hartfalen, chronisch

Advies

Start bij chronisch hartfalen met matige (‘midrange’) of verminderde (‘reduced’) ejectiefractie (HFmrEF of HFrEF) bij tekenen van overvulling met een lisdiureticum, en start daarnaast met een ACE-remmer (alternatief ARB) en SGLT2-remmer. Voeg een selectieve β-blokker toe als de patiënt klinisch stabiel is (met name geen tekenen van overvulling). Overweeg bij persisterende klachten ondanks adequate instelling, toevoeging van een aldosteronantagonist. Start bij hartfalen met behouden (‘preserved’) ejectiefractie (HFpEF) een SGLT2-remmer en daarnaast bij tekenen van overvulling een lisdiureticum.

Behandelplan

Dit behandelplan is gebaseerd op de NHG-Standaard Hartfalen (2024) voor de behandeling van hartfalen in de eerstelijnszorg 1.Voor het beleid in de tweedelijnszorg, zie de gedetailleerde adviezen over behandeling van hartfalen in de Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure van de European Society of Cardiology (ESC) 2 en de Focused update for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 3. De NVVC heeft deze ESC-richtlijnen nog niet vertaald voor de Nederlandse situatie.

Hartfalen met verminderde (‘reduced’) LVEF (HFrEF) en hartfalen met matige (‘midrange’) LVEF (HFmrEF)

Controleer voorafgaand aan de behandeling of natrium, kalium en creatinine of eGFR recent bepaald zijn; overleg bij afwijkende waarden zo nodig met de kaderhuisarts hart- en vaatziekten of de cardioloog.

Bespreek niet-medicamenteus beleid
- Geef leefstijladviezen over o.a. het bereiken van een gezond gewicht, stoppen met roken, zoutbeperking (ook kaliumbevattende zoutvervangers vermijden), voldoende bewegen, verbetering conditie en beperking alcoholinname;
- Vermijd NSAID-gebruik;
- Adviseer vochtbeperking bij ernstig hartfalen (NYHA-klasse III–IV) tot 1,5–2 liter per dag;
- Adviseer jaarlijkse griep- en Covid-19-vaccinatie.
Verwijs de patiënt voor meer informatie naar Thuisarts.nl/Hartfalen.

Combineer niet-medicamenteuze adviezen met medicamenteuze behandeling, zie stap 2.

Toelichting

Uitgangspunten zijn het verkrijgen van een optimale lichamelijke conditie, binnen de gegeven mogelijkheden, en vermijden van gedrag dat de ziekte nadelig kan beïnvloeden. De aanbevelingen berusten grotendeels op expertconsensus, wetenschappelijk bewijs is slechts zeer beperkt beschikbaar.

Het gebruik van NSAID’s kan leiden tot water- en zoutretentie 1.
Start combinatiehandeling

Bouw de medicatie stapsgewijs op. Start bij tekenen van overvulling een lisdiureticum (stap 2a). Start daarnaast met een ACE-remmer (stap 2b) en een SGLT2-remmer (stap 2c). Ga naar stap 3 als de patiënt klinisch stabiel is (geen duidelijke tekenen van overvulling).
Start lisdiureticum

Bij tekenen van overvulling, kies één van de volgende middelen:
- bumetanide (mogelijk middel bij ouderen 5)
- furosemide (mogelijk middel bij ouderen 5)
Overweeg bumetanide bij patiënten die een hoge dosis lisdiureticum nodig hebben, vanwege het gebruiksgemak.

De dosering verlagen als de patiënt voldoende is ontwaterd, om ondervulling en elektrolytstoornissen te voorkomen. Continueer vervolgens in de laagst mogelijke dosering.

Overweeg bij onvoldoende respons de dosering te verdelen over meerdere innamemomenten op de dag.

Combineer met stap 2b en stap 2c.

Toelichting

Gebruik van een lisdiureticum bij hartfalen geeft een verlichting van de symptomen bij pulmonale en systemische veneuze stuwing. Als tegenreactie kunnen diuretica echter het renine-angiotensine-aldosteronsysteem (RAAS) activeren, wat juist leidt tot vergroting van het bloedvolume en stijging van de bloeddruk. De combinatie van diuretica en een ACE-remmer/ARB (angiotensinereceptorblokker) is daarom gebruikelijk. Bij optimale instelling op een RAAS-remmer kan vaak worden volstaan met een lage dosis diureticum of zelfs met intermitterend gebruik op geleide van tekenen van overvulling.

Op basis van verschil in effectiviteit is er volgens het NHG geen voorkeur voor furosemide of bumetanide. Er is geen bewijs voor effect van het wisselen van een lisdiureticum bij lisdiuretica-resistentie. Bumetanide heeft als praktisch voordeel dat bij hoge doseringen met minder tabletten kan worden volstaan, wat mogelijk de therapietrouw bevordert.

