coronairlijden

Voor deze tekst zijn stabiele angina pectoris (AP) en acuut coronair syndroom (ACS) samengevoegd en vervolgens onderverdeeld in specifieke behandelplannen: • couperen van een aanval AP, • onderhoudsbehandeling AP, • behandeling van ACS in de acute fase, • instabiele AP (IAP, opgenomen onder NSTEMI), • myocardinfarct met ST-elevatie (STEMI) en de • secundaire behandeling na een ACS.

Definities

Angina pectoris (AP) heeft doorgaans als oorzaak obstructief coronairlijden, wat wordt veroorzaakt door atherosclerose (coronairsclerose). Angina is de uiting van ischemie, die ontstaat door een disbalans tussen zuurstofvraag van het myocard (groter bij inspanning, emoties, koorts) en zuurstofaanbod aan het myocard (kleiner na een zware maaltijd, bij coronairspasmen en hartkleplijden). Afhankelijk van de ernst van de coronairsclerose treedt ischemie op bij kleine of grotere verstoring van de ratio myocardiale zuurstofvraag/-aanbod. De mate van pijn kan de ernst van ischemie goed aangeven.

Angina pectoris (de typische) refereert specifiek aan drie symptomen, beschreven bij Achtergrond couperen van aanval van AP. Er wordt van een ‘atypische AP’ gesproken indien twee van de drie symptomen aanwezig zijn. Aanwezigheid van één van de drie symptomen wordt ‘aspecifieke thoracale pijn’ genoemd. AP is stabiel indien er geen of geringe progressie is van de klachten. Indien er twee of meer AP-aanvallen per week zijn wordt onderhoudsbehandeling stabiele AP gestart.

AP door coronairspasme, waardoor het zuurstofaanbod aan het myocard gehinderd wordt, heet Prinzmetal AP. De klachten treden op in rust, en soms bij inspanning. De oorzaak is meestal niet bekend. Het is een zeldzame diagnose die na ingrijpende diagnostiek gesteld kan worden. De behandeling van Prinzmetal AP is niet opgenomen in deze indicatietekst.

Acuut coronair syndroom (ACS) omvat zowel een acuut myocardinfarct, met of zonder ST-elevatie (resp. STEMI, non-STEMI), als instabiele angina pectoris. Het belangrijke verschil met AP is dat ACS zich presenteert met klachten in rust. De zuurstof-disbalans wordt veroorzaakt door een geheel of gedeeltelijk afgesloten coronairarterie. De mate van ischemie en daarmee myocardnecrose is afhankelijk van de mate van coronaire occlusie, de aanwezigheid van collaterale bloedvaten, de gevoeligheid van myocyten voor ischemie, de pre-existente hartconditie en de vraag naar zuurstof.

Om de diagnose acuut myocardinfarct (AMI) te stellen moet er een stijging of daling zijn van de cardiale biomarker troponine, ofwel cTn (met minimaal één waarde boven het 99e percentiel van de bovenste referentiewaarde). Daarbij moet er minimaal één van de volgende criteria aanwezig zijn: symptomen passend bij cardiale ischemie, ST-veranderingen of een linkerbundeltakblokkade (LBBB) in het ECG, pathologische Q-golven in het ECG, beeldvormend bewijs van nieuw verlies van het myocardium of een intracoronaire trombus, gedetecteerd door angiografie of uiteindelijk tijdens autopsie.

Bij een AMI is er sprake van cardiomyocytaire necrose als gevolg van myocardiale ischemie. Volledige occlusie van het coronairvat veroorzaakt transmurale ischemie, wat op het electrocardiogram (ECG) zichtbaar is als ST-elevatie. Men spreekt dan van een ST-elevatie-myocardinfarct: STEMI.

Bij niet-volledige of intermitterende occlusie ontstaat géén ST-elevatie (non-ST-elevatie). Indien ook de diagnose AMI gesteld kan worden spreekt men van een non (N)-ST-elevatie myocard infarct: NSTEMI. Het ECG kan dan kortdurende ST-elevatie, ST-depressie, T-top-inversie, platte T-toppen, aspecifieke afwijkingen of geen afwijkingen vertonen.

Instabiele angina pectoris, IAP, wordt gedefinieerd als myocardiale ischemie in rust of minimale inspanning zonder myocardiale necrose. Indien er géén verhoogde cardiale biomarkers zijn is het per definitie geen AMI, en spreekt men van IAP. IAP laat op het ECG geen ST-elevatie zien. Aangezien de behandeling gelijk is aan de behandeling van een NSTEMI-ACS worden ze samen beschreven in het behandelplan. Aangezien er (nog) geen myocytaire necrose is bij IAP zijn deze patiënten gebaat bij snelle behandeling met trombocytenaggregatieremmers om verergering te voorkomen. In 5–40% van de gevallen treedt na een IAP of NSTEMI op korte termijn alsnog een STEMI op.

Zie voor de volledige definitie de ESC-richtlijnen: third universal definition of MI, STEMI-ACS en NSTEMI-ACS.

Secundaire preventie na een ACS is van belang om een recidief te voorkomen. In principe is het een continuering van de behandeling die is gestart door de cardioloog. Tevens worden risico’s voor hart- en vaatziekte, zoals hypercholesterolemie behandeld. Zie hartfalen of atriumfibrilleren voor eventueel bijkomende behandeling.

Couperen van aanval van angina pectoris

Advies

Voor het couperen van een aanval van angina pectoris kunnen isosorbidedinitraat of nitroglycerine oromucosaal worden toegediend. Geef daarnaast leefstijladviezen ter secundaire preventie van hart- en vaatziekten (HVZ).

Behandelplan

  1. Bespreek niet-medicamenteus beleid

    Bespreek cardiovasculair risicomanagement t.b.v. secundaire preventie.

    Leefstijladviezen:

    • niet roken, zie indicatietekst Stoppen met roken;
    • voldoende bewegen (volgens Beweegrichtlijnen 2017 van de Gezondheidsraad [2]);
    • een gezond voedingspatroon (volgens Richtlijnen Goede voeding 2015 van Gezondheidsraad [3]);
    • alcoholgebruik beperken (drink niet of in ieder geval niet meer dan 1 glas per dag [3]);
    • optimaliseren gewicht;
    • bij psychosociale problemen: psychosociale ondersteuning.

    Combineer niet-medicamenteuze adviezen met medicamenteuze behandeling, zie stap 2.

    Toelichting

    Voor het ontstaan van atherosclerose zijn de belangrijkste beïnvloedbare risicofactoren: roken, hypertensie, een verhoogde cholesterolwaarde, insulineresistentie, diabetes mellitus, lichamelijke inactiviteit, stress en obesitas. Ga met de patiënt na met welke leefstijlfactor(en) de meeste winst te behalen is en/of welke leefstijlfactor(en) de patiënt het meest haalbaar acht om aan te pakken. Langdurige begeleiding van gedragsverandering is effectiever dan kortdurende. Zie voor meer informatie o.a. de NHG-Standaard CVRM [4], NHG Zorgmodules Leefstijl [5] en de indicatietekst Stoppen met roken.

  2. Geef acetylsalicylzuur of clopidogrel

    Start of optimaliseer secundaire preventie. Geef bij stabiele AP altijd:

    Ga bij gebruik van acetylsalicylzuur na of er een indicatie is voor een protonpompremmer, zie de indicatietekst Maagbescherming.

    Behandel daarnaast indien aanwezig een hoge bloeddruk, hoge cholesterolwaarden of diabetes mellitus II, zie indicatieteksten essentiële of primaire hypertensie, hypercholesterolemie en diabetes mellitus type 2.

    Consulteer een vasculair geneeskundige indien farmacotherapeutische secundaire preventie moeilijk te reguleren is.

    Start gelijktijdig een aanvalsbehandeling voor AP, zie de volgende stap.

    Toelichting

    Ter preventie van coronaire trombose is remming van de bloedplaatjesaggregatie met acetylsalicylzuur bij iedere patiënt met stabiele AP geïndiceerd. Overweeg clopidogrel voor te schrijven bij overgevoeligheid voor acetylsalicylzuur.

  3. Geef eenmalig kortwerkend nitraat

    Geef eenmalig kortwerkend nitraat als de klachten niet snel verdwijnen (indien ontstaan na inspanning; na staken hiervan).

    Kies één van de volgende middelen (gelijkwaardige keuze):

    Geef bij aanhoudende klachten een tweede, eventueel derde dosis na resp. 5 en 10 min.

    Geef bij bekende uitlokkende factoren preventief een isosorbidedinitraattablet, enkele minuten vóór het verwachte aanvalsmoment.

    Adviseer de eerste dosis in te nemen in zittende houding.

    Ga bij > 2 aanvallen per week naar stap 3 van Behandelplan Onderhoudsbehandeling AP.

    Let op

    Fosfodiesterase-5-(PDE-5-)remmers mogen niet gelijktijdig met een nitraat worden gebruikt, vanwege de kans op een collaps. Het interval waarbinnen gelijktijdig gebruik van een PDE-5-remmer en een nitraat wordt ontraden is afhankelijk van welke PDE-5-remmer wordt gebruik, zie hiervoor de NHG-Standaard Stabiele angina pectoris [1].

