primaire hypertensie

Advies

Bij hypertensie verlagen angiotensine converterend enzym (ACE)-remmers, angiotensine receptor-blokkers (ARB’s), calciumantagonisten (dihydropyridinen), thiazide-diuretica en β-blokkers de bloeddruk effectief en verminderen het tienjaarsrisico op ziekte en sterfte door hart- en vaatziekten. Comorbiditeit en specifieke patiëntkarakteristieken bepalen welke groepen en welke middelen als eerste in aanmerking komen. Als één middel onvoldoende effectief is bij de standaard (niet-maximale) dosering, is het toevoegen van een middel uit een andere groep effectiever dan het ophogen van de dosering; ook het risico op het optreden van dosisafhankelijke bijwerkingen wordt daarmee beperkt. Combinatietherapie heeft om reden van therapietrouw de voorkeur.

Behandelplan

Dit behandelplan bespreekt het beleid bij primaire hypertensie in de eerstelijnszorg. Verwijs met spoed bij een bloeddruk > 200/120 mmHg of een recente sterke bloeddrukstijging, beide in combinatie met hoofdpijn, visusstoornissen, misselijkheid en/of braken. Verwijs eveneens met spoed bij een verhoogde bloeddruk met acute neurologische symptomen of cardiopulmonale klachten 1.

Het beleid bij een hypertensief spoedgeval (dit is een sterke verhoging van de bloeddruk mét acute orgaanschade) bestaat uit bloeddrukverlaging met i.v.-middelen op een bewaakte unit (medium care, CCU of IC). Bij ernstige hypertensie zonder acute orgaanschade wordt initieel een terughoudend beleid in de eerste 30 min toegepast. Bij een blijvende verhoging van de bloeddruk (≥ 180/110 mmHg) na 30 min en indien aanwijzingen voor hypertensieve eindorgaanschade ontbreken, wordt gestart met een oraal antihypertensivum (nifedipine, captopril en labetalol zijn onderzocht). Zie voor meer informatie de NIV-richtlijn Hypertensief spoedgeval 2 of Het Acute Boekje 3.

Primaire hypertensie

Stel voor iedereen bij wie een verhoogd risico op hart- en vaatziekten (HVZ) wordt vermoed, een cardiovasculair risicoprofiel op en schat het tienjaarsrisico op ziekte en sterfte door HVZ. Indeling vindt plaats in risicocategorieën: laag risico, matig verhoogd risico, hoog risico of zeer hoog risico op fatale en niet-fatale hart- en vaatziekten binnen 10 jaar. Zie voor een schatting van het risico figuur 2 en tabel 1 en 2 van de Praktische handleiding CVRM bij de NHG-Standaard 1. Bij iedereen met een verhoogde bloeddruk en/of een verhoogd risico op HVZ zijn leefstijlinterventies aanbevolen. Afhankelijk van de hoogte van de bloeddruk en het risico op HVZ kan bloeddrukverlagende medicatie worden overwogen of is medicatie geïndiceerd. De calculatoren van U-prevent kunnen helpen bij de besluitvorming hierover, aangezien deze door middel van een persoonlijk risicoprofiel behandeleffecten op de kans op een hartinfarct, beroerte of cardiovasculaire sterfte berekenen 4.

  1. Bespreek niet-medicamenteus beleid

    Leefstijladviezen

    • niet roken en vermijd meeroken, zie Stoppen met roken;
    • voldoende bewegen volgens Beweegrichtlijnen 2017 van de Gezondheidsraad;
    • een gezond voedingspatroon met maximaal 6 gram zout per dag, volgens Richtlijnen Goede voeding 2015 van de Gezondheidsraad 10;
    • alcoholgebruik beperken, volgens Richtlijnen Goede voeding 2015 van de Gezondheidsraad 10;
    • optimaliseren gewicht;
    • bij psychosociale problemen: psychosociale ondersteuning;
    • verwijs naar Mijn bloeddruk is te hoog op Thuisarts.nl.

    Behandel een systolische bloeddruk ≥ 180 mmHg altijd medicamenteus, ongeacht de classificatie van het risico op HVZ (zie stap 3 of bij oudere en kwetsbare patiënten stap 2).

    Overweeg een antihypertensivum (stap 2 en eventueel 3) bij een systolische bloeddruk van 160-180 mmHg als leefstijlveranderingen de bloeddruk niet tot < 160 mmHg verlagen, ook bij een relatief laag tienjaarsrisico.

    Behandel verder een verhoogde bloeddruk o.b.v. het risicoprofiel in de SCORE2(-OP)-tabel, zie Praktische handleiding CVRM 1.

    Toelichting

    Ga met de patiënt na bij welke leefstijlfactor(en) de meeste winst is te behalen en/of welke leefstijlfactor(en) de patiënt het meest haalbaar acht om aan te pakken. Langdurige begeleiding van gedragsverandering is effectiever dan kortdurende. Stoppen met roken is veruit de belangrijkste maatregel om het risico op HVZ te verminderen.

    Psychosociale ondersteuning wordt aanbevolen bij een hoog of zeer hoog risico op hart- en vaatziekten. Reductie van zowel psychosociale stress, depressie als angststoornissen kan een gedragsverandering op leefstijlfactoren stimuleren. Daarmee kan zowel de kwaliteit van leven als de prognose verbeteren. Bij een laag risico op HVZ op basis van de risicocategorieën uit tabel 1 of aan de hand van de SCORE2(-OP) uit de Praktische handleiding CVRM, beperkt de behandeling zich meestal tot niet-medicamenteus. Bij een matig verhoogd risico op HVZ op basis van de risicocategorieën is medicamenteuze behandeling doorgaans eveneens niet aangewezen. Houd bij jonge mensen met een matig verhoogd risico rekening met het hoger lifetimerisico, zie bijlage lifetimerisico in de Praktische handleiding CVRM 1. Zie voor leefstijladviezen ook NHG-Praktijkhandleiding Leefstijlbegeleiding in de huisartsenpraktijk.