Volgens Ephor is bij ouderen met hartfalen furosemide mogelijk; er is uitgebreide praktijkervaring bij ouderen en bewijs voor effectiviteit bij jongere patiënten. Goed uitgevoerd onderzoek bij ouderen ontbreekt. Er zijn geen aanwijzingen dat furosemide minder effectief is bij ouderen. Ook bumetanide is volgens Ephor mogelijk bij oedeem door hartfalen; er is bewijs van effectiviteit, uitgebreide praktijkervaring en farmacokinetisch onderzoek bij ouderen. De biologische beschikbaarheid van bumetanide is hoger en voorspelbaarder dan die van furosemide. Wees voorzichtig vanwege het risico op verhoogde plasmaspiegels maar ook een mogelijk verminderd diuretisch effect bij ouderen vanwege een gewijzigde farmacokinetiek en -dynamiek 5.
Start ACE-remmer (of alternatief: ARB)

Eerste keus:

Kies een middel uit de volgende groep:
- ACE-remmers
Voorkeur bij ouderen: 5
- enalapril
Dosis titreren tot streefdosis of maximaal door patiënt te verdragen dosis.

Tweede keus:

Kies een ARB bij niet verdragen van een ACE-remmer:
Dosis titreren tot streefdosis of maximaal door patiënt te verdragen dosis.

Combineer met stap 2c.

Let op

Controleer regelmatig de nierfunctie en serumelektrolyten. Een nierfunctiedaling < 20% van de uitgangswaarde, met 30 ml/min/1,73 m² als ondergrens, is acceptabel. Zie voor meer details de NHG-Standaard 1.

Contra-indicaties voor ACE-remmers zijn: zwangerschap, angio-oedeem in voorgeschiedenis, tweezijdige nierarteriestenose, aortaklepstenose, uitgangswaarde van het serumkalium > 5 mmol/l en creatinineklaring < 10 ml/min.

Toelichting

ACE-remmers zijn geïndiceerd bij alle patiënten met chronisch hartfalen met een matige (LVEF 40–49%) of verminderde LVEF (LVEF < 40%), tenzij sprake is van specifieke contra-indicaties of ernstige bijwerkingen. Behandeling met ACE-remmers verlengt de verwachte overlevingsduur en doet de klachten verminderen, evenals de kans op ziekenhuisopname wegens acute verslechtering van hartfalen.

Volgens Ephor heeft bij HFrEF bij ouderen enalapril de voorkeur, wegens een significante verbetering op sterfte in vergelijking met placebo. Voor andere ACE-remmers is dit niet aangetoond 5.

Het NHG ontraadt benazepril en captopril voor de behandeling van hartfalen. Voor benazepril is de aanbevolen dosering met de beschikbare doseereenheid niet realiseerbaar en captopril heeft een beperkt gebruiksgemak (3×/dag doseren).
Start een SGLT2-remmer bij een NT-proBNP >300 pg/ml of BNP > 50 pg/ml

Kies één van de volgende middelen:
- dapagliflozine
- empagliflozine
Overweeg een van deze middelen bij een NT-proBNP 125–300 pg/ml of BNP 35–50 pg/ml, zie de Toelichting.
Let op

SGLT2-remmers niet starten bij:
- Ernstig verminderde nierfunctie (dapagliflozine creatinineklaring < 25 ml/min; empagliflozine creatinineklaring < 20 ml/min);
- Condities met een verhoogde kans op diabetische ketoacidose, zoals diabetes mellitus type 1, problematisch alcoholgebruik, ondervoeding, intermitterend vasten en een koolhydraatarm dieet;
- Actieve voetulcus.
Toelichting

SGLT2-remmers worden bij alle patiënten met chronisch hartfalen geadviseerd. Waarschijnlijk verminderen SGLT2-remmers het aantal ziekenhuisopnamen door chronisch hartfalen. Mogelijk verbeteren ze ook de kwaliteit van leven en verminderen ze de kans op overlijden door hartfalen. Tot slot verminderen SGLT2-remmers mogelijk de kans op nadelige nieruitkomsten; hierbij is er waarschijnlijk een gunstiger effect bij patiënten met HFrEF in vergelijking met patiënten met HFmrEF of HFpEF. De voorkeur gaat uit naar dapagliflozine of empagliflozine, omdat deze middelen bewezen effectief zijn bij chronisch hartfalen en voor deze indicatie zijn geregistreerd.

Start een SGLT2-remmer bij alle nieuwe patiënten bij wie de diagnose hartfalen wordt gesteld. Bespreek bij patiënten die al langer bekend zijn met hartfalen het starten van een SGLT2-remmer bij de volgende reguliere controle of indien zij op spreekuur komen met een hartfalen gerelateerde klacht.

