Advies

Bij systolisch hartfalen starten met een ACE-remmer en bij vochtretentie met een diureticum, daarna, als de patiënt klinisch stabiel is, een selectieve β-blokker toevoegen. Een combinatie van deze middelen verlicht de klachten en kan een vroegtijdige mortaliteit en de kans op ziekenhuisopname voor hartfalen verminderen. De patiënt op de medicatie instellen op basis van een zorgvuldige titratie van de doseringen en regelmatige controle van serumelektrolyten en de nierfunctie.

Behandelplan

Systolisch hartfalen

  1. Bespreek niet-medicamenteus beleid

    • Vermijd NSAID-gebruik.
    • Geef leefstijladviezen zoals gewichtsafname, stoppen met roken, zoutbeperking, voldoende bewegen, verbetering conditie en beperking alcoholinname.
    • Overweeg vochtbeperking bij ernstig hartfalen (NYHA-klasse III-IV) tot 1,5–2 liter per dag.

    Toelichting

    Uitgangspunten zijn het behoud van een optimale lichamelijke conditie, binnen de gegeven mogelijkheden, en vermijding van gedrag dat de ziekte nadelig kan beïnvloeden. De aanbevelingen berusten grotendeels op expertconsensus, wetenschappelijk bewijs is slechts zeer beperkt beschikbaar.

    Het gebruik van NSAID’s kan leiden tot water- en zoutretentie.

  2. Start combinatiehandeling

    Start de behandeling bij NYHA-klasse II-IV met een ACE-remmer (stap 2a) en een lisdiureticum (stap 2b). Voeg als de patient stabiel is een β-blokker toe (stap 2c).

  3. ACE-remmer

    Eerste keus: ACE-remmer

    Kies een middel uit de volgende groep:

    Dosis titreren tot streefdosis of maximaal door patiënt te verdragen dosis.

    Tweede keus: Angiotensinereceptorblokker (ARB)

    Kies één van de volgende middelen bij intolerantie of bijwerkingen ACE-remmer:

    Derde keus: hydralazine met isosorbidedinitraat (ISDN)

    Geef combinatie bij intolerantie voor ACE-remmer en ARB:

    Let op

    Controleer regelmatig de nierfunctie en serumelektrolyten.

    Contra-indicaties voor ACE-remmers zijn: zwangerschap, angio-oedeem in voorgeschiedenis, tweezijdige nierarteriestenose, aortaklepstenose, uitgangswaarde van het serumkalium > 5 mmol/l en creatinineklaring < 10 ml/min.

    Contra-indicaties voor hydralizine met ISDN zijn: symptomatische hypotensie, systemische lupus erythematodes en ernstige nierfunctiestoornis.

    Toelichting

    ACE-remmers zijn geïndiceerd bij alle patiënten met systolisch hartfalen, tenzij sprake is van specifieke contra-indicaties of ernstige bijwerkingen. Behandeling met ACE-remmers verlengt de verwachte overlevingsduur en doet de klachten verminderen, evenals de kans op ziekenhuisopname wegens acute verslechtering van hartfalen.

    Hoewel in de praktijk zeer weinig toegepast, kan bij patiënten met systolisch hartfalen de combinatie hydralazine met isosorbidedinitraat gebruikt worden als alternatief voor ACE-remmers of ARB’s als beide niet verdragen worden. Behandeling met hydralazine en isosorbidedinitraat verlengt de verwachte overlevingsduur en vermindert de kans op ziekenhuisopname wegens acute verslechtering van hartfalen.

  4. Lisdiureticum

    Voeg diureticum toe bij tekenen van vochtretentie.

    Eerste keus: lisdiureticum

    Kies één van de volgende middelen:

    Tweede keus: thiazidediureticum

    Kies één van de volgende middelen bij NYHA-klasse II en normale nierfunctie:

    Bij onvoldoende respons kan het lisdiureticum gecombineerd worden met een thiazidediureticum. Controleer dan strikt de elektrolyten.

    Dosering van het diureticum kan worden verlaagd als de patiënt voldoende is ontwaterd.

    Ga naar de volgende stap als patiënt stabiel is.

    Let op

    Bij het combineren van een lis- en een thiazidediureticum wordt het risico op hypokaliëmie groter waardoor het potentiele risico op verlengde QTc en cardiale aritmie toeneemt.

