chronische nierschade

Advies

Behandel, indien mogelijk, de oorzaak van chronische nierschade. Start daarnaast behandeling om het grotere risico van (vnl. cardiovasculaire) morbiditeit te verminderen en progressie van nierschade te voorkomen of beperken. Behandel de complicaties van nierschade en start eventueel niervervangende therapie (dialyse).

Behandelplan

Behandel reversibele factoren die bijdragen aan het ontstaan en progressie van chronische nierschade (CNS) zoals langdurige hypovolemie, hypotensie, sepsis, obstructie van de urinewegen. Vermijd nefrotoxische medicijnen zoals NSAID’s. Specifieke oorzaken van nierziekten zoals ANCA-geassocieerde vasculitis, IgA-nefropathie en membraneuze nefropathie worden bij voorkeur behandeld door de nefroloog.

Met behulp van de tabel Stadia chronische nierschade kunt u het risico inschatten op cardiovasculaire schade, progressie van nierschade en vroegtijdige mortaliteit. Geef patiënten met CNS en een sterk verhoogd cardiovasculair risico leefstijladviezen en combineer dit met medicamenteuze behandeling conform de NHG-Standaard Chronische nierschade [1].

Niet-medicamenteuze behandeling

Informeer de patiënt over medicatie die bijdraagt aan nierschade, zoals door de patiënt zelf gekochte NSAID’s. Pas zo nodig al eerder voorgeschreven medicatie en doseringen aan op basis van de nierfunctie. Zie hiervoor de specifieke geneesmiddeltekst en/of overleg met de apotheker en/of nefroloog. Informeer na toestemming van de patiënt ook de apotheker over de verslechterde nierfunctie.

Geef leefstijladviezen: stimuleer patiënten met CNS om een gezond lichaamsgewicht na te streven (BMI 18,5-24,9 kg/m²), te sporten, te stoppen met roken en hun zoutinname te beperken tot maximaal 6 gram NaCl per dag. Start een eiwitbeperking van 0,8 g/kg ideaal lichaamsgewicht per dag bij patiënten met CNS met een eGFR < 30 ml/min/1,73m². De multidisciplinaire richtlijn Chronische nierschade beveelt eiwitbeperking niet aan, als de eGFR ≥ 30 ml/min/1,73m² is [2]. Voor adviezen over een gezonde levensstijl zie Gezond leven op thuisarts.nl en nierschade voorkomen op nierstichting.nl.

Medicamenteuze behandeling

1. Behandeling van cardiovasculaire risicofactoren

Het cardiovasculaire risico is verhoogd bij patiënten met CNS, vergelijkbaar met het risico dat mensen met diabetes mellitus hebben [1].

Start de behandeling van hypertensie bij een bloeddruk >130/80 mmHg. De streefwaarde is < 130/80 mmHg, met name bij patiënten met sterk verhoogde albuminurie: albumine/creatinine ratio (ACR) > 30 mg/mmol of > 300 mg albumineverlies per 24 uur in urine. Per patiënt kan de streefwaarde geïndividualiseerd worden op basis van leeftijd, aard van de nierziekte en comorbiditeit [1,2]. ACE-remmers of angiotensinereceptorblokkers (ARB’s) worden aanbevolen bij matig of sterk verhoogde albuminurie (ACR ≥ 30 mg/mmol). Controleer na 1-2 weken het serum kalium en de eGFR. Een eGFR-daling van maximaal 20% wordt geaccepteerd. De multidisciplinaire richtlijn Chronische nierschade adviseert terughoudend te zijn met de combinatie ACE-remmer of ARB met een aldosteronantagonist en een dergelijke combinatie alleen in specifieke gevallen onder frequente controle van een internist-nefroloog te geven [1,2]. De effectiviteit van dergelijke combinaties om progressie van CNS te verminderen staat niet vast en de potentiële bijwerkingen (hyperkaliëmie en acute nierschade) zijn aanzienlijk. Probeer tijdens de behandeling albuminewaarden van < 30 mg/mmol (< 300 mg/24 uur) dan wel proteïnuriewaarden van < 0,5 g/24 uur te bereiken, onafhankelijk van de bloeddruk. Combineer voorschrijven van een ACE-remmer of ARB met een zoutbeperkt dieet. Soms is het nodig om een diureticum toe te voegen. Afhankelijk van de nierfunctie kan dit een thiazide-diureticum of lisdiureticum zijn. Zie voor meer informatie en voorkeursmedicatie de NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement[2,9].

