chronische nierschade

Advies

Behandel, indien mogelijk, de oorzaak van chronische nierschade . Start daarnaast behandeling om het grotere risico van (vnl. cardiovasculaire) morbiditeit te verminderen en progressie van nierschade te voorkomen of beperken. Behandel de complicaties van nierschade en start eventueel niervervangende therapie (dialyse).

Behandelplan

Behandel reversibele factoren die bijdragen aan het ontstaan en progressie van chronische nierschade (CNS) zoals langdurige hypovolemie, hypotensie, sepsis, obstructie van de urinewegen. Vermijd nefrotoxische medicijnen zoals NSAID’s en vermijd röntgen contrastmiddelen [5]. Specifieke oorzaken van nierziekten zoals ANCA-geassocieerde vasculitis, IgA-nefropathie en membraneuze nefropathie worden bij voorkeur behandeld door nefrologen. Zie hiervoor de website van de Nederlandse Federatie voor Nefrologie.

Met behulp van een tabel stadia chronische nierschade kunt u het risico inschatten op cardiovasculaire schade, progressie van nierschade en vroegtijdige mortaliteit [1]. Geef patiënten met CNS en een sterk verhoogd risico leefstijladviezen en combineer dit met medicamenteuze behandeling conform de NHG-Standaard chronische nierschade [6].

Niet-medicamenteuze behandeling

Informeer de patiënt over medicatie die bijdraagt aan nierschade zoals door de patiënt zelf gekochte NSAID’s. Pas zo nodig al eerder voorgeschreven medicatie en doseringen aan op basis van de nierfunctie. Zie hiervoor de specifieke preparaattekst en/of overleg met de apotheker en/of nefroloog. Informeer ook, na toestemming van de patiënt, de apotheker over de verslechterde nierfunctie. Adviseer de patiënt om gebruik te maken van de Zorgmodule Zelfmanagement om het optreden van hart-en vaatziekten en progressief nierfunctieverlies te voorkomen, verwijs hiervoor naar kennispleinchronischezorg.nl.

Geef leefstijladviezen: stimuleer patiënten met CNS om een gezond lichaamsgewicht na te streven (BMI 18,5-24,9 kg/m²), te sporten, te stoppen met roken en hun zoutinname te beperken tot maximaal 6 gram NaCl per dag. Start een eiwitbeperking van 0,8 g/kg ideaal lichaamsgewicht per dag bij patiënten met CNS met een eGFR < 30 ml/min/1,73m². De multidisciplinaire richtlijn chronische nierschade (op richtlijnendatabase.nl) beveelt eiwitbeperking niet aan, als de eGFR ≥ 30 ml/min/1,73m² is [1]. Voor dieet-adviezen zie thuisarts.nl en de nierstichting.nl.

Medicamenteuze behandeling

(1) Behandeling van cardiovasculaire risicofactoren

Het cardiovasculaire risico is verhoogd bij patiënten met CNS en is vergelijkbaar met het risico dat mensen met diabetes mellitus hebben [1].

Start de behandeling van hypertensie bij een bloeddruk van >130/80 mmHg. De streefwaarde is ≤ 130/80 mmHg, met name bij patiënten met sterk verhoogde albuminurie: albumine/creatinine ratio (ACR) > 30 mg/mmol of > 300 mg albumineverlies per 24 uur in urine. Per patiënt kan de streefwaarde geïndividualiseerd worden op basis van leeftijd, aard van de nierziekte en comorbiditeit [1,2]. ACE-remmers of angiotensinereceptorblokkers (ARB’s) worden aanbevolen bij matig of sterk verhoogde albuminurie (ACR ≥ 30 mg/mmol). Controleer na 1-2 weken het serum kalium en de eGFR. Een eGFR-daling van maximaal 20% wordt geaccepteerd. De Nederlandse Internisten Vereniging (NIV)-richtlijn chronische nierschade adviseert terughoudend te zijn met de combinatie ACE-remmer dan wel ARB met een aldosteronantagonist en een dergelijke combinatie alleen in specifieke gevallen onder frequente controle van een internist-nefroloog te geven [1,2]. De effectiviteit van dergelijke combinaties staat niet vast en de potentiële bijwerkingen (hyperkaliëmie en acute nierschade) zijn aanzienlijk. Probeer tijdens de behandeling albuminewaarden van < 30 mg/mmol (< 300 mg/24 uur) dan wel proteïnuriewaarden van < 0,5 g/24 uur te bereiken, onafhankelijk van de bloeddruk. Voorschrijven van een ACE-remmer of ARB dient gecombineerd te worden met een zoutbeperkt dieet. Soms is het nodig om een diureticum toe te voegen. Afhankelijk van de nierfunctie kan dit een thiazide-diureticum of lisdiureticum zijn [2].