  2. Start of overweeg een bloeddrukverlagend middel

    Het besluit om te starten met bloeddrukverlagende medicatie is afhankelijk van de bloeddruk en het risico op HVZ, zie Toelichting.

    Overweeg te starten met monotherapie (stap 2) bij een relatief beperkt verhoogde systolische bloeddruk (< 150 mmHg) en/of bij oudere en kwetsbare patiënten. Start direct met een combinatie van twee middelen (stap 2+3) bij overige patiënten.

    In specifieke situaties kunnen voorkeursmiddelen worden aangewezen, zie 2a, 2b en 2c.

    Toelichting

    Het besluit om te starten met bloeddrukverlagende medicatie is afhankelijk van de bloeddruk en het risico op HVZ. Start direct met medicatie bij patiënten met een sterk verhoogde systolische bloeddruk (SBD ≥ 180 mmHg), ongeacht de classificatie van het risico op HVZ. Bloeddrukverlagende medicatie is tevens geïndiceerd bij mensen met hypertensie en een zeer hoog risico op HVZ en moet overwogen worden bij mensen met hypertensie en een hoog risico op HVZ. Ook bij mensen met een laag of matig risico en een verhoogde bloeddruk kan medicatie worden overwogen. Een belangrijke overweging hierbij is dat hypertensie ook het risico op andere aandoeningen, zoals nierziekte, hartfalen en atriumfibrilleren verhoogt.

    Streefwaarde bloeddruk

    • Streef bij mensen ≤ 70 jaar naar een SBD < 140 mmHg. Streef naar een SBD < 130 mmHg indien de medicatie goed wordt verdragen, vooral bij mensen met een hoger risico op HVZ door bv. comorbiditeit (zoals chronische nierschade of diabetes mellitus).
    • Streef bij vitale ouderen naar een SBD < 150 mmHg. Overweeg de SBD te verlagen naar < 140 mmHg als de behandeling goed wordt verdragen.
    • Streef bij kwetsbare ouderen naar een SBD < 150 mmHg onder voorwaarde van voorzichtig titreren. Stop bij diastolische bloeddruk < 70 mmHg met verder intensiveren van de behandeling en overweeg dosisverlaging, ongeacht de hoogte van de SBD.

    De hier besproken waarden van de bloeddruk betreffen spreekkamermetingen. Zie voor de geschatte bloeddrukwaarden bij verschillende meetmethoden corresponderend met bovenstaande spreekkamermetingen tabel 6 in de NHG-Standaard CVRM 5.

  3. Geen comorbiditeit

    Kies of overweeg één van deze middelen (ongeveer gelijkwaardige keuzes):

    Geef bij voorkeur een middel met een 24-uurs werkzaamheid.

    Evalueer na twee weken (afhankelijk van de setting) de bloeddruk, de therapietrouw en eventuele bijwerkingen. Evalueer indien de streefwaarde niet wordt bereikt: therapietrouw, leefstijl en secundaire oorzaken van hypertensie.

    Ga naar stap 3 indien de streefwaarde niet is bereikt.

  4. Patiënten van sub-Sahara Afrikaanse afkomst

    Kies één van de volgende groepen omdat het minder RAAS-gedreven hypertensie is 1. Kies vervolgens een middel uit de gekozen groep (zie stap 2a).

  5. Bij comorbiditeit

    Kies bij comorbiditeit één van de volgende groepen als voorkeur voor starten 1. Voor voorkeursmiddelen binnen de groepen ACE-remmer, ARB, calciumantagonist (dihydropyridine), β-blokker, thiazidediureticum, zie stap 2a.

    Hartfalen

    (zie ook chronisch hartfalen)

    Diabetes mellitus

    (zie ook diabetes mellitus type 1 en diabetes mellitus type 2)

    Angina pectoris

    (zie ook coronairlijden)

    Atriumfibrilleren

    (zie ook atriumfibrilleren)

    Doorgemaakt MI

    (zie ook coronairlijden)

    Perifeer arterieel vaatlijden

    (zie ook perifeer arterieel vaatlijden)

    Voor de behandeling van hypertensie bij chronische nierschade, zie Chronische nierschade.

    Let op

    Geef bij voorkeur geen calciumantagonist bij hartfalen vanwege het negatief inotrope effect van calciumantagonisten.

    Adviseer vanwege de fotosensibiliserende werking van thiazide-diuretica om verstandig te zonnen, conform de algemeen geldende adviezen van KWF-Kankerbestrijding. Overweeg terughoudend te zijn met een thiazide-diureticum bij patiënten die een basaalcel- of plaveiselcelcarcinoom hebben (gehad), omdat thiaziden fotosensibilisatie veroorzaken. Bij langdurig gebruik van hydrochloorthiazide is aangetoond dat er een licht toegenomen kans is op een recidief van deze vormen van huidkanker. Andere thiaziden hebben mogelijk ook dit effect.

    Instrueer de patiënt met chronische nierschade, hartfalen of diabetes mellitus die een ACE-remmer, ARB, diureticum en/of NSAID gebruikt, de huisarts te raadplegen in geval van hoge koorts, ernstig braken of ernstige diarree. Dit om in te schatten of de middelen tijdelijk gestaakt dienen te worden.

    Bepaal voor de start van een ACE-remmer, ARB en/of diureticum de nierfunctie en natrium- en kaliumspiegels (tenzij < 1 jaar geleden bepaald en niet verwacht afwijkend). Herhaal dit na twee weken in geval van een afwijkende laboratoriumuitslag (eGFR < 60 mL/min/1,73 m2, kalium < 3,8 mmol/L of > 4,5 mmol/L) of bij een combinatie van een ACE-remmer/ARB en een diureticum. Herhaal de controle elke 3 maanden op indicatie (bv. bij eGFR < 30 ml/min/1,73 m2, instabiel hartfalen, kwetsbare ouderen of elektrolytafwijkingen tijdens bloeddrukmedicatie in het verleden). Zie voor nierfunctiecontrole ook de NHG-Standaard Chronische nierschade.

