anemie

Bij anemie (‘bloedarmoede’) is er sprake van een te laag aantal rode bloedcellen (erytrocyten) en/of een te laag gehalte aan hemoglobine (Hb) (zie tabel 1 NHG-standaard Anemie). Hemoglobine is het ijzerhoudende eiwit waarmee rode bloedcellen zuurstof kunnen binden en transporteren.

De indeling van anemie is op basis van pathofysiologische oorzaak en omvat drie categorieën: acuut bloedverlies (zoals postoperatief, door trauma of postpartum), verminderde of gestoorde aanmaak van het Hb of erytrocyten (zoals ijzergebreksanemie, megaloblastaire anemie, anemie door chronische ziekte of infectie, beenmergaandoeningen, hemoglobinopathie (waaronder sikkelcelziekte of thalassemie)) en verhoogde afbraak van erytrocyten (zoals hemolytische anemie).

In deze tekst wordt nader ingegaan op de behandeling van ijzergebreksanemie en megaloblastaire anemie door vitamine B12- of foliumzuurdeficiëntie. Zie voor de behandeling van anemie door chronische nierschade de indicatietekst chronische_nierschade.

ijzergebreksanemie

Advies

Bij ijzergebreksanemie gaat de voorkeur uit naar een vaste toedieningsvorm met een oraal ferro(Fe2+)-preparaat. Parenterale ijzertoediening komt, gezien de bijwerkingen, pas in aanmerking bij problemen met slikken of met de therapietrouw, als orale toediening niet effectief is gebleken of ook in lagere doseringen niet verdragen wordt.

Behandelplan

  1. Start orale ijzerpreparaten

    Geef daarnaast informatie over gezonde en ijzerrijke voeding. Verwijs eventueel naar een diëtist.

    Behandel indien mogelijk de onderliggende oorzaak.

    Controleer het hemoglobinegehalte (Hb) 4 weken na start van de behandeling en op het moment dat het Hb weer genormaliseerd zou moeten zijn (zie toelichting).

    Zet de behandeling 8-12 weken voort bij het bereiken van een normaal Hb, dit kan in een lagere dosering om gastro-intestinale bijwerkingen tegen te gaan.

    Voer nadere diagnostiek uit indien herstel van het Hb uitblijft, ondanks adequate suppletietherapie.

    Ga naar de volgende stap bij onvoldoende effect of intolerantie voor orale ijzertherapie.

    Let op

    Oraal ijzer bij voorkeur op een nuchtere maag innemen, omdat bij toediening tijdens of vlak na een maaltijd de resorptie van ijzer afneemt.

    Bij optreden van maag-darmklachten: innemen na de maaltijd of met een lagere frequentie of lagere dosis per (frequentere) inname. Verhoog daarna zo nodig geleidelijk de dosis en/of de frequentie.

    Melk en thee verminderen de resorptie van ijzer; vitamine C bevordert de resorptie.

    Orale ijzerpreparaten geven een zwarte verkleuring van de feces. Hierdoor kan een eventuele melaena door bloeding in de tractus digestivus gemaskeerd worden.

    Vloeibare of oplosbare ijzerpreparaten kunnen verkleuring van de tanden geven, adviseer daarom inname met een rietje tot achter de tanden.

    Toelichting

    Gebrekkige voeding is zelden de oorzaak van anemie.

    Het Hb zal gemiddeld stijgen met 0,5 mmol/l per week bij adequate dosering, inname en resorptie.

    Gastro-intestinale bijwerkingen bij hogere doseringen van orale ijzersuppletie kan de therapietrouw negatief beïnvloeden.

    Bij voorkeur wordt oraal een tweewaardige ijzerverbinding gegeven, zoals ferrofumaraat, ferrochloride of ferrogluconaat, omdat ijzer in de ferro-vorm wordt opgenomen.

