Behandeling van acuut coronair syndroom in de acute fase
Advies
Geef bij vermoeden van een acuut coronair syndroom (ACS), als pijnbestrijding in de acute fase, nitroglycerine oromucosaal of isosorbidedinitraat sublinguaal. Geef bij een contra-indicatie of aanhoudende matige tot ernstige pijn morfine i.v. of fentanyl i.v. of intranasaal. Start bij STEMI zo snel mogelijk dubbele trombocytenaggregatieremming (DAPT), bij voorkeur binnen 24 uur na het ontstaan van klachten. Een STEMI wordt verder behandeld met reperfusie door percutane coronaire interventie (PCI). Geef peri-procedureel een parenteraal anticoagulans. Bij een NSTEMI (incl. IAP) wordt eerst aanvullend onderzoek en een risicoanalyse verricht. DAPT kan direct na het stellen van de diagnose worden gestart. Bij mogelijkheid tot een coronairangiogram binnen 24 uur kan ook worden volstaan met enkelvoudige trombocytenaggregatieremming.
Behandelplan
-
Verwijzing vanuit eerstelijnszorg en geef medicatie
Ambulance of cardioloog
Bel, indien een ACS waarschijnlijk is en de thoracale klachten nog aanwezig zijn of indien er thoracale klachten zijn geweest in de afgelopen 12 uur, direct een ambulance met A1-indicatie.
Bel, indien een ACS waarschijnlijk is en de thoracale klachten > 12 uur geleden waren, een ambulance met een A2-indicatie.
Overleg met de cardioloog bij een vermoeden van een ACS bij iemand bij wie de pijn langer geleden (bv. > 72 uur) bestond en verdwenen is, maar er wel tekenen zijn van complicaties, zoals hartfalen.
Nitroglycerine sublinguaal of isosorbidedinitraat (ISDN)
Geef bij thoracale klachten en een systolische bloeddruk > 90 mmHg eenmalig, of met herhaling iedere 5 minuten tot maximaal drie doses (indien mogelijk in liggende houding):
- nitroglycerine oromucosaal offlabel of
- isosorbidedinitraat tablet oromucosaal offlabel
Morfine of fentanyl
Geef bij contra-indicatie voor nitraten of bij onvoldoende effect:
- morfine i.v. of
- fentanyl i.v. of fentanyl nasaal
Zuurstof
Geef bij aanwijzingen voor respiratoir falen en/of vastgestelde hypoxie (ademfrequentie > 20-24/min en/of zuurstofsaturatie < 94%, of 88-92% bij COPD):
zuurstof via een ‘non-rebreathing’ masker (indien beschikbaar). Streefwaarde van de zuurstofsaturatie is 94-98% bij > 15 min zuurstoftoediening.
Acetylsalicylzuur
Geef een oplaaddosis (ook als al een trombocytenaggregatieremmer, vitamine K-antagonist of DOAC wordt gebruikt).
- acetylsalicylzuur oraal (voorkeur) of i.v. of
- carbasalaatcalcium
Atropine bij bradycardie
Geef bij bradycardie (< 50 bpm) met ernstige hemodynamische gevolgen:
- atropine i.v.
Toelichting
Nitraten verminderen de veneuze 'preload', wat leidt tot minder zuurstofbehoefte van het myocard en coronaire arteriële en veneuze vasodilatatie. Dit geeft verlichting van de pijnklachten. Adequate pijnbestrijding is belangrijk omdat pijn vasoconstrictie veroorzaakt en daarmee een toename van de belasting van het hart. Via oromucosale toediening van nitroglycerine of isosorbidedinitraat wordt een snelle werking bereikt 1 2.
Morfine (i.v.) en fentanyl (i.v. of nasaal) worden volgens het NHG als pijnbestrijding bij een MI als gelijkwaardige alternatieven beschouwd 2. In de praktijk wordt ook paracetamol i.v. toegepast; dit heeft hier doorgaans de voorkeur vanwege meer effectiviteit en minder bijwerkingen in vergelijking met opiaten.
Zuurstoftoediening (10–15 l/min via een ‘non-rebreathing’-masker) is uitsluitend geïndiceerd bij aangetoond respiratoir falen en/of hypoxie. Het gunstige effect op mortaliteit, infarctgrootte of pijn is onzeker, zie voor meer informatie de NHG-Behandelrichtlijn Geneesmiddelen en zuurstof in spoedeisende situaties 1.