    Toelichting

    Alle bovenstaande klassen bloeddrukverlagende geneesmiddelen hebben een ongeveer gelijk bloeddrukverlagend effect. Daarbij is bewezen dat diuretica, β-blokkers, calciumantagonisten en ACE-remmers of ARB’s het risico op ziekte en sterfte door HVZ kunnen verlagen. Deze middelen zijn daarom eerste keus. β-blokkers zijn bij ongecompliceerde hypertensie minder effectief dan diuretica, ACE-remmers, ARB’s en calciumantagonisten.

    Keuze van middelen

    Bovenstaande lijst met specifieke bloeddrukverlagende middelen is samengesteld door het NHG. De middelen die genoemd worden hebben de voorkeur binnen een groep op basis van de kosten. Middelen uit overige klassen bloeddrukverlagers zijn reservemiddelen, die alleen worden aanbevolen in combinatie met één of meer bloeddrukverlagers uit de hoofdklassen.

    In sommige gevallen, bv. bij zwangerschap (zie stappenplan Hypertensie in de zwangerschap), bij patiënten van sub-Sahara Afrikaanse afkomst of bij comorbiditeit, bestaat er een voorkeur voor één of meerdere middelen omdat ze zijn gebruikt in studies met patiënten met deze karakteristieken, of omdat ze effectiever zijn gebleken bij specifieke vormen van orgaanschade. Voor mensen met een doorgemaakt herseninfarct gelden geen specifieke adviezen.

    Eenvoudige doseerregimes (middelen met een lange werkingsduur en combinatietabletten) zijn belangrijk voor therapietrouw 5.

    Keuze bij ouderen

    Bij ouderen zonder HVZ wordt het bewijs dat medicamenteuze preventie effectief is minder overtuigend naarmate hun leeftijd stijgt m.n. bij kwetsbare ouderen. Volgens het NHG is bij deze patiënten terughoudendheid aangewezen, omdat ouderen grotendeels ontbraken in de grote klinische trials. Indien medicamenteus behandelde patiënten met het voortschrijden van hun leeftijd en/of kwetsbaarheid op een zeker moment met sterker werkende middelen worden behandeld dan wat de NHG-Standaard voor ouderen adviseert, dient te worden overwogen de streefwaarden van behandeling minder stringent te maken. Overweeg staken van preventieve medicatie bij bijwerkingen die als ernstig ervaren worden. In de overige gevallen moet per patiënt een afweging worden gemaakt, waarin het vermijden van polyfarmacie en de wens van de patiënt belangrijke componenten zijn 5. Neem in overweging dat stoppen van antihypertensiva bij kwetsbare ouderen ook schadelijk kan zijn. Voor de overweging voor het continueren of stoppen van antihypertensiva ≥ 70 jaar, zie het Kennisdocument Bloeddrukverlagende middelen. Dit document is onderdeel van de multidisciplinaire richtlijn Polyfarmacie bij ouderen.

    Binnen de groep ACE-remmers zijn volgens Ephor bij de behandeling van hypertensie bij ouderen enalapril, lisinopril, perindopril, zofenopril en captopril de voorkeursmiddelen. Captopril is minder gebruiksvriendelijk omdat dit tweemaal daags gedoseerd wordt. Uit onderzoek blijkt dat deze middelen een relevante (minstens 10 mmHg systolische) verlaging in de bloeddruk geven en een significante vermindering van het risico op het optreden van een myocardinfarct. In diverse studies is echter naast de onderzochte ACE-remmers ook comedicatie gebruikt. De resultaten moeten daarom met voorzichtigheid worden geïnterpreteerd 11.

    Binnen de groep calciumantagonisten zijn bij de behandeling van hypertensie bij kwetsbare ouderen amlodipine, lacidipine, lercanidipine en nifedipine mga de voorkeursmiddelen, omdat er bewijs is voor reductie van cardiovasculaire ziekte bij ouderen. Mogelijk veroorzaken sommige calciumantagonisten minder hoofdpijn, oedeem en refluxklachten dan andere calciumantagonisten. Er is echter te weinig vergelijkend onderzoek om dit te bevestigen 12.

    Binnen de groep thiaziden is bij de behandeling van hypertensie bij ouderen hydrochloorthiazide een mogelijk middel. Uit onderzoek blijkt dat hydrochloorthiazide de bloeddruk bij ouderen significant verlaagt ten opzichte van placebo, waarbij een dosering hoger dan 25 mg niet bij meer patiënten leidt tot het bereiken van de streefbloeddruk. Bijwerkingen als elektrolytstoornissen treden wel zeer vaak op bij ouderen (> 10%) bij doseringen hoger dan 25 mg/dag. Ephor heeft de effectiviteit en veiligheid van chloortalidon bij ouderen niet onderzocht, en de vergelijking met hydrochloorthiazide bij hypertensie bij ouderen kan daarom niet worden gemaakt 13.

    Binnen de groep β-blokkers zijn bij de behandeling van hypertensie bij ouderen de selectieve β-blokkers bisoprolol, celiprolol, metoprolol en nebivolol de voorkeursmiddelen, omdat selectieve β-blokkers een gunstiger bijwerkingenprofiel hebben en minder contra-indicaties 14.

  6. Voeg een tweede antihypertensivum toe

    Voeg bij geen of onvoldoende respons op monotherapie een middel uit een andere groep toe: zie stap 2.

    Start direct met een combinatie van twee middelen (stap 2+3) bij patiënten met een sterk verhoogde bloeddruk (SBD > 150 mmHg) met uitzondering van oudere en kwetsbare patiënten.

    Geef bij voorkeur middelen met een 24-uurs werkzaamheid.

    Overweeg een combinatiepreparaat ter bevordering van de therapietrouw, rekening houdend met de kosten.

