Inleiding

Dit hoofdstuk geeft informatie over de vergoeding van extramurale geneesmiddelen indien deze worden toegepast bij indicaties waarvoor deze niet in Nederland zijn geregistreerd en de vergoeding van niet-geregistreerde geneesmiddelen (geneesmiddelen zonder handelsvergunning), waaronder de geneesmiddelen die in apotheken zelf worden bereid (apotheekbereidingen). Eventuele vergoedingen door de zorgverzekeraar komen ten laste van de farmaceutisch zorg. Geneesmiddelen die verstrekt zijn in het kader van geneeskundige zorg vallen buiten dit bestek.

Vergoeding van geneesmiddelen, die op bijlage 2 zijn opgenomen bij niet-geregistreerde indicaties

Regelmatig worden geneesmiddelen voorgeschreven voor een indicatie waarvoor het geneesmiddel niet is geregistreerd ('off-label' gebruik). In het algemeen komen geneesmiddelen voor vergoeding in aanmerking ongeacht de indicatie waarvoor deze worden voorgeschreven. Voor een aantal geneesmiddelen heeft de minister op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering het recht op vergoeding wél gekoppeld aan indicaties. Dit houdt in dat de op bijlage 2 opgenomen geneesmiddelen slechts bij de door de minister aangewezen indicaties voor vergoeding in aanmerking komen. Zie voor een overzicht van deze nadere voorwaarden: Regeling zorgverzekering of kijk op wetten.overheid.nl (vind 'Regeling zorgverzekering' en scroll dan links onder de hoofdstukken naar bijlage 2).

Voor een aantal geneesmiddelen op bijlage 2 heeft de minister naast één of meerdere geregistreerde indicaties de bepaling opgenomen dat ook niet-geregistreerde indicaties voor vergoeding in aanmerking kunnen komen. Van recht op vergoeding is echter alleen sprake indien:

  • de verzekerde lijdt aan een ziekte die in Nederland bij minder dan 1 op de 150.000 inwoners voorkomt;
  • én de werkzaamheid van dat geneesmiddel bij die indicatie wetenschappelijk is onderbouwd;
  • én in Nederland voor die aandoening geen behandeling mogelijk is met enig geneesmiddel dat in Nederland voor die indicatie is geregistreerd.

Zorginstituut Nederland adviseert de zorgverzekeraars zo nodig over de vraag of een voor een andere indicatie geregistreerd geneesmiddel bij zo’n zelden voorkomende aandoening wel of niet valt onder de verzekerde farmaceutische zorg. Hierbij wordt onder andere gekeken naar de onderbouwing van de werkzaamheid van de farmacotherapie ten opzichte van de mogelijke andere medicamenteuze behandelingen en het aantal patiënten dat aan de betreffende aandoening lijdt. Zorginstituut Nederland geeft betreffende de beoordeling van deze criteria slechts een advies. De zorgverzekeraar neemt de uiteindelijke beslissing over het individuele geval. Wanneer over een geneesmiddel nieuwe gegevens worden aangedragen is herbeoordeling mogelijk. Regelmatig wordt bekeken of het advies nog actueel is.

Door Zorginstituut Nederland beoordeelde niet-geregistreerde indicaties van op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering opgenomen geneesmiddelen.

Hieronder wordt kort toegelicht welke niet-geregistreerde indicaties door Zorginstituut Nederland zijn beoordeeld. Negatief beoordeelde adviezen zijn mede voorzien van het jaar dat het oordeel is gegeven, evenals de reden van afwijzing.

Interferon en -analoga

α-interferon

Voldoen aan de nadere voorwaarden volgens Zorginstituut Nederland:

  • eosinofiel granuloom;
  • essentiële trombocytose;
  • hemangioom bij zuigelingen (levensbedreigend);
  • laryngeale papillomatosis (juveniele);
  • polycythaemia vera, m.n. met trombocytose;
  • uveïtis bij ziekte van Behçet;
  • ziekte van Waldenström.