Bespreek bij kwetsbare ouderen met nieuw gediagnosticeerd hartfalen goed de potentiële voordelen en eventuele individuele risicofactoren voor bijwerkingen (o.a. volumedepletie, genitale (schimmel)infecties, diabetische ketoacidose). Neem een gezamenlijk besluit over het starten van een SGLT2-remmer 1.

Volgens Ephor is empagliflozine een mogelijk middel voor behandeling van o.a. chronisch hartfalen bij ouderen, vanwege aangetoonde effectiviteit bij ouderen, een relatief gunstig bijwerkingenprofiel, klein interactiepotentieel en goed gebruiksgemak. Dapagliflozine is door Ephor niet beoordeeld 5.

Overweeg bij patiënten met op het moment van klachten van hartfalen een NT-proBNP 125–300 pg/ml of BNP 35–50 pg/ml, te starten met een SGLT2-remmer en overleg zo nodig met een cardioloog. Bij deze groep patiënten, die naar verwachting in de eerstelijnszorg beperkt van grootte zal zijn, is geen direct wetenschappelijk bewijs voor de effectiviteit van SGLT2-remmers beschikbaar, maar aangenomen wordt dat een vergelijkbaar effect ook optreedt bij lagere waarden van het NT-proBNP.

SGLT2-remmers werden oorspronkelijk toegepast bij diabetes mellitus type 2 als bloedglucoseverlagend middel. Deze middelen blijken ook een meerwaarde te hebben bij hartfalen, ook als iemand geen diabetes mellitus type 2 heeft. Het mechanisme hierachter is niet opgehelderd; mogelijke factoren zijn osmotische diurese, vermindering van arteriële stijfheid en verlaging van de bloeddruk 1.

Als de nierfunctie daalt tijdens gebruik van de SGLT2-remmer adviseert het NHG om deze wél te continueren en pas te staken bij de start van dialyse hoewel starten van dapagliflozine gecontra-indiceerd is bij een creatinineklaring < 25 ml/min en empagliflozine bij een creatinineklaring < 20 ml/min. Dosisaanpassing is niet nodig. De daling van de nierfunctie is een fysiologisch effect, vindt vooral plaats in de eerste maanden, terwijl de achteruitgang in nierfunctie uiteindelijk minder groot is dan bij een placebobehandeling 1.
Voeg een β-blokker toe

Alleen als de patiënt klinisch stabiel is (geen duidelijke tekenen van overvulling).

Kies één van de volgende middelen:
- bisoprolol (mogelijk middel bij ouderen 5)
- carvedilol
- metoprololsuccinaat mga (mogelijk middel bij ouderen 5)
- nebivolol (mogelijk middel bij ouderen 5)
Dosis titreren tot streefdosis of maximaal te verdragen dosis.

Ga naar de volgende stap bij onvoldoende effect.
Let op

Bij sommige patiënten geven β-blokkers in de beginfase tijdelijk verergering van de klachten; verhoog de dosering dan langzaam tot de maximaal getolereerde dosis.

Verhoog de dosis niet bij:
- tekenen van exacerbatie (meer vochtretentie);
- symptomatische hypotensie (bv. duizeligheid bij opstaan);
- bradycardie (< 50/min).
Contra-indicaties voor gebruik van β-blokkers zijn: tweede- of derdegraads atrioventriculair blok, sicksinussyndroom zonder pacemaker, sinusbradycardie (< 50/min). Wees extra voorzichtig bij astma vanwege de kans op bronchospasmen.

Staak de β-blokker bij voorkeur niet in één keer, o.a. vanwege het risico op reflextachycardie.
Toelichting

Om met β-blokkers te starten dient de patiënt klinisch stabiel te zijn. Behandeling met β-blokkers verlengt de verwachte overleving en doet de klachten verminderen, evenals de kans op ziekenhuisopname wegens acute verslechtering van hartfalen.

Ephor adviseert bisoprolol, metoprololsuccinaat en nebivolol bij ouderen met hartfalen, omdat dit selectieve β-blokkers zijn. Carvedilol wordt niet aangeraden bij ouderen, omdat dit een niet-selectieve β-blokker is met een ongunstiger bijwerkingenprofiel bij ouderen en meer contra-indicaties 5.
Overweeg toevoegen aldosteronantagonist bij persisterende klachten

Kies één van de volgende middelen:
- spironolacton (eerstekeus 1, en mogelijk middel bij ouderen 5)
- eplerenon (tweedekeus bij anti-androgene of antiprogestagene bijwerkingen van spironolacton)
Overweeg de dosis te verdubbelen indien het hartfalen na 4–8 weken niet is verbeterd, de nierfunctie niet verslechtert en de serumkaliumconcentratie < 5 mmol/l blijft.