    Evalueer na twee weken (afhankelijk van de setting) de bloeddruk, de therapietrouw en eventuele bijwerkingen. Evalueer indien de SBD-streefwaarde niet wordt bereikt: therapietrouw, leefstijl en secundaire oorzaken van hypertensie.

    Ga naar stap 4 indien de SBD-streefwaarde niet is bereikt.

    Let op

    De combinatie ACE-remmer/ARB wordt afgeraden vanwege een verhoogd risico op o.a. nierfalen en hyperkaliëmie. De combinatie β-blokker/diureticum wordt afgeraden door het NHG vanwege een verhoogd risico op het ontstaan van diabetes mellitus 1.

    Bij toevoeging van een ACE-remmer of ARB aan een diureticum is er kans op een directe, sterke bloeddrukdaling: halveer daarom de startdosering of staak zo mogelijk tijdelijk het diureticum vanaf 2–3 dagen voor de start met de ACE-remmer/ARB en herstart na de instelfase. Bij hartfalen is staken van het lisdiureticum meestal ongewenst vanwege het risico op acute decompensatie.

    Geef bij voorkeur geen calciumantagonist bij hartfalen vanwege het negatief inotrope effect van calciumantagonisten.

    Adviseer vanwege de fotosensibiliserende werking van thiazide-diuretica om verstandig te zonnen, conform de algemeen geldende adviezen van KWF-Kankerbestrijding. Overweeg terughoudendheid met een thiazide-diureticum bij patiënten die een basaalcel- of plaveiselcelcarcinoom hebben (gehad), omdat thiaziden fotosensibilisatie kunnen veroorzaken. Bij langdurig gebruik van hydrochloorthiazide is aangetoond dat er een licht toegenomen kans is op een recidief van deze vormen van huidkanker. Andere thiaziden hebben mogelijk ook dit effect.

    Instrueer de patiënt met chronische nierschade, hartfalen of diabetes mellitus die een ACE-remmer/ARB, diureticum en/of NSAID gebruikt, de huisarts te raadplegen in geval van hoge koorts, ernstig braken of ernstige diarree. Dit om in te schatten of de middelen tijdelijk gestaakt dienen te worden.

    Bepaal voor start van een ACE-remmer/ARB en/of diureticum de nierfunctie en natrium- en kaliumspiegels (tenzij < 1 jaar geleden bepaald en niet verwacht afwijkend). Herhaal dit na twee weken in geval van een afwijkende laboratoriumuitslag (eGFR < 60 mL/min/1,73 m2, kalium < 3,8 mmol/L of > 4,5 mmol/L) of bij een combinatie van een ACE-remmer/ARB en een diureticum. Herhaal de controle elke 3 maanden op indicatie (bv. bij eGFR < 30 ml/min/1,73m2, instabiel hartfalen, kwetsbare ouderen of elektrolytafwijkingen tijdens bloeddrukmedicatie in het verleden).

    Toelichting

    Bij de meeste patiënten is een combinatiebehandeling nodig om de bloeddruk onder controle te krijgen en te houden. Vroeg combineren van middelen met een verschillend werkingsmechanisme in lage doses is gemiddeld effectiever dan het geven van monotherapie en geeft minder dosisafhankelijke bijwerkingen. Bij patiënten met een sterk verhoogde bloeddruk (SBD > 150 mmHg), met uitzondering van oudere en kwetsbare patiënten, biedt de combinatie van twee bloeddrukverlagende middelen al voordelen bij start van de behandeling. Gegevens uit klinische studies wijzen op een grotere verlaging van het risico op HVZ door combinatiebehandeling van een calciumantagonist met een ACE-remmer t.o.v. een combinatie met een thiazidediureticum. Voor patiënten van sub-Sahara Afrikaanse afkomst is behandeling met een calciumantagonist en ACE-remmer of thiazidediureticum, effectiever dan de combinatie van een ACE-remmer en thiazidediureticum 5.

  7. Voeg een derde antihypertensivum toe

    Bij geen of onvoldoende respons op duale therapie: voeg een middel uit een andere groep toe, zie stap 2.

    Geef bij voorkeur middelen met een 24-uurs werkzaamheid.

    Overweeg een combinatiepreparaat ter bevordering van de therapietrouw, rekening houdend met de kosten.

    Evalueer na twee weken (afhankelijk van de setting) de bloeddruk, de therapietrouw en eventuele bijwerkingen. Evalueer indien de SBD-streefwaarde niet wordt bereikt: therapietrouw, leefstijl en secundaire oorzaken van hypertensie.

    Ga naar stap 5 indien de SBD-streefwaarde niet is bereikt.

    Let op

    De combinatie ACE-remmer/ARB wordt afgeraden vanwege een verhoogd risico op o.a. nierfalen en hyperkaliëmie. De combinatie β-blokker/diureticum wordt afgeraden door het NHG vanwege een verhoogd risico op het ontstaan van diabetes mellitus 1.

    Bij toevoeging van een ACE-remmer of ARB aan een diureticum is er kans op een directe sterke bloeddrukdaling: halveer daarom de startdosering, of staak zo mogelijk tijdelijk het diureticum vanaf 2–3 dagen voor de start met de ACE-remmer/ARB en herstart na de instelfase. Bij hartfalen is staken van het lisdiureticum meestal ongewenst vanwege het risico op acute decompensatie.

    Geef bij voorkeur geen calciumantagonist bij hartfalen vanwege het negatief inotrope effect van calciumantagonisten.

    Adviseer vanwege de fotosensibiliserende werking van thiazide-diuretica om verstandig te zonnen, conform de algemeen geldende adviezen van KWF-Kankerbestrijding. Overweeg terughoudendheid met een thiazide-diureticum bij patiënten die een basaalcel- of plaveiselcelcarcinoom hebben (gehad), omdat thiaziden fotosensibilisatie veroorzaken. Bij langdurig gebruik van hydrochloorthiazide is aangetoond dat er een licht toegenomen kans is op een recidief van deze vormen van huidkanker. Andere thiaziden hebben mogelijk ook dit effect.

