Behandeling van acuut coronair syndroom in de acute fase

Advies

Let op: deze tekst is in revisie1

Bij vermoeden van een acuut coronair syndroom (ACS), als pijnbestrijding in de acute fase, nitroglycerine oromucosaal geven. Geef bij aanhoudende matige tot ernstige pijn of een contra-indicatie voor nitroglycerine: morfine of fentanyl intraveneus of fentanyl intranasaal. Start trombocytenaggregatieremming bij ACS zo snel mogelijk, bij voorkeur binnen 24 uur na het ontstaan van klachten. Een STEMI wordt behandeld met reperfusie door percutane coronaire interventie (PCI) of indien dit niet mogelijk is door trombolyse. Bij een NSTEMI (incl. IAP) wordt eerst aanvullend onderzoek, en een risicoanalyse verricht. Na behandeling van een ACS volgt secundaire preventie van een recidief middels medicamenteuze en niet-medicamenteuze behandeling.

Behandelplan

  1. Bel ambulance en geef zo snel mogelijk:

    Ambulance

    Bel, indien een ACS waarschijnlijk is, direct een ambulance met A1-indicatie

    Pijnstilling

    Geef bij pijn en een systolische bloeddruk > 90 mmHg eenmalig of met herhaling iedere 5 minuten tot maximaal drie doses (bij voorkeur in liggende houding):

    Geef bij contra-indicatie voor nitroglycerine of onvoldoende effect:

    Zuurstof

    Geef 10–15 liter zuurstof/min bij aanwijzingen voor respiratoir falen en/of vastgestelde hypoxie. Bij zuurstoftoediening > 15 minuten door de huisarts, wordt toediening van zuurstof via een zuurstofbril aanbevolen tot een streefwaarde van de zuurstofsaturatie tussen 94 en 98%. Bij COPD of andere aandoeningen waarbij CO2-stapeling kan optreden tussen 88 en 92%.

    Trombocytenaggregatieremming

    Geef een oplaaddosis als het nog niet wordt gebruikt (ook bij gebruik vitamine-K antagonist of een DOAC).

    Atropine bij bradycardie

    Geef bij bradycardie (< 50 bpm) met hemodynamische gevolgen:

    Toelichting

    Nitraten verminderen de veneuze 'preload', wat leidt tot minder zuurstofbehoefte van het myocard en coronaire arteriële - en veneuze vasodilatatie. Dit geeft verlichting van de pijnklachten. Adequate pijnbestrijding is belangrijk omdat pijn vasoconstrictie veroorzaakt en daarmee een toename van de belasting van het hart. Via oromucosale toediening van nitroglycerine wordt een snelle werking bereikt. Gezien het gunstige effect op de klachten van instabiele angina pectoris, en de moeilijkheid om deze te differentiëren van een acuut myocardinfact (AMI), wordt standaard gebruik van nitroglycerine bij ACS aanbevolen [1,2].

    Morfine (i.v.) en fentanyl (i.v. of nasaal) worden als gelijkwaardige alternatieven beschouwd [2].

    Zuurstoftoediening (10–15 l/min via een ‘non-rebreathing’-masker) is uitsluitend geïndiceerd bij aangetoond respiratoir falen en/of hypoxie. Het gunstige effect op mortaliteit, infarctgrootte of pijn is onzeker, zie voor meer informatie de NHG-Behandelrichtlijn Geneesmiddelen en zuurstof in spoedeisende situaties [2].

    Het is van belang om zo snel mogelijk (binnen 24 uur na het ontstaan van klachten) te starten met een oplaaddosis acetylsalicylzuur. Acetylsalicylzuur heeft een gunstig effect op de overleving, de kans op reïnfarcering (ook na trombolyse) en het ontwikkelen van een CVA [1].

    Bij een hartfrequentie van < 50 slagen per minuut met hemodynamische gevolgen, zoals (neiging tot een) cardiogene shock, is het parasympathicolyticum atropine effectief gebleken. Atropine kan na intraveneuze (i.v.) toediening ventrikeltachycardie en ventrikelfibrilleren geven. Om deze reden is i.v. atropine gereserveerd voor patiënten met een bradycardie met hemodynamische gevolgen [1].

  2. Maak ECG

    Maak zo snel mogelijk een ECG.

    Verwijs met spoed naar de tweedelijnszorg.

    Let op

    De mate van ST-elevatie is niet bepalend voor het beleid, aangezien ST-elevaties in de tijd toe- en afnemen.

    Toelichting

    Verwijs naar een interventiecentrum voor PCI (bij ST-elevatie) of naar een ziekenhuis voor verdere diagnostiek.

Achtergrond

Symptomen

ACS kan zich met uiteenlopende klachten en symptomen presenteren. Typisch voor ACS is een acuut, onaangenaam, meestal retrosternaal gelokaliseerd, zwaar, drukkend of knellend gevoel dat niet verdwijnt in rust of binnen vijf minuten na sublinguale toediening van een nitraat. Bij een AMI zijn de klachten vaak > 20 minuten aanwezig. De ischemische pijn lijkt in karakter op angina pectoris, maar is doorgaans heviger. Het drukkende gevoel kan uitstralen naar de linkerarm (minder frequent naar de rechterarm of beide armen), nek, kaak, rug of bovenbuik (epigastrische regio). De uitstraling kan continu zijn of intermitterend. Het gevoel gaat vaak gepaard met vegetatieve verschijnselen zoals zweten, misselijkheid of braken, buikpijn, dyspneu, vermoeidheid of een gevoel van dreigend onheil. Soms zijn het gevoel en de pijn elders gelokaliseerd, zijn symptomen atypisch met bijvoorbeeld hartkloppingen of staan ze op de achtergrond ten opzichte van andere klachten zoals dyspneu.

Ouderen, mensen met diabetes en ernstig zieke patiënten hebben vaker een atypische, niet-specifieke presentatie van ACS waardoor misdiagnose en vertraagde herkenning vaker voorkomen in deze patiëntgroepen. Het verschil in presentatie tussen vrouwen en mannen is gering [1].

Behandeldoel

Doel van de behandeling van ACS is het verlagen van de morbiditeit en mortaliteit. In het acute, ischemische moment is de behandeling gericht op het verlagen van de zuurstofvraag van het myocard en het verhogen van het zuurstofaanbod. Daarna is het van belang de coronaire perfusie te herstellen en daarmee de myocardschade te verminderen. Op de lange termijn is het doel een nieuw ACS te voorkomen.

Uitgangspunten

Gezien het levensbedreigende karakter van een ACS moet bij de eerste klachten snel worden ingegrepen. Snelle diagnose en behandeling is van levensbelang en kan hartschade beperken (‘time is muscle principe’). Bij het vermoeden van een ACS is onmiddellijke ambulancezorg geïndiceerd. De behandeling door de huisarts, in afwachting van een ambulance, is gericht op vermindering van myocardschade en op verlichting van de klachten.

Behandel eventueel bijkomend acuut hartfalen of atriumfibrilleren.

Geneesmiddelen

nitraten Toon kosten

Opioïden Toon kosten

parasympathicolytica, overige Toon kosten

salicylaten als trombocytenaggregatieremmers Toon kosten

Literatuur

  1. NHG-Standaard Acuut coronair syndroom. Eerste herziening, 2012. Let op: de meest recente richtlijn is nog niet verwerkt in deze tekst; zie hiervoor de NHG-Standaard Acuut Coronair Syndroom (2022).
  2. NHG-Behandelrichtlijn Geneesmiddelen en zuurstof in spoedeisende situaties, 2020.

Vergelijken

Zie ook

Geneesmiddelgroep