isosorbidedinitraat (bij cardiovasculaire aandoening)

Samenstelling

Cedocard Takeda Nederland bv

Toedieningsvorm
Concentraat voor infusievloeistof
Sterkte
1 mg/ml
Verpakkingsvorm
ampul 10 ml

Het concentraat bevat natrium 3,5 mg/ml.

Isordil Teofarma Srl

Toedieningsvorm
Tablet 'titradose'
Sterkte
30 mg
Toedieningsvorm
Tablet voor sublinguaal gebruik
Sterkte
5 mg

Isosorbidedinitraat Diverse fabrikanten

Toedieningsvorm
Tablet voor sublinguaal gebruik
Sterkte
5 mg
Toedieningsvorm
Tablet met gereguleerde afgifte 'Retard'
Sterkte
20 mg

Uitleg symbolen

XGVS Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS).
OTC 'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel.
Bijlage 2 Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering.
Aanvullende monitoring Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb.

isosorbidedinitraat (bij cardiovasculaire aandoening) vergelijken met een ander geneesmiddel.

Advies

Bij meer dan twee aanvallen van angina pectoris (AP) per week is een onderhoudsbehandeling met een selectieve bètablokker eerste keus. In geval van bijwerkingen of contra-indicaties komen de langwerkende nitraten in aanmerking, of als alternatief een calciumantagonist. Bij onvoldoende effect van monotherapie heeft combinatietherapie van een bètablokker met een nitraat de voorkeur. Bij de combinatie van een bètablokker met een calciumantagonist komen de dihydropyridinen in aanmerking.

Bij Prinzmetal-AP wordt gestart met een calciumantagonist. Bij onvoldoende effect kan een langwerkend nitraat worden toegevoegd. Naast onderhoudsbehandeling is secundaire preventie belangrijk in de vorm van leefstijladviezen en controle van risicofactoren voor coronaire arteriosclerose.

Voor het couperen van een angina pectorisaanval kunnen isosorbidedinitraat of nitroglycerine oromucosaal worden toegediend. Daarnaast starten met behandeling van beïnvloedbare risicofactoren voor coronaire arteriosclerose, te beginnen met leefstijladviezen.

Bij vermoeden van een acuut coronair syndroom (ACS) (zowel instabiele angina pectoris als (N)STEMI) zo snel mogelijk, bij voorkeur binnen 24 uur na het ontstaan van klachten trombocytenaggregatieremming starten. Een STEMI wordt behandeld met reperfusie door percutane coronaire interventie (PCI) of indien dit niet mogelijk is, door trombolyse. Bij een NSTEMI en IAP wordt eerst aanvullend onderzoek en risicoanalyse verricht. Als pijnbestrijding een nitraat geven. Geef bij aanhoudende pijn of contra-indicatie voor nitraten, morfine of fentanyl intraveneus. Na behandeling van een ACS volgt secundaire preventie van een recidief middels medicamenteuze en niet-medicamenteuze behandeling.

Bij systolisch hartfalen starten met een ACE-remmer en bij vochtretentie met een diureticum, daarna, als de patiënt klinisch stabiel is, een selectieve β-blokker toevoegen. Een combinatie van deze middelen verlicht de klachten en kan een vroegtijdige mortaliteit en de kans op ziekenhuisopname voor hartfalen verminderen. De patiënt op de medicatie instellen op basis van een zorgvuldige titratie van de doses en regelmatige controle van serumelektrolyten en de nierfunctie. Hydralazine in combinatie met oraal isosorbidedinitraat toepassen als alternatief voor ACE-remmers of ARB’s als deze beide niet worden verdragen; daarnaast als aanvulling op behandeling met een diureticum, ACE-remmer en β-blokker bij persisterende symptomen van hartfalen (NYHA-klasse II-IV), wanneer een aldosteronantagonist of ARB niet wordt verdragen. De onderbouwing van de effectiviteit van deze middelen is het sterkst bij negroïde patiënten.

Bij acuut hartfalen is een spoedeisende therapeutische interventie geboden, waarbij de start vooral is gericht op de behandeling van de symptomen van longstuwing met behulp van nitraten, diuretica en opiaatagonisten. Aanvullend onderzoek bepaalt de verdere behandeling.

Indicaties

Oraal:

  • profylaxe en onderhoudsbehandeling van angina pectoris;
  • symptomatische behandeling van matig tot ernstig hartfalen, dat onvoldoende reageert op diuretica en hartglycosiden.

Sublinguaal:

  • acute angina-pectorisaanvallen;
  • kortdurende profylaxe van angina-pectorisaanvallen bij meer dan normale inspanning.

Intraveneus:

  • longstuwing ten gevolge van acuut linkszijdig hartfalen.