Voldoet niet aan de nadere voorwaarden volgens Zorginstituut Nederland:

  • hemangiosarcoom (ontbreken objectieve gegevens inzake de werkzaamheid (2000)).
PEG-α-interferon

Voldoet aan de nadere voorwaarden volgens Zorginstituut Nederland:

  • acute hepatitis C
β-interferon

Voldoen niet aan de nadere voorwaarden volgens Zorginstituut Nederland:

  • een progressief beloop van multiple sclerose, van meet af aan zonder exacerbaties en remissies (onvoldoende gegevens (2000));
  • een snel progressief, maligne verlopende multiple sclerose (onvoldoende gegevens (2000));
  • juveniel nasofarynxcarcinoom (onvoldoende gegevens (2005)).
γ-interferon

Voldoen aan de gestelde voorwaarden volgens Zorginstituut Nederland:

  • osteopetrose;
  • hyper IgE-syndroom.

Voldoen niet aan de nadere voorwaarden volgens Zorginstituut Nederland:

  • aplastische anemie (onvoldoende objectieve gegevens betreffende de werkzaamheid (2000));
  • atopisch eczeem (vaker voorkomend dan 1:150.000 (2011)).

Epoëtine en analoga

Voldoen aan de gestelde voorwaarden volgens Zorginstituut Nederland:

  • bepaalde vormen van het myelodysplastische syndroom, namelijk: refractaire anemie, refractaire anemie met ring-sideroblasten en refractaire anemie met een overmaat aan sideroblasten.

Voldoen niet aan de gestelde voorwaarden volgens Zorginstituut Nederland:

  • reumatoïde artritis (vaker voorkomend dan 1:150.000 (2011));
  • anemie bij gevorderde HIV-infectie (vaker voorkomend dan 1:150.000 (2011));
  • 'pure red cell aplasia' (geen objectieve gegevens (2007)).

Granulocyt-macrofaag koloniestimulerende factor

Voldoen aan de gestelde voorwaarden volgens de Zorginstituut Nederland:

  • agranulocytose ten gevolge van geneesmiddelenbehandeling, niet langer dan dertig dagen;
  • alveolaire proteïnose;
  • NB: De indicatie mobilisatie van perifere bloedvoorlopercellen is wel geregistreerd, echter de verstrekking wordt geacht te vallen onder geneeskundige zorg (stamceltransplantatie).

Voldoen niet aan de gestelde voorwaarden volgens Zorginstituut Nederland:

  • de primair preventieve toepassing bij oudere patiënten met non-Hodgkinlymfoom (vaker voorkomend dan 1:150.000 (2011)).

Mycofenolaatmofetil en mycofenolzuur

Voldoen aan de nadere voorwaarden volgens Zorginstituut Nederland:

  • glomerulonefritis, niet (meer) reagerend op eerdere immunosuppressieve therapie of waar deze niet meer kan worden gebruikt;
  • behandeling van steroïdafhankelijk nefrotisch syndroom bij patiënten waarbij de toepassing van predniso(lo)n en/of andere immunosuppressiva tot onaanvaardbare bijwerkingen leidt;
  • refractaire auto-immuunziekten, zoals ANCA-geassocieerde vasculitis en gesystematiseerde lupus erythematodes;
  • preventie van afstotingsreacties na een longtransplantatie;
  • ernstige, therapieresistente myasthenia gravis;
  • ernstige, therapieresistente constitutioneel eczeem;
  • ernstige, therapieresistente visusbedreigende uveïtis.

Niet-geregistreerde geneesmiddelen

Soms worden voor een therapie belangrijke geneesmiddelen niet in Nederland in de handel gebracht. In de praktijk bestaat er soms toch behoefte aan het gebruik van deze geneesmiddelen.

Een fabrikant, een groothandelaar of een apotheekhoudende is bevoegd om, op grond van het eerste lid van artikel 3.17 van de Regeling geneesmiddelenwet, een niet-geregistreerd geneesmiddel aan een arts af te leveren. Hiervoor dient de Inspectie voor Gezondheidszorg wel eerst toestemming te verlenen. Deze toestemming wordt in principe alleen gegeven als er geen adequaat alternatief voor dit geneesmiddel in Nederland verkrijgbaar is.