    Toelichting

    Nitraten verminderen de veneuze ‘preload’. Dit leidt tot een kleinere zuurstofbehoefte van het myocard en coronaire arteriële - en veneuze vasodilatatie. Nitraten geven hiermee verlichting van de pijnklachten. Een snelle werking kan worden bereikt via oromucosale toediening. De werking van isosorbidedinitraat en nitroglycerine zijn vergelijkbaar. Nitroglycerinespray is in principe eerste keus, omdat de werking hiervan iets sneller intreedt. Echter, als de patiënt weinig aanvallen heeft, bestaat er een lichte voorkeur voor de isosorbidedinitraattablet, vanwege de langere houdbaarheid. Andere voordelen van de tablet zijn dat ze eenvoudig kunnen worden toegediend en makkelijk kunnen worden meegenomen. De werking van nitroglycerine houdt 60 minuten aan, die van isosorbidedinitraat 2 uur.

    Bij gebruik van nitraten om AP-aanvallen te couperen speelt nitraattolerantie géén rol [1,2].

Achtergrond

Symptomen

Typische angina pectoris wordt gekenmerkt door:

  • pijn of drukkend gevoel op de borst, retrosternaal al dan niet met uitstraling naar de kaak, schouders of arm(en);
  • provocatie van de klachten door inspanning, emoties, warmte, overgang naar kou of zware maaltijden;
  • klachten die verdwijnen binnen 15 minuten in rust en/of na gebruik van sublinguaal toegediende nitraten en die een patroon vormen dat voorspelbaar is bij dezelfde provocaties.

Er wordt van een ‘atypische AP’ gesproken indien 2 van de 3 symptomen aanwezig zijn. Alléén pijn op de borst wordt ‘aspecifieke thoracale pijn’ genoemd [1]. AP kan ook samengaan met symptomen zoals hyperventilatie en dyspneu. Ouderen zijn soms minder in staat om dyspneu en AP van elkaar te onderscheiden. Mensen met diabetes kunnen, mogelijk ten gevolge van neuropathie, minder klachten hebben van AP [1].

AP wordt ingedeeld naar het niveau van inspanning dat de klachten provoceert. De New York Heart Association (NYHA) classificatie luidt:

  • Klasse 1: geen klachten, of slechts bij excessief zware inspanning klachten;
  • Klasse 2: geen klachten in het dagelijks leven maar wel bij flinke inspanning;
  • Klasse 3: klachten bij activiteiten in het dagelijks leven;
  • Klasse 4: klachten bij geringe inspanning en in rust.

Behandeldoel

Vermindering van de klachten van stabiele angina pectoris.

Uitgangspunten

Behandeling van een acute aanval van AP bestaat uit het toedienen van kortwerkende nitraten. Bij bekende uitlokkende factoren kan een kortwerkend nitraat preventief gebruikt worden. Daarnaast is vermindering van de risicofactoren voor coronaire atherosclerose belangrijk, met behulp van niet-medicamenteuze en medicamenteuze behandeling. Zie hiervoor Onderhoudsbehandeling van stabiele AP en de NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement [2].

Geneesmiddelen

nitratenToon kosten

Literatuur

  1. NHG-Standaard Stabiele angina pectoris. Derde herziening, 2019.
  2. Gezondheidsraad. Beweegrichtlijnen, 2017.
  3. Gezondheidsraad. Richtlijnen goede voeding, 2015.
  4. NHG-Standaard CVRM. Derde herziening, 2019.
  5. NHG Zorgmodules Leefstijl, 2015.

Zie ook

Geneesmiddelgroep

Vergelijken

vergelijken met een andere indicatie.

Onderhoudsbehandeling van stabiele angina pectoris

Advies

Bij > 2 aanvallen van stabiele angina pectoris (AP) per week is een onderhoudsbehandeling met een selectieve, lipofiele β-blokker of dihydropyridine-calciumantagonist aangewezen. Kies afhankelijk van patiëntkenmerken en -voorkeur. Stap bij bijwerkingen of contra-indicaties over op het andere middel of geef een langwerkend nitraat. Hoog bij onvoldoende effect de dosering op, of voeg het alternatief toe. Overweeg onder voorwaarden een derde middel (β-blokker, dihydropyridine of langwerkend nitraat) toe te voegen.

Behandelplan

  1. Bespreek niet-medicamenteus beleid

    Bespreek cardiovasculair risicomanagement t.b.v. secundaire preventie:

    Leefstijladviezen:

    • niet roken, zie indicatietekst Stoppen met roken;
    • voldoende bewegen (volgens Beweegrichtlijnen 2017 van de Gezondheidsraad [2]);
    • een gezond voedingspatroon (volgens Richtlijnen Goede voeding 2015 van de Gezondheidsraad [3]);
    • alcoholgebruik beperken (drink niet of in ieder geval niet meer dan 1 glas per dag [3]);
    • optimaliseren gewicht;
    • bij psychosociale problemen: psychosociale ondersteuning.

    Combineer niet-medicamenteuze adviezen met medicamenteuze behandeling, zie stap 2 en 3.

    Toelichting

    Voor het ontstaan van atherosclerose zijn de belangrijkste beïnvloedbare risicofactoren: roken, hypertensie, een verhoogd cholesterol, insulineresistentie, diabetes mellitus, lichamelijke inactiviteit, stress en obesitas. Ga met de patiënt na met welke leefstijlfactor(en) de meeste winst te behalen is en/of welke leefstijlfactor(en) de patiënt het meest haalbaar acht om aan te pakken. Langdurige begeleiding van gedragsverandering is effectiever dan kortdurende. Zie voor meer informatie o.a. de NHG-Standaard CVRM [4], NHG Zorgmodules Leefstijl [5] en de indicatietekst Stoppen met roken.

  2. Start of optimaliseer secundaire preventie:

    Geef bij stabiele AP altijd:

    Ga bij gebruik van acetylsalicylzuur na of er een indicatie is voor een protonpompremmer, zie indicatietekst Maagbescherming.

    Behandel daarnaast indien aanwezig een hoge bloeddruk, hoge cholesterolwaarden of diabetes mellitus II, zie indicatieteksten essentiële of primaire hypertensie, hypercholesterolemie en diabetes mellitus type 2.

    Consulteer een vasculair geneeskundige indien farmacotherapeutische secundaire preventie moeilijk te reguleren is.

    Start onderhoudsbehandeling bij meer dan twee aanvallen per week en continueer de aanvalsbehandeling, zie stap 3.

    Toelichting

    Ter preventie van coronaire trombose is remming van de bloedplaatjesaggregatie met acetylsalicylzuur bij iedere patiënt met stabiele AP geïndiceerd. Overweeg clopidogrel voor te schrijven bij overgevoeligheid voor acetylsalicylzuur.

  3. Start onderhoudsbehandeling

    Geef bij voorkeur een selectieve, lipofiele β–blokker of een calciumantagonist (dihydropyridine). Stap over op de andere optie bij het niet verdragen van het middel. Overweeg monotherapie met langwerkend nitraat bij contra-indicatie of het niet-verdragen van calciumantagonist én β-blokker. Geef diltiazem bij de wens tot het verlagen van de hartfrequentie en het niet-verdragen van, of bij een contra-indicatie voor, een β–blokker.

  4. β-Blokker of calciumantagonist (dihydropyridine)

    Kies één van deze middelen (gelijkwaardige keuzes, óók bij ouderen):

    Selectieve, lipofiele β–blokker

    of

    Calciumantagonist (dihydropyridine):

    Doseer op geleide van klachten en verbetering van de inspanningstolerantie.

    Streef naar een hartfrequentie in rust van 50 à 60 slagen per minuut.

    Continueer de aanvalsbehandeling.

    Evalueer het effect na 2-4 weken.

    Ga bij onvoldoende effect naar stap 4.

    Let op

    Contra-indicaties voor β-blokkers zijn: sick-sinussyndroom, tweede- en derdegraads AV-blok, hypotensie of klinisch relevante bradycardie (hartfrequentie < 50 slagen/min).

    β-Blokkers kunnen leiden tot afname van de inspanningstolerantie.

    Plotseling staken van een β-blokker kan rebound-tachycardie, verergering van AP, een myocardinfarct of plotselinge hartdood veroorzaken. Daarom β-blokkers altijd geleidelijk afbouwen, bijvoorbeeld over een periode van 14 dagen (een week halve dosering, vervolgens een week kwart dosering).

    Contra-indicaties voor dihydropyridine-calciumantagonisten zijn: hypotensie, obstructie van het uitstroomkanaal van het linkerventrikel (zoals bij ernstige aortaklepstenose).

    Tussen de dihydropyridine-calciumantagonisten bestaat onderlinge kruisgevoeligheid.

    Toelichting

    Er is waarschijnlijk geen verschil in wekelijkse episodes van AP, inspanningsduur, totale en cardiovasculaire sterfte, niet-fataal myocardinfarct en aantal bijwerkingen tussen β-blokkers en dihydropyridine-calciumantagonisten; ze vormen een gelijkwaardige keuze. Bespreek met de patiënt van beide groepen middelen de voor- en nadelen en laat de keuze afhangen van comorbiditeit, contra-indicaties, bijwerkingen en de voorkeur van de patiënt.

    Volgens Ephor zijn ook bij (kwetsbare) ouderen de voorkeursmiddelen van het NHG voor β-blokkers en calciumantagonisten eerste keus [6,7].

  5. Langwerkend nitraat

    Kies bij contra-indicaties of bijwerkingen, één van de volgende middelen:

    Doseer op geleide van klachten en verbetering van de inspanningstolerantie.

    Streef naar een hartfrequentie in rust van 50 à 60 slagen per minuut.

    Evalueer het effect na 2-4 weken.

    Ga bij onvoldoende effect naar stap 4.