Ga naar de volgende stap bij onvoldoende effect.

Let op

Controleer regelmatig de nierfunctie en serumelektrolyten.

Bij nierinsufficiëntie kan het gebruik van spironolacton tot een stijging van serumkalium leiden, waardoor de kans op cardiale aritmie toeneemt.

Vermijd het gelijktijdig gebruik van eplerenon met sterke CYP3A4-remmers (o.a. ketoconazol, itraconazol, claritromycine) en sterke CYP3A4-inductoren (o.a. carbamazepine, sint-janskruid).

Toelichting

Overweeg toevoeging van een aldosteronantagonist bij patiënten die klachten houden ondanks adequate instelling op een RAAS-remmer, lisdiureticum, SGLT2-remmer en β-blokker. In principe geldt dat aldosteronantagonisten worden aanbevolen voor patiënten met een LVEF < 35%. Echter, voor die patiënten die niet in de tweedelijnszorg kunnen of willen behandeld worden en/of als een echocardiogram niet in eigen beheer van de huisarts kan worden aangevraagd, kan de huisarts overwegen om op basis van klachten een aldosteronantagonist toe te voegen.

Behandeling met een aldosteronantagonist verlengt mogelijk de verwachte overlevingsduur en vermindert mogelijk de kans op ziekenhuisopname wegens acute verslechtering van hartfalen, indien toegevoegd aan een RAAS-remmer en een β-blokker.

Spironolacton heeft volgens het NHG de voorkeur, vanwege de aanzienlijk lagere kosten. Spironolacton kan echter anti-androgene of antiprogestagene bijwerkingen geven, zoals pijnlijke borsten, gynaecomastie of stemverlaging. Vervang in dat geval spironolacton door eplerenon, aangezien deze bijwerkingen minder vaak voorkomen bij eplerenon. Een nadeel van eplerenon is de mogelijke interactie met CYP3A4-remmers (zoals erytromycine, diltiazem, fluconazol, verapamil) 1.

Volgens Ephor is bij ouderen spironolacton een mogelijk middel voor de behandeling van oedeem ten gevolge van chronisch hartfalen (met en zonder gestoorde ejectiefractie) en ernstig hartfalen (klasse III of IV); er is voldoende bewijs voor de effectiviteit bij ouderen. Eplerenon is door Ephor niet beoordeeld 5.
Overweeg alternatief (tweedelijnszorg)

Overweeg in de tweedelijnszorg (in specifieke situaties) de volgende middelen, naast of in plaats van de standaardtherapie:
- digoxine
- ivabradine
- sacubitril/valsartan
- thiazide-diureticum bij diureticaresistentie: chloortalidon of hydrochloorthiazide
Zie voor meer informatie de ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2 en de Focused update for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 3.

Toelichting

Voor de behandeling van hartfalen in de tweedelijnszorg kunnen, naast of in plaats van de standaardtherapie, bovenstaande behandelopties worden overwogen. Zie voor gedetailleerde adviezen de ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2, de Focused update for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 3 of het Farmacotherapeutisch rapport 2023 sacubitril/valsartan chronisch hartfalen 6.

De toepassing van bovenstaande middelen wordt door het NHG in de eerstelijnszorg ontraden. Zie voor verwijsindicaties naar de tweedelijnszorg de NHG-Standaard Hartfalen 1.

Bij symptomatisch chronisch hartfalen met een verminderde ejectiefractie (LVEF ≤ 40%) kan in de tweedelijnszorg toevoeging van vericiguat aan de standaardbehandeling worden overwogen bij patiënten met een NT-proBNP waarde ≤ 5314 pg/ml, die gestabiliseerd zijn na een recente episode van decompensatie waarvoor een intraveneuze behandeling vereist was en die geen SGLT2-remmer gebruiken.

Toelichting

Vericiguat lijkt een positief effect te hebben op de mortaliteit bij deze patiëntenpopulatie en het vertraagt ook de toename van het hartfalen. Er is onvoldoende bewijs voor een toegevoegde therapeutische waarde van vericiguat bij patiënten met HFrEF die al behandeld worden met een SGLT2- remmer 4.

HFpEF: hartfalen met behouden (‘preserved’) LVEF

Bespreek niet-medicamenteus beleid
- Geef leefstijladviezen over o.a. het bereiken van een gezond gewicht, stoppen met roken, zoutbeperking (ook kaliumbevattende zoutvervangers vermijden), voldoende bewegen, verbetering conditie en beperking alcoholinname;
- Vermijd NSAID-gebruik;
- Adviseer vochtbeperking bij ernstig hartfalen (NYHA-klasse III–IV) tot 1,5–2 liter per dag;
- Adviseer jaarlijkse griep- en Covid-19-vaccinatie.
Verwijs de patiënt voor meer informatie naar Thuisarts.nl/Hartfalen.