Zie voor meer informatie en voorkeursmedicatie de NHG-Standaard cardiovasculair risicomanagement.

Streef bij patiënten met CNS en diabetes mellitus naar een hemoglobine-A1c-waarde (HbA1c) van ≤ 53 mmol/mol. Dit kan de progressie van microvasculaire complicaties van diabetes remmen of voorkomen. De behandeling dient geïndividualiseerd te worden, rekening houdend met bijvoorbeeld de kans op hypoglykemie. De HbA1c-streefwaarde voor patiënten ouder dan 70 jaar met meer dan alleen metformine-gebruik is ≤ 58 mmol/mol indien de diabetesduur < 10 jaar is en ≤ 64 mmol/mol indien de diabetesduur ≥ 10 jaar is. Zie de indicatietekst diabetes mellitus type 1 en diabetes mellitus type 2 [1].

Behandel dyslipidemie aan de hand van het lipidenprofiel en het cardiovasculaire risico, (waarbij CNS als extra risicofactor meetelt). Geef patiënten met een matig of sterk verhoogd risico en een LDL ≥ 2.5 mmol/l een statine of combinatie van statine met ezetimib; zie hiervoor de NHG-Standaard cardiovasculair risicomanagement en de indicatietekst hypercholesterolemie [1,6].

(2) Behandeling om progressie van nierschade te voorkomen of vertragen

De NHG/NIV Multidisciplinaire richtlijn beveelt aan om bij een eGFR < 30 ml/min/1,73 m² de dosering van RAAS-remmers of (kaliumsparende) diuretica aan te passen. Bij een snelle afname van de eGFR of aanwijzingen voor dehydratie kan RAAS-remming gehalveerd worden en kunnen diuretica gestaakt worden. Bij patiënten met hartfalen en dreigende dehydratie dient de dosering diuretica gehalveerd, maar niet gestaakt te worden [1].

Overleg met de apotheker en/of nefroloog over eventuele aanpassingen van de medicatie. In principe dient de arts een verminderde nierfunctie (< 50 ml/min/1,73 m²) met toestemming van de patiënt door te geven aan de apotheker.

(3) Behandeling van de complicaties en gevolgen van nierschade

Als gevolg van een verminderde nierfunctie kunnen verschillende metabole complicaties optreden, zoals een gestoord vitamine D-metabolisme en gestoorde fosfaatuitscheiding. Hierdoor kan secundaire hyperparathyreoïdie ontstaan en uiteindelijk renale osteodystrofie. Onderzoek bij patiënten met een verhoogde parathyroïdhormoonwaarde, of er sprake is van een verhoogde waarde van fosfaat of van een vitamine D-deficiëntie. De NHG-Standaard chronische nierschade adviseert om, in de huisartsenpraktijk, bepalingen van parathyroïdhormoon (PTH) en behandeling met actief vitamine D niet standaard te doen [6]. Fosfaatbeperking in het dieet en fosfaatbinders kunnen ingezet worden om het serum fosfaatgehalte normaal te houden. Vitamine D-deficiëntie kan wel in de huisartsenpraktijk door middel van suppletie worden opgeheven. Bij een gestoorde nierfunctie worden calcitriol en vitamine D-analogen gebruikt. Of daarnaast ook colecalciferol gegeven moet worden ter preventie van cardiovasculaire sterfte is momenteel nog in onderzoek. De NIV beveelt aan géén routinematige vitamine D-suppletie te geven om de afgifte van PTH te onderdrukken [2].

Door nierfunctieverlies kan het urinezuurgehalte stijgen, met als gevolg een metabole acidose en/of jichtaanvallen. Er is onvoldoende bewijs (lage kwaliteit van onderzoek) om bij patiënten met CNS, routinematig medicatie, zoals de xanthine-oxidaseremmers allopurinol of febuxostat, te geven om het urinezuurgehalte te verlagen om progressie van nierschade te voorkomen of het risico op cardiovasculaire aandoeningen te verkleinen. Verlaging van het urinezuurgehalte met dieet en/of medicatie wordt wèl aanbevolen indien er bij herhaling jichtaanvallen optreden; zie voor de behandeling van jicht de indicatietekst Jicht of de NHG-Standaard artritis.