    Let op

    Om ontwikkeling van tolerantie te voorkomen, een nitraatarme periode van acht tot twaalf uur per etmaal nastreven.

    Toelichting

    Langwerkende nitraten verminderen de veneuze ‘preload’, wat leidt tot een kleinere zuurstofbehoefte van het myocard en tot coronaire arteriële - en veneuze vasodilatatie. Er is internationaal consensus dat, naast een β-blokker en calciumantagonist, ook een langwerkend nitraat effectief is in het verminderen van de klachten van AP. Een belangrijk nadeel van nitraten is dat – om ontwikkeling van tolerantie te voorkomen – een nitraatarme periode van acht tot twaalf uur per etmaal moet worden nagestreefd. Dit betekent dat met nitraten theoretisch geen 24-uursprofylaxe is te realiseren. De langwerkende nitraten hebben daarom in eerste instantie niet de voorkeur [1].

    Overweeg monotherapie met een langwerkend nitraat bij niet verdragen van een β-blokker en dihydropyridine of bij contra-indicaties voor beide middelen.

  6. Calciumantagonist (niet-dihydropyridine)

    Geef bij wens tot verlagen van de hartfrequentie maar niet verdragen van of bij contra-indicatie voor β-blokker:

    Doseer op geleide van klachten en verbetering van de inspanningstolerantie.

    Streef naar een hartfrequentie in rust van 50 à 60 slagen per minuut.

    Evalueer het effect na 2–4 weken.

    Ga bij onvoldoende effect naar stap 4.

    Let op

    Combineer geen β-blokker met diltiazem vanwege het risico op bradycardie, AV-blok en hartfalen.

  7. Bespreek therapietrouw en verhoog dosering

    Ga de therapietrouw na en verhoog de dosering alvorens een ander geneesmiddel toe te voegen (stap 5).

    Doseer op geleide van klachten en verbetering van de inspanningstolerantie.

    Streef naar een hartfrequentie in rust van 50 à 60 slagen per minuut.

    Evalueer het effect na 2–4 weken.

    Ga bij onvoldoende effect naar stap 5.

  8. Voeg middel toe

    Combineer een β–blokker en een dihydropyridine-calciumantagonist als de klachten met één middel (β–blokker of calciumantagonist) niet voldoende onder controle zijn. Voeg een langwerkend nitraat toe bij contra-indicaties of het niet-verdragen van één van deze twee geneesmiddelgroepen.

  9. β-Blokker of calciumantagonist (dihydropyridine) (voorkeur)

    Combineer bij onvoldoende effect van één middel in optimale dosering (β-blokker of dihydropyridine) beide middelen:

    en

    Doseer op geleide van klachten en verbetering van de inspanningstolerantie.

    Streef naar een hartfrequentie in rust van 50 à 60 slagen per minuut.

    Evalueer het effect na 2–4 weken.

    Ga bij onvoldoende effect naar de volgende stap.

    Let op

    β-Blokkers kunnen leiden tot afname van de inspanningstolerantie.

    Plotseling staken van een β-blokker kan rebound-tachycardie, verergering van AP, een myocardinfarct of plotselinge hartdood veroorzaken. Daarom β-blokkers altijd geleidelijk afbouwen, bijvoorbeeld over een periode van 14 dagen (een week halve dosering, vervolgens een week kwart dosering).

    Bij de dihydropyridine-calciumantagonisten bestaat onderlinge kruisgevoeligheid.

    Toelichting

    Ondanks een gebrek aan overtuigend bewijs voor een toegenomen effectiviteit van twee middelen ten opzichte van één middel, kan worden overwogen een tweede middel (β-blokker of dihydropyridine-calciumantagonist) toe te voegen als de klachten met één middel in optimale dosering onvoldoende onder controle zijn.

  10. langwerkend nitraat

    Overweeg het toevoegen van een langwerkend nitraat bij een contra-indicatie van of bij bijwerkingen door de andere optie, óf bij gebruik van diltiazem in stap 3:

    Doseer op geleide van klachten en verbetering van de inspanningstolerantie.

    Streef naar een hartfrequentie in rust van 50 à 60 slagen per minuut.

    Evalueer het effect na 2–4 weken.

    Let op

    Om ontwikkeling van tolerantie te voorkomen, een nitraatarme periode van acht tot twaalf uur per etmaal nastreven.

    Bij ouderen lager doseren in verband met het risico van hypotensie.

    Toelichting

    Langwerkende nitraten verminderen de veneuze ‘preload’, wat leidt tot een kleinere zuurstofbehoefte van het myocard en coronaire arteriële - en veneuze vasodilatatie.

    Er is internationaal consensus dat, naast een β-blokker en calciumantagonist, ook een langwerkend nitraat effectief is in het verminderen van de klachten van AP. Een belangrijk nadeel van nitraten is dat – om ontwikkeling van tolerantie te voorkomen – een nitraatarme periode van acht tot twaalf uur per etmaal moet worden nagestreefd. Dit betekent dat met nitraten theoretisch geen 24-uursprofylaxe is te realiseren [1]. De langwerkende nitraten hebben daarom in eerste instantie niet de voorkeur.

    Als de klachten met één middel (β-blokker of calciumantagonist) niet voldoende onder controle zijn en er zijn contra-indicaties voor het andere middel (calciumantagonist of β-blokker) of de patiënt verdraagt het andere middel niet, dan kan een langwerkend nitraat worden toegevoegd.

  11. Overweeg onder voorwaarden een combinatie van drie middelen

    Combineer een β-blokker, dihydropyridine-calciumantagonist en langwerkend nitraat.

    én

    én

    Doseer op geleide van klachten en verbetering van de inspanningstolerantie.

    Streef naar een hartfrequentie in rust van 50 à 60 slagen per minuut.

    Evalueer het effect na 2–4 weken.

    Continueer de behandeling met drie middelen alléén als de klachten zijn verminderd.

    Toelichting

    Ondanks gebrek aan bewijs voor de effectiviteit van een combinatiebehandeling met drie middelen, kan het nuttig zijn dit bij sommige patiënten te proberen. Overweeg deze behandeling (β-blokker, dihydropyridine en langwerkend nitraat) indien:

    • de patiënt is ingesteld op de optimale dosering van twee middelen, maar de klachten nog steeds niet onder controle zijn, én
    • er sprake is van therapietrouw, én • de diagnose SAP voldoende zeker is gesteld, én
    • samen met de patiënt besloten is dat medicamenteuze behandeling de voorkeur heeft boven verwijzing naar de cardioloog voor nader onderzoek om na te gaan of er een indicatie is voor PCI of CABG.

Ivabradine en nicorandil hebben geen plaats in de huisartsenpraktijk als onderhoudsbehandeling van AP.

Toelichting

Het NHG ontraadt gebruik van ivabradine en nicorandil als onderhoudsbehandeling van AP in de eerstelijnszorg. Er is weinig ervaring met de middelen in de huisartsenpraktijk. Bovendien is de meerwaarde ten opzichte van de aanbevolen middelen klein en bestaat er onzekerheid over de veiligheid en bijwerkingen op lange termijn (ivrabradine: bradycardie, atriumfibrilleren, visussstoornissen; nicorandil: ulcera). Wel kunnen de middelen een optie zijn in de tweedelijnszorg als er contra-indicaties zijn voor een β-blokker, calciumantagonist en langwerkend nitraat, als deze middelen niet worden verdragen en/of als de klachten met deze middelen onvoldoende onder controle kunnen worden gebracht.

Achtergrond

Symptomen

Er is sprake van typische AP bij aanwezigheid van de volgende 3 kenmerken:

  • retrosternale klachten: pijnlijk, beklemmend, drukkend of samensnoerend gevoel op de borst, al dan niet met uitstraling naar de kaak, schouders of arm(en);
  • provocatie van de klachten door inspanning, emoties, warmte, overgang naar kou of zware maaltijden;
  • klachten die verdwijnen binnen 15 minuten in rust en/of na gebruik van sublinguaal toegediende nitraten en die een patroon vormen dat voorspelbaar is bij dezelfde provocaties.

Er wordt van een ‘atypische AP’ gesproken indien twee van de drie symptomen aanwezig zijn. Alléén pijn op de borst wordt ‘aspecifieke thoracale pijn’ genoemd [1]. AP kan ook samengaan met symptomen zoals hyperventilatie en dyspneu. Ouderen zijn soms minder in staat om dyspneu en AP van elkaar te onderscheiden. Mensen met diabetes kunnen, mogelijk ten gevolge van neuropathie, minder klachten hebben van AP [1].

AP wordt ingedeeld naar het niveau van inspanning dat de klachten provoceert. De New York Heart Association (NYHA) classificatie luidt:

  • Klasse 1: geen klachten, of slechts bij excessief zware inspanning klachten;
  • Klasse 2: geen klachten in het dagelijks leven maar wel bij flinke inspanning;
  • Klasse 3: klachten bij activiteiten in het dagelijks leven;
  • Klasse 4: klachten bij geringe inspanning en in rust.

Behandeldoel

Het doel is om de klachten van stabiele angina pectoris te verminderen en de prognose te verbeteren door het voorkómen van een acuut myocardinfarct en (cardiale) sterfte.