    Toelichting

    Gebruik van diuretica bij hartfalen geeft een verlichting van de symptomen bij pulmonale en systemische veneuze stuwing. Het is aannemelijk dat ook de vroegtijdige mortaliteit wordt gereduceerd, hoewel het bewijs hiervoor buitengewoon schaars is. Door beïnvloeding van het renine-angiotensine-aldosteronsysteem (RAAS), kunnen diuretica theoretisch een negatief effect hebben op hartfalen. De combinatie van diuretica en ACE-remmers/ARB’s is daarom gebruikelijk. Meestal wordt de voorkeur gegeven aan lisdiuretica boven thiazidediuretica, vanwege de sterkere werking.

    Overweeg thiazidediuretica bij zeer licht hartfalen en bij mannen met mictiestoornissen, indien een piekdiurese moet worden vermeden. De combinatie van een lisdiureticum met een thiazide is effectief bij onvoldoende respons op het lisdiureticum alleen. Wees nu extra waakzaam op hypovolemie, hypokaliëmie en hyponatriëmie.

  5. Voeg bèta-blokker toe

    Voeg een bèta-blokker toe als de patiënt klinisch stabiel is (geen overvulling meer).

    Kies één van de volgende middelen:

    Dosis titreren tot streefdosis of maximaal verdraagbare dosis.

    Ga naar de volgende stap bij onvoldoende effect.

    Let op

    Contra-indicaties voor gebruik van β-blokkers zijn: tweede- of derdegraads atrioventriculair blok, ’sick sinus syndrome’ zonder pacemaker, sinusbradycardie (< 50/min). Wees extra voorzichtig bij astma vanwege de kans op bronchospasmen. Bij hoge dosering metoprolol gaat de selectiviteit hiervan verloren.

    Bij exacerberend hartfalen kan dosisreductie van de β-blokker nodig zijn.

    Controleer regelmatig de nierfunctie en serumelektrolyten.

    Toelichting

    Om met β-blokkers te starten dient de patiënt klinisch stabiel te zijn. Behandeling met β-blokkers verlengt de verwachte overlevingsduur en doet de klachten verminderen, evenals de kans op ziekenhuisopname wegens acute verslechtering van hartfalen.

    Van bisoprolol, carvedilol en metropolol retard is een vermindering in de vroegtijdige mortaliteit aangetoond. De voorkeur gaat uit naar een selectieve β-blokker (metoprolol retard of bisoprolol).

    Bij optimale instelling op ACE-remmers en β-blokkers kan vaak worden volstaan met een lage dosis diuretica, of zelfs met intermitterend gebruik op geleide van de eerste tekenen van vochtretentie.

  6. Voeg spironolacton of ARB toe bij persisterende klachten NYHA-klasse III-IV

  7. Spironolacton

    Let op

    Controleer regelmatig de nierfunctie en serumelektrolyten.

    Bij nierinsufficientie kan het gebruik van spironolacton tot de stijging van serumkalium leiden waardoor de risico op cardiale aritmie toeneemt.

    Toelichting

    Behandeling met spironolacton verlengt de verwachte overlevingsduur en vermindert de kans op ziekenhuisopname wegens acute verslechtering van hartfalen, indien toegevoegd aan de basisbehandeling met ACE-remmers en β-blokkers.

    Er zijn waarschijnlijk geen klinisch relevante verschillen in effectiviteit tussen de aldosteronantagonisten eplerenon en spironolacton. De belangrijkste bijwerking, namelijk hyperkaliëmie, lijkt bij eplerenon niet minder vaak voor te komen dan bij spironolacton. Nadeel van eplerenon is dat de eliminatie in belangrijke mate afhangt van het CYP3A4-enzym; houdt hiermee rekening bij gelijktijdig gebruik van matig sterke CYP3A4-remmers, zoals erytromycine, fluconazol, verapamil, diltiazem, amiodaron. Eplerenon is niet speciaal onderzocht bij ouderen. Spironolacton is goedkoper dan eplerenon. Een bijwerking van spironolacton bij mannen is gynaecomastie.