    Het is (nog) niet aangetoond in vergelijkend onderzoek dat bruistabletten minder maag-darmklachten veroorzaken. Bruistabletten en drankjes kunnen eveneens tandverkleuring veroorzaken. Van tabletten met gereguleerde afgifte wordt een kleiner deel opgenomen dan van normale tabletten, omdat tabletten met gereguleerde afgifte het grootste deel van het ijzer pas in de dikke darm afgeven, waardoor de resorptie in het duodenum slechts gedeeltelijk kan plaatsvinden. In de praktijk blijkt het aantal bijwerkingen van ijzertabletten met gereguleerde afgifte niet minder dan van preparaten zonder gereguleerde afgifte. Om voornoemde redenen en vanwege de hogere prijs hebben bruistabletten en tabletten met gereguleerde afgifte niet de voorkeur.

    Ga naar de volgende stap bij onvoldoende effect of intolerantie van orale ijzerpreparaten.

  2. Schakel over op parenterale ijzerpreparaten

    Kies één van de volgende middelen:

    Let op

    Intraveneuze toediening mag alleen plaatsvinden in de tweedelijnszorg.

    Intramusculaire toediening van ijzer is mogelijk in de vorm van ijzerdextrancomplex. Dit kan zeer pijnlijk zijn, daarnaast bestaat het risico van lokale complicaties.

    Toelichting

    Parenterale toepassing van ijzer komt, gezien de bijwerkingen, pas in aanmerking bij problemen met slikken of met de therapietrouw, als orale toediening niet effectief is gebleken of ook in lagere doseringen niet wordt verdragen.

    Voor de intraveneuze toediening van ijzer verwijst de huisarts de patiënt naar een internist of kinderarts.

    Het indicatiegebied voor parenterale ijzertoediening is vooral beperkt tot hemodialysepatiënten.

Achtergrond

Definitie

IJzertekort is de meest voorkomende oorzaak van bloedarmoede bij de mens. IJzer is een onontbeerlijke bouwsteen van hemoglobine, bij een tekort kan er onvoldoende van dit eiwit worden aangemaakt. IJzergebreksanemie wordt gekenmerkt door aanwezigheid van kleinere rode bloedcellen (microcytose) die wisselend van grootte zijn (anisocytose) en bleker dan normaal. Ook de ijzervoorraad, die kan worden gemeten door de hoeveelheid ferritine in het bloed te bepalen, zal laag zijn.

Deze vorm van anemie komt vaak voor bij vrouwen in de reproductieve levensfase en wordt meestal veroorzaakt door: hevig menstrueel bloedverlies of door een verhoogde behoefte tijdens zwangerschap (oplopend van 1 mg tot 12–15 mg/dag in het derde trimester). Bij vrouwen na de menopauze en bij mannen berust ijzergebreksanemie vaak op chronisch bloedverlies in het maag-darmkanaal.

Symptomen

De klachten bij anemie zijn vaak vaag en algemeen, zoals:

  • vermoeidheid;
  • kortademigheid bij inspanning;
  • duizeligheid;
  • hoofdpijn;
  • algemene; malaise/zwakte;
  • bleekheid;
  • hartkloppingen
  • koude handen en voeten;
  • tintelingen in voeten.

Een (forse) bloedarmoede kan echter ook zonder deze tekenen of klachten aanwezig zijn.

Behandeldoel

Het doel van de behandeling is het vergroten van de hoeveelheid zuurstof die het bloed kan vervoeren, door het aantal erytrocyten en/of het hemoglobinegehalte in het bloed op peil te brengen.

Uitgangspunten

De behandeling van ijzergebreksanemie bestaat uit het opsporen van de oorzaak van de anemie en – indien mogelijk – behandeling van de onderliggende aandoening. In eerste instantie is geen aanvullend onderzoek nodig bij premenopauzale vrouwen met anemie door hevig menstrueel bloedverlies, of bij een kind met een lichte anemie en een infectieziekte in de voorafgaande maand. Als bij deze groep herstel uitblijft ondanks adequate suppletietherapie, verwijst de huisarts de patiënt naar een internist of kinderarts voor nadere diagnostiek.

Via de voeding komt dagelijks gemiddeld 15 mg ijzer het maag-darmstelsel binnen. Normaal wordt 5–10% daarvan opgenomen in het duodenum en het proximale jejunum. Dit percentage stijgt tot maximaal circa 30% bij een ijzerdeficiëntie. Een dagelijks verlies van minstens 10 ml bloed (5 mg ijzer) leidt tot een negatieve ijzerbalans en (verdere) afname van de ijzervoorraad.