Combineer niet-medicamenteuze adviezen met medicamenteuze behandeling, zie stap 2.

Toelichting

Uitgangspunten zijn het verkrijgen van een optimale lichamelijke conditie, binnen de gegeven mogelijkheden, en vermijden van gedrag dat de ziekte nadelig kan beïnvloeden. De aanbevelingen berusten grotendeels op expertconsensus, wetenschappelijk bewijs is slechts zeer beperkt beschikbaar.

Het gebruik van NSAID’s kan leiden tot water- en zoutretentie 1.
Start medicamenteus beleid

Start bij tekenen van overvulling een lisdiureticum (stap 2a). Start daarnaast met een SGLT2-remmer (stap 2b). Overweeg behandeling van eventuele comorbiditeit, zie stap 3.
Start lisdiureticum

Bij tekenen van overvulling.

Kies één van de volgende middelen:
- bumetanide (mogelijk middel bij ouderen 5)
- furosemide (mogelijk middel bij ouderen 5)
Overweeg bumetanide bij patiënten die een hoge dosis lisdiureticum nodig hebben.

De dosering verlagen als de patiënt voldoende is ontwaterd, om ondervulling en elektrolytenstoornissen te voorkomen. Continueer vervolgens in de laagst mogelijke dosering.

Overweeg bij onvoldoende respons de dosering te verdelen over meerdere innamemomenten op de dag.

Combineer met stap 2b.

Toelichting

Gebruik van een lisdiureticum bij hartfalen geeft een verlichting van de symptomen bij pulmonale en systemische veneuze stuwing. Als tegenreactie kunnen diuretica echter het renine-angiotensine-aldosteronsysteem (RAAS) activeren, wat juist leidt tot vergroting van het bloedvolume en stijging van de bloeddruk. De combinatie van diuretica en een ACE-remmer/ARB is daarom gebruikelijk. Bij optimale instelling op een RAAS-remmer kan vaak worden volstaan met een lage dosis diureticum of zelfs met intermitterend gebruik op geleide van tekenen van overvulling.

Op basis van verschil in effectiviteit is er volgens het NHG geen voorkeur voor furosemide of bumetanide. Er is geen bewijs voor effect van het wisselen van een lisdiureticum bij lisdiuretica-resistentie. Bumetanide heeft als praktisch voordeel dat bij hoge doseringen met minder tabletten kan worden volstaan, wat mogelijk de therapietrouw bevordert.

Volgens Ephor is bij ouderen met hartfalen furosemide mogelijk; er is uitgebreide praktijkervaring bij ouderen en bewijs voor effectiviteit bij jongere patiënten. Goed uitgevoerd onderzoek bij ouderen ontbreekt. Er zijn geen aanwijzingen dat furosemide minder effectief is bij ouderen. Ook bumetanide is volgens Ephor mogelijk bij oedeem door hartfalen; er is bewijs van effectiviteit, uitgebreide praktijkervaring en farmacokinetisch onderzoek bij ouderen. De biologische beschikbaarheid van bumetanide is hoger en voorspelbaarder dan die van furosemide. Wees voorzichtig vanwege het risico op verhoogde plasmaspiegels maar ook een mogelijk verminderd diuretisch effect bij ouderen vanwege een gewijzigde farmacokinetiek en -dynamiek 5.
Start een SGLT2-remmer bij een NT-proBNP >300 pg/ml of BNP > 50 pg/ml

Kies één van de volgende middelen:
- dapagliflozine
- empagliflozine
Overweeg een van deze middelen bij een NT-proBNP 125–300 pg/ml of BNP 35–50 pg/ml, zie de Toelichting.

Combineer met stap 3.
Let op

SGLT2-remmers niet starten bij:
- Ernstig verminderde nierfunctie (dapagliflozine creatinineklaring < 25 ml/min; empagliflozine creatinineklaring < 20 ml/min);
- Condities met een verhoogde kans op diabetische ketoacidose, zoals diabetes mellitus type 1, problematisch alcoholgebruik, ondervoeding, intermitterend vasten en een koolhydraatarm dieet;
- Actieve voetulcus.
Toelichting

SGLT2-remmers worden bij alle patiënten met chronisch hartfalen geadviseerd. Waarschijnlijk verminderen SGLT2-remmers het aantal ziekenhuisopnamen door chronisch hartfalen. Mogelijk verbeteren ze ook de kwaliteit van leven en verminderen ze de kans op overlijden door hartfalen. Tot slot verminderen SGLT2-remmers mogelijk de kans op nadelige nieruitkomsten; hierbij is er waarschijnlijk een gunstiger effect bij patiënten met HFrEF in vergelijking met patiënten met HFmrEF of HFpEF. De voorkeur gaat uit naar dapagliflozine of empagliflozine, omdat deze middelen bewezen effectief zijn bij chronisch hartfalen en voor deze indicatie zijn geregistreerd.