  8. ARB

    Kies één van de volgende middelen:

    Let op

    Combinatie van ARB en ACE-remmer kan tot een verslechtering van de nierfuctie leiden. Controleer daarom regelmatig de nierfunctie en serumelektrolyten.

    Contra-indicaties voor ARB’s: zwangerschap, tweezijdige nierarteriestenose, aortaklepstenose, uitgangswaarde van het serumkalium > 5 mmol/l en creatinineklaring < 10 ml/min.

    Toelichting

    Bij het toevoegen van een ARB aan een ACE-remmer wordt het RAAS extra onderdrukt waardoor de ventrikelfunctie verbetert en de klachten verminderen, evenals de kans op ziekenhuisopname wegens acute verslechtering van hartfalen. Ook neemt de cardiovasculaire mortaliteit af.

  9. Overweeg bij negroïde mensen combinatie

    Let op

    Controleer regelmatig de nierfunctie en serumelektrolyten.

    Contra-indicaties voor hydralizine met ISDN zijn: symptomatische hypotensie, systemische lupus erythematodes en ernstige nierfunctiestoornis.

    Toelichting

    Bij negroïde mensen zijn ACE-remmers en ARB's minder werkzaam dan bij mensen van het Kaukasische ras.

    Toevoeging van hydralazine en isosorbidedinitraat moet worden overwogen bij patiënten van Afrikaanse afkomst die symptomatisch blijven ondanks behandeling met een ACE-remmer, diureticum, bètablokker en een aldosteronantagonist of ARB. Behandeling met hydrazaline en isosorbidedinitraat verlengt bij deze patiënten de verwachte overlevingsduur en de kans op ziekenhuisopnames wegens acute verslechtering van hartfalen.

  10. Voeg ivabradine toe bij persisterende klachten NYHA-klasse II-IV bij patiënten in sinusritme met een hartfrequentie ≥ 75 slagen per minuut

    Let op

    Controleer regelmatig de nierfunctie en serumelektrolyten.

    Toelichting

    Het toevoegen van ivabradine aan een standaardbehandeling bij patiënten in sinusritme en hartfalen NYHA-klasse II–IV leidt tot statistisch significant minder vroegtijdige mortaliteit en minder (cardiogerelateerde) hospitalisatie, in een subgroep van patiënten met een bevestigde rusthartfrequentie van ten minste 75 slagen per minuut. Een klinisch relevant effect op kwaliteit van leven in deze subgroep is niet aangetoond. Ongunstige effecten die vaker optreden door toevoeging van ivabradine aan de gebruikelijke behandeling zijn atriumfibrilleren en symptomatische en asymptomatische bradycardie.

  11. Voeg digoxine toe bij peristerende klachten NYHA-klasse II-IV

    Let op

    Digoxine heeft een smalle therapeutische breedte. Controleer regelmatig de nierfunctie en serumelektrolyten, met name kalium. Bij een laag serumkalium neemt het risico op digoxine-intoxicatie toe.

    Toelichting

    Digoxine toegevoegd aan een ACE-remmer vermindert de klachten en de kans op ziekenhuisopname wegens verslechterend hartfalen. Er is geen toename van de verwachte overlevingsduur aangetoond. Daarnaast kan digoxine initieel worden gebruikt bij patiënten met gedecompenseerd systolisch hartfalen en atriumfibrilleren om de ventrikelfrequentie te verlagen. Na stabilisatie heeft een β-blokker echter de voorkeur om de hartfrequentie te optimaliseren (’rate control’). Voor ’rate control’ kan digoxine zo nodig worden toegevoegd aan een β-blokker. Bij het toevoegen van digoxine bestaat de kans dat er ook een ritmecontrole (conversie naar de sinusritme) wordt bereikt.

In de tweedelijnszorg wordt de behandeling van patiënten met een linkerventrikel ejectiefractie (LVEF ≤ 35%) ondanks optimale dosis ACE-remmer (of ARB) en bèta-blokker, en patiënten met klachten (van dyspnoe, ten minste NYHA klasse II), omgezet naar sacubitril/valsartan. Dit middel wordt uitsluitend in de tweedelijnszorg gestart i.v.m. indicatie voor noodzakelijke monitoring middels laboratorium-en beeldvormend onderzoek bij het starten van de behandeling.