Geneesmiddelen

ijzerpreparaten, oraalToon kosten

ijzerpreparaten, parenteraalToon kosten

Literatuur

  1. NHG-Standaard Anemie. Eerste herziening. Huisarts Wet 2014; 57: 528-36.

Zie ook

Geneesmiddelgroep

Vergelijken

vergelijken met een andere indicatie.

megaloblastaire anemie

Advies

Bij anemie op basis van vitamine B12-deficiëntie is oraal vitamine B12 in de vorm van cyanocobalamine eerste keus. Bij onvoldoende effect dan wel niet verdragen, of bij ernstige anemie, komt parenterale toediening van hydroxocobalamine in aanmerking.

Bij anemie op basis van foliumzuurdeficiëntie is foliumzuur eerste keus.

Behandelplan

Megaloblastaire anemie ten gevolge van vitamine B12-deficiëntie

  1. Start cobalamine

    Schakel bij onvoldoende effect of intolerantie van cyanocobalamine over op hydroxocobalamine.

    Geef hiernaast informatie over gezonde en vitamine B12-rijke voeding. Verwijs indien nodig naar de diëtist.

    Controleer het hemoglobinegehalte (Hb) na 4 weken en na 8 tot 10 weken.

    Zet de behandeling 6-12 weken voort na normalisatie van het Hb. Staak de behandeling alleen als de oorzaak van de deficiëntie weggenomen is.

    Voer nadere diagnostiek uit indien herstel van het Hb uitblijft, ondanks adequate suppletietherapie.

    Toelichting

    Orale vitamine B12-therapie is equivalent aan de toediening via injectie.

    De verwachte stijging van het Hb, na 4 weken vitamine B12-suppletie, is minimaal 10%.

    Oraal vitamine B12 (cyanocobalamine) kan ook worden gegeven bij opnameproblemen ten gevolge van een inflammatoire darmziekte, maag-darmresectie of bij gebruik van metformine of protonpompremmers. De dosering is namelijk zo hoog dat er geen intrinsic factor nodig is voor voldoende opname.

    Indien orale toediening van vitamine B12 onvoldoende effect bereikt bij patiënten met bekende opnameproblemen, zoals inflammatoire darmziekte of darmresectie, kiest de huisarts in tweede instantie voor intramusculaire toediening.

Megaloblastaire anemie ten gevolge van foliumzuurdeficiëntie

  1. Start foliumzuur

    Geef hiernaast informatie over gezonde en foliumzuurrijke voeding. Verwijs indien nodig naar de diëtist.

    Controleer het hemoglobinegehalte (Hb) na 4 weken en na 8 tot 10 weken.

    Na normalisatie van het Hb de suppletie 6–12 weken voortzetten en daarna staken, alleen indien de oorzaak van de deficiëntie weggenomen is.

    Voer nadere diagnostiek uit indien herstel van het Hb uitblijft, ondanks adequate suppletietherapie.

    Waarschuwing: sluit voor start met foliumzuur eerst een vitamine B12-deficiëntie uit.

    Toelichting

    De verwachte stijging van het Hb, na 4 weken vitamine B12-suppletie, is minimaal 10%.

    Behandeling van anemie met foliumzuur moet pas worden ingesteld indien vitamine B12-deficiëntie is uitgesloten, omdat in geval van vitamine B12-deficiëntie, onder invloed van foliumzuursuppletie het bloedbeeld en hemoglobinegehalte terugkeren tot de norm, maar de neurologische afwijkingen ten gevolge van de vitamine B12-deficiëntie niet worden gecorrigeerd. Geadviseerd wordt om steeds gelijktijdig foliumzuur en vitamine B12 te bepalen.

Achtergrond

Definitie

Door deficiëntie van vitamine B12 en foliumzuur kan een verstoorde bloedaanmaak optreden, omdat deze stoffen betrokken zijn bij de aanmaak van hemoglobine. Deze vorm van bloedarmoede wordt megaloblastaire anemie genoemd, naar de kenmerkende megaloblasten die in groten getale in het beenmerg en soms in het bloed voorkomen.