Streef bij patiënten met CNS en diabetes mellitus naar een HbA1c van ≤ 53 mmol/mol. Dit kan de progressie van microvasculaire complicaties van diabetes remmen of voorkomen. De behandeling dient geïndividualiseerd te worden, rekening houdend met bijvoorbeeld de kans op hypoglykemie. De HbA1c-streefwaarde voor patiënten ouder dan 70 jaar met meer dan alleen metformine-gebruik is ≤ 58 mmol/mol indien de diabetesduur < 10 jaar is en ≤ 64 mmol/mol indien de diabetesduur ≥ 10 jaar is. Zie de indicatietekst diabetes mellitus type 1 en diabetes mellitus type 2.

Behandel dyslipidemie aan de hand van het lipidenprofiel en het cardiovasculaire risico (waarbij CNS als extra risicofactor meetelt). Geef patiënten met een matig of sterk verhoogd risico en een LDL ≥ 2,5 mmol/l een statine of combinatie van een statine met ezetimib; zie hiervoor de NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement en de indicatietekst hypercholesterolemie [9].

2. Behandeling om progressie van nierschade te voorkomen of vertragen

De NHG/NIV Multidisciplinaire richtlijn beveelt aan om bij een eGFR < 30 ml/min/1,73 m² de dosering van RAAS-remmers of (kaliumsparende) diuretica aan te passen. Bij een snelle afname van de eGFR of aanwijzingen voor dehydratie kan RAAS-remming gehalveerd worden en kunnen diuretica gestaakt worden. Bij patiënten met hartfalen en dreigende dehydratie dient de dosering diuretica gehalveerd, maar niet gestaakt te worden [2].

Overleg met de apotheker en/of nefroloog over eventuele aanpassing van de medicatie. In principe dient de arts een verminderde nierfunctie (< 50 ml/min/1,73 m²) met toestemming van de patiënt door te geven aan de apotheker.

Het toevoegen van dapagliflozine aan de behandeling van chronische nierschade kan worden overwogen. Dit middel remt de achteruitgang van de nierfunctie en verlaagt de kans op sterfte. Ook verlaagt dapagliflozine de kans op cardiovasculaire sterfte of hospitalisatie voor hartfalen. Zie voor meer informatie het Farmacotherapeutisch rapport dapagliflozine (Forxiga®) bij de behandeling van chronische nierschade [5].

Het toevoegen van finerenon aan de behandeling van chronische nierschade kan worden overwogen bij chronische nierschade stadium 3 of 4 met albuminurie bij diabetes mellitus type 2. Dit middel remt de achteruitgang van de nierfunctie, verlaagt de kans op het krijgen van een cardiovasculair event en vermindert de vroegtijdige mortaliteit. Zie voor meer informatie het Farmacotherapeutisch rapport finerenon (Kerendia®) bij de behandeling van chronische nierschade bij volwassenen met diabetes mellitus type 2 [6].

3. Behandeling van de complicaties en gevolgen van nierschade

Als gevolg van een verminderde nierfunctie kunnen verschillende metabole complicaties optreden, zoals een gestoord vitamine D-metabolisme en gestoorde fosfaatuitscheiding. Hierdoor kan secundaire hyperparathyroïdie ontstaan en uiteindelijk renale osteodystrofie. Onderzoek bij patiënten met een verhoogde parathyroïdhormoonwaarde of er sprake is van een verhoogde waarde van fosfaat of van een vitamine D-deficiëntie. De NHG-Standaard Chronische nierschade adviseert om in de huisartsenpraktijk bepalingen van parathyroïdhormoon (PTH) en behandeling met actief vitamine D niet standaard te doen [1]. Fosfaatbeperking in het dieet en fosfaatbinders kunnen ingezet worden om het serum fosfaatgehalte normaal te houden.