Uitgangspunten

Een onderhoudsbehandeling voor AP wordt gestart indien er meer dan twee AP-aanvallen per week zijn. Hierbij wordt gestreefd naar een betere doorbloeding van het myocard en naar verlaging van de zuurstofvraag van het myocard, zodat er geen disbalans ontstaat tussen zuurstofvraag en -aanbod. De onderhoudsbehandeling bestaat uit een β-blokker of dihydropyridine-calciumantagonist, afhankelijk van comorbiditeit, contra-indicaties, bijwerkingen en voorkeur van de patiënt. Omdat met langwerkende nitraten geen 24-uurs bescherming kan worden gegeven, komen nitraten pas in aanmerking bij het niet-verdragen van, of contra-indicaties voor, eerder genoemde middelen. Monotherapie heeft de voorkeur, maar als de klachten hiermee onvoldoende onder controle zijn kan ook combinatietherapie met twee of drie middelen worden overwogen. De aanvalsbehandeling kan daarbij worden voortgezet.

De behandeling van AP is niet alleen gericht op het voorkómen van aanvallen maar ook op de secundaire preventie van hart- en vaatziekten. Leefstijladviezen zijn een belangrijk onderdeel van secundaire preventie. Daarnaast is het belangrijk om bloedstolsels te voorkomen, de bloeddruk goed te regelen, een hypercholesterolemie adequaat te behandelen en patiënten met diabetes mellitus goed in te stellen. Zie hiervoor hypercholesterolemie, hypertensie en diabetes mellitus type 2.

Indien revascularisatie in de vorm van percutane coronaire interventie (PCI) of een ‘coronary artery bypass’-operatie nodig is, wordt de ingreep tevens ondersteund met medicatie. Zie hiervoor de ESC-richtlijn 'Guidelines for management of chronic coronary syndromes' [8].

Geneesmiddelen

bètablokkers, systemischToon kosten

calciumantagonisten, overigeToon kosten

cardiaca, overigeToon kosten

dihydropyridinenToon kosten

nitratenToon kosten

P2Y12-remmersToon kosten

salicylaten als trombocytenaggregatieremmersToon kosten

Literatuur

  1. NHG-Standaard Stabiele angina pectoris. Derde herziening, 2019.
  2. Gezondheidsraad. Beweegrichtlijnen, 2017.
  3. Gezondheidsraad. Richtlijnen goede voeding, 2015.
  4. NHG-Standaard CVRM. Derde herziening, 2019.
  5. NHG Zorgmodules Leefstijl, 2015.
  6. Ephor. Betablokkers, 2019.
  7. Ephor. Calciumantagonisten, 2019.
  8. ESC. Guidelines for management of chronic coronary syndromes , 2019.

Zie ook

Geneesmiddelgroep

Vergelijken

vergelijken met een andere indicatie.

Behandeling van Acuut coronair syndroom in de acute fase

Advies

Bij vermoeden van een acuut coronair syndroom (ACS) (zowel instabiele angina pectoris als (N)STEMI) zo snel mogelijk, bij voorkeur binnen 24 uur na het ontstaan van klachten trombocytenaggregatieremming starten. Een STEMI wordt behandeld met reperfusie door percutane coronaire interventie (PCI) of indien dit niet mogelijk is, door trombolyse. Bij een NSTEMI en IAP wordt eerst aanvullend onderzoek en risicoanalyse verricht. Als pijnbestrijding een nitraat geven. Geef bij aanhoudende pijn of contra-indicatie voor nitraten, morfine of fentanyl intraveneus. Na behandeling van een ACS volgt secundaire preventie van een recidief middels medicamenteuze en niet-medicamenteuze behandeling.

Behandelplan

  1. Geef zo snel mogelijk:

    Pijnstilling

    Geef bij pijn eenmalig of met herhaling iedere 5 minuten tot maximaal drie doses (bij voorkeur in liggende houding):

    Geef bij contra-indicatie nitraat of onvoldoende effect:

    Zuurstof

    Geef zuurstof bij dyspneu in rust en/of cyanose.

    Streefwaarde zuurstofsaturatie > 94%, bij COPD-patiënten 90–94% vanwege CO2-stapeling.

    Trombocytenaggregatieremming

    Geef een oplaaddosis als het nog niet wordt gebruikt (ook bij gebruik vitamine-K antagonisten).

    Atropine bij bradycardie

    Geef bij bradycardie (< 50 bpm) met hemodynamische gevolgen:

    Let op

    Contra-indicaties voor gebruik nitraten zijn o.a. systolische bloeddruk < 90 mmHg, verhoogde intracraniële druk en ernstige anemie.

    Contra-indicaties voor salicylaten zijn o.a. anafylactische reactie op salicylaten, en hemorragisch CVA in de voorgeschiedenis.

    Toelichting

    Nitraten verminderen de veneuze preload, wat leidt tot minder zuurstofbehoefte van het myocard en coronaire arteriële - en veneuze vasodilatatie. Dit geeft verlichting van de pijnklachten. Een snelle werking kan worden bereikt via oromucosale toediening; de werking van isosorbidedinitraat houdt iets langer aan dan die van nitroglycerine. Gezien het gunstige effect op de klachten van angina pectoris, en de moeilijkheid om deze te differentiëren van een acuut myocardinfact (AMI), wordt standaard gebruik van nitraten bij ACS aanbevolen [1].

    Adequate pijnbestrijding is belangrijk omdat pijn vasoconstrictie veroorzaakt en daarmee een toename van de belasting van het hart. Morfine en fentanyl worden als gelijkwaardige alternatieven beschouwd [1].

    Zuurstoftoediening (10–15 l/m ‘non-rebreathing’-masker) bij voorkeur op geleide van saturatiewaarden. Zie de NHG-Farmacotherapeutische richtlijn (pdf 1,5 MB) [2].

    Onderzoek heeft aangetoond dat toediening van zuurstof aan patiënten met ACS zonder hartfalen of andere oorzaken van dyspneu geen gunstig, en mogelijk een ongunstig effect heeft. Schadelijke effecten zijn echter ook niet duidelijk aangetoond, en aangezien snel en eenduidig handelen wenselijk is, wordt standaard zuurstoftoediening (indien voorhanden) bij dyspneu of cyanose aangeraden, bij voorkeur aan de hand van zuurstofsaturatiemeting [1].

    Het is van belang om zo snel mogelijk (binnen 24 uur na het ontstaan van klachten) te starten met een oplaaddosis acetylsalicylzuur. Acetylsalicylzuur heeft een gunstig effect op de overleving, de kans op reïnfarcering (ook na trombolyse) en het ontwikkelen van een CVA [1].

    Bij een hartfrequentie van < 50 slagen per minuut met hemodynamische gevolgen, zoals (neiging tot een) cardiogene shock, is het parasympathicolyticum atropine effectief gebleken.

    Atropine kan na intraveneuze (i.v.) toediening ventrikeltachycardie en ventrikelfibrilleren geven. Om deze reden is i.v. atropine gereserveerd voor patiënten met een bradycardie met hemodynamische gevolgen [1].

  2. Maak ECG

    Maak zo snel mogelijk een ECG bij aankomst van de ambulance.

    Verwijs naar de tweedelijnszorg.

    Let op

    De mate van ST-elevatie is niet bepalend voor het beleid, aangezien ST-elevaties in de tijd toe- en afnemen.

Achtergrond

Symptomen

ACS kan zich met uiteenlopende klachten en symptomen presenteren. Typisch voor ACS is een acuut, onaangenaam, meestal retrosternaal gelokaliseerd, zwaar, drukkend of knellend gevoel dat niet verdwijnt in rust of binnen vijf minuten na sublinguale toediening van een nitraat. Bij een AMI zijn de klachten vaak > 20 minuten aanwezig. De ischemische pijn lijkt in karakter op angina pectoris, maar is doorgaans heviger. Het drukkende gevoel kan uitstralen naar de linkerarm (minder frequent naar de rechterarm of beide armen), nek, kaak, rug of bovenbuik (epigastrische regio). De uitstraling kan continu zijn of intermitterend. Het gevoel gaat vaak gepaard met vegetatieve verschijnselen zoals zweten, misselijkheid of braken, buikpijn, dyspneu, vermoeidheid of een gevoel van dreigend onheil. Soms zijn het gevoel en de pijn elders gelokaliseerd, zijn symptomen atypisch met bijvoorbeeld hartkloppingen of staan ze op de achtergrond ten opzichte van andere klachten zoals dyspneu.

Vrouwen, ouderen, mensen met diabetes en ernstig zieke patiënten hebben vaker een atypische, niet-specifieke presentatie van ACS waardoor misdiagnose en vertraagde herkenning vaker voorkomen in deze patiëntgroepen.

Behandeldoel

Doel van de behandeling van ACS is het verlagen van de morbiditeit en mortaliteit. In het acute, ischemische moment is de behandeling gericht op het verlagen van de zuurstofvraag van het myocard en het verhogen van het zuurstofaanbod. Daarna is het van belang de coronaire perfusie te herstellen en daarmee de myocardschade te verminderen. Op de lange termijn is het doel een nieuw ACS te voorkomen.

Uitgangspunten

Gezien het levensbedreigende karakter van een ACS moet bij de eerste klachten snel worden ingegrepen. Bij het vermoeden van een ACS is onmiddellijke ambulancezorg geïndiceerd. De behandeling door de huisarts, in afwachting van een ambulance, is gericht op vermindering van myocardschade door verbetering van de insufficiënte circulatie en op verlichting van de klachten.

Behandel eventueel bijkomend acuut hartfalen of atriumfibrilleren.