    Instrueer de patiënt met chronische nierschade, hartfalen of diabetes mellitus die een ACE-remmer/ARB, diureticum en/of NSAID gebruikt, de huisarts te raadplegen in geval van hoge koorts, ernstig braken of ernstige diarree. Dit om in te schatten of de middelen tijdelijk gestaakt dienen te worden.

    Bepaal vóór start met een ACE-remmer/ARB en/of diureticum de nierfunctie en natrium- en kaliumspiegels (tenzij < 1 jaar geleden bepaald en niet verwacht afwijkend). Herhaal dit na twee weken in geval van een afwijkende laboratoriumuitslag (eGFR < 60 mL/min/1,73 m2, kalium < 3,8 mmol/L of > 4,5 mmol/L) of bij een combinatie van een ACE-remmer/ARB en een diureticum. Herhaal de controle elke 3 maanden op indicatie (bv. bij eGFR < 30 ml/min/1,73m2, instabiel hartfalen, kwetsbare ouderen of elektrolytafwijkingen tijdens gebruik van antihypertensiva in het verleden).

    Toelichting

    Bij 15–20% van de patiënten is een combinatie van minimaal drie middelen noodzakelijk om de bloeddruk onder controle te krijgen.

    Een combinatie van een RAAS-remmer (ACE-remmer of ARB), een calciumantagonist en een thiazidediureticum in een effectieve dosis lijkt het meest rationeel 5.

  8. Optimaliseer doseringen

    Verhoog de doseringen van de gebruikte middelen stapsgewijs elke 2 tot 4 weken tot de maximale (te verdragen) dosering.

    Evalueer na twee weken (afhankelijk van de setting) de bloeddruk, de therapietrouw en eventuele bijwerkingen.

    Ga naar stap 6 bij het onvoldoende bereiken van de SBD-streefwaarde (spreekkamerbloeddruk ≥ 140 mmHg), ondanks gebruik van 3 antihypertensiva in adequate dosering en voldoende therapietrouw (therapieresistente hypertensie). Wees bedacht op secundaire hypertensie bij bijvoorbeeld jonge mensen en elektrolietstoornissen.

  9. Heroverweeg de diagnose primaire hypertensie en behandel aanvullend

    Evalueer oorzaak.

    Overweeg verwijzing naar een internist voor verder onderzoek en behandeling, of:

    Voeg een middel toe aan combinatie van drie antihypertensiva:

    Let op

    Wees bij het toevoegen van spironolacton of amiloride alert op het risico op hyperkaliëmie bij patiënten met nierinsufficiëntie, vooral bij een eGFR < 30 ml/min/1,73 m2.

    Toelichting

    Van therapieresistente hypertensie spreekt men, als ondanks het toepassen van leefstijlmaatregelen en een behandeling met een diureticum en twee andere bloeddrukverlagende middelen uit verschillende klassen in een adequate dosis, de SBD streefwaarde < 140 mmHg niet wordt bereikt. Waarschijnlijk betreft dit ca. 10% van de mensen met hypertensie. Therapieresistente hypertensie is predisponerend voor HVZ en chronische nierschade. Sluit voordat een patiënt als therapieresistent wordt beschouwd een gebrekkige therapietrouw en andere oorzaken van hypertensie uit (zoals het ‘wittejassensyndroom’, een hoge zout- of alcoholconsumptie, gebruik van geneesmiddelen met een mogelijk bloeddrukverhogend effect, drugsgebruik of secundaire hypertensie). Een ambulante bloeddrukmeting (thuis- of 24-uursmeting) wordt geadviseerd 5.

    Overweeg bij therapieresistente hypertensie tevens verwijzing naar een internist voor verder onderzoek naar oorzaken van therapieresistente hypertensie en behandeling. Zie voor meer informatie de NIV-richtlijn Hypertensie in de tweede en derde lijn 15.

Binnen de diuretica gaat in het algemeen de voorkeur uit naar een thiazide-diureticum. De NHG-Standaard en de ESC-richtlijn adviseren geen specifiek diureticum bij een verminderde nierfunctie 5 6. De ESC-richtlijn geeft aan dat bij een creatinineklaring < 30 ml/min/1,73m2 een adequaat opgetitreerd lisdiureticum nodig is om therapieresistente hypertensie te definiëren 6. Er zijn onderzoeken waaruit is gebleken dat thiazide-diuretica in relatief hoge doses ook werkzaam zijn bij een verminderde nierfunctie, omdat thiaziden behalve een renaal effect ook een extrarenaal effect hebben 7 8. Bovendien toont onderzoek aan dat chloortalidon, hoewel volgens de fabrikant gecontra-indiceerd, ook bij stadium 4 chronische nierziekte een bloeddrukverlagend effect heeft 9. Thiaziden niet gebruiken bij patiënten die dialyse ondergaan.

Voor aliskiren, doxazosine en urapidil zijn gegevens op harde eindpunten niet beschikbaar. Deze middelen komen alleen in aanmerking als de voorkeursmiddelen onvoldoende effect hebben. Voor de centraal werkende antihypertensiva clonidine en moxonidine en de directe vaatverwijder minoxidil ontbreken ook gegevens op harde eindpunten en is er een hoger risico op bijwerkingen; dit zijn ook geen voorkeursmiddelen.

Triamtereen komt niet voor in de meest recente Nederlandse richtlijnen voor de behandeling van hypertensie.

Hypertensie in de zwangerschap

Dit behandelplan bespreekt het beleid bij hypertensie voorafgaand aan, of in de zwangerschap. Er wordt niet ingegaan op de preventie of behandeling van pre-eclampsie of eclampsie of de preventie van vroeggeboorte. Ook de indicatie voor antenatale corticosteroïden bij hypertensie valt buiten het bestek van deze achtergrondinformatie. Zie voor het beleid van deze onderwerpen de NVOG-richtlijn Hypertensieve aandoeningen in de zwangerschap 16.

