Geneesmiddelenoverzicht lisdiuretica

Deze hoofdrubriek bevat 4 rubrieken:

lisdiuretica

Werking

Werkingsmechanisme

Lisdiuretica:

  • remmen het Na+/K+/2Cl--cotransport (in het dikke opstijgende deel van Lis van Henle) en daarmee het passieve transport van natriumionen. Hierdoor neemt de toniciteit van de medulla af, waardoor het vermogen van de nieren om de urine te concentreren afneemt;
  • bevorderen indirect de uitscheiding van kalium door het hogere aanbod van natrium in de distale tubulus;
  • bevorderen indirect de uitscheiding van calcium en magnesium door vermindering van het potentiaalverschil tussen de luminale en de basolaterale zijde van de epitheelcellen in het dikke opstijgende deel van Lis van Henle. Door de vermindering van het potentiaalverschil neemt immers de elektrische gradiënt af, waarlangs normaal gesproken de positieve ionen Ca2+ en Mg2+ via de paracellulaire route worden teruggeresorbeerd.

Effect

  • snel en krachtig diuretisch effect;
  • snelle afname van extracellulair volume.

Typerende bijwerkingen

Relatief frequent:

  • (orthostatische) hypotensie;
  • hypovolemie;
  • verstoring van de elektrolytenbalans (hypokaliëmie (minder vaak dan thiazide-diuretica), hyponatriëmie (minder vaak dan thiazide-diuretica), hypochloremie, hypocalciëmie, hypomagnesiëmie, hyperurikemie). Wees erop alert dat een verstoring in het elektrolytengehalte, m.n. hyponatriëmie, ook veroorzaakt kan worden door een hypervolemie.

Minder frequent:

  • verhoging van LDL, triglyceriden, verlaging van HDL;
  • vermindering van de glucosetolerantie;
  • ototoxiciteit;
  • fotosensibilisatie;
  • beenmergdepressie.

Meer informatie

Hypovolemie wordt veroorzaakt door dehydratie met als symptomen o.a. slapte, malaise, (orthostatische) hypotensie en spierkrampen. Bij braken, diarree of hyperhidrose, hoge doseringen en bij ouderen is de kans op hypovolemie groter. Het is van belang dat de patiënt voldoende drinkt. Teveel drinken kan echter aanleiding geven tot hyponatriëmie (cave hersenoedeem). Daarom is regelmatige controle van de hydratietoestand en de elektrolyten (met name natrium en kalium) aangewezen, vooral bij langdurig gebruik en een zoutbeperkt dieet.

Hypokaliëmie wordt veroorzaakt door een verhoogde actieve uitwisseling van natrium tegen kalium door een verhoogde beschikbaarheid van natrium in meer distale segmenten. Voorts kunnen hypovolemie en onderliggende ziekten (hartfalen, levercirrose) de aldosteronsecretie verhogen met als gevolg de stimulering van dit actieve cotransport Na+/2Cl-/K+/NH4+. Het gevolg is een verhoogde uitscheiding van kalium.

Hyponatriëmie kan ernstige gevolgen hebben zoals hersenoedeem met neurologische verschijnselen. Het treedt meestal op tijdens de eerste dagen tot weken van de behandeling.

Hypochloremie wordt veroorzaakt door remming van de passieve terugresorptie van natrium– en chloride-ionen. Om deze reden kan bij intensief gebruik een hypochloremische alkalose ontstaan.

Hypocalciëmie wordt veroorzaakt door een calciuretisch effect; dit kan in zeldzame gevallen leiden tot tetanie.

Een verhoging van de urinezuurspiegel in het bloed kan bij hiertoe gepredisponeerde personen jichtaanvallen provoceren. Indien er echter geen klachten zijn, hoeft een stijging van de urinezuurconcentratie niet te worden behandeld.

Het mechanisme achter een verminderde glucosetolerantie is niet geheel duidelijk. Mogelijk spelen een verminderde insulinesecretie en een verminderd glucosemetabolisme een rol. Omdat kalium nodig is bij de opname van glucose door de cellen speelt hypokaliëmie een rol bij hyperglykemie door diuretica. Dit leidt zelden tot diabetes mellitus.

