidofovir in geval van persisterende proteïnurie ≥ 2+ kan resulteren in proximale tubulaire schade (aanwijzingen hiervoor zijn: glucosurie, afname van het serumfosfaat, urinezuur en bicarbonaat en stijging van het serumcreatinine).
- De verschijnselen van nefrotoxiciteit zijn soms gedeeltelijk reversibel. De baten-risico verhouding van hernieuwd gebruik van cidofovir na volledig herstel van met cidofovir geassocieerde nefrotoxiciteit is nog niet vastgesteld.
Overweeg bij optreden van misselijkheid en/of braken ten gevolge van probenecide een anti-emeticum te geven.
Overweeg bij optreden van allergische- of overgevoeligheidsreacties door probenecide (bv. uitslag, koorts, koude rillingen en anafylaxie) het profylactisch of therapeutisch gebruik van een geschikt antihistaminicum en/of paracetamol. Een desensibilisatiekuur met probenecide wordt niet aangeraden.
Regelmatig oogheelkundig onderzoek wordt geadviseerd. Staak de behandeling als ontstane uveïtis of iritis onvoldoende kan worden behandeld met een lokaal corticosteroïd, als de toestand verslechtert, of als iritis/uveïtis opnieuw optreedt na een succesvolle behandeling ervan. Wees voorzichtig bij diabetes mellitus vanwege de mogelijk verhoogde kans op het ontstaan van oculaire hypotonie.
Cidofovir dient als een potentieel carcinogeen te worden beschouwd.
Voor de behandeling van vruchtbare mannen en vrouwen, zie ook de rubriek Zwangerschap.
De veiligheid en werkzaamheid zijn volgens de fabrikant niet vastgesteld bij:
- andere ziekten dan CMV-retinitis bij volwassenen met aids;
- patiënten met een leverziekte;
- leeftijd < 18 jaar of > 60 jaar; gebruik bij kinderen < 18 jaar wordt niet aanbevolen;
- een creatinineklaring ≤ 55 ml/min of ≥ 2+ proteïnurie (≥ 100 mg/dl); de optimale start- en onderhoudsdoses voor patiënten met een matige tot ernstige nierfunctiestoornis zijn onbekend.
Overdosering
Symptomen
Bij de meeste patiënten treden één of meer van de volgende bijwerkingen op bij overdosering: hematologische toxiciteit, lever-, nier-, maag-darm-, neurotoxiciteit. Bij kinderen met een nierfunctiestoornis: hematurie.
Therapie
Hemodialyse en hydratie kunnen van waarde zijn bij het verlagen van de bloedspiegels.
Neem voor meer informatie over een overdosering met ganciclovir contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.
Overdosering
Symptomen
Voorbijgaande verandering in de nierfunctie.
Therapie
Overweeg profylactische toediening van probenecide en krachtige hydratie gedurende 3–7 dagen.
Neem voor meer informatie over een overdosering van cidofovir contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.
Eigenschappen
Antiviraal werkzaam synthetisch nucleoside, analoog van 2'–deoxyguanosine. Ganciclovir wordt intracellulair gefosforyleerd door cellulaire kinasen tot het actieve ganciclovirtrifosfaat, voornamelijk in door het virus geïnfecteerde cellen, omdat hierin het aantal kinasen tienvoudig is verhoogd. Dit wordt ingebouwd in het virale DNA en remt zo viraal DNA-polymerase en veroorzaakt beëindiging of sterke beperking van de virale DNA-elongatie.
Ganciclovir is werkzaam tegen met name cytomegalovirussen (CMV) maar ook tegen herpes simplex-virussen (HSV-1 en HSV-2), humaan herpes virus-6, -7 en -8, Epstein-Barrvirus (EBV), varicella-zoster-virus (VZV) en hepatitis B-virus (HBV).
Na systemische toediening worden ook intra-oculair voldoende werkzame concentraties bereikt tegen de meeste cytomegalovirusstammen.
Kinetische gegevens
| V d | bij volwassenen: 0,54–0,87 l/kg, bij neonaten: 1,04–1,58 l/kg. |
| Overig | Ganciclovir penetreert in het cerebrospinaal vocht, de concentratie bedraagt 24–67% van de plasmaconcentratie. |
| Metabolisering | niet. |
| Eliminatie | met de urine > 90% onveranderd, door glomerulaire filtratie en actieve tubulaire secretie van onveranderd ganciclovir. Hemodialyse verlaagt de bloedspiegel met ca. 50% na een sessie van 4 uur. |
| T 1/2el | 2½–4 uur, bij nierfunctiestoornissen verlengd, bij ernstige nierfunctiestoornis vertienvoudigd, bij neonaten: 2,3–2,7 uur. |
Uitleg afkortingen
| F | biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt) |
| T max | tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening |
| V d | verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam) |
| T 1/2 | plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren) |
| T 1/2el | plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd |
Eigenschappen
Cidofovir is een nucleotide-analogon van cytidine. Het heeft een antivirale werking tegen diverse DNA-virussen, o.a. humaan cytomegalovirus (HCMV), een virus behorend tot de familie van de Herpesviridae. Cidofovir wordt pas actief na intracellulaire fosforylering tot het difosfaat. Hier zijn geen virale enzymen bij betrokken.
Cidofovir onderdrukt de HCMV-replicatie door selectieve remming van de virale DNA-synthese. Biochemische gegevens ondersteunen de hypothese van selectieve remming van de virale DNA-polymerasen van HCMV, HSV-1 en HSV-2 door cidofovirdifosfaat. Het inbouwen van cidofovir in viraal DNA heeft een vermindering van de snelheid van de virale DNA-synthese tot gevolg. Cidofovirdifosfaat remt de virale DNA-polymerasen bij (8–600×) lagere concentraties dan nodig voor het remmen van de humane DNA-polymerasen α, β en γ.
HCMV-variëteiten die resistent zijn tegen ganciclovir kunnen nog gevoelig zijn voor cidofovir. Na in vitro-selectie van ganciclovir-resistente HCMV-isolaten is kruisresistentie gezien tussen ganciclovir en cidofovir met ganciclovir-geselecteerde mutaties in het HCMV DNA-polymerase-gen, maar niet met mutaties in het UL97-gen. Er is geen kruisresistentie gezien tussen foscarnet en cidofovir met foscarnet-geselecteerde mutanten. Cidofovir-geselecteerde mutanten hebben een mutatie in het DNA-polymerase-gen en zijn kruisresistent tegen ganciclovir, maar gevoelig voor foscarnet.
Kinetische gegevens
| V d | 0,39 (0,26-0,51) l/kg. |
| Eliminatie | 80–100% in 24 uur onveranderd met de urine, door een combinatie van glomerulaire filtratie en tubulaire secretie. 'High flux'-hemodialyse verlaagt de serumconcentratie met ca. 75%. De fractie van de dosis die tijdens hemodialyse wordt geëxtraheerd is 52% (± 11%). |
| T 1/2el | 2,2 (± 0,5) uur; de intracellulaire halfwaardetijd is 17–65 uur. |
Uitleg afkortingen
| F | biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt) |
| T max | tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening |
| V d | verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam) |
| T 1/2 | plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren) |
| T 1/2el | plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd |
Groepsinformatie
ganciclovir hoort bij de groep nucleoside en nucleotide analoga.
Groepsinformatie
cidofovir hoort bij de groep nucleoside en nucleotide analoga.