Het is van belang om zo snel mogelijk te starten met een oplaaddosis acetylsalicylzuur, ook als al een trombocytenaggregatieremmer, vitamine K-antagonist of DOAC wordt gebruikt. Acetylsalicylzuur heeft een gunstig effect op de overleving, de kans op re-infarcering en het ontwikkelen van een CVA 2.
Bij een hartfrequentie van < 50 slagen per minuut met hemodynamische gevolgen, zoals (neiging tot een) cardiogene shock, is het parasympathicolyticum atropine effectief gebleken. Atropine kan na i.v.-toediening ventrikeltachycardie en ventrikelfibrilleren geven. Om deze reden is i.v.-atropine gereserveerd voor patiënten met een bradycardie met hemodynamische gevolgen 2.
-
Draag over aan ambulance
Er wordt met spoed een ECG gemaakt en verwezen naar de tweedelijnszorg voor percutane coronaire interventie (PCI, ‘dotteren’) of nadere diagnostiek.
Let op
De mate van ST-elevatie is niet bepalend voor het beleid, aangezien ST-elevaties in de tijd toe- en afnemen.
Toelichting
Bij aankomst van de ambulance neemt de ambulanceverpleegkundige de behandeling over. De verpleegkundige beoordeelt zo spoedig mogelijk het ECG en maakt voor verwijzing de keuze tussen een interventiecentrum voor (spoed) PCI of een algemeen ziekenhuis zonder zo’n voorziening. Bij klachten in combinatie met ST-elevatie op het ECG naar een interventiecentrum voor PCI, bij overige patiënten met spoed naar een regulier ziekenhuis voor verdere diagnostiek.
Achtergrond
Symptomen
Het acuut coronair syndroom (ACS) kan zich met uiteenlopende klachten en symptomen manifesteren. Typisch voor ACS is een acuut, onaangenaam, meestal retrosternaal gelokaliseerd, zwaar, drukkend of knellend gevoel dat niet verdwijnt in rust of binnen vijf minuten na sublinguale toediening van een nitraat. Bij een AMI zijn de klachten vaak > 20 minuten aanwezig. De ischemische pijn lijkt in karakter op angina pectoris, maar is doorgaans heviger. Het drukkende gevoel kan uitstralen naar de linkerarm (minder frequent naar de rechterarm of beide armen), nek, kaak, rug of bovenbuik (epigastrische regio). De uitstraling kan continu zijn of intermitterend. Het gevoel gaat vaak gepaard met vegetatieve verschijnselen zoals zweten, misselijkheid of braken, buikpijn, dyspneu, vermoeidheid of een gevoel van dreigend onheil. Soms zijn het gevoel en de pijn elders gelokaliseerd, zijn symptomen atypisch met bijvoorbeeld hartkloppingen of staan ze op de achtergrond ten opzichte van andere klachten zoals dyspneu.
Ouderen, mensen met diabetes en ernstig zieke patiënten hebben vaker een atypische, niet-specifieke presentatie van ACS (geen pijn op de borst of alleen op de achtergrond) waardoor misdiagnose en vertraagde herkenning vaker voorkomen in deze patiëntgroepen. Klachten en symptomen bij mannen en vrouwen verschillen enigszins in aard en frequentie, maar het onderscheid is minder groot dan dat tussen jongeren en ouderen en het is voor de diagnostiek van ACS in de acute fase van weinig belang. De interpretatie van de arts kan bemoeilijkt worden omdat mannen en vrouwen (identieke) klachten en symptomen verschillend naar voren kunnen brengen en/of interpreteren. Vrouwen denken hierbij minder vaak aan hartklachten 2.
Behandeldoel
Doel van de behandeling van ACS is het verlagen van de morbiditeit en mortaliteit. In het acute, ischemische moment is de behandeling gericht op het verlagen van de zuurstofvraag van het myocard en het verhogen van het zuurstofaanbod. Daarna is het van belang de coronaire perfusie te herstellen en daarmee de myocardschade te verminderen. Op de lange termijn is het doel een nieuw ACS te voorkomen.
Uitgangspunten
Gezien het levensbedreigende karakter van een ACS moet bij de eerste klachten snel worden ingegrepen. Vraag patiënten met een eerder myocardinfarct naar herkenbaarheid van de klachten. Snelle diagnose en behandeling is van levensbelang en kan hartschade beperken (‘time is muscle principe’). Bij het vermoeden van een ACS is onmiddellijke ambulancezorg geïndiceerd. De behandeling door de huisarts, in afwachting van een ambulance, is gericht op vermindering van myocardschade en op verlichting van de klachten.
Behandel eventueel bijkomend acuut hartfalen of atriumfibrilleren.