Tot op heden is alleen aangetoond dat suppletie van vitamine D bij patiënten met CNS leidt tot verlaging van PTH-spiegels, maar er is geen invloed aangetoond op mortaliteit of start van nierfunctievervangende therapie. Daarom is het advies om vitamine D te suppleren met enkel als doel om daling van PTH te bereiken. Indien behandeling met vitamine D geïndiceerd is wordt aanbevolen om actief vitamine D of vitamine D-analogen te vermijden bij patiënten met CNS die nog niet dialyseren. Vitamine D-deficiëntie kan wel in de huisartsenpraktijk door middel van 'normale suppletie' met 25-hydroxyvitamine D, conform de adviezen van de Gezondheidsraad, worden opgeheven [1,2].

Door nierfunctieverlies kan het urinezuurgehalte stijgen, met als gevolg een metabole acidose en/of jichtaanvallen. Er is onvoldoende bewijs (lage kwaliteit van onderzoek) om bij patiënten met CNS routinematig medicatie, zoals de xanthine-oxidaseremmers allopurinol of febuxostat, te geven om het urinezuurgehalte te verlagen om progressie van nierschade te voorkomen of het risico op cardiovasculaire aandoeningen te verkleinen. Verlaging van het urinezuurgehalte met dieet en/of medicatie wordt wél aanbevolen indien er bij herhaling jichtaanvallen optreden; zie voor de behandeling van jicht de indicatietekst jicht of de NHG-Standaard Artritis [8].

Door nierfunctieverlies kan het serumkaliumgehalte stijgen en een hyperkaliëmie ontstaan. Het serumkalium dient niet boven 5,5 mmol/l uit te komen omdat de kans op hartritmestoornissen, cardiovasculaire aandoeningen en sterfte dan toeneemt. Ter preventie van hyperkaliëmie kan het dieet worden aangepast en moet kaliumverhogende medicatie gestaakt worden; soms zijn kaliumverlagende geneesmiddelen nodig. Overweeg het gebruik van kationwisselaars. De NIV heeft de voorkeur voor een calciumhoudende kationwisselaar zoals calciumpolystyreensulfonaat (CPS) omdat natrium-polystyreensulfonaat (SPS) met ruim 60 mmol natrium per 15 gram een behoorlijke natriumbelasting vormt voor het lichaam. Behandel patiënten met CNS wanneer het serumbicarbonaat < 20 mmol/l is met suppletie van bicarbonaat om metabole acidose te voorkomen [2]. CPS heeft bij de behandeling van hyperkaliëmie bij patiënten met acute en chronische nierinsufficiëntie, inclusief patiënten die dialysetherapie ondergaan, de voorkeur boven SPS bij hypertensie, hartfalen of oligurische nierbeschadiging. Patiromeer is net als SPS en CPS toepasbaar bij volwassenen met chronische nierschade stadium 3 of 4 met chronische hyperkaliëmie, die zijn aangewezen op een behandeling met een RAAS-remmer [4].

De aanmaak van erytropoëtine (EPO) kan ook gestoord zijn waardoor renale anemie ontstaat, met vaak ook een gestoorde trombocytenfunctie. Bij patiënten met CNS en een eGFR < 45 ml/min/1,73 m² is anemie een frequent voorkomende complicatie. Anemie bij CNS is geassocieerd met een groter risico op cardiovasculaire aandoeningen en hartfalen. Indien er naast anemie tevens sprake is van ijzergebrek kan een proefperiode met oraal of i.v.-ijzersuppletie gestart worden. De NIV beveelt aan om tijdens ijzersuppletie het ferritine niet hoger dan 500 mg/l en/of de ijzersaturatie niet hoger dan 30% te laten stijgen. Er is geen streefwaarde voor het Hb of de ijzerwaarden [2].

Stimuleer de erytropoëse met een ‘erythropoiesis stimulating agent’ (ESA, ook wel erytropoëtische groeifactoren) bij een Hb-gehalte < 6,2 mmol/l. Bij het starten van ESA therapie dient een balans te worden gevonden tussen de potentiële voordelen (vermijden van bloedtransfusies en anemiegerelateerde symptomen) en risico’s (bv. beroerte en hypertensie). Een redelijke streefwaarde voor het Hb-gehalte bij ESA-therapie is tussen 6,2 en 7,4 mmol/l. Staak of pas de therapie aan bij een Hb-gehalte > 8,0 mmol/l. Let op verminderde respons op een ESA (‘hyporesponsiveness’). Hier is sprake van als bij de behandeling met een stabiele ESA-dosis de dosis meer dan verdubbeld moet worden om een stabiel Hb-gehalte te behouden [1].