Geneesmiddelen

nitratenToon kosten

parasympathicolytica, overigeToon kosten

salicylaten als trombocytenaggregatieremmersToon kosten

Literatuur

  1. NHG-Standaard Acuut coronair syndroom. Eerste herziening. 2012.
  2. Let op: de meest recente richtlijn is nog niet verwerkt in deze tekst, zie hiervoor (https://richtlijnen.nhg.org/behandelrichtlijnen/geneesmiddelen-en-zuurstof-spoedeisende-situaties#volledige-tekst) NHG-richtlijn Geneesmiddelen en zuurstof in spoedeisende situaties 2012.

Zie ook

Geneesmiddelgroep

Vergelijken

vergelijken met een andere indicatie.

Behandeling van een STEMI ACS

Advies

Bij vermoeden van een acuut coronair syndroom (ACS) (zowel instabiele angina pectoris als (N)STEMI) zo snel mogelijk, bij voorkeur binnen 24 uur na het ontstaan van klachten trombocytenaggregatieremming starten. Een STEMI wordt behandeld met reperfusie door percutane coronaire interventie (PCI) of indien dit niet mogelijk is, door trombolyse. Bij een NSTEMI en IAP wordt eerst aanvullend onderzoek en risicoanalyse verricht. Als pijnbestrijding een nitraat geven. Geef bij aanhoudende pijn of contra-indicatie voor nitraten, morfine of fentanyl intraveneus. Na behandeling van een ACS volgt secundaire preventie van een recidief middels medicamenteuze en niet-medicamenteuze behandeling.

Behandelplan

  1. Start duale trombocytenaggregatieremming (DAPT)

    Start zo snel mogelijk met combinatie van salicylaat en P2Y12-receptorblokker:

    DAPT wordt meestal 12 maanden na het ACS gecontinueerd. Bij hoogrisicopatiënten kan DAPT (als ticagrelor met acetylsalicylzuur) eventueel tot 3 jaar worden gecontinueerd [2].

    Overweeg toevoegen van een protonpompremmer, zie maagklachten.

    Zie toelichting en de ESC-richtlijnen voor meer informatie over keuze van de P2Y12-blokker en de behandelduur.

    Start reperfusietherapie, zie volgende stap.

    Let op

    Prasugrel en ticagrelor zijn relatief gecontra-indiceerd bij patiënten met een bloedig CVA in de voorgeschiedenis en bij matig-ernstig leverfalen.

    Contra-indicaties voor salicylaten zijn o.a. anafylactische reactie op salicylaten, en hemorragisch CVA in de voorgeschiedenis.

    Toelichting

    Gebruik van een trombocytenaggregatieremmer geeft 33% risicoreductie op een niet-fataal MI, 25% risicoreductie op een niet-fataal herseninfarct en 17% risicoreductie op sterfte door HVZ [3]. Aanbevolen wordt om na een ACS, ongeacht STEMI of NSTEMI, ter versterking van de trombocytenaggregatieremming acetylsalicylzuur te combineren met een P2Y12-receptorblokker: duale trombocytenaggregatieremming (DAPT). Dit wordt in de regel 12 maanden na het ACS gecontinueerd [2,4]. Bij patiënten met een hoog risico op een ACS, die in het eerste jaar DAPT goed verdragen hebben (zonder complicaties zoals bloedingen), kan DAPT (als ticagrelor met acetylsalicylzuur) eventueel tot 3 jaar worden gecontinueerd [2].

    Acetylsalicylzuur is van de trombocytenaggregatieremmers het meest onderzocht bij secundaire preventie na een ACS en het beschermende effect weegt op tegen de dosis-gerelateerde bijwerkingen, zoals gastro-intestinale klachten. De ESC- en NHG-richtlijnen [2,3] adviseren clopidogrel monotherapie bij overgevoeligheid voor acetylsalicylzuur.

    P2Y12–receptorblokkers

    De keuze is afhankelijk van de keuze in reperfusietherapie, primaire PCI of trombolyse (zie stap 2). De ESC geeft bij primaire PCI voorkeur aan prasugrel en ticagrelor (werken sneller en effectiever dan clopidogrel). Ze veroorzaken wel meer bloedingen dan clopidogrel, met name prasugrel [2]. Het NHG geeft voorkeur aan clopidogrel vanwege meer ervaring [1]. De ESC geeft bij primaire trombolyse de voorkeur aan clopidogrel. DAPT met andere P2Y12–receptorblokkers is voor primaire trombolyse niet onderzocht en moet om die reden niet gegeven worden [2]. Zie voor meer informatie de ESC- en NHG richtlijnen [1,2].

  2. Start reperfusietherapie

  3. Primaire PCI (eerste keus)

    Start zo snel mogelijk, maar binnen 120 minuten na de diagnose STEMI op het ECG. Geef peri-procedureel:

    • anticoagulans, eventueel samen met glycoproteïne (GP)-IIb/IIIa receptorantagonist

    Voor het maken van een keuze, doseringen en voor secundaire PCI zie de ESC-richtlijn AMI in patients with STEMI [2].

    Toelichting

    Anticoagulantia die worden gebruikt zijn laagmoleculairgewicht heparinen (LMWH, meestal enoxaparine), ongefractioneerde heparine (UFH), bivalirudine en fondaparinux.

    Fondaparinux zou mogelijk schadelijk zijn in een trial en wordt daarom bij primaire PCI afgeraden [2]. Bivalirudine kan overwogen worden, met name bij patiënten met meer kans op bloedingen [2]. Enoxaparine (met of zonder GP-IIb/IIIa receptorantagonist) heeft waarschijnlijk de voorkeur boven UFH [2]. UFH met of zonder GP-IIb/IIIa receptorantagonist wordt gegeven aan patiënten die geen bivalirudine of enoxaparine krijgen [2].

    Glycoproteïne (GP)-IIb/IIIa receptorantagonisten zoals abciximab, eptifibatine en tirofiban zijn trombocytenaggregatieremmers. Ze kunnen bij primaire PCI gegeven worden als ‘bail out’ therapie, wanneer DAPT onvoldoende werkt en er angiografisch bewijs is van een groot trombus. Ook kan het naast UFH gegeven worden indien er geen contra-indicaties zijn [2].

  4. Primaire trombolyse (tweede keus)

    Geef, indien er niet binnen 120 minuten na de diagnose STEMI op het ECG met PCI gestart kan worden, een combinatie van:

    Let op

    Absolute contra-indicaties voor trombolyse zijn een voorgeschiedenis met intra-cerebrale bloedingen of CVA zonder bekende oorzaak, herseninfarct in de afgelopen 6 maanden, schade aan het centrale zenuwstelsel of arterioveneuze malformaties, recente (< 1 maand) trauma of operatie, gastro-intestinale bloedingen (< 1 maand), aorta dissectie, puncturen zoals leverbiopt (< 24 uur) en bloedingsproblemen.

    Toelichting

    In de Nederlandse praktijk wordt trombolyse nagenoeg niet meer uitgevoerd omdat coronaire interventiecentra goed te bereiken zijn binnen 120 minuten voor een primaire PCI.

    Van de trombolytica hebben de fibrine-specifieke agentia de voorkeur. Alteplase en tenecteplase hebben een vergelijkbare werking, maar tenecteplase is geassocieerd met significant minder niet-cerebrale bloedingen en minder noodzaak voor bloedtransfusies dan alteplase [2].

    Van de anticoagulantia geeft de ESC bij primaire trombolyse voorkeur aan enoxaparine boven UFH, ondanks significant meer bloedingscomplicaties. De combinaties tenecteplase, enoxaparine, aspirine en clopidogrel zijn in de literatuur het meest onderzocht. Zie voor meer informatie de ESC-richtlijn AMI in patients with STEMI [2].

Cangrelor is geregistreerd bij primaire PCI als geen orale P2Y12-receptorblokker gegeven is vóór de PCI of als orale toediening niet mogelijk is; zie voor meer informatie de ESC-richtlijn AMI in patients with STEMI [2].

Achtergrond

Symptomen

ACS kan zich met uiteenlopende klachten en symptomen presenteren. Typisch voor ACS is een acuut, onaangenaam, meestal retrosternaal gelokaliseerd, zwaar, drukkend of knellend gevoel dat niet verdwijnt in rust of binnen vijf minuten na sublinguale toediening van een nitraat. Bij een AMI zijn de klachten vaak > 20 minuten aanwezig. De ischemische pijn lijkt in karakter op angina pectoris, maar is doorgaans heviger. Het drukkende gevoel kan uitstralen naar de linkerarm (minder frequent naar de rechterarm of beide armen), nek, kaak, rug of bovenbuik (epigastrische regio). De uitstraling kan continu zijn of intermitterend. Het gevoel gaat vaak gepaard met vegetatieve verschijnselen zoals zweten, misselijkheid of braken, buikpijn, dyspneu, vermoeidheid of een gevoel van dreigend onheil. Soms zijn het gevoel en de pijn elders gelokaliseerd, zijn symptomen atypisch met bijvoorbeeld hartkloppingen of staan ze op de achtergrond ten opzichte van andere klachten zoals dyspneu.

Vrouwen, ouderen, mensen met diabetes en ernstig zieke patiënten hebben vaker een atypische, niet-specifieke presentatie van ACS waardoor misdiagnose en vertraagde herkenning vaker voorkomen in deze patiëntgroepen.

Behandeldoel

Doel van de behandeling van ACS is het verlagen van de morbiditeit en mortaliteit. In het acute, ischemische moment is de behandeling gericht op het verlagen van de zuurstofvraag van het myocard en het verhogen van het zuurstofaanbod. Daarna is het van belang de coronaire perfusie te herstellen en daarmee de myocardschade te verminderen. Op de lange termijn is het doel een nieuw ACS te voorkomen.