Deze niet-geregistreerde geneesmiddelen vallen alleen onder de verzekerde farmaceutische zorg indien de toepassing van het geneesmiddel rationele farmacotherapie betreft. Dat wil zeggen: De behandeling, preventie of diagnostiek van een aandoening met een geneesmiddel in een voor de patiënt geschikte vorm, waarvan de werkzaamheid en effectiviteit blijkt uit wetenschappelijke literatuur en dat tevens het meest economisch is voor de zorgverzekering, noemen we rationele farmacotherapie. Voor geïmporteerde, niet-geregistreerde geneesmiddelen geldt de aanvullende voorwaarde dat het geneesmiddel bestemd dient te zijn voor een patiënt die aan een ziekte lijdt die in Nederland niet vaker voorkomt dan bij 1 op de 150.000 inwoners.

Overzicht van door Zorginstituut Nederland beoordeelde niet-geregistreerde geneesmiddelen

Volgens de Zorginstituut Nederland vallen de volgende geneesmiddelen zonder handelsvergunning onder de farmaceutische zorg indien ze worden voorgeschreven voor de daarbij vermelde indicatie:

  • 3,4-diaminopyridine bij congenitale myasthenie;
  • droxidop (L-threo-DOPS, L-DOPS) bij dopamine-β-hydroxylasedeficiëntie;
  • fosfaat (Phosphore ® Sandoz) tabletten bij hypofosfatemische rachitis;
  • mexiletine bij myotonia congenita (non-dystrofische myotonie), waaronder de ziekte van Thomsen en de ziekte van Becker;
  • natriumstibogluconaat bij leishmaniasis;
  • oxandrolon bij constitutionele groeivertraging;
  • paromomycinesulfaat bij gastro-intestinale cryptosporidiosis bij AIDS-patiënten;
  • probucol bij tubereuze vormen van xanthomen ten gevolge van hypercholesterolemie;
  • pyridostigmine als retardpreparaat (Mestinon ® Retard) bij myasthenia gravis die onvoldoende of niet meer reageert op pyridostigmine in niet-retardvorm;
  • sulthiam (Ospolot ®) bij familiaire paroxismale kinesiogene ataxie en myokymie;
  • testolacton bij pubertas praecox;
  • tiabendazol bij infecties veroorzaakt door Strongyloides stercoralis;
  • tiopronine bij cystinurie en bij hepatolenticulaire degeneratie, beide bij overgevoeligheid voor penicillamine;
  • zileuton (Zyflo ®) bij syndroom van Sjögren-Larsson.

De volgende geneesmiddelen zonder handelsvergunning behoren volgens Zorginstituut Nederland bij de genoemde indicaties niet tot de verzekerde farmaceutische zorg omdat de prevalentie van de aandoening boven 1:150.000 uitkomt of omdat de werkzaamheid bij de genoemde indicatie niet wetenschappelijk is onderbouwd:

  • naftidrofuryl bij de ziekte van Ménière (vaker voorkomend dan 1:150.000 (2011));
  • sultiam bij benigne rolandische epilepsie (vaker voorkomend dan 1:150.000 (2012)) en bij maligne rolandische epilepsie (ontbreekt aan wetenschappelijke onderbouwing op basis van literatuurgegevens (2012));
  • pilocarpine (Ocusert ®) bij glaucoom (vaker voorkomend dan 1:150.000 (2011)).

Apotheekbereidingen

Een bijzondere vorm van niet-geregistreerde geneesmiddelen zijn de apotheekbereidingen. Deze op recept bereide geneesmiddelen komen alleen voor vergoeding in aanmerking als er geen (nagenoeg) gelijkwaardig geregistreerd geneesmiddel is uitgesloten van een vergoeding en de behandeling ermee is aan te merken als rationele farmacotherapie.

De behandeling, preventie of diagnostiek van een aandoening met een geneesmiddel in een voor de patiënt geschikte vorm, waarvan de werkzaamheid en effectiviteit blijkt uit wetenschappelijke literatuur en dat tevens het meest economisch is voor de zorgverzekering, noemen we rationele farmacotherapie.