Ototoxiciteit manifesteert zich met oorsuizen, doofheid, duizeligheid en een vol gevoel in de oren. Een enkele maal blijkt de doofheid niet reversibel te zijn. De ototoxiciteit treedt vaker op bij een snel intraveneus infuus dan bij de orale toedieningsvorm. De ototoxiciteit kan worden gepotentieerd door aminoglycosiden of cisplatine.

Toepasbaarheid

Ouderen

Volgens Ephor 1 kan furosemide gebruikt worden bij ouderen met hartfalen wegens uitgebreide praktijkervaring bij ouderen. Er is bewijs voor effectiviteit bij jongere patiënten; er zijn geen aanwijzingen dat furosemide minder effectief is bij ouderen. Ephor adviseert te starten met een lagere dosering vanwege meer kans op hypovolemie en circulatoire insufficiëntie, zie ook de rubriek Typerende bijwerkingen. Ook bumetanide is volgens Ephor 2 een mogelijk middel bij oedeem door hartfalen. Er is bewijs voor effectiviteit, uitgebreide praktijkervaring en er is farmacokinetisch onderzoek gedaan bij ouderen. De biologische beschikbaarheid van bumetanide is hoger en voorspelbaarder dan die van furosemide. Ephor geeft aan dat door een gewijzigde farmacokinetiek en farmacodynamiek een afname van het diuretisch effect kan optreden, terwijl de kans op bijwerkingen toeneemt. Wees daarom wel voorzichtig bij ouderen en pas de dosering aan op basis van effect en bijwerkingen.

De NHG-Standaard Hartfalen 3 spreekt bij ouderen, net als bij jongere patiënten, geen voorkeur uit voor een van de lisdiuretica bij hartfalen. Zie de indicatietekst Chronisch hartfalen.

Volgens de productinformatie van de fabrikanten kunnen beide lisdiuretica bij ouderen worden toegepast. In de productinformatie van bumetanide staat, conform het advies van Ephor, het advies om bij ouderen de dosering aan te passen op basis van effectiviteit en bijwerkingen. Volgens de productinformatie van furosemide moet, evenals volgens het advies van Ephor, begonnen worden met een lage dosering. Zie de geneesmiddelteksten.

Nierfunctiestoornis

De NHG-Standaard CVRM 4 geeft bij hypertensie bij een normale nierfunctie de voorkeur aan een thiazide als diureticum. Volgens de ESC-richtlijn [6] is bij een verminderde nierfunctie een lisdiureticum mogelijk effectiever. Mogelijk zijn thiaziden echter toch ook werkzaam bij een verminderde nierfunctie. Zie de indicatietekst Hypertensie.

De NHG-Standaard Hartfalen 3 geeft het advies om de dosering van diuretica te verhogen bij nierinsufficiëntie.

In de productinformatie van bumetanide staat het advies om bij een nierfunctiestoornis de dosering aan te passen op basis van effectiviteit en bijwerkingen. Ook bij furosemide staat in de productinformatie dat een dosisaanpassing en, bij intraveneuze toediening, een aanpassing van de toedieningssnelheid noodzakelijk kunnen zijn. Zie de geneesmiddelteksten.

Toelichting

Bij een verminderde nierfunctie kan bij bumetanide, vanwege een gewijzigde farmacokinetiek en -dynamiek, een afname van het diuretisch effect optreden. Tegelijk is er wel meer kans op bijwerkingen. Pas daarom de dosering aan op basis van effectiviteit en bijwerkingen.

Leverfunctiestoornis

Volgens Health Base 5 kan furosemide bij levercirrose veilig gebruikt worden. Met bumetanide is minder ervaring en de kinetiek wordt wel beïnvloed door cirrose, maar er zijn geen nadelige effecten bekend. Stel beide middelen in op geleide van effect en bijwerkingen. Voor beide lisdiuretica met name de eerste weken van gebruik, de patiënt goed monitoren op bijwerkingen zoals hypokaliëmie, hyponatriëmie, nierfunctiestoornis, spierkrampen en hepatische encefalopathie. Zie ook Typerende bijwerkingen. In de productinformatie staat in grote lijnen hetzelfde advies. Zie de geneesmiddelteksten.