Zie voor adviezen over toepassing van antihypertensiva tijdens de borstvoedingsperiode, de afzonderlijke geneesmiddelteksten.

  1. Bespreek niet-medicamenteus beleid

    Leefstijladviezen

    • niet roken en vermijd meeroken, zie Stoppen met roken;
    • voldoende bewegen;
    • geen alcohol gebruiken;
    • bij psychosociale problemen: psychosociale ondersteuning;
    • zoutbeperkt dieet continueren in de zwangerschap bij chronische hypertensie 16;
    • verwijs naar Ik ben zwanger en mijn bloeddruk is te hoog op Thuisarts.nl.

    Ga naar de volgende stap indien een antihypertensivum wordt gebruikt of overwogen.

    Toelichting

    Het is niet bewezen dat deze maatregelen (voldoende bewegen en psychosociale ondersteuning), afgezien van stoppen met roken en geen alcoholgebruik, een gunstig effect op de zwangerschapsuitkomst hebben. Er is onvoldoende bewijs om een uitspraak te doen over het nut van bedrust, verlaagde werkdruk of aangepast dieet bij vrouwen met hypertensieve aandoeningen voorafgaand aan, of tijdens de zwangerschap 16.

  2. Wijzig of start antihypertensief beleid

  3. Voorafgaand aan een zwangerschap

    Continueer voorgeschreven geneesmiddelen gebruikt voor aanvang van de zwangerschap. Uitzondering zijn middelen die het renine-angiotensinesysteem beïnvloeden; vervang ACE-remmers, ARB’s en aliskiren door:

  4. Bij hypertensie in de zwangerschap

    Start één van de volgende middelen:

    Streefwaarde bloeddruk

    Bij hypertensie in de zwangerschap streven naar een bloeddruk van > 80 tot < 100 mmHg diastolisch. Streef naar een systolische bloeddruk van < 160 mmHg, onafhankelijk van de diastolische bloeddruk 16. Zie voor uitzonderingen de toelichting.

    Toelichting

    Er is geen eenduidigheid over het mogelijke risico op afwijkingen bij gebruik van ACE-remmers, ARB’s en aliskiren in het 1e trimester. Gebruik daarom bij voorkeur geen ACE-remmers, ARB’s en aliskiren tijdens het 1e trimester en switch liefst al voor de zwangerschap naar een ander antihypertensivum. Gebruik ook zeker geen ACE remmers, ARB’s en aliskiren tijdens het 2e en 3e trimester van de zwangerschap. ACE-remmers en ARB’s kunnen bij gebruik in het 2e en 3e trimester van de zwangerschap aangeboren afwijkingen veroorzaken, zoals afwijkingen aan longen, schedel, ledematen. Bij gebruik van aliskiren zijn vergelijkbare afwijkingen te verwachten.

    Methyldopa wordt bij hypertensie in de zwangerschap algemeen beschouwd als het eerstekeusmiddel, omdat redelijkerwijze vaststaat dat teratogene effecten ontbreken 16 17.

    Labetalol, de β-blokker die de voorkeur verdient van de NVOG voor de behandeling van hypertensie, is als enig geneesmiddel geregistreerd voor de behandeling van zwangerschapshypertensie. Met deze niet-selectieve β-blokker is de meeste ervaring opgedaan in de zwangerschap. Volgens het Lareb hebben bij keuze voor een β-blokker labetalol (niet-selectief) en metoprolol (selectief) de voorkeur in de zwangerschap. Er zijn geen aanwijzingen dat β-blokkers meer kans geven op aangeboren afwijkingen. Lang gebruik kan mogelijk de groei van het ongeboren kind remmen. Bij gebruik van β-blokkers in het laatste deel van de zwangerschap of tijdens de bevalling kunnen bij het ongeboren kind of de baby verschijnselen optreden; het kan dan gaan om een lage bloedsuiker, lage hartslag en lage bloeddruk 18.

    Gegevens over het gebruik van nifedipine (de in de zwangerschap meest toegepaste calciumantagonist) en verapamil in het 1e trimester van de zwangerschap zijn schaars; veel processen in de embryogenese van dieren zijn calciumafhankelijk, vandaar dat er bezorgdheid bestaat over blootstelling aan een calciumantagonist in het 1e trimester 19. Bij gebruik van nifedipine in het 2e en 3e trimester ook in hoge dosering voor weeënremming, zijn geen schadelijke effecten op de foetus beschreven 16.

    Het lijkt niet voordelig te zijn om te streven naar een strakke bloeddrukregulatie (< 85 mmHg diastolisch) vergeleken met een minder strakke regulatie (< 100 mmHg). Bovendien zou het streven naar een lagere bloeddruk leiden tot meer medicatiegebruik en daarmee meer bijwerkingen. Bij een systolische bloeddruk > 160 mmHg wordt geadviseerd de medicatie te verhogen. De combinatie van medicamenten in lage dosering bij de behandeling van chronische hypertensie verhoogt de effectiviteit en vermindert de bijwerkingen in vergelijking met monotherapie. Aanbevolen wordt als behandelaar een vast behandelschema aan te houden en daar ook regionaal afspraken over te maken 16.

    Deze achtergrondinformatie betreft niet het vaststellen van de optimale streefbloeddruk bij zwangere vrouwen met pre-existente nierziekten. Ook bij vrouwen met andere pre-existente aandoeningen, zoals bepaalde hartziekten, kan een andere streefwaarde van toepassing zijn.

Achtergrond

Definitie

Hypertensie is één van de belangrijkste risicofactoren voor het ontstaan van hart- en vaatziekten (HVZ). De oorzaak van hypertensie is meestal niet bekend (primaire hypertensie). Is dit wel het geval dan spreekt men van een secundaire hypertensie, zie hiervoor de module ‘Diagnostiek secundaire hypertensie’ uit de NIV-richtlijn Hypertensie in de tweede en derde lijn 15.