Uitgangspunten

Gezien het levensbedreigende karakter van een ACS moet bij de eerste klachten snel worden ingegrepen. Bij klachten verdacht voor een ACS die < 12 uur bestaan, of indien de klachten langer dan 12 uur bestaan en er klinisch of ECG-bewijs is van doorgaande cardiale ischemie is behandeling geïndiceerd. Het ECG-beeld bepaalt de behandeling en daarmee het verwijsbeleid van de ambulance naar een ziekenhuis met of zonder PCI-mogelijkheden.

Bij een STEMI is snelle reperfusie wenselijk. De voorkeur gaat uit naar mechanische reperfusie middels coronaire angiografie en/of percutane coronaire interventie (PCI). Dit wordt primaire angiografie/PCI genoemd en dient binnen 120 minuten na de diagnose STEMI op het ECG plaats te vinden. Reperfusie middels trombolyse wordt gedaan indien PCI niet mogelijk is. Dit heet primaire trombolyse. Primaire trombolyse wordt in de Nederlandse praktijk nagenoeg niet meer uitgevoerd omdat coronaire interventiecentra goed te bereiken zijn voor een primaire PCI. Na trombolyse kan coronaire angiografie en PCI alsnog mogelijk en nodig zijn. Dit heet secundaire angiografie/PCI. Trombolyse is eenmalig [10]. De uitkomsten van PCI en trombolyse zijn vergelijkbaar, indien tijdig uitgevoerd [2].

Behandel eventueel bijkomend acuut hartfalen of atriumfibrilleren en zie voor meer informatie de ESC-richtlijn management of AMI in patients presenting with ST-elevation.

Geneesmiddelen

directe trombineremmersToon kosten

glycoproteïne IIb/IIIa receptorantagonistenToon kosten

heparinen, LMWH'sToon kosten

heparinen, overigeToon kosten

P2Y12-remmersToon kosten

salicylaten als trombocytenaggregatieremmersToon kosten

trombocytenaggregatieremmers, overigeToon kosten

trombolyticaToon kosten

Literatuur

  1. NHG-standaard Acuut coronair syndroom. Eerste herziening. 2012.
  2. ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-elevation. Eur Heart J 2018;39:119-177.
  3. NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement. Tweede herziening 2012.
  4. 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without ST-segment elevation. Eur Heart J 2016;37:267-315.

Zie ook

Geneesmiddelgroep

Vergelijken

vergelijken met een andere indicatie.

Behandeling van een NSTEMI/IAP ACS

Advies

Bij vermoeden van een acuut coronair syndroom (ACS) (zowel instabiele angina pectoris als (N)STEMI) zo snel mogelijk, bij voorkeur binnen 24 uur na het ontstaan van klachten trombocytenaggregatieremming starten. Een STEMI wordt behandeld met reperfusie door percutane coronaire interventie (PCI) of indien dit niet mogelijk is, door trombolyse. Bij een NSTEMI en IAP wordt eerst aanvullend onderzoek en risicoanalyse verricht. Als pijnbestrijding een nitraat geven. Geef bij aanhoudende pijn of contra-indicatie voor nitraten, morfine of fentanyl intraveneus. Na behandeling van een ACS volgt secundaire preventie van een recidief middels medicamenteuze en niet-medicamenteuze behandeling.

Behandelplan

Doorloop stap 1 t/m 4.

  1. Start duale trombocytenaggregatieremming (DAPT)

    Start zo snel mogelijk met combinatie van salicylaat en P2Y12-receptorblokker:

    DAPT wordt meestal 12 maanden na het ACS gecontinueerd. Bij hoogrisicopatiënten kan DAPT (als ticagrelor met acetylsalicylzuur) eventueel tot 3 jaar worden gecontinueerd [2].

    Overweeg toevoegen van een protonpompremmer, zie maagklachten.

    Zie toelichting en de ESC-richtlijnen voor meer informatie over keuze van de P2Y12-blokker.

    Let op

    Prasugrel en ticagrelor zijn relatief gecontra-indiceerd bij patiënten met een bloedig CVA in de voorgeschiedenis en bij matig-ernstig leverfalen.

    Contra-indicaties voor salicylaten zijn o.a. anafylactische reactie op salicylaten, en hemorragisch CVA in de voorgeschiedenis.

    Toelichting

    Gebruik van een trombocytenaggregatieremmer geeft 33% risicoreductie op een niet-fataal MI, 25% risicoreductie op een niet-fataal herseninfarct en 17% risicoreductie op sterfte door HVZ [3]. Aanbevolen wordt om na een ACS, ongeacht STEMI of NSTEMI, ter versterking van de trombocytenaggregatieremming acetylsalicylzuur te combineren met een P2Y12-receptorblokker: duale trombocytenaggregatieremming (DAPT). Dit wordt in de regel 12 maanden na het ACS gecontinueerd [2,4]. Bij patiënten met een hoog risico op een ACS, die in het eerste jaar DAPT goed verdragen hebben (zonder complicaties zoals bloedingen), kan DAPT (als ticagrelor met acetylsalicylzuur) eventueel tot 3 jaar worden gecontinueerd [2].

    Acetylsalicylzuur is het meest onderzocht en het beschermende effect weegt op tegen de dosis-gerelateerde bijwerkingen, zoals gastro-intestinale klachten. De ESC- en NHG-richtlijnen [2,3] adviseren clopidogrel monotherapie bij overgevoeligheid voor acetylsalicylzuur. Deze standaard is echter niet specifiek voor secundaire preventie na een ACS of voor DAPT.

    P2Y12–receptorblokkers

    Binnen deze groep geeft de ESC voorkeur aan prasugrel en ticagrelor (werken sneller en effectiever dan clopidogrel). Ze veroorzaken wel meer bloedingen dan clopidogrel, met name prasugrel [4]. Het NHG geeft voorkeur aan clopidogrel vanwege meer ervaring [1]. De keuze bij ESC tussen prasugrel en ticagrelor is afhankelijk van de vervolgstap, reperfusie of niet.

    De ESC geeft de voorkeur aan ticagrelor als nog niet bekend is of PCI zal volgen. Indien bekend is dat primaire PCI zal volgen wordt bij een NSTEMI door de ESC prasugrel aangeraden [4]. Clopidogrel wordt gegeven indien ticagrelor of prasugrel niet gegeven kan worden [4].

    De ESC geeft bij een STEMI, bij primaire trombolyse voorkeur aan clopidogrel [2]. Bij een NSTEMI wordt hier geen duidelijk advies over gegeven. Aangezien de behandeling (trombolyse) hetzelfde is ongeacht de ECG-afwijkingen is het aannemelijk dat, zoals bij een STEMI, de voorkeur van de ESC uit zal gaan naar clopidogrel.

    Zie voor meer informatie de ESC-en NHG richtlijnen [1,4].

  2. Voeg zonodig anti-ischemisch middel toe

    Voeg toe bij aanhoudende doorgaande ischemische pijn na de acute behandeling ACS:

    Geef nitraat i.v. totdat de pijnklachten over zijn en bij hypertensie de bloeddruk is genormaliseerd.

    Vermijd β-blokker bij onbekende linkerventrikelfunctie.

    Waarschuwing: geef géén β-blokker bij angina door vasospasme.

    Toelichting

    Anti-ischemische middelen in de acute fase zijn gericht op afname van de myocardiale zuurstofconsumptie of toename van de zuurstofvoorziening van het myocard.

    Nitraten verminderen de veneuze preload, wat leidt tot een kleinere zuurstofbehoefte van het myocard en coronaire arteriële - en veneuze vasodilatatie. Dit geeft verlichting van de pijnklachten.

    β-Blokkers verlagen de hartslag, bloeddruk en contractiliteit om de cardiale zuurstofconsumptie te verlagen.

  3. Voeg anticoagulans toe

    Voeg toe aan de hand van aanvullende diagnostiek en ischemische- en bloedingsrisicoanalyses:

    Combineer eventueel met glycoproteïne (GP)-IIb/IIIa receptorantagonist

    Toelichting

    Anticoagulantia die gebruikt worden zijn laagmoleculairgewicht heparinen (LMWH, meestal enoxaparine), ongefractioneerde heparine (UFH), bivalirudine en fondaparinux.

    De ESC geeft de voorkeur aan fondaparinux op basis van effectiviteit en veiligheid, tenzij er direct acute angiografie plaatsvindt. Patiënten die later primaire PCI krijgen wordt, bij gebruik van fondaparinux, ten tijde van PCI een bolus UFH aangeraden om katheter-trombose tegen te gaan. Als fondaparinux niet beschikbaar is wordt enoxaparine of UFH aangeraden [4]. Indien enoxaparine is gestart moet dit tijdens PCI gecontinueerd worden. Enoxaparine is echter veiliger tijdens PCI dan UFH.

    Glycoproteïne (GP)-IIb/IIIa receptorantagonisten zoals abciximab, eptifibatine en tirofiban zijn trombocytenaggregatieremmers. Ze kunnen bij primaire PCI gegeven worden als ‘bailout’ therapie, wanneer DAPT onvoldoende werkt en er angiografisch bewijs is van een groot trombus. Ook kan het naast UFH gegeven worden indien er geen contra-indicaties zijn [4].

    Zie voor het maken van een keuze tussen anticoagulantia de ESC-richtlijnen [2,4].

  4. Overweeg PCI of trombolyse

    Overweeg aan de hand van risicoschatting en diagnostische hartkatheterisatie primaire PCI of trombolyse.