Difelikefalin is een selectieve κ-opioïdreceptoragonist. Activering van de κ-opioïdreceptoren op perifere sensorische neuronen en immuuncellen vermindert de jeuk en remt ontsteking. Het is geregistreerd voor matige tot ernstige jeuk geassocieerd met chronische nierziekte bij volwassen patiënten die hemodialyse ondergaan. Voor difelikefalin is nog geen advies vastgesteld.

4. Nierfunctievervangende behandeling

Bij een zeer ernstige nierfunctiestoornis kan worden besloten tot nierfunctievervangende therapie, zoals dialyse en niertransplantatie. Zie voor meer informatie over criteria om te starten met deze therapieën en de verschillende soorten (hemodialyse en peritoneale) dialyse, de NIV-richtlijn Nierfunctievervangende behandeling [7].

Achtergrond

Definitie

Chronische nierschade (CNS) of chronisch nierfalen wordt, onafhankelijk van de oorzaak, gedefinieerd als de aanwezigheid van een afwijkende nierfunctie en/of één van de markers van nierschade, gedurende 3 maanden of langer [1].

Hiervoor worden de volgende criteria aangehouden:

verminderde nierfunctie en/of

eGFR < 60 ml/min/1,73 m²

één of meer markers van nierschade

  • verhoogde albuminurie: albumine/creatinine-ratio (ACR) ≥ 3 mg/mmol; albumineverlies in urine (AER) ≥ 30 mg/24 uur)
  • urinesedimentsafwijkingen zoals dysmorfe erytrocyten en/of celcilinders
  • elektrolyten- en andere afwijkingen (zoals zuur-base-stoornissen) ten gevolge van tubulaire afwijkingen
  • afwijkingen ontdekt bij nierbiopsie (histologie)
  • structurele afwijkingen ontdekt bij beeldvorming van de nieren
ACR: albumine/creatinine-ratio; AER: albumine-excretiesnelheid die te meten is door de albumine-uitscheiding in 24-uursurine te bepalen; eGFR: geschatte glomerulaire filtratiesnelheid. Vergroot tabel

De NHG-Standaard Chronische nierschade definieert chronische nierschade als ≥ 3 maanden een verminderde nierfunctie en/of verhoogde albuminurie en/of specifieke sedimentsafwijkingen [1].

Indeling in stadia van chronische nierschade: De NHG/NIV-richtlijn beveelt aan CNS in stadia in te delen op basis van nierfunctie en één van de markers van nierschade; albuminurie.

Albuminurie: De mate van albuminurie wordt geclassificeerd als normaal (A1), matig verhoogd (A2) en ernstig verhoogd (A3).

Ochtendurine albumine/creatinine ratio, ACR (mg/mmol)

Ochtendurine albumine (mg/l)

24-uurs urine albumine (mg/24 uur)

A1 Normaal

< 3

< 20

< 30

A2 Matig verhoogd

3–30

20–200

30–300

A3 Ernstig verhoogd

> 30

> 200

> 300

Vergroot tabel

Albuminurie is geassocieerd met een hoger risico op een slechte (cardiovasculaire-, nier- en mortaliteits-) uitkomst op elk niveau van eGFR (nierfunctie). Met behulp van de tabel Stadia chronische nierschade kan, aan de hand van de nierfunctie (eGFR) en albuminurie (albumine/creatinine-ratio), het risico van cardiovasculaire schade, progressie van nierschade en mortaliteit bepaald worden. Op basis van de risicoschatting kan beleid gemaakt worden en de progressie van de ziekte gevolgd worden [1,2].

Een verminderd vermogen van het lichaam om afvalstoffen via de nieren te klaren kan veroorzaakt worden door een nierziekte (primair of secundair aan een systemische aandoening), maar kan ook het gevolg zijn van vasculaire veranderingen die samenhangen met diabetes mellitus, hypertensie of veroudering [1].