Door nierfunctieverlies kan het serumkaliumgehalte stijgen en een hyperkaliëmie ontstaan. Het serum kalium dient niet boven 5,5 mmol/l uit te komen omdat de kans op hartritmestoornissen, cardiovasculaire aandoeningen en sterfte dan toeneemt. Ter preventie van hyperkaliëmie kan het dieet worden aangepast en moet kaliumverhogende medicatie gestaakt worden; soms zijn kaliumverlagende geneesmiddelen nodig. Overweeg het gebruik van kationwisselaars. De NIV heeft de voorkeur voor een calciumhoudende kationwisselaar zoals calciumpolystyreensulfonaat (CPS) omdat natrium-polystyreensulfonaat (SPS) met ruim 60 mmol natrium per 15 gram een behoorlijke natriumbelasting vormt voor het lichaam. Behandel patiënten met CNS, wanneer het serum bicarbonaat < 20 mmol/l is, met suppletie van bicarbonaat om metabole acidose te voorkomen [2].

CPS heeft bij de behandeling van hyperkaliëmie bij patiënten met acute en chronische nierinsufficiëntie, inclusief patiënten die dialysetherapie ondergaan, de voorkeur boven SPS bij hypertensie, hartfalen of oligurische nierbeschadiging. Patiromeer is net als SPS en CPS toepasbaar bij volwassenen met chronische nierschade stadium 3 of 4 met chronische hyperkaliëmie, die zijn aangewezen op een behandeling met RAAS-remmers [7].

De aanmaak van erytropoëtine (EPO) kan ook gestoord zijn, waardoor renale anemie ontstaat, met vaak ook een gestoorde trombocytenfunctie. Bij patiënten met CNS en een nierfunctie van eGFR < 45 ml/min/1,73 m² is anemie een frequent voorkomende complicatie. Anemie bij CNS is geassocieerd met een groter risico op cardiovasculaire aandoeningen en hartfalen. Indien er naast anemie tevens sprake is van ijzergebrek kan een proefperiode met oraal of i.v.-ijzersuppletie gestart worden. De NIV beveelt aan om tijdens ijzersuppletie, het ferritine niet hoger dan 500 mg/l en/of de ijzersaturatie niet hoger dan 30% te laten stijgen. Er is geen streefwaarde voor het Hb of de ijzerwaarden [2].

Stimuleer de erytropoëse met een ‘erythropoiesis stimulating agent’, (ESA, ook wel erytropoëtische groeifactoren) bij een Hb-gehalte < 6,2 mmol/l. Wees voorzichtig met gebruik van een ESA, rekening houdend met de risico’s op een CVA en hypertensie. Een redelijke streefwaarde voor het Hb-gehalte bij ESA-therapie is tussen 6,2 en 7,4 mmol/l. Staak of pas de therapie aan bij een Hb-gehalte > 8,0 mmol/l. Let op verminderde respons op een ESA (‘hyporesponsiveness’). Hier is sprake van als bij de behandeling met een stabiele ESA-dosis, de dosis meer dan verdubbeld moet worden om een stabiel Hb-gehalte te behouden. Zie voor meer informatie hierover en de geadviseerde startdoseringen ervan de NIV-richtlijn anemie bij chronische nierinsufficiëntie (pdf 0,3 MB , 2010) [2].

(4) Nierfunctievervangende behandeling

Bij een zeer ernstige nierfunctiestoornis kan worden besloten tot een nierfunctievervangende therapie, zoals dialyse en niertransplantatie. Zie voor meer informatie over criteria om te starten met deze therapieën en de verschillende soorten (hemodialyse en peritoneale) dialyse, de NIV-richtlijn nierfunctievervangende behandeling op richtlijnendatabase.nl.

Achtergrond

Definitie

Chronische nierschade (CNS) of chronisch nierfalen, wordt, onafhankelijk van de oorzaak, gedefinieerd als de aanwezigheid van een afwijkende nierfunctie en/of één van de markers van nierschade, gedurende 3 maanden of langer [1].

Hiervoor worden de volgende criteria aangehouden:

verminderde nierfunctie en/of

eGFR < 60 ml/min/1,73 m²

één of meer markers van nierschade

  • verhoogde albuminurie: albumine/creatinine-ratio (ACR) ≥ 3 mg/mmol; albumineverlies in urine (AER) ≥ 30 mg/24 uur)
  • urinesedimentsafwijkingen zoals dysmorfe erytrocyten en/of celcilinders
  • elektrolyten- en andere afwijkingen (zoals zuur-base-stoornissen) ten gevolge van tubulaire afwijkingen
  • afwijkingen ontdekt bij nierbiopsie (histologie)
  • structurele afwijkingen ontdekt bij beeldvorming van de nieren
ACR: albumine/creatinine-ratio; AER: albumine-excretiesnelheid die te meten is door de albumine-uitscheiding in 24-uursurine te bepalen; eGFR: geschatte glomerulaire filtratiesnelheid.Vergroot tabel

De NHG-Standaard chronische nierschade definieert chronische nierschade als ≥ 3 maanden een verminderde nierfunctie en/of verhoogde albuminurie en/of specifieke sedimentsafwijkingen [6].