    Pas bij primaire PCI zo nodig de keuze van het anticoagulans aan (zie stap 3). Primaire trombolyse komt in de Nederlandse praktijk als behandeling van IAP/NSTEMI eigenlijk niet voor omdat een centrum waar PCI kan worden uitgevoerd altijd wel goed te bereiken is binnen 120 minuten.

    Zie hiervoor de ESC-richtlijn Management of ACS in patients presenting without ST-elevation [4].

    Toelichting

    Diagnostische hartkatheterisatie wordt verricht en aan de hand van risicoschatting kan PCI worden uitgevoerd. Veel patiënten zullen na stap 3 klachtenvrij zijn waardoor de behandeling, naast farmacotherapie, afwachtend zal zijn.

    Aanpassing van anticoagulantia

    Tijdens primaire PCI kan bivalirudine of UFH met een GP-IIb/IIIa receptorantagonist gegeven worden. UFH met GP-IIb/IIIa receptorantagonist wordt aangeraden bij patienten die nog géén anticoagulans hebben gekregen voor PCI. UFH-bolussen kunnen tijdens PCI dan nodig zijn [4].

    Voor het maken van een keuze voor trombolytica heeft de ESC-richtlijn geen direct advies.

Cangrelor is geregistreerd bij primaire PCI als geen orale P2Y12-receptorblokker gegeven is vóór de PCI of als orale toediening niet mogelijk is; zie voor meer informatie de ESC-richtlijnen [2, 4].

Achtergrond

Symptomen

ACS kan zich met uiteenlopende klachten en symptomen presenteren. Typisch voor ACS is een acuut, onaangenaam, meestal retrosternaal gelokaliseerd, zwaar, drukkend of knellend gevoel dat niet verdwijnt in rust of binnen vijf minuten na sublinguale toediening van een nitraat. Bij een AMI zijn de klachten vaak > 20 minuten aanwezig. De ischemische pijn lijkt in karakter op angina pectoris, maar is doorgaans heviger. Het drukkende gevoel kan uitstralen naar de linkerarm (minder frequent naar de rechterarm of beide armen), nek, kaak, rug of bovenbuik (epigastrische regio). De uitstraling kan continu zijn of intermitterend. Het gevoel gaat vaak gepaard met vegetatieve verschijnselen zoals zweten, misselijkheid of braken, buikpijn, dyspneu, vermoeidheid of een gevoel van dreigend onheil. Soms zijn het gevoel en de pijn elders gelokaliseerd, zijn symptomen atypisch met bijvoorbeeld hartkloppingen of staan ze op de achtergrond ten opzichte van andere klachten zoals dyspneu.

Vrouwen, ouderen, mensen met diabetes en ernstig zieke patiënten hebben vaker een atypische, niet-specifieke presentatie van ACS waardoor misdiagnose en vertraagde herkenning vaker voorkomen in deze patiëntgroepen.

Behandeldoel

Doel van de behandeling van ACS is het verlagen van de morbiditeit en mortaliteit. In het acute, ischemische moment is de behandeling gericht op het verlagen van de zuurstofvraag van het myocard en het verhogen van het zuurstofaanbod. Daarna is het van belang de coronaire perfusie te herstellen en daarmee de myocardschade te verminderen. Op de lange termijn is het doel een nieuw ACS te voorkomen.

Uitgangspunten

Gezien het levensbedreigende karakter van een ACS moet bij de eerste klachten snel worden ingegrepen. Bij klachten verdacht voor een ACS die < 12 uur bestaan, of indien de klachten langer dan 12 uur bestaan en er klinisch of ECG-bewijs is van doorgaande cardiale ischemie is behandeling geïndiceerd. Het ECG-beeld bepaalt de behandeling en daarmee het verwijsbeleid van de ambulance naar een ziekenhuis met of zonder PCI-mogelijkheden.

Bij NSTEMI en IAP vindt nadere diagnostiek zoals een diagnostische hartkatheterisatie en risico-inventarisatie plaats om het verdere beleid te bepalen. Alvorens besloten wordt of invasieve onderzoeken of behandelingen zullen plaatsvinden wordt een risicoanalyse gemaakt van de kans op bloedingen tijdens de ingreep met behulp van de TIMI Risk Score for UA/NSTEMI en de ‘CRUSADE Score for Post-MI Bleeding Risk’. Ischemische risicoanalyse kan met behulp van de 'GRACE risk scorecalculator‘ (ook op mdcalc.com) worden uitgevoerd

Indien nodig kan primaire PCI worden uitgevoerd. Primaire trombolyse komt in de Nederlandse praktijk als behandeling van IAP/NSTEMI niet voor.

Behandel eventueel bijkomend acuut hartfalen of atriumfibrilleren.

Geneesmiddelen

bètablokkers, systemischToon kosten

directe trombineremmersToon kosten

glycoproteïne IIb/IIIa receptorantagonistenToon kosten

heparinen, LMWH'sToon kosten

heparinen, overigeToon kosten

nitratenToon kosten

P2Y12-remmersToon kosten

salicylaten als trombocytenaggregatieremmersToon kosten

trombocytenaggregatieremmers, overigeToon kosten

trombolyticaToon kosten

Literatuur

  1. NHG-Standaard Acuut coronair syndroom. Eerste herziening. 2012.
  2. ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-elevation. Eur Heart J 2018;39:119-177.
  3. NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement. Tweede herziening 2012.
  4. 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without ST-segment elevation. Eur Heart J 2016;37:267-315.

Zie ook

Geneesmiddelgroep

Vergelijken

vergelijken met een andere indicatie.

Lange termijn, secundaire preventie na een ACS

Advies

Bij vermoeden van een acuut coronair syndroom (ACS) (zowel instabiele angina pectoris als (N)STEMI) zo snel mogelijk, bij voorkeur binnen 24 uur na het ontstaan van klachten trombocytenaggregatieremming starten. Een STEMI wordt behandeld met reperfusie door percutane coronaire interventie (PCI) of indien dit niet mogelijk is, door trombolyse. Bij een NSTEMI en IAP wordt eerst aanvullend onderzoek en risicoanalyse verricht. Als pijnbestrijding een nitraat geven. Geef bij aanhoudende pijn of contra-indicatie voor nitraten, morfine of fentanyl intraveneus. Na behandeling van een ACS volgt secundaire preventie van een recidief middels medicamenteuze en niet-medicamenteuze behandeling.

Behandelplan

De cardioloog stelt de patiënt na de acute fase in op orale onderhoudsmedicatie. Deze medicatie dient in de eerstelijnszorg gecontinueerd te worden. Daarnaast zijn er niet-medicamenteuze adviezen gericht op secundaire preventie. Consulteer een vasculair geneeskundige indien farmacotherapeutische secundaire preventie moeilijk te reguleren is.

  1. Bespreek niet-medicamenteus beleid

    • hartrevalidatie;
    • stoppen met roken;
    • voldoende lichaamsbeweging;
    • gezond eten en vermindering alcoholconsumptie;
    • gewichtsreductie bij BMI > 30 kg/m2;
    • vermindering stress.

    Zie NHG-Standaard CVRM.

    Toelichting

    Voor het ontstaan van atherosclerose zijn de belangrijkste beïnvloedbare risicofactoren: roken, hypertensie, een verhoogd cholesterol, insulineresistentie, diabetes mellitus, lichamelijke inactiviteit, stress en obesitas [3].

    Hartrevalidatie

    Oefentherapie gecombineerd met psychische en educatieve interventies, gericht op het integreren van de gezonde levensstijl in het dagelijks leven en om de belastbaarheid te vergroten. Er is aandacht voor angst- en depressieve klachten, coping-mechanismen, stressmanagement en hervatting van werk. Hartrevalidatie is effectief en verlaagt de kans op sterfte op de lange termijn (≥ 12 maanden na het ACS) [1,2,8]. In principe begint hartrevalidatie in het ziekenhuis (op indicatie van de cardioloog) en wordt een programma gedurende 3 tot 6 maanden gevolgd, waarna het in het leven van de patiënt geïntegreerd is. Zie voor meer informatie de NVVC multidisciplinaire richtlijn hartrevalidatie (pdf 1 MB, 2011).

  2. Geef medicamenteuze preventie

    DAPT

    Continueer duale trombocytenaggregatieremming (DAPT), gestart in acute fase, bij voorkeur gedurende 12 maanden. Bij hoogrisicopatiënten kan DAPT (als ticagrelor met acetylsalicylzuur) eventueel tot 3 jaar worden gecontinueerd [2].

    Geef combinatie van:

    Overweeg toevoegen van een protonpompremmer zie maagklachten.

    Statine

    Verlaag cholesterolwaarde met hooggedoseerde statine:

    Zie hypercholesterolemie niet-familiair.

    Consulteer een vasculair geneeskundige indien cholesterolverlaging moeilijk te realiseren is.

    β-blokker

    Geef bij patiënten zonder contra-indicaties of met hartfalen (LVEF ≤ 40%):

    Overweeg een calciumantagonist bij een contra-indicatie voor een β-blokker en geen hartfalen:

    ACE-remmer

    Geef een ACE-remmer bij hartfalen, hypertensie, LV systolische dysfunctie of diabetes. Kies één van de volgende middelen:

    Geef bij prikkelhoest door ACE-remmer:

    Eplerenon

    Overweeg na een doorgemaakt ACS (NSTEMI en STEMI) met ook hartfalen (LVEF < 40%) of diabetes, bij een goede nierfunctie en géén hyperkaliëmie:

    Let op

    Contra-indicaties voor starten met orale antistollingstherapie zijn atriumfibrilleren, structurele hartafwijkingen, kunstkleppen en vaatprothesen.