Op 40-jarige leeftijd is de eGFR gemiddeld ca. 80 ml/min/1,73 m². Vanaf deze leeftijd neemt de nierfunctie geleidelijk af met ongeveer 0,4 ml/min/1,73 m² per jaar. Een eGFR < 90 ml/min/1,73 m² kan bij een jong persoon dus afwijkend zijn voor de leeftijd, terwijl die bij veel gezonde mannen en vrouwen > 70 jaar een eGFR < 60 ml/min/1,73 m² normaal is [1].

Symptomen

Patiënten kunnen aanvankelijk asymptomatisch zijn of symptomen van de onderliggende oorzaak van CNS tonen. Bij een eGFR < 30 ml/min/1,73 m2 kunnen verschillende metabole veranderingen of symptomen optreden: een normocytaire anemie (door een verminderde erytropoëtineproductie in de nieren), metabole acidose (door een verminderde capaciteit van de nieren om zuur uit te scheiden), jeuk en jicht. Bij een eGFR < 15 ml/min/1,73 m² kunnen tevens gastro-intestinale klachten (misselijkheid en verminderde eetlust) en bij een verhoogd ureumgehalte tekenen van ondervoeding ontstaan. Bij een eGFR < 10 ml/min/1,73 m² kunnen verschijnselen van overvulling, hyperkaliëmie, een verhoogde bloedingsneiging, vermoeidheid, een verhoogde vatbaarheid voor infecties, pericarditis, polyneuropathie, slaapstoornissen en mentale veranderingen optreden [1].

Behandeldoel

Behandeldoelen zijn het:

  • verlagen van cardiovasculaire en renale risicofactoren;
  • voorkomen of vertragen van progressie van nierschade;
  • inperken van complicaties/gevolgen van nierschade.

Belangrijk is om de functie van de nieren te behouden. Soms lukt dit niet en is een nierfunctievervangende therapie zoals dialyse nodig.

Geneesmiddelen

ACE-remmers Toon kosten

androgenen Toon kosten

antidota, ijzerbindende middelen Toon kosten

ARB's Toon kosten

calciumregulerende middelen, overige Toon kosten

difelikefalin (groep) Toon kosten

diuretica, kaliumsparende Toon kosten

diuretica, osmotische Toon kosten

erytropoëtische groeifactoren Toon kosten

fosfaatbinders Toon kosten

kationenwisselaars Toon kosten

lisdiuretica Toon kosten

SGLT2-remmers Toon kosten

somatropine-agonisten Toon kosten

vasopressine antagonisten Toon kosten

vitamine d en analoga Toon kosten

xanthine-oxidaseremmers Toon kosten

Literatuur

  1. NHG-Standaard Chronische nierschade, 2018 via richtlijnen.nhg.org.
  2. NHG/NIV Multidisciplinaire richtlijn Chronische nierschade (CNS), 2018 via richtlijnendatabase.nl.
  3. Nederlandse Internisten Vereniging, NIV-modules Chronische nierschade diagnostiek en beleid volwassenen, 2018 via zorginzicht.nl.
  4. Zorginstituut Nederland. GVS-rapport patiromeer (Veltassa®) voor de behandeling van hyperkaliëmie bij volwassenen in het GVS-advies. Diemen, 2019. Via zorginstituutnederland.nl.
  5. Zorginstituut Nederland. Farmacotherapeutisch rapport dapagliflozine (Forxiga®) bij de behandeling van chronische nierschade. Diemen, 2022. Via zorginstituutnederland.nl.
  6. Zorginstituut Nederland. Farmacotherapeutisch rapport finerenon (Kerendia®) bij de behandeling van chronische nierschade bij volwassenen met diabetes mellitus type 2 in het GVS-advies.. Diemen, 2022. Via zorginstituutnederland.nl.
  7. NIV-richtlijn Nierfunctievervangende behandeling, 2016 via richtlijnendatabase.nl
  8. NHG-Standaard Artritis, 2017 via richtlijnen.nhg.org.
  9. NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement, 2019 via richtlijnen.nhg.org.

Vergelijken

Zie ook

Geneesmiddelgroep