Gerelateerde informatie

Dosering

Klap alles open Klap alles dicht

Onderhoudsbehandeling angina pectoris:

Volwassenen (incl. ouderen):

oraal, 'titradose': 30 mg twee- tot viermaal per dag (om tolerantie te voorkomen de laatste dagdosis niet later dan met de avondmaaltijd innemen); in individuele gevallen kunnen hogere doses nodig zijn.

retardtablet: begindosering 20 mg een- à tweemaal per dag met een interval van max. 6 uur, vanwege mogelijke initiële bijwerkingen kan een insluipdosis van 10 mg een- à tweemaal per dag gewenst zijn; max. 80 mg een- à tweemaal per dag.

Acute angina-pectorisaanval:

Volwassenen (incl. ouderen):

sublinguaal: 5 mg onder de tong laten smelten, zo nodig na enkele minuten herhalen.

Profylaxe angina-pectorisaanval:

Volwassenen (incl. ouderen):

sublinguaal: enkele minuten vóór de inspanning 5 mg onder de tong laten smelten.

Hartfalen:

Volwassenen (incl. ouderen):

oraal, 'titradose': begindosering 30 mg 2–4×/dag. Op geleide van het therapeutisch effect zo nodig verhogen tot 120–240 mg per dag in 2–4 doses (om tolerantie te voorkomen de laatste dagdosis niet later dan met de avondmaaltijd innemen).

retardtablet: volgens de CBO-richtlijn Hartfalen 2010 in combinatie met hydralazine aanvankelijk 20 mg 3×/dag, vervolgens geleidelijk verhogen tot streefdosering 40 mg 3×/dag of tot de maximaal getolereerde dosis, dosisverhoging bij voorkeur elke 2-4 weken.

Longstuwing ten gevolge van acuut linkszijdig hartfalen:

Volwassenen (incl. ouderen):

intraveneus: individueel doseren onder hemodynamische bewaking met een drijvende ballonkatheter in de longslagader. Begindosering: intraveneus 0,5 microg/kg per minuut; kan iedere 30 minuten met 0,5 microg/kg per minuut worden verhoogd, maximaal 3,5 microg/kg per minuut i.v. op geleide van de einddiastolische pulmonaaldruk. Deze dosering geven, totdat de symptomen van de longstuwing geleidelijk verminderen.

Nier- of leverfunctiestoornis: geen dosisaanpassing nodig.

Toedieningsinformatie: De Retardtabletten in hun geheel met wat water doorslikken.

Bijwerkingen

Zeer vaak (> 10%): hoofdpijn.

Vaak (1–10%): duizeligheid, slaperigheid. Tachycardie. (Orthostatische) hypotensie. Gevoel van zwakte, overmatig transpireren, bleekheid.

Soms (0,1–1%): verergering van angina pectoris. Misselijkheid, braken. Allergische huidreacties (bv. uitslag), blozen. Circulatoire collaps (soms i.c.m. bradyaritmie en syncope). Rusteloosheid.

Zeer zelden (< 0,01%): zuurbranden. Angio–oedeem, Stevens-Johnsonsyndroom, exfoliatieve dermatitis.

Verder zijn gemeld: tijdelijke hypoxemie (kan bij coronaire arteriële ziekten leiden tot myocardiale hypoxie), palpitaties.

Interacties

Vanwege een additief bloeddrukverlagend effect is gelijktijdig gebruik met riociguat gecontra-indiceerd.

Gelijktijdig gebruik met sildenafil, tadalafil en vardenafil is eveneens gecontra-indiceerd, omdat dit het vaatverwijdend effect versterkt en bij daarvoor gevoelige patiënten kan leiden tot levensbedreigende cardiovasculaire complicaties; patiënten die nitraten als onderhoudsbehandeling gebruiken dienen erop te worden gewezen dat de therapie met nitraten ook niet kortdurend mag worden onderbroken om sildenafil toe te dienen.

Gelijktijdig gebruik van alcohol, bloeddrukverlagende middelen, tricyclische antidepressiva, sapropterine of antipsychotica kan het hypotensieve effect versterken.

Zwangerschap

Teratogenese: Bij de mens, onvoldoende gegevens. Bij dieren geen aanwijzingen voor schadelijkheid.
Advies: Alleen op strikte indicatie gebruiken en dan uitsluitend onder continue controle van een arts.

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Onbekend.
Farmacologisch effect: Hypotensie, methemoglobinemie.
Advies: Weeg het risico van het gebruik van dit geneesmiddel in combinatie met het geven van borstvoeding af. Indien besloten wordt de borstvoeding te handhaven, het kind controleren op eventuele symptomen van methemoglobinemie.

Contra-indicaties

  • verhoogde intracraniële druk, bijvoorbeeld bij hoofdtrauma of hersenbloeding;
  • ernstige anemie;
  • ernstige hypotensie (systolische bloeddruk < 90 mmHg);
  • acute circulatiestoornissen (shock, collaps tenzij voldoende eind–diastolische druk behouden wordt door passende maatregelen);
  • ernstige hypovolemie;
  • hartfalen ten gevolge van obstructie (bv. constrictieve pericarditis, hypertrofische obstructieve cardiomyopathie, cardiale tamponade en aorta en/of mitralis stenose);
  • overgevoeligheid voor nitraten.