De belangrijkste oorzaak van anemie door vitamine B12-deficiëntie is auto-immuungemedieerde atrofische gastritis. Hierbij produceert het maagslijmvlies (vrijwel) geen maagsap meer, waardoor geen intrinsic factor meer wordt aangemaakt en op den duur een vitamine B12-tekort kan ontstaan. Deze anemie wordt pernicieuze anemie genoemd.

Andere, minder vaak voorkomende oorzaken van vitamine B12-deficiëntie zijn: (sub)totale maagresectie en aandoeningen van de dunne darm, zoals de ziekte van Crohn.

Bij een dieet waarin voedsel van dierlijke oorsprong vrijwel ontbreekt, zoals veganisme, kan na enkele jaren eveneens vitamine B12-deficiëntie optreden.

Anemie door een foliumzuurdeficiëntie wordt meestal veroorzaakt door ontoereikende voeding, of door een verstoorde opname (bijvoorbeeld als gevolg van alcoholmisbruik).

Symptomen

Foliumzuur en vitamine B12 zijn onder andere noodzakelijk voor de synthese van nucleïnezuren (DNA). Een tekort aan één van beide stoffen zal als eerste gevolgen hebben in het beenmerg, waar een snelle celdeling plaatsvindt. De klachten bij anemie zijn vaak vaag en algemeen, zoals:

  • vermoeidheid;
  • kortademigheid bij inspanning;
  • duizeligheid;
  • hoofdpijn;
  • algemene malaise/zwakte;
  • bleekheid;
  • hartkloppingen;
  • koude handen en voeten;
  • tintelingen in voeten.

Een (forse) bloedarmoede kan echter ook zonder deze tekenen of klachten aanwezig zijn.

Vitamine B12 speelt daarnaast ook een rol bij het in stand houden van de myelineschede van zenuwvezels. Bij een tekort kunnen op den duur algehele (spier)zwakte, een gladde tong en neurologische stoornissen optreden (prikkelingen in en gevoelloosheid van voeten en handen; verschijnselen van een gecombineerde strengziekte). Deze verschijnselen kunnen aan het ontstaan van een anemie voorafgaan, maar de ernst ervan correspondeert niet met de ernst van de anemie.

Behandeldoel

Het doel van de behandeling is het vergroten van de hoeveelheid zuurstof die het bloed kan vervoeren, door het aantal erytrocyten en/of het hemoglobinegehalte in het bloed op peil te brengen.

Uitgangspunten

Vitamine B12 komt uitsluitend voor in voeding van dierlijke afkomst. In de lever bevindt zich een grote voorraad vitamine B12, die normaliter voldoende is voor 2 jaar, waardoor een deficiëntie niet snel zal optreden.

Foliumzuur bevindt zich vooral in lever, asperges, spinazie, volkorenproducten en peulvruchten. Resorptie vindt plaats in de dunne darm. Het lichaam houdt slechts een kleine hoeveelheid foliumzuur in voorraad (in de lever), zodat door verminderde opname of toegenomen verbruik vrij snel (in 2–4 maanden) een tekort kan ontstaan.

Als bij anemie ten gevolge van vitamine B12- of foliumzuurdeficiëntie herstel uitblijft ondanks adequate suppletietherapie, verwijst de huisarts de patiënt naar een internist of kinderarts voor nadere diagnostiek.

Indien de oorzaak van de deficiëntie niet te herstellen is, zoals bij pernicieuze anemie, moet de suppletie levenslang voortgezet worden.

Geneesmiddelen

antidota, overigeToon kosten

vitamine b-groepToon kosten

Literatuur

  1. NHG-Standaard Anemie. Eerste herziening. Huisarts Wet 2014; 57: 528-36.

Zie ook

Geneesmiddelgroep

Vergelijken

vergelijken met een andere indicatie.

Web-App

Installeer deze Web-App op je iPhone: Tap het deel-icoon en daarna "Zet op beginscherm".