Start een SGLT2-remmer bij alle nieuwe patiënten bij wie de diagnose hartfalen wordt gesteld. Bespreek bij patiënten die al langer bekend zijn met hartfalen het starten van een SGLT2-remmer bij de volgende reguliere controle of indien zij op spreekuur komen met een hartfalen gerelateerde klacht.

Bespreek bij kwetsbare ouderen met nieuw gediagnosticeerd hartfalen goed de potentiële voordelen en eventuele individuele risicofactoren voor bijwerkingen (o.a. volumedepletie, genitale (schimmel)infecties, diabetische ketoacidose). Neem een gezamenlijk besluit over het starten van een SGLT2-remmer 1. Volgens Ephor is empagliflozine een mogelijk middel voor behandeling van o.a. chronisch hartfalen bij ouderen, vanwege aangetoonde effectiviteit bij ouderen, een relatief gunstig bijwerkingenprofiel, klein interactiepotentieel en goed gebruiksgemak. Dapagliflozine is door Ephor niet beoordeeld 5.

Overweeg bij patiënten met op het moment van klachten van hartfalen een NT-proBNP 125–300 pg/ml of BNP 35–50 pg/ml, te starten met een SGLT2-remmer en overleg zo nodig met een cardioloog. Bij deze groep patiënten, die naar verwachting in de eerstelijnszorg beperkt van grootte zal zijn, is geen direct wetenschappelijk bewijs voor de effectiviteit van SGLT2-remmers beschikbaar, maar aangenomen wordt dat een vergelijkbaar effect ook optreedt bij lagere waarden van het NT-proBNP.

SGLT2-remmers werden oorspronkelijk toegepast bij diabetes mellitus type 2 als bloedglucoseverlagend middel. Deze middelen blijken ook een meerwaarde te hebben bij hartfalen, ook als iemand geen diabetes mellitus type 2 heeft. Het mechanisme hierachter is niet opgehelderd; mogelijke factoren zijn osmotische diurese, vermindering van arteriële stijfheid en verlaging van de bloeddruk 1.

Als de nierfunctie daalt tijdens gebruik van de SGLT2-remmer adviseert het NHG om deze wél te continueren en pas te staken bij de start van dialyse hoewel starten van dapagliflozine gecontra-indiceerd is bij een creatinineklaring < 25 ml/min en empagliflozine bij een creatinineklaring < 20 ml/min. Dosisaanpassing is niet nodig. De daling van de nierfunctie is een fysiologisch effect, vindt vooral plaats in de eerste maanden, terwijl de achteruitgang in nierfunctie uiteindelijk minder groot is dan bij een placebobehandeling 1.
Overweeg overig medicamenteus beleid
- Behandel eventueel aanwezige hypertensie, maar vermijd de calciumantagonisten diltiazem en verapamil vanwege hun negatief inotrope effect.
- Behandel cardiovasculaire en niet-cardiovasculaire morbiditeit, zie o.a. coronairlijden, hypercholesterolemie (niet-familiair), diabetes mellitus type 2 en COPD.
Toelichting

Streef naar symptoomverlichting en verbetering van kwaliteit van leven. Het beleid is een aanbeveling, niet gebaseerd op resultaten van onderzoek. Vooralsnog is het aantal behandelopties beperkt, vergeleken met HFrEF.

Achtergrond

Deze tekst is gebaseerd op de NHG-Standaard Hartfalen (2024) voor de behandeling van hartfalen in de eerstelijnszorg. Voor gedetailleerde adviezen over de behandeling van hartfalen in de tweedelijnszorg zie ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2 en de Focused update for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 3. De NVVC heeft deze ESC-richtlijnen nog niet vertaald voor de Nederlandse situatie.

Definitie

Hartfalen is een complex van klachten en verschijnselen bij een structurele of functionele afwijking van het hart, waarbij de pompfunctie is verminderd of alleen kan worden gehandhaafd met een verhoogde intracardiale druk.

Met diverse oorzaken en symptomen is hartfalen een heterogene aandoening. In de klinische presentatie van hartfalen onderscheidt men nieuw ontstaan hartfalen (acuut of geleidelijk ontstaan), tijdelijk hartfalen (eenmalig of recidiverend) en chronisch hartfalen (stabiel langzaam progressief of acute exacerbatie). Deze tekst behandelt chronisch hartfalen, voor acuut hartfalen zie de indicatietekst Acuut hartfalen.

