hartfalen, acuut

Advies

Bij acuut hartfalen is een spoedeisende therapeutische interventie geboden, waarbij de start vooral is gericht op de behandeling van de symptomen van longstuwing met behulp van nitraten, diuretica en opiaatagonisten. Aanvullend onderzoek bepaalt de verdere behandeling.

Behandelplan

Iedere patiënt vereist een individueel aangepast behandelplan. De belangrijkste behandelingen die daarbij in aanmerking komen zijn:

Lisdiuretica

Een lisdiureticum (furosemide of bumetanide) wordt aanbevolen bij acuut hartfalen met symptomen als gevolg van veneuze stuwing of vochtretentie.

Afhankelijk van de ernst van de vochtretentie kan de toediening oraal of intraveneus plaatsvinden. Patiënten met hypotensie (SBD < 90 mmHg), ernstige hyponatriëmie of acidose reageren minder goed op diuretische behandeling. Hoge doses diuretica kunnen leiden tot hypovolemie en hyponatriëmie.

Nitraten

Nitraten worden aanbevolen als vaatverwijder bij acuut hartfalen, als er geen sprake is van symptomatische hypotensie, een systolische bloeddruk < 90 mmHg of ernstige obstructieve hartklepaandoeningen. Intraveneuze toediening wordt geadviseerd, maar in de thuissituatie kan sublinguale toediening ook zeer snel effectief zijn. Nitraten verlagen de bloeddruk, de linker en rechter vullingsdrukken en de systemische perifere weerstand, waardoor de dyspneu afneemt. De coronaire doorbloeding blijft meestal op peil, tenzij de diastolische bloeddruk erg sterk daalt. Primair wordt nitroglycerine gegeven.

Zuurstof

Toediening van zuurstof wordt aanbevolen bij hypoxemische patiënten. Streven naar een zuurstofsaturatie > 95% (of > 90% bij COPD patiënten). Wees waakzaam bij patiënten met ernstig COPD vanwege de kans op hypercapnie.

Morfine (analogen)

Morfine kan worden toegepast in de vroege fase van acuut hartfalen, in het bijzonder bij onrust, dyspneu, angst of pijn op de borst. Morfine vermindert de klachten bij deze patiënten en kan de coöperatie bij niet-invasieve beademing doen toenemen. Het wetenschappelijk bewijs voor het gunstige effect van morfine is beperkt.

Intraveneuze bolustoediening van 2,5–5 mg kan worden herhaald zo vaak als nodig; monitor de ademhaling. Misselijkheid komt veel voor en anti-emetische therapie kan nodig zijn. Wees voorzichtig bij patiënten met hypotensie, bradycardie, tweede- of derdegraads AV-blok, of CO2-retentie.

Niet-invasieve beademing

Met niet-invasieve beademing (NIB) worden alle vormen van beademing bedoeld die plaatsvinden zonder endotracheale intubatie. Hierbij wordt gebruik gemaakt van diverse soorten mond- en neusmaskers.

Overweeg NIB met positieve eind-expiratoire druk (PEEP) zo snel mogelijk bij patiënten met acuut longoedeem of hypertensief acuut hartfalen, omdat het de klinische parameters, inclusief de ademnood, doet verbeteren. NIB met PEEP verbetert de linkerventrikelfunctie door verlaging van de ‘afterload’. Terughoudendheid met NIB is op zijn plaats bij cardiogene shock en rechterventrikelfalen, omdat hiermee de belasting voor het rechter ventrikel toeneemt.

Inotropica

Inotropica komen alleen in aanmerking bij patiënten met een te lage ‘cardiac output’ en tekenen van weefselhypoperfusie of veneuze stuwing ondanks adequate toepassing van vaatverwijders en diuretica.

Achtergrond

Definitie

Acuut hartfalen is een snel begin of een snelle toename van verschijnselen van hartfalen, waarbij de behandeling spoedeisend is. Het kan gaan om een eerste presentatie van hartfalen of om een verergering van bestaand chronisch falen.

Symptomen

Bij acuut hartfalen staat longstuwing meestal op de voorgrond, hoewel bij sommige patiënten een verminderde ’cardiac output’ en weefselhypoperfusie het klinisch beeld kunnen bepalen. Ernstig acuut hartfalen kan leiden tot ’multi-organ failure’.

Behandeldoel

Het doel van de behandeling thuis, in de ambulance en direct na aankomst in het ziekenhuis is symptoomverbetering en hemodynamische stabilisering.

Uitgangspunten

Bij een adequate behandeling in de acute fase moet ook de onderliggende oorzaak worden betrokken, bijvoorbeeld:

  • ischemie, incl. een acuut myocardinfarct;
  • hartritmestoornissen;
  • klepdisfunctie;
  • pericardaandoeningen;
  • verhoogde vullingsdruk of een verhoogde perifere weerstand.

Vaak is sprake van combinaties van deze oorzaken. Factoren die ook acuut hartfalen kunnen uitlokken, vooral bij mensen die bekend zijn met chronisch hartfalen, zijn:

  • infecties;
  • anemie;
  • thyreotoxicose;
  • slechte therapietrouw;
  • gebruik van geneesmiddelen zoals NSAID’s of corticosteroïden.

De start van de behandeling vindt veelal plaats in de thuissituatie of in de ambulance voordat aanvullend onderzoek is gedaan. Acuut hartfalen als exacerbatie van chronisch hartfalen kan soms thuis worden behandeld zonder aanvullend onderzoek.

Geneesmiddelen

antihypotensivaToon kosten

fosfodiësterase-3-remmersToon kosten

lisdiureticaToon kosten

nitratenToon kosten

OpioïdenToon kosten

Literatuur

  1. CBO. Multidisciplinaire richtlijn hartfalen. Utrecht, 2010.

Zie ook

Geneesmiddelgroep

Vergelijken

hartfalen, acuut vergelijken met een andere indicatie.