Een hypertensief spoedgeval is een sterke verhoging van de bloeddruk, die gecompliceerd wordt door acute hypertensie-gemedieerde schade aan hersenen, hart, grote bloedvaten, nieren of retina.

Hypertensie tijdens de zwangerschap kan gepaard gaan met ernstige (fatale) complicaties als eclampsie, abruptio placentae of vroeggeboorte. Vrouwen met aan zwangerschap gerelateerde hypertensie hebben een verhoogd risico op latere hart- en vaatziekten en blijvende of toekomstige hypertensie. De behandeling van postpartum hypertensie wordt niet besproken in deze tekst, zie daarvoor de NVOG-richtlijn Hypertensieve aandoeningen in de zwangerschap, Module Antihypertensiva postpartum en Module antihypertensiva postpartum, welk middel en de NVOG-richtlijn CVRM na een reproductieve aandoening.

Voor de behandeling van hypertensie bij chronische nierschade, zie Chronische nierschade.

Symptomen

Patiënten met hypertensie hebben meestal geen specifieke klachten. Een langdurig onbehandelde, sterk verhoogde bloeddruk kan wel klachten geven, zoals duizeligheid, hoofdpijn, dyspneu en wazig zien.

Bij een hypertensief spoedgeval kunnen de volgende klachten duiden op acute orgaanschade: wazig zien (retinopathie), hoofdpijn, duizeligheid, misselijkheid of braken (verhoogde intracraniële druk, stoornis in de cerebrale autoregulatie), dyspneu, pijn op de borst, pijn tussen de schouderbladen (hartfalen, cardiale ischemie, dissectie), gedragsveranderingen, veranderd bewustzijn, convulsies, delier, uitvalsverschijnselen (encefalopathie, hersenbloeding/infarct).

Pre-eclamptische klachten zijn: pijn in de bovenbuik of tussen de schouderbladen, misselijkheid en/of braken, ziek of griepachtig gevoel (zonder koorts), hoofdpijn (erger wordend, geen baat bij pijnstillers), plotseling vocht vasthouden in gezicht, handen of voeten en visusklachten (sterretjes zien, lichtflitsen, dubbelzien).

Behandeldoel

Het primaire doel van de behandeling van hypertensie is een maximale reductie van het langetermijnrisico op ziekte en sterfte door HVZ en het voorkomen van nierschade, hartfalen, atriumfibrilleren. Omdat een hoge bloeddruk één van de risicofactoren is, maakt de behandeling altijd onderdeel uit van cardiovasculair risicomanagement.

Bij een hypertensief spoedgeval is het behandeldoel verdere progressie van acute orgaanschade te voorkomen 3.

Het doel van de behandeling van ernstige hypertensie in de zwangerschap (systole > 160 of diastole > 110 mmHg) is het voorkomen van maternale en foetale ziekte en sterfte 16.

Uitgangspunten

Cardiovasculair risicomanagement

Door opportunistische screening (bv. bij mensen die de huisarts consulteren) en systematische screening (bv. het oproepen van mensen van een bepaalde leeftijd) worden in Nederland mensen opgespoord met een vermoedelijk verhoogd risico op HVZ. De huisarts stelt voor deze mensen een cardiovasculair risicoprofiel op: een overzicht van factoren als leeftijd, geslacht, leefstijl, psychosociale risicofactoren, systolische bloeddruk, body mass index (BMI) aangevuld met middelomtrek, lipidenspectrum, glucose (bij voorkeur nuchter) en nierfunctie. Aan de hand hiervan schat de huisarts het tienjaarsrisico op ziekte of sterfte door HVZ, waarna voor de patiënt een risicocategorie kan worden aangewezen (laag risico, matig verhoogd risico, hoog risico of zeer hoog risico).

Bij veel mensen kan een risicocategorie worden aangewezen zonder dat hun risico kwantitatief geschat hoeft te worden met een risicoscore (zie figuur 2 en tabel 1 van de Praktische handleiding bij de NHG-Standaard CVRM 1). Bij overige mensen van 40-80 jaar kan een risicoschatting worden uitgevoerd met behulp van de SCORE2(OP)-risicotabel (zie tabel 2 in dezelfde handleiding). Het tienjaarsrisico bij ouderen > 80 jaar is altijd hoog. Bij patiënten met reumatoïde artritis en bij patiënten met milde chronische nierschade (matig verhoogde albuminurie: eGFR ≥ 60 ml/min/1,73m² met ACR 3-30 mg/mmol of milde tot matige nierinsufficiëntie: eGFR 45-59 ml/min/1,73m² met ACR < 3 mg/mmol) moet de risicoscore met 1,5 worden vermenigvuldigd. In het geval dat het geschatte risico dichtbij een behandelgrens ligt, kunnen de volgende factoren doorslaggevend zijn om te reclassificeren: psychosociale risicofactoren (m.n. mentale gezondheid en sociaal-economische positie) of, indien bekend, de CAC-score (coronaire calciumscore) 1.

Het geschatte risico valt in verschillende risicocategorieën. De risicocategorieën zijn sturend, maar niet bindend voor het verdere beleid, zoals het voorschrijven van medicatie. Zo hebben jonge mensen vrijwel altijd een laag absoluut risico op HVZ, maar kan soms medicatie wel aangewezen zijn. Overweeg bij relatief jonge patiënten het gebruik van de hartleeftijd (cardiovasculaire risicoleeftijd) en/of het lifetimerisico. Daarentegen hebben ouderen vrijwel altijd een hoog absoluut risico, maar is medicatie bij hen niet altijd geïndiceerd.

Medicamenteuze behandeling

Bij patiënten met een systolische bloeddruk ≥ 180 mmHg moet worden gestart met antihypertensiva, ongeacht de classificatie van het risico op HVZ. Bij alle overige patiënten wordt het besluit om te starten met bloeddrukverlagende middelen bepaald door de bloeddruk en het geschatte tienjaarsrisico op hart- en vaatziekte volgens SCORE2(-OP). Daarnaast hangt het beleid ook af van patiëntfactoren, zoals leeftijd, vitaliteit, levensverwachting, comorbiditeit en motivatie van de patiënt.