De diagnostische classificatie van hartfalen volgens internationale richtlijnen is gebaseerd op de linkerventrikelejectiefractie (LVEF), en wordt meestal bepaald met echocardiografie.

HFpEF: hartfalen met behouden (‘preserved’) LVEF (≥ 50%)
HFmrEF: hartfalen met matige (‘midrange’) LVEF (40–49%)
HFrEF: hartfalen met verminderde (‘reduced’) LVEF (< 40%)

Bij HFrEF en HFmrEF is de contractiekracht van het linker ventrikel onvoldoende, waardoor de ejectiefractie is verlaagd (systolische disfunctie). Bij HFpEF is de ejectiefractie niet afgenomen, maar is de vulling van het linker ventrikel vertraagd en verminderd door toegenomen stijfheid van het myocard. Het gevolg is onvoldoende slagvolume van het hart bij inspanning of hoge hartfrequentie (diastolische disfunctie).

Hartfalen is meestal een chronische, progressieve ziekte. Onder de juiste behandeling kunnen patiënten een tijd stabiel blijven, maar op termijn nemen de beschadiging en disfunctie van de hartspier toe.

Symptomen

Hartfalen leidt tot aspecifieke klachten, zoals dyspneu, verminderde inspanningstolerantie en vermoeidheid, die het dagelijks functioneren beperken en toenemen in de loop van de tijd. Specifiekere symptomen van hartfalen bij lichamelijk onderzoek zijn meestal het gevolg van overvulling:

longen: crepitaties, demping bij percussie en verminderd ademgeruis basaal, soms rhonchi en piepen;
verhoogde centraalveneuze druk (uitgezette halsvenen);
oedeem van bijvoorbeeld enkels, sacrum;
toegenomen buikomvang (vergrote lever, ascites).

Soms ervaren patiënten ook ’s nachts klachten, zoals kortademigheid bij platliggen (orthopneu) of vaker plassen (nycturie). Daarnaast is vaak sprake van comorbiditeit, zoals hypertensie, diabetes mellitus, coronairlijden, obesitas of COPD. Dit draagt bij aan een onzeker ziektebeloop van afwisselende exacerbaties en stabiele perioden.

Om de ernst van het hartfalen aan te geven wordt in de praktijk de New York Heart Association (NYHA)-classificatie gehanteerd, waarin de klassen I, II, III en IV achtereenvolgens een toenemende mate van ernst aangeven (tabel 1). De classificatie is een momentopname, en kan variëren in de tijd. Aan de hand van de NYHA-klasse kan o.a. de prognose worden bepaald en of een patiënt geschikt is om auto te rijden.


Klasse	Symptomen bij inspanning
I	Geen beperking van het inspanningsvermogen. Normale lichamelijke activiteit veroorzaakt geen overmatige vermoeidheid, palpitaties of dyspneu.
II	Enige beperking van het inspanningsvermogen. In rust geen klachten, maar normale lichamelijke inspanning veroorzaakt overmatige vermoeidheid, palpitaties en/of dyspneu.
III	Ernstige beperking van het inspanningsvermogen. In rust geen of weinig klachten, maar lichte lichamelijke inspanning veroorzaakt overmatige vermoeidheid, palpitaties en/of dyspneu.
IV	Geen enkele lichamelijke inspanning mogelijk zonder klachten; ook klachten in rust.

NYHA-classificatie; indeling op basis van klachten bij inspanning

Behandeldoel

De hoofddoelen van behandeling van hartfalen zijn:

het verminderen van klachten en verhogen van de kwaliteit van leven;
het reduceren van vroegtijdige mortaliteit;
het reduceren van het risico op ziekenhuisopname voor hartfalen.

Uitgangspunten

Bij chronisch hartfalen is het van belang om de mogelijke oorzaken of uitlokkende factoren vast te stellen en deze zo nodig te behandelen. De oorzaak kan een bepaalde comorbiditeit zijn; cardiovasculair (zoals hypertensie, ischemische hartziekte, klepafwijkingen, atriumfibrilleren of andere ritme- en geleidingsstoornissen, diabetes mellitus) of niet-cardiovasculair (zoals anemie, longziekte, nierinsufficiëntie, schildklierfunctiestoornis). Gebruik van bepaalde geneesmiddelen kan ook een rol spelen, bijvoorbeeld negatief inotrope geneesmiddelen (verapamil, diltiazem, klasse I-antiaritmica), middelen die leiden tot zout- en waterretentie (NSAID’s, corticosteroïden) en recente chemotherapie. Indien de patiënt dergelijke middelen gebruikt, het gebruik heroverwegen. Als het niet mogelijk is om de onderliggende oorzaak van hartfalen weg te nemen of bij onvoldoende verbetering, dan een medicamenteuze behandeling starten.