Indeling in stadia van chronische nierschade: De NHG/NIV-richtlijn beveelt aan CNS in stadia in te delen op basis van nierfunctie en één van de markers van nierschade; albuminurie. Ze baseren zich hierbij op de KDIGO-richtlijn Chronic Kidney Disease (pdf 4,3 MB, 2012).

Albuminurie: De mate van albuminurie wordt geclassificeerd als normaal (A1), matig verhoogd (A2) en ernstig verhoogd (A3). Deze indeling vervangt de voormalige classificatie: normo, micro- en macro-albuminurie.

Ochtendurine albumine/creatinine ratio, ACR (mg/mmol)

Ochtendurine albumine (mg/l)

24-uurs urine albumine (mg/24 uur)

A1 Normaal

< 3

< 20

< 30

A2 Matig verhoogd

3–30

20–200

30–300

A3 Ernstig verhoogd

> 30

> 200

> 300

Vergroot tabel

Albuminurie is geassocieerd met een hoger risico van een slechte (cardiovasculaire-, nier- en mortaliteits-) uitkomst op elk niveau van eGFR (nierfunctie). Met behulp van de tabel stadia chronische nierschade kan, aan de hand van de nierfunctie (eGFR) en albuminurie (albumine/creatinine-ratio), het risico van cardiovasculaire schade, progressie van nierschade en mortaliteit bepaald worden. Het risico wordt gecategoriseerd waarbij groen geen CNS is, geel een mild verhoogd risico geeft, oranje matig verhoogd en rood een sterk verhoogd risico geeft [6]. Op basis van de risicoschatting kan beleid gemaakt worden en kan progressie van de ziekte gevolgd worden [1,5].

Doe onderzoek naar oorzaken van CNS, zoals acute tubulaire necrose (pre-renaal), nefrosclerose, cystenieren (renaal), en obstructieve nefropathie (post-renaal). De NIV beveelt aan om patiënten met risicofactoren voor het ontwikkelen van CNS, jaarlijks te screenen [3].

Symptomen

Patiënten kunnen aanvankelijk asymptomatisch zijn of symptomen van de onderliggende oorzaak van CNS tonen. Naarmate de nierfunctie afneemt kunnen symptomen van CNS ontwikkelen zoals oedeem, hypertensie, verminderde urineproductie, anemie en metabole acidose. Tekenen van langdurige nierschade zijn onder andere lichamelijke zwakheid, anorexia, braken, veranderde mentale toestand en insulten. Uremie is een teken van het eindstadium van nierfalen [3,5].

Behandeldoel

Behandeldoelen zijn:

  • verlagen van cardiovasculaire en renale risicofactoren;
  • voorkomen of vertragen van progressie van nierschade;
  • inperken van complicaties/gevolgen van nierschade.

Belangrijk is om de functie van de nieren te behouden. Soms lukt dit niet, en zijn hiervoor nierfunctievervangende therapieën zoals dialyse nodig.

Uitgangspunten

Geneesmiddelen

ACE-remmersToon kosten

androgenenToon kosten

antidota, ijzerbindende middelenToon kosten

ARB'sToon kosten

calciumregulerende middelen, overigeToon kosten

diuretica, osmotischeToon kosten

erytropoëtische groeifactorenToon kosten

fosfaatbindersToon kosten

kationenwisselaarsToon kosten

lisdiureticaToon kosten

somatropine-agonistenToon kosten

vasopressine antagonistenToon kosten

vitamine d en analogaToon kosten

xanthine-oxidaseremmersToon kosten

Literatuur

  1. NHG/NIV Multidisciplinaire richtlijn Chronische nierschade. Oktober 2017.
  2. Nederlandse Internisten Vereniging, Modules chronische nierschade. November 2017.
  3. Fatehi P, Hsu CY. Diagnostic approach to the patient with newly identified chronic kidney disease. Bijgewerkt in oktober 2017. Geraadpleegd in November 2017 via www.uptodate.com.
  4. Levey AS, Inker LA. Definition and staging of chronic kidney disease in adults. Bijgewerkt in november 2016. Geraadpleegd in November 2017 via www.uptodate.com.
  5. Rosenberg M. Overview of the management of chronic kidney disease in adults. Bijgewerkt in december 2017. Geraadpleegd in December 2017 via www.uptodate.com.
  6. NHG-Standaard Chronische nierschade, 2018.
  7. Zorginstituut Nederland. Rapport patiromeer (Veltassa®) bij de behandeling van hyperkaliëmie bij volwassenen. Diemen 2019.

Zie ook

Geneesmiddelgroep

Vergelijken

chronische nierschade vergelijken met een andere indicatie.