    Bij eplerenon is monitoring van kalium is nodig.

    Toelichting

    Duale trombocytenaggregatieremming (DAPT)

    Aanbevolen wordt om na een ACS, ongeacht STEMI of NSTEMI, ter versterking van de trombocytenaggregatieremming acetylsalicylzuur te combineren met een P2Y12-receptorblokker. Veelal is deze combinatie ook een voortzetting van de medicatie gestart in de tweedelijnszorg (PCI, trombolyse). DAPT wordt in de regel 12 maanden na het ACS gecontinueerd; vroegtijdig staken of tijdelijk stoppen (rondom een ingreep) dient in overleg met de cardioloog te gaan [2,5]. Bij patiënten met een hoog risico op een ACS, die in het eerste jaar DAPT goed verdragen hebben (zonder complicaties zoals bloedingen), kan DAPT (als ticagrelor met acetylsalicylzuur) eventueel tot 3 jaar worden gecontinueerd [2].

    Als P2Y12-receptorblokker wordt door de ESC-richtlijnen de voorkeur gegeven aan prasugrel of ticagrelor boven clopidogrel door een sneller intredende werking en een grotere effectiviteit in het voorkomen van atherotrombotische complicaties. Ze veroorzaken wel meer bloedingen dan clopidogrel en met name prasugrel. Om deze reden wordt bij een hoog risico op bloedingen (leeftijd ≥ 75 jaar, TIA/hersenbloeding in de voorgeschiedenis) prasugrel afgeraden [2,5].

    De ESC-richtlijnen raden ticagrelor aan voor alle patiënten met een matig tot hoog risico op ischemie (verhoogd cTn), ongeacht therapie en inclusief patiënten die voorheen clopidogrel kregen. Clopidogrel wordt aangeraden indien ticagrelor en prasugrel niet gegeven kunnen worden [2,5]. In principe wordt de keuze van P2Y12-receptorblokker door de cardioloog gemaakt. De NHG-standaard ACS geeft de voorkeur aan clopidogrel op grond van de grotere ervaring [1]. Prasugrel en ticagrelor zijn alleen onderzocht in combinatie met acetylsalicylzuur. De keuze van de P2Y12-remmer is aan de voorschrijvend cardioloog en dient in principe als secundaire preventie gecontinueerd te worden [1].

    Toevoeging aan DAPT van het direct werkende orale anticoagulans (DOAC) rivaroxaban heeft in een studie uit 2014 afname van zowel morbiditeit als cardiovasculaire mortaliteit laten zien [2,9]. De gunstige werking van DOAC’s werd in een andere studie niet gezien bij gebruik van apixaban of dabigatran, met zelfs toename van bloedingen bij het laatste middel [2].

    Statine

    Statinen zijn effectief in het verminderen van het risico op HVZ en dienen zo snel mogelijk en hoog gedoseerd gestart te worden na alle vormen van het ACS, ongeacht de waarde van bloedcholesterol. De streefwaarde is, anders dan bij cardiovasculair risicomanagement, namelijk LDL < 1,8 mmol/l of, indien dit niet mogelijk is, > 50% reductie van startwaarde. De steroltransportblokker ezetimib kan bijdragen aan cholesterolverlaging indien met statinen onvoldoende effect is [2,3]. PCSK9-remmers zouden ook gebruikt kunnen worden als aanvullende cholesterolverlaging bij patiënten met een hoog risico op ACS [2].

    Het NHG spreekt voorkeur uit voor simvastatine 40 mg/dag [9]. Op basis van resultaten van onderzoek en een afweging van de bijwerkingen gaat de voorkeur van de ESC bij STEMI uit naar atorvastatine 80 mg/dag [2]. Controle van bloedcholesterol moet 4–6 weken na het ACS plaatsvinden.

    β-blokker

    β-Blokkers geven bij patiënten met een cardiale aandoening 23% relatieve vermindering van het risico op sterfte en 24% vermindering van het risico op een recidief MI. Ook verminderen β-blokkers het aantal episoden van angina pectoris [3]. Intraveneuze toediening vermijden bij patiënten met hypotensie en hartfalen [1,2,5].

    Van de β-blokkers zijn alleen metoprolol en propranolol geregistreerd voor de secundaire preventie na een myocardinfarct. Uit langetermijnstudies is gebleken dat het gebruik van deze middelen na een acuut myocardinfarct de mortaliteit significant verlaagt en het aantal recidief-infarcten vermindert. Het effect lijkt het grootst voor metoprolol, een lipofiele β-blokker met intrinsiek sympathicomimetische activiteit. Zie voor meer informatie NHG-Standaard CVRM.

    Calciumantagonist

    Er is geen indicatie voor een calciumantagonist in de vroege behandeling van ACS, het effect hiervan zou zelfs nadelig kunnen zijn. In de chronische fase kan het als secundaire preventie worden overwogen bij patiënten met een contra-indicatie voor β-blokkers en zonder hartfalen [2].

    ACE-remmer

    ACE-remmers worden gegeven ter voorkoming van uitbreiding van het infarct en ‘remodelling’ van de linker ventrikel. Als het vroeg in de STEMI (< 24 uur) wordt gegeven, geeft het een significante reductie in mortaliteit [2]. De NICE-guidelines adviseren een ACE-remmer bij alle patiënten na een MI zodra ze hemodynamisch stabiel zijn [8]. De meningen zijn erover verdeeld of alle patiënten, of alleen de hoog-risico patiënten na een MI een ACE-remmer moeten krijgen [2,5].

    Niet alle ACE-remmers en angiotensinereceptorblokkers zijn geregistreerd voor de secundaire preventie na een myocardinfarct. Onduidelijk is of sprake is van een klasse-effect; alle ACE-remmers verlagen de bloeddruk, echter het gunstige effect op de morbiditeit en mortaliteit hangt niet of in beperkte mate samen met het bloeddrukverlagende effect. Ephor geeft het advies om kwetsbare ouderen met hypertensie te behandelen met enalapril, lisinopril, perindopril of zofenopril. Voor de behandeling van kwetsbare ouderen met hartfalen gaat de voorkeur uit naar enalapril [4]. Er wordt geen aanbeveling gedaan ten aanzien van secundaire preventie, specifiek na een ACS.

    Valsartan is een bestudeerd alternatief voor een ACE-remmer bij patiënten met klinisch hartfalen (LVEF < 40%) [2].

    Eplerenon

    Bij patiënten na een (N)STEMI met LVEF ≤ 40% en klinisch hartfalen of diabetes kan eplerenon als toevoeging aan de standaardbehandeling van hartfalen (waaronder β-blokkers) overwogen worden. Eplerenon verlaagt bij deze patiënten de morbiditeit en mortaliteit bij patiënten na een ACS [2,5]. Volgens de NICE richtlijn wordt een aldosteron-antagoinist bij voorkeur na een ACE-remmer gegeven [8].

Achtergrond

Behandeldoel

Het doel is om op de lange termijn een nieuw ACS te voorkomen.

Uitgangspunten

Gezien het levensbedreigende karakter van een ACS moet bij de eerste klachten snel worden ingegrepen. Na ontslag uit het ziekenhuis is het beleid gericht op het voorkomen van een recidief ACS of een ander cardiovasculair incident.

Bij bijkomend acuut hartfalen zie de indicatietekst hartfalen. Indien de emboliebron cardiaal is en er bijkomend atriumfibrilleren is, zie de indicatietekst atriumfibrilleren.

Geneesmiddelen

ACE-remmersToon kosten

ARB'sToon kosten

bètablokkers, systemischToon kosten

calciumantagonisten, overigeToon kosten

direct werkende orale anticoagulantiaToon kosten

diuretica, kaliumsparendeToon kosten

P2Y12-remmersToon kosten

salicylaten als trombocytenaggregatieremmersToon kosten

steroltransportblokkerToon kosten

trombocytenaggregatieremmers, overigeToon kosten

Literatuur

  1. NHG-Standaard Acuut coronair syndroom. Eerste herziening. 2012.
  2. ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-elevation. Eur Heart J 2018;39:119-177.
  3. NHG-standaard Cardiovasculair risicomanagement. Tweede herziening. 2012.
  4. Ephor-rapport ACE-remmers. Geneesmiddelbeoordeling voor de kwetsbare oude patiënt in het Farmacotherapeutisch Kompas. 2017.
  5. 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without ST-segment elevation. Eur Heart J 2016;37:267-315.
  6. Website Hartstichting. www.hartstichting.nl. Geraadpleegd in april 2017.
  7. Website Voedingscentrum. www.voedingscentrum.nl Geraadpleegd in april 2017.
  8. NICE Guideline Myocardial infarction: cardiac rehabilitation and prevention of further cardiovasculair disease, 2013.
  9. Zorginstituut Nederland. Farmacotherapeutisch rapport rivaroxaban (Xarelto) 2014. Beschikbaar via www.zorginstituutnederland.nl

Zie ook

Geneesmiddelgroep

Vergelijken

vergelijken met een andere indicatie.

Het Farmacotherapeutisch Kompas gebruikt analytische cookies om het gebruik van de website te analyseren en daarmee de website te kunnen verbeteren.
Lees meer over cookies en hoe u cookies kunt uitschakelen

Web-App

Installeer deze Web-App op je iPhone: Tap het deel-icoon en daarna "Zet op beginscherm".