Zie voor meer contra-indicaties de rubriek Interacties.

Waarschuwingen en voorzorgen

Voorzichtig toepassen na een recent myocardinfarct, bij ernstige coronaire atherosclerose, ernstige cerebrale sclerose en bij ziekten die gepaard gaan met een belemmering van het cardiale outflow-traject, zoals orthostatische disfunctie. Angina pectoris veroorzaakt door hypertrofische cardiomyopathie kan verergeren.

Wees eveneens voorzichtig bij patiënten met een hypoxemie en ventilatie/perfusie-mismatch door longaandoeningen, ischemisch hartfalen, angina pectoris, myocardinfarct of cerebrale ischemie. Bij deze patiënten zijn vaak afwijkingen van de kleine luchtwegen aanwezig (vooral alveolaire hypoventilatie). Bij alveolaire hypoventilatie kan door lokale vasoconstrictie de perfusie verschuiven naar beter ventilerende delen van de longen. Sterke vasodilatatie kan deze beschermende vasoconstrictie teniet doen en verdere ventilatie/perfusie-mismatch en afname in partiële arteriële zuurstofspanning tot gevolg hebben, eventueel leidend tot myocardiale hypoxie.

Een klein aantal patiënten vertoont verhoogde gevoeligheid voor nitraten (idiosyncrasie), zich uitend in flauwvallen.

De instelling en het vervolgen van een behandeling van gedecompenseerde patiënten dient onder nauwkeurige klinische supervisie plaats te vinden; met name in het begin van de behandeling kan een hypotensieve reactie optreden.

Na herhaalde toediening kan tolerantie ontstaan. Intermitterende toediening kan dit voorkomen.

In verband met mogelijke onthoudings- of rebound-verschijnselen de toediening geleidelijk staken.

Door optreden van bijvoorbeeld duizeligheid kan de rijvaardigheid en de bekwaamheid machines te gebruiken ongunstig worden beïnvloed.

Het infuus niet plotseling staken, tenzij een ernstige acute bloeddrukdaling optreedt. Bij acuut staken van het i.v. infuus kan een ‘rebound’effect op de pulmonaaldruk optreden door het vrijkomen van in de perifere vaten opgehoopt bloed. De toediening van diuretica dient daarom tijdens het infuus niet te worden gestaakt.

Overdosering

Symptomen
Sterke hypotensie, bleekheid, transpireren, zwakke pols, hoofdpijn, zwakte, duizeligheid, misselijkheid, braken, diarree, shock, coma, convulsies. Bij ernstige overdosering, vooral bij jonge kinderen, controleren op methemoglobinemie (zich uitend in cyanose, dyspneu en respiratoire insufficiëntie).

Zie voor meer symptomen en behandeling vergiftigingen.info.

Eigenschappen

Organisch nitraat. Vaatverwijdend, in de gebruikelijke dosering vooral van het veneuze stelsel en in mindere mate van het arteriële vaatbed. Hierdoor behoeft het hart minder arbeid te verrichten, wordt minder zuurstof verbruikt en de door de tijdelijke ischemie van het myocardweefsel veroorzaakte pijn wordt opgeheven. De vullingsdruk van de linkerkamer neemt af, wat bij de gedecompenseerde patiënt een gunstiger verhouding teweegbrengt tussen de diastolische vulling van de linkerkamer en de pompwerking van het hart. Bij herhaalde of continue toediening kunnen de effecten van nitraten afnemen als gevolg van hoge en/of constante plasmaspiegels. Deze tolerantie-ontwikkeling kan worden voorkomen door per etmaal een nitraatarme periode van 8–12 uur aan te houden. Werking: sublinguaal na 2 min, tabl. na 20–30 min. Werkingsduur: sublinguaal 2–3 uur, tabl. ca. 4 uur. Uit de retardtablet komt isosorbidedinitraat (ISDN) vrij gedurende 8–10 uur; door tweemaal per dag de retardtabletten met een interval van maximaal 6 uur te doseren is een anti-angineuze werking tot 12 uur na de eerste inname te verwachten.

Kinetische gegevens

Resorptieoraal: snel en volledig.
Fsublinguaal, oraal 20–30% door groot first-pass-effect.
Metaboliseringin de lever snel tot o.a. actief isosorbide-5-mononitraat en -2-mononitraat.
Eliminatievia de nieren, vnl. als metabolieten.
T 1/2el½–1 uur (ISDN), ca. 2 uur (isosorbide-2-mononitraat), 4–6 uur (isosorbide-5-mononitraat).

Uitleg afkortingen

F biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt)
T max tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening
V d verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam)
T 1/2 plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren)
T 1/2el plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd

Groepsinformatie

isosorbidedinitraat (bij cardiovasculaire aandoening) hoort bij de groep nitraten.

Kosten

Kosten laden…

Zie ook

Geneesmiddelgroep

Indicaties

Externe links