Als niet-rationeel worden beschouwd bereidingen die overeenkomen met Warenwetproducten (onder andere cosmetica, shampoos, bad-oliën), bereidingen waarvan één van de te verwerken grondstoffen staat op de lijst van niet-rationele apotheekbereidingen en bereidingen waarvan uit de beschikbare wetenschappelijke literatuur geen rationaliteit blijkt (zie het Overzicht van door Zorginstituut Nederland beoordeelde niet-geregistreerde geneesmiddelen hierboven.

Als niet-rationeel worden ook apotheekbereidingen beschouwd vervaardigd uit lichaamsmateriaal, tenzij de toepassing hiervan voldoende wetenschappelijk is onderbouwd. Onder lichaamsmateriaal wordt in dit geval verstaan bestanddelen van het menselijk lichaam of een embryo, geslachtscellen, alsmede foetaal weefsel. Het gaat daarbij niet om een bloedproduct in de zin van de Wet inzake bloedvoorziening. Daarnaast gaat het ook om bereidingen van geregistreerde geneesmiddelen, die niet door de minister zijn aangewezen.

In onderstaande tabellen vindt u een overzicht van door Zorginstituut Nederland op grond van hun rationaliteit beoordeelde apotheekbereidingen. De rationaliteit van een apotheekbereiding is uitsluitend getoetst voor het gebruik bij de daarbij genoemde indicatie(s). Het is mogelijk dat het oordeel over de rationaliteit van de betreffende apotheekbereiding bij een niet genoemde indicatie(s) anders uitvalt.

Advies met betrekking tot apotheekbereidingen

Zorginstituut Nederland onderkent dat de term rationele farmacotherapie verschillend kan worden geïnterpreteerd. Omdat dit kan leiden tot ongewenste verschillen in de aanspraak van de verzekerden, biedt Zorginstituut Nederland de zorgverzekeraars de mogelijkheid om in twijfelgevallen om advies te vragen. Een landelijke beoordeling van de rationaliteit van de apotheekbereidingen bevordert uniformiteit in de aanspraak van de verzekerden. Zorginstituut Nederland heeft bij de beoordeling van deze criteria slechts een adviserende functie. De zorgverzekeraar neemt de uiteindelijke beslissing over het individueel geval.

Tabel 1 : Overzicht van de door Zorginstituut Nederland als rationeel beoordeelde apotheekbereidingen per indicatie.

Indicaties Middel(en)
Psoriasis fumaarzuurderivaten/-esters
Slaapstoornissen bij blinden kortwerkend melatonine
Ernstige, therapieresistente prurigo nodularis thalidomide
Therapieresistente depressie fenelzine
Neurogene blaas, wanneer patiënten niet uitkomen met andere medicamenteuze of minimaal invasieve behandeling oxybutynine blaasvloeistof
Idiopathische overactieve blaas, wanneer patiënten niet uitkomen met conservatieve behandeling en andere medicamenteuze behandeling, en wanneer katheterisatie haalbaar en acceptabel is oxybutynine blaasvloeistof

Tabel 2 : Overzicht van de door Zorginstituut Nederland als niet-rationeel beoordeelde apotheekbereidingen per indicatie.

Indicaties Middel(en)