Aanvankelijk bepalen patiëntkarakteristieken (zwangerschap, sub-Sahara Afrikaanse afkomst) en cardiovasculaire comorbiditeiten de keuze voor een specifieke geneesmiddelgroep of een specifiek middel. Daarnaast spelen bijwerkingenprofiel en voorafgaande ervaringen van de patiënt met een behandeling een belangrijke rol.

Zwangeren vormen een aparte categorie. Er worden andere streefwaarden gehanteerd: bij pre-existente hypertensie in de zwangerschap of tijdens de zwangerschap geïnduceerde hypertensie streven naar een bloeddruk van > 80 tot < 100 mmHg diastolisch, en < 160 mmHg systolisch, onafhankelijk van de diastolische bloeddruk. De keuze van een middel wordt gebaseerd op de mate van teratogeniteit van antihypertensiva. Medicamenteuze behandeling van hypertensie bij zwangeren vindt plaats in de tweedelijnszorg. Aanbevolen wordt als behandelaar een vast behandelschema aan te houden en daar ook regionaal afspraken over te maken 16.

Het gunstige effect van antihypertensiva op het verminderen van ziekte en sterfte is minder duidelijk voorspelbaar bij kwetsbare ouderen dan bij jongere patiënten. Stop het gebruik van antihypertensiva niet bij vitale ouderen, behalve bij hinderlijke bijwerkingen. Overweeg afbouwen of staken van antihypertensiva bij kwetsbare ouderen bij een mogelijke bijwerking, of een geringe geschatte levensverwachting 5. Bedenk dat stoppen van antihypertensiva bij kwetsbare ouderen ook schadelijk kan zijn. Voor de overweging voor het continueren of stoppen van antihypertensiva ≥ 70 jaar, zie het Kennisdocument Bloeddrukverlagende middelen. Dit document is onderdeel van de multidisciplinaire richtlijn Polyfarmacie bij ouderen.

Geneesmiddelen

ACE-remmer met diureticum Toon kosten

ACE-remmers Toon kosten

ACE-remmers, overige combinatiepreparaten Toon kosten

ACE-remmers met calciumantagonist Toon kosten

alfablokkers Toon kosten

antihypertensiva, centraal aangrijpend Toon kosten

ARB's Toon kosten

ARB's met calciumantagonist Toon kosten

ARB's met diureticum Toon kosten

bètablokkers, systemisch Toon kosten

bètablokkers met diureticum Toon kosten

calciumantagonisten, overige Toon kosten

dihydropyridinen Toon kosten

dihydropyridinen, overige combinatiepreparaten Toon kosten

diuretica, combinatiepreparaten Toon kosten

diuretica, kaliumsparende Toon kosten

lisdiuretica Toon kosten

renineremmers Toon kosten

thiaziden Toon kosten

vasodilatantia, direct werkend Toon kosten

Vergelijken

Zie ook

Geneesmiddelgroep

Bronnen

  1. 1 NHG. Praktische handleiding bij de NHG-Standaard CVRM. 2019, versie december 2024. Via richtlijnen.nhg.org.
  2. 2 NIV. Richtlijn Hypertensief spoedgeval, 2021. Geraadpleegd februari 2025, via richtlijnendatabase.nl.
  3. 3 Het Acute Boekje. Hypertensief spoedgeval. Geraadpleegd februari 2025, via hetacuteboekje.nl.
  4. 4 U-prevent. Versie 1.94. Geraadpleegd februari 2025, via u-prevent.com.
  5. 5 NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement. 2019, laatste aanpassing september 2024. Via richtlijnen.nhg.org.
  6. 6 ESC Guidelines for the management of elevated blood pressure and hypertension, 2024. Via escardio.org.
  7. 7 Pourafshar N, Alshahrani S, Karimi A, et al. Thiazide Therapy in Chronic Kidney Disease: Renal and Extra Renal Targets. Curr Drug Metab. 2018;19:1012-1020.
  8. 8 Kranenborg M, Wensveen B. Thiaziden effectief bij ernstig verminderde nierfunctie, 2019. Via pw.nl.
  9. 9 Agarwal R, Sinha A, Cramer A, et al. Chlorthalidone for hypertension in advanced chronic kidney disease. NEJM. 2021;385:2507-2519.
  10. 10 Gezondheidsraad. Richtlijnen goede voeding, 2015. Via gezondheidsraad.nl.
  11. 11 Ephor. ACE-remmers (bij hypertensie). Geraadpleegd februari 2025, via ephorapp.nl.
  12. 12 Ephor. Calciumantagonisten (bij hypertensie). Geraadpleegd februari 2025, via ephorapp.nl.
  13. 13 Ephor. Hydrochloorthiazide. Geraadpleegd februari 2025, via ephorapp.nl
  14. 14 Ephor. Betablokkers (bij hypertensie). Geraadpleegd februari 2025, via ephorapp.nl.
  15. 15 NIV. Richtlijn Hypertensie in de tweede en derde lijn, 2017. Geraadpleegd februari 2025, via richtlijnendatabase.nl.
  16. 16 NVOG. Richtlijn Hypertensieve aandoeningen in de zwangerschap, januari 2023. Geraadpleegd februari 2025, via richtlijnendatabase.nl.
  17. 17 Lareb. Diverse bloeddrukverlagende middelen tijdens de zwangerschap. Geraadpleegd februari 2025, via lareb.nl.
  18. 18 Lareb. Betablokkers tijdens de zwangerschap. Geraadpleegd februari 2025, via lareb.nl.
  19. 19 Lareb. Calciumblokkers tijdens de zwangerschap. Geraadpleegd februari 2025, via lareb.nl
  20. 20 NKFK. Hydrochloorthiazide. Geraadpleegd februari 2025, via Kinderformularium.nl.