Meer details:

Toelichting

De aanvullende cardiovasculaire voordelen worden toegeschreven aan versterking van natriuretische peptiden door sacubitril en gelijktijdige remming van de effecten van angiotensine II door valsartan. De meerwaarde van sacubitril/valsartan bij nog niet eerder behandelde patienten is niet aangetoond.

Diastolisch hartfalen

  1. Bespreek niet-medicamenteus beleid

    • Vermijd NSAID-gebruik.
    • Geef leefstijladviezen zoals gewichtsafname, stoppen met roken, zoutbeperking, voldoende bewegen, verbetering conditie en beperking alcoholinname.
    • Overweeg vochtbeperking bij ernstig hartfalen (NYHA-klasse III-IV) tot 1,5-2 liter per dag.

    Toelichting

    Uitgangspunten zijn het behoud van een optimale lichamelijke conditie, binnen de gegeven mogelijkheden, en vermijding van gedrag dat de ziekte nadelig kan beïnvloeden. De aanbevelingen berusten grotendeels op expertconsensus, wetenschappelijk bewijs is slechts zeer beperkt beschikbaar.

    Het gebruik van NSAID’s kan leiden tot water- en zoutretentie.

  2. Overweeg medicamenteus beleid

    • Behandel vochtretentie met lisdiureticum (voorkeur) bumetanide of furosemide.
    • Behandel eventueel aanwezige hypertensie.
    • Behandel doorgemaakt myocardinfarct.
    • Zorg voor adequate 'rate control' bij patiënten met acuut hartfalen.

    Toelichting

    Het beleid is een aanbeveling, niet gebaseerd op resultaten van onderzoek. Van geen enkele behandeling is tot op heden overtuigend aangetoond dat de morbiditeit en vroegtijdige mortaliteit worden verminderd bij patiënten met diastolisch hartfalen.

Achtergrond

Definitie

Hartfalen is een complex van klachten en verschijnselen bij een structurele of functionele afwijking van het hart, die leiden tot een verminderde pompwerking.

Door diverse oorzaken en symptomen is hartfalen een heterogene aandoening. In de klinische presentatie van hartfalen onderscheidt men nieuw ontstaan hartfalen (acuut of geleidelijk ontstaan), tijdelijk hartfalen (eenmalig of recidiverend) en chronisch hartfalen (stabiel langzaam progressief of acuut exacerberend).

Symptomen

Centraal staat een verminderde inspanningstolerantie, zich meestal uitend in klachten van kortademigheid en/of vermoeidheid. Meestal zijn er ook verschijnselen van vochtretentie, zoals pulmonale crepitaties, perifeer oedeem en verhoogde centraal veneuze druk, of is er een heffend/verbrede ictus palpabel in linker zijligging. In ernstiger gevallen kan ook tachycardie en tachypneu worden vastgesteld. Tevens is sprake van een afgenomen levensverwachting.

Om de ernst van het hartfalen aan te geven wordt in de praktijk de New York Heart Association (NYHA)-classificatie gehanteerd, waarin de klassen I, II, III en IV achtereenvolgens een toenemende mate van ernst aangeven (tabel 1). De classificatie heeft een prognostische waarde.

Klasse

Symptomen bij inspanning

I

Geen beperking van het inspanningsvermogen. Normale lichamelijke activiteit veroorzaakt geen overmatige vermoeidheid, palpitaties of dyspneu.

II

Enige beperking van het inspanningsvermogen. In rust geen klachten, maar normale lichamelijke inspanning veroorzaakt overmatige vermoeidheid, palpitaties en/of dyspneu.

III

Ernstige beperking van het inspanningsvermogen. In rust geen of weinig klachten, maar lichte lichamelijke inspanning veroorzaakt overmatige vermoeidheid, palpitaties en/of dyspneu.

IV

Geen enkele lichamelijke inspanning mogelijk zonder klachten; ook klachten in rust.

NYHA-classificatie; indeling op basis van klachten bij inspanning.Vergroot tabel

Behandeldoel

De hoofddoelen van behandeling van hartfalen zijn:

  • het reduceren van vroegtijdige mortaliteit;
  • het reduceren van het risico op ziekenhuisopname voor hartfalen;
  • het verminderen van klachten en verhogen van de kwaliteit van leven.

Uitgangspunten

Belangrijk is om de mogelijke oorzaken of uitlokkende factoren van hartfalen vast te stellen. Deze hebben consequenties voor de behandeling. De oorzaak kan een bepaalde comorbiditeit zijn, cardiovasculair (zoals hypertensie, ischemische hartziekte, klepafwijkingen, atriumfibrilleren of andere ritme- en geleidingsstoornissen) of niet-cardiovasculair (zoals anemie, longziekte, nierinsufficiëntie, schildklierfunctiestoornis en diabetes mellitus). Gebruik van bepaalde geneesmiddelen kan ook een rol spelen, bijvoorbeeld negatief inotrope geneesmiddelen (verapamil, diltiazem, klasse I-antiaritmica), middelen die leiden tot zout- en waterretentie (NSAID’s, corticosteroïden) en recente chemotherapie.

Het is belangrijk iets aan de onderliggende oorzaak te doen. Is dit niet mogelijk of ontstaat onvoldoende verbetering, dan kan men proberen door symptomatische behandeling de klachten te verlichten. Op oudere leeftijd is de oorzaak voor hartfalen veelal langdurige hypertensie.

Voor de keuze van de medicamenteuze behandeling onderscheidt men op basis van het echocardiogram systolisch en diastolisch hartfalen. Men spreekt van systolisch hartfalen indien de klachten en verschijnselen gepaard gaan met systolische linkerventrikeldisfunctie (linkerventrikel ejectiefractie < 45%), met of zonder diastolische disfunctie. Men spreekt van diastolisch hartfalen indien alleen een diastolische disfunctie wordt aangetoond.

Bij systolische disfunctie gaat het om een hart dat door verschillende oorzaken onvoldoende samentrekt tijdens de systole, vaak als gevolg van een hartinfarct. Bij diastolische disfunctie wordt het hartfalen veroorzaakt door een verstijving van het hart, meestal als gevolg van langdurige hypertensie.

Bij ouderen wordt hartfalen niet altijd herkend, omdat de kernsymptomen vaak worden toegeschreven aan ouderdom en co-morbiditeit. Co-morbiditeit is bij ouderen eerder regel dan uitzondering.

Voorlichting over de aandoening en het belang van de behandeling zijn nodig om de patiënt in staat te stellen adequaat om te gaan met zijn ziekte. Zelfmanagement is een belangrijk onderdeel van een succesvolle behandeling, het levert een belangrijke bijdrage aan de kwaliteit van leven en verbetert de prognose. Een effectieve vorm van zelfmanagement is het aanpassen van de dosering van de diuretica mede op basis van een dagelijkse meting van het lichaamsgewicht.

Stel de patiënt in op basis van een zorgvuldige titratie van de doseringen en regelmatige controle van serumelektrolyten en de nierfunctie. Bij alle patiënten met hartfalen zijn frequente controles noodzakelijk. De frequentie is afhankelijk van de individuele situatie. Controleer vaker tijdens instelling op de juiste doseringen van ACE-remmer, diureticum en β-blokker.

Geneesmiddelen

ACE-remmersToon kosten

antihypotensivaToon kosten

ARB met neprilysineremmerToon kosten

ARB'sToon kosten

bètablokkers, systemischToon kosten

cardiaca, overigeToon kosten

diuretica, combinatiepreparatenToon kosten

diuretica, kaliumsparendeToon kosten

fosfodiësterase-3-remmersToon kosten

glycosidenToon kosten

kruidenmiddelenToon kosten

lisdiureticaToon kosten

nitratenToon kosten

thiazidenToon kosten

vasodilatantia, direct werkendToon kosten

Literatuur

  1. CBO. Multidisciplinaire richtlijn hartfalen. Utrecht, 2010.
  2. NHG-Standaard Hartfalen. Huisarts Wet 2010;53:368-89.
  3. Zorginstituut Nederland. Rapport uitbreiding nadere voorwaarden ivabradine (Procoralan®). Diemen, 2013.
  4. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012. Eur J Heart Fail 2012;14:803-69.
  5. Zorginstituut Nederland. Rapport sacubitril/valsartan (Entresto®) bij symptomatisch chronisch hartfalen met verminderde ejectiefractie. Diemen 2016.

Zie ook