Alle indicaties (2016

medicinale cannabis
Tumoren (2016) acetyl-l-carnitine; (S)-allyl-mercaptocysteïne; alstonine; β-caroteen; betulinezuur; carotenoïden; curcuminoïden; dehydro-epi-androsteron (DHEA); digoxine; epigallocatechinegallaat (EPCG)-extract; flavopereirine; genisteïne; Ginkgo biloba; hydroxyethylrutosiden; isoflavonen; isothiocyanaat; kinine; KSM-itake; lycopeen; megagenistin; naringine (flavonoïde); naringine-zink; 'nordihydroguaiaretic acid' (NDGA); Pao pereira (Geissospermum); piracetam; polyerga (een miltpolypeptide); Polygonum cuspidatum (Japanse duizendknoop); pro-anthocyanidinen; quercitine; Rauwolfia vomitoria; Tumosteron ®; ubiquinon
ADHD (2004) melatonine (onvoldoende gegevens)
Slaapstoornissen bij Gilles de la Tourette-syndroom (2016) melatonine (geen objectieve gegevens)
Coloncarcinoom stadium II (2016) Oncovax ®
Posttraumatische dystrofie (2016) mannitol (geen objectieve gegevens)
Alle dermatologische aandoeningen (2016) liposomen (geen objectieve gegevens)
Slaapstoornissen (2016) chloralhydraat (voldoende geregistreerde alternatieven, risico van toxiciteit bij overdosering)
Aambeien (2011) zinkoxide zetpillen (bereikt niet de gewenste plaats in het lichaam)
Otitis media (2011) waterstofperoxide oordruppels (ototoxiciteit bij geperforeerd trommelvlies)
Hyperpigmentatie (2011) hydrochinon (therapeutische waarde onvoldoende onderbouwd, risico van irreversibele bijwerkingen)
Hyperpigmentatie (2011) tretinoïne/hydrochinon (therapeutische waarde onvoldoende onderbouwd, risico van irreversibele bijwerkingen)
Acne vulgaris (2011) resorcinol (weinig effectief, geen plaats in de behandeling)
Droge huid ten gevolge van een dermatose (2016) 5-10% ureum in een indifferente basis (niet effectiever dan de indifferente basis zonder ureum)

Geneesmiddelen voor onderzoek

De kosten van niet-geregistreerde geneesmiddelen die zijn bestemd voor onderzoek komen ten laste van de sponsor van het onderzoek. Geregistreerde geneesmiddelen die in onderzoeksverband worden gebruikt, kunnen voor de geregistreerde indicatie voor vergoeding in aanmerking komen. Na voltooiing van het klinisch onderzoek kan een patiënt, die deelnam aan het onderzoek, soms het nog niet-geregistreerde geneesmiddel gratis blijven gebruiken ('compassionate use'), mits het geneesmiddel effectief is. Indien een behandelaar duidelijke redenen heeft om een patiënt met een onderzoeksmiddel te willen behandelen, kan in incidentele gevallen aan de fabrikant gevraagd worden om de patiënt te laten participeren in een dergelijk compassionate-use-programma.

Procedure vrijwillige adviezen

De zorgverzekeraar kan via zijn adviserend geneeskundige en na overleg met de behandelaar, namens de verzekerde een verzoek tot advies indienen bij Zorginstituut Nederland. De adviserende geneeskundige dient in eerste instantie zelf het verzoek te beoordelen.

Mocht er desondanks behoefte bestaan om advies te vragen bij Zorginstituut Nederland dan dient het verzoek van de volgende gegevens te zijn voorzien:

  • de indicatie waarvoor het middel wordt gebruikt;
  • aard van de aandoening;
  • prevalentiegegevens;
  • gegevens over de werkzaamheid bij de niet-geregistreerde indicatie.

Niet alle aanvragen kunnen altijd worden gehonoreerd. Het secretariaat van de Wetenschappelijke Adviesraad (WAR) van Zorginstituut Nederland beoordeelt of zij een aanvraag in behandeling neemt. In dat geval kan de aanvraag, zo nodig aangevuld met nader verzamelde gegevens, voor de vergadering van de WAR worden geagendeerd. Na de vergadering stelt de secretaris van de WAR het uitvoeringsorgaan en de voorschrijver op de hoogte van het genomen advies. De adviezen, ook de negatieve, worden bekend gemaakt door opname in dit hoofdstuk van het Farmacotherapeutisch Kompas en door publicatie op de website van Zorginstituut Nederland.

Zorginstituut Nederland wijst er nadrukkelijk op, dat zij niet wil en kán treden in de taak van de registratieautoriteiten. De voorschrijvende arts blijft zelf verantwoordelijk voor het gebruik van een niet-geregistreerd geneesmiddel of voor de toepassing van een geregistreerd geneesmiddel bij een niet-geregistreerde indicatie.