De prognose van chronisch hartfalen is zeer variabel en afhankelijk van de ernst van de klachten, oorzaak, leeftijd, comorbiditeit en reeds gebleken snelheid van progressie. Vroege diagnose en adequate behandeling verbeteren de prognose, maar het individuele effect is doorgaans moeilijk te voorspellen.

Deel patiënten in op basis van de oorspronkelijke ejectiefractie. Als een patiënt bijvoorbeeld een LVEF van 30% had, maar deze met medicatie gestegen is naar 52%, is er nog steeds sprake van HFrEF.

Voor patiënten met HFmrEF (LVEF 40–49%) zijn er uit de literatuur steeds meer aanwijzingen dat zij over het algemeen ‘mild’ HFrEF hebben, en goed reageren op de medicatie zoals aanbevolen voor patiënten met HFrEF. Het NHG adviseert dan ook HFmrEF hetzelfde te behandelen als HFrEF. Streef naar maximale doseringen van RAAS-remmers, β-blokkers en aldosteronantagonisten, omdat dit de beste prognose geeft 1.

In principe wordt de medicamenteuze behandeling van hartfalen gestart door de cardioloog. De huisarts kan bij een sterk vermoeden van hartfalen, na doorverwijzing naar of consultatie van de cardioloog of overleg met kaderarts hart- en vaatziekten, de medicatie starten of bij patiënten die niet in het ziekenhuis willen of kunnen worden behandeld de medicatie instellen zonder dat de cardioloog de diagnose hartfalen heeft gesteld. Patiënten met HFpEF worden doorgaans behandeld en begeleid door de huisarts of kaderarts hart- en vaatziekten.

Binnen de geneesmiddelgroepen die geregistreerd zijn voor hartfalen en die kunnen worden toegepast in de eerstelijnszorg (ACE-remmers, SGLT2-remmers, lisdiuretica, angiotensinereceptorblokkers, β-blokkers (niet bij HFpEF)) zijn er geen relevante onderlinge verschillen tussen geneesmiddelen wat betreft effectiviteit, veiligheid, bijwerkingen en toepasbaarheid. Het NHG geeft aan dat het feit dat geneesmiddelen geregistreerd zijn voor hartfalen voldoende is om uit te gaan van aangetoonde effectiviteit en geeft om die reden niet specifiek de voorkeur aan alleen de middelen binnen een groep die in grote RCT’s zijn onderzocht 1. De ESC geeft daarentegen wel de voorkeur aan geneesmiddelen bij hartfalen die in grote studies zijn onderzocht 2. In deze tekst worden de voorkeursmiddelen van het NHG aangehouden. Patiënten met hartfalen komen doorgaans ook in aanmerking voor cardiovasculair risicomanagement, of hebben behandeling nodig vanwege hartklachten zoals angina pectoris. Het is handig om bij comorbiditeit (zoals hypertensie, angina pectoris) middelen te geven die werkzaam zijn voor beide aandoeningen. Het heeft de voorkeur om met een beperkt aantal geneesmiddelen uit een groep ervaring op te doen 1.

Zelfmanagement is een belangrijk onderdeel van een succesvolle behandeling; het levert een belangrijke bijdrage aan de kwaliteit van leven en verbetert de prognose. Een effectieve vorm van zelfmanagement is een flexibel diureticumbeleid; de patiënt verhoogt of verlaagt dan tijdelijk de dosis diureticum binnen een van tevoren afgesproken dosisgebied, gebaseerd op klachten en eventuele bekende of voorspelbare problemen met de vochtbalans. De patiënt weegt zichzelf hiervoor dagelijks en neemt een vooraf afgesproken extra dosis bij snel toegenomen lichaamsgewicht of bij overmatige natriuminname en doseert lager bij diarree, braken, koorts, warm weer etc.

Stel de patiënt in op basis van een zorgvuldige titratie van de doseringen en regelmatige controle van serumelektrolyten en de nierfunctie. Bij alle patiënten met hartfalen is frequente controle noodzakelijk. De frequentie is afhankelijk van de individuele situatie. Controleer vaker tijdens instelling op de juiste doseringen van ACE-remmer/ARB, diureticum en β-blokker. Kies voor maatwerk en maak in overleg met de patiënt de afweging in hoeverre bepaalde bijwerkingen opwegen tegen een positiever effect op de overleving. Streef bij een ACE-remmer of ARB en β-blokker naar de maximaal te verdragen dosering, omdat dit leidt tot de beste prognose 1.