Toelichting

Bumetanide wordt gedeeltelijk gemetaboliseerd en geklaard door de lever en de kinetiek wordt dan ook beïnvloed door cirrose. In studies was echter, ondanks een sterk verhoogde blootstelling, de farmacodynamische respons bij patiënten met cirrose lager. Pas daarom de dosering aan op basis van effectiviteit en bijwerkingen. De farmacokinetiek van furosemide wordt nauwelijks beïnvloed door levercirrose. De farmacodynamiek lijkt wel beïnvloed te worden door cirrose: er worden minder vocht en elektrolyten uitgescheiden.

Zwangerschap

Lareb 6 ontraadt het starten van een diureticum tijdens de zwangerschap. Als een lisdiureticum écht nodig is tijdens de zwangerschap, gaat de voorkeur uit naar furosemide, op basis van ervaring en beschikbare gegevens. Door de diuretische werking is er een theoretisch risico op een verminderde doorbloeding van de placenta. Controleer de groei van het ongeboren kind en de vullingsstatus (combinatie van hartslag, bloeddruk, lichamelijk onderzoek en bloedonderzoek) en elektrolyten (natrium en kalium) van de moeder. Er is onvoldoende bekend over gebruik van bumetanide tijdens de zwangerschap. Aansluitend op bovenstaande kan furosemide volgens de productinformatie op strikte indicatie gebruikt worden tijdens de zwangerschap. Bumetanide kan volgens de productinformatie op zeer strikte indicatie gebruikt worden bij hartfalen. Zie de geneesmiddelteksten.

Toelichting

Diuretica kunnen de doorbloeding van de placenta verminderen. Hierdoor kan de groei van de foetus achterblijven. Er zijn echter geen aanwijzingen voor een verhoogd risico op aangeboren afwijkingen bij gebruik van furosemide tijdens de zwangerschap 6.

Lactatie

Lareb 7 adviseert diuretica in het algemeen zoveel mogelijk te vermijden tijdens de borstvoeding, omdat deze de borstvoeding kunnen onderdrukken. Dit geldt vooral als de borstvoeding moeizaam op gang is gekomen.

Volgens Lareb kan furosemide waarschijnlijk veilig worden gebruikt tijdens borstvoeding; nadelige effecten van furosemide door blootstelling via de moedermelk zijn niet gemeld. Van bumetanide zijn geen gegevens bekend over gebruik tijdens de borstvoeding.

Kinderen

Het Kinderformularium 8 geeft doseringen voor de volgende indicaties en geneesmiddelen:

  • Hypertensie: furosemide.
  • Als diureticum bij oedeem: bumetanide, furosemide.

In de productinformatie van bumetanide staat, in tegenstelling tot het Kinderformularium, dat bumetanide niet gebruikt dient te worden bij kinderen. Zie de geneesmiddeltekst.

Van furosemide is een drank beschikbaar als magistrale bereiding.

Kosten

Kosten laden…

Vergelijken

lisdiuretica vergelijken met een andere geneesmiddelgroep.

Zie ook

Indicaties

Bronnen

  1. 1 Ephor. Furosemide. Geraadpleegd november 2023, via ephorapp.nl.
  2. 2 Ephor. Bumetanide. Geraadpleegd november 2023, via ephorapp.nl
  3. 3 NHG-Standaard Hartfalen. 2021. Via richtlijnen.nhg.org.
  4. 4 NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement (CVRM) Versie 4.0 (herziening 2019). Via richtlijnen.nhg.org.
  5. 5 Stichting Health Base. Geneesmiddelen bij levercirrose Lisdiuretica. Geraadpleegd november 2023, via geneesmiddelenbijlevercirrose.nl.
  6. 6 Lareb. Lisdiuretica (plastabletten) tijdens de zwangerschap. Geraadpleegd februari 2024, via lareb.nl.
  7. 7 Lareb. Lisdiuretica (plastabletten) tijdens de borstvoeding. Geraadpleegd februari 2024, via lareb.nl.
  8. 8 NKFK. Kinderformularium. Geraadpleegd november 2023, via kinderformularium.nl.
  9. 9 Aronson JK, et al. (eds). Meyler's side effects of drugs. 16th ed. Amsterdam: Elsevier, 2016.
  10. 10 Brunton LL, et al. (eds). Goodman and Gilman’s The pharmacological basis of therapeutics. 12th ed. New York: McGraw-Hill, 2011.
  11. 11 ESC Guidelines for the management of arterial hypertension